ABORDAREA PACIENTULUI

CU PATOLOGIE
REUMATOLOGICĂ
 Frecvenţa patologiei

• 33% din populaţie este afectată de o suferinţă reumatologică - 20% dintre ei vin la medic

• majoritatea nu necesită metode diagnostice sau tratamente deosebite

• afectare importantă – diagnosticul se impune

• diagnostic urgent (artrita septică, artrita acută cu microcristale, fractura)

debut acut, monoarticular
Artroza-Artrita reumatoida
Evaluarea pacienţilor cu afectiuni
reumatologice:

• diagnostic exact
• tratament precoce
• evitarea investigaţiilor inutile, nespecifice
Abordarea clinică:

•localizareanatomică (articulară/nearticulară)
•natura procesului patologic (inflamator/neinflamator)
•extinderea afectarii (mono/poliarticular/focal/generalizat)
•cronologie (acut/cronic)
•diagnostic
Artrită septică Artrită gutoasă
Ex. clinic (anamneza)
Este cel mai important pentru diagnostic !
• Nu se cere un test de laborator inainte de a şti bine aportul diagnostic
•Nu toti pacienţii pozitivi pentru FR sau ANA au AR sau LES.
Etiologie
Varsta Sex

copii: artrita juvenilă

femei: boli autoimune, osteoporoza
3ani-adolescenta: RAA

< 40 ani: LES, spondilita femei înainte de menopauză:niciodată gută

> 40 ani: artroza

> 55 ani: ACG, polimialgia reumatica

Originea durerii
Articulară Nearticulară
durere profunda, accentuata de durere la miscari active (nu pasive)
miscarile active si pasive;
durere punctuală la nivelul insertiilor
tumefactie (proliferare sinoviala, capsulare, ligamentare, tendinoase
lichid articular);

durere pe linia articulara;

Entezita Bursita
Afectare articulară
Inflamatorie Neinflamatorie
-septică (infecţie) -traumatice
-cu microcristale -coagulopatie (sângerare netraumatică)
-mecanism imun (AR, LES, reactivă) -lumbago
-idiopatică
-semne locale
-semne și simptome generale
-sdr. inflamator
Hemartroză
 Criteriul inflamator/neinflamator
Inflamator Neinflamator

Redoare matinală > 1h < 1h

Oboseală intense minima

Activitatea fizică ameliorează agravează

Repaus agravează ameliorează

Afectare sistemică DA NU

Raspuns la CS DA NU
Artrită mono-poliarticulară?
Artrită acută/cronică?
 Monoarticulară, acută

Inflamatorie Neinflamatorie

-septică (Staph aur, gonococ, -traumatică

endocardită, parvovirus B19) -coagulopatie (sângerare netraum.)
-cu microcristale (guta, -lumbago
pseudoguta)
-reactivă (sdr. Reiter)
-mai rar: alte spondilartropatii
seronegative, colagenoze
 Poliarticulară, acută

Inflamatorie

-reactivă (Reiter)
-microcristale
-septică (gonococ, endocardita,
hep.B, parvovirus B19, rubeola,
post vacc. rubeola)
-colagenoză (AR, LES,
sclerodermie, b. Still a adultului)
 Poliarticulară, cronică
Inflamatorie Neinflamatorie

-colagenoze (AR, LES, scleodermie, b. Still a -artroza

adultului, Sjogren)
-spondilartrite seronegative (reactive,
psoriazică, ankilozantă, colopatii inflamatorii)
-artroza “incălzită”
-b. Lyme
-sdr. paraneoplazic (osteoartropatie
hipertrofica pulmonara)
-sarcoidoza
 Monoarticulară, cronică

Inflamatorie Neinflamatorie

-infecţie oportunistă (TBC, fungi) -artroza

-hemartroza
-siclemie
-traumatism repetat
-tumorală
Evoluţia manifestărilor

• remisivă
- artrite virale
•intermitentă
- perioade libere intre exacerbari: guta, hidrartroza
- fenomene reziduale între acutizari: reumatismele inflamatorii cronice
•migratoare
- artrite reactive, RAA
•progresivă
- lent: AR, artrozele
- rapid: psoriazică “mutilantă”
 Manifestări cutanate
• Psoriazis Artrita psoriazică
• Exantem Boala Still
• Papule Gottron DMZ
• Rash fotosensibil LES
• Alopecie LES
• Purpura palpabilă Vasculite (Henoch Schonlein, crioglobulinemică)
• Telangiectazii Sclerodermie
• Ulceratii mucoase Reiter, LES, Behçet
• Cicatrici pulpă degete Sindrom Raynaud
• Hemor. unghiale “aşchie”Vasculite
Artrita psoriazică
Papule Gottron dermatomiozită
Sclerodermie
Afectări de organ: Rinichi

• LES: glomerulară, tubulo-interstiţială

•Vasculite ANCA+: glomerulara (rapid progresiva),
tubulo-interstiţială
•PAN: microanevrisme, sediment normal
•Sclerodermie: criza renala
•Sjogren: tubulo-interstiţială (acidoza tubulara distală)
•SAFL: microtromboze
Afectări de organ: pulmonară

• Pleurezie: LES, PR
•Hemoragie intraalveolara: vasculite, LES
•Noduli: Wegener (poliangeita cu granulomatoza)
•Astm: Churg-Strauss (vasculita granulomatoasa
eozinofilică)
•Interstiţială: scleroza sistemică, PMZ, BMTC,rar LES,
Wegener, Spondilita ankilozanta, Sjogren
•HTP: scleroza sistemică, BMTC, rar LES
Afectări de organ: pulmonară

Granulomatoză cu
poliangeită Wegener
Afectări de organ: sinusuri

• Wegener (poliangeita cu granulomatoză) distrugeri osoase

•Churg-Strauss (vasculita granulomatoasă eozinofilică)

Afectări de organ: cord

Pericardita: LES, scleroza sistemica

Miocardita: LES, vasculite, PMZ, scleroza

sistemica, CMP restrictivă)

Endocardita (Liebman-Sachs): SAFL (LES)

Afectări de organ: creier
•Polineuropatie: LES, vasculita (mononeuritis
multiplex), BMTC, Sjogren, SAFL

•SNC: LES, vasculite

•Maduva spinării: LES, SAFL

•Meningita aseptică: LES, Behçet

Investigații de laborator Investigații imagistice

•hemoleucograma •Rx
•teste de inflamatie •CT
•FR, ANA, C, ANCA, ASLO, ac. •RMN
antiBorrelia •echo
•NU screening (baterie de teste) •scintigrafie
•lichid sinovial (monoartrite,
infect., guta)
Investigații imagistice

Eco Chist sinovial, ruptura tendon, lichid sinovial, sinovita, eroziuni

Scinti Metastaze, b.Paget, infectie acuta, osteomielita

CT Hernie disc, sacroileita, stenoza canal vertebral, tumori, traumatisme

RMN Necroza aseptica, osteomielita, hernie disc, modificari vertebrale,

articulare si de tesuturi moi, eroziuni
Chist sinovial ECHO

•RMN
 GALS (global assessment of the locomotor system)

Examinarea rapidă
Examinarea
membrelor și
articulațiilor
coloanei vertebrale
 GALS (global assessment of the locomotor system)
Membrele superioare
• Ridicaţi braţele în lateral spre urechi (abducţie),
puneţi mâinile la ceafă cu coatele la spate. Dificultatea
efectuării acestor mişcări sugerează o problemă a
umărului sau a coafei rotatorilor.
• Ţineţi braţele înainte, cu coatele întinse şi degetele
depărtate, cu palmele în jos şi apoi cu palmele în sus.
Limitarea extensiei cotului sugerează o problemă la
acest nivel. Examinaţi mâinile, identificaţi tumefieri,
deformări sau atrofia musculară.
• Ţineţi mâinile în poziţia .rugăciunii" cu coatele
îndepărtate. Deformările de flexie ale degetelor pot
apărea în artrită, tenosinovita de flexori sau afecţiuni
ale pielii. Limitarea dureroasă a mobilităţii încheieturii
mâinii limitează capacitatea de a îndepărta coatele.
• Strângeţi pumnul. Dificultatea gestului indică o
limitare a flexiei sau pierderea capacităţii de
prehensiune. Capacitatea de prehensiune poate fi
măsurată.
Membrele inferioare
• Rugaţi-l pe pacient să parcurgă o distanţă scurtă, în
timp ce dumneavoastră stați nemișcat. Căutați
anomaliile de postură și de poziție.
• Rugați pacientul să stea într-un picior. O afecțiune
severă de șold determină înclinarea pelvisului spre
partea fără încărcare ( test Trendelenburg pozitiv).
• Urmăriți pacientul la așezarea și ridicarea de pe
scaun. Identificați probleme la șold și/sau genunchi.
• Rugați pacientul să îndoaie și să întindă pe rând
genunchii.
• Rugați pacientul să pună călcâiul pe genunchiul
opus cu șoldul în rotație externă. Examenul testează
limitarea dureroasă a șoldului sau a genunchiului.
Șoldurile sau genunchii anormali trebuie examinați
în clinostatism.
• Executați flexia și extensia gleznelor. Examinați
articulația gleznei și tendoanele, bolta plantară și
degetele picioarelor în ortostatism.
 Coloana vertebrală-
stați în spatele pacientului

• Rugați pacientul să se aplace în față, ca să atingă degetele de la picioarele cu genunchii întinși.

• Rugați să se aplece în spate, în lateral și să se uite peste fiecare umăr flectând, extinzând si flectând lateral gâtul
. Observați curburile anormale (scolioză, cifoză sau lordoză).Un grad mic de lordoză cervicală, cifoză dorsală și
lordoză lombară este normal. Contracturile musculare sunt mai evidente în ortostatism și în aplecare.
Inegalitatea de lungime dintre membrelor inferioare duce la apariția scoliozei, care este mai puțin aparentă în
șezut sau clinostatism (lungimea membrelor se măsoară în clinostatoism).
• Rugați pacientul să stea întins pe spate. Identificați orice restricție de ridicare a membrului inferior, cu
genunchiul întins.
• Rugați pacientul să stea în decubit ventral. Apariția durerii la nivelul coapsei anteriore la flexia genunchiului
sugerează o hernie de disc lombară.
• Palpați coloana vertebrală și regiunea fesieră pentru a identifica zone sensibile.
 Examinarea articulațiilor
Inspecția
• Tumefierea - poate fi osoasă, lichidiană sau
sinovială .
• Deformarea:
- Valgus, când osul distal este deviat lateral
(ex. genu valgum)
- Varus, când osul distal este deviat medial
(ex. genu varum)
- Flexie fixă sau hiperextensie
• Erupţie cutanată - în special psoriazis
• Atrofie musculară - mai uşor vizibilă la
nivelul muşchilor mari, cum ar fi
cvadricepsul
• Cicatrici - după chirurgie sau traumatism
• Semne de inflamaţie
• Simetrie:
- Sunt articulaţiile pereche la fel în stânga şi în
dreapta?
- Dacă nu, ce este anormal?
Palparea
• Tumefierea
-Efuziunea lichidiană apare prin
creşterea cantităţii de lichid sinovial
în artrita inflamatorie, dar poate fi
puroi sau sânge.
- Tumefierea (proliferarea) sinovială
are consistenţă cauciucată şi apare
de de obicei în artrita inflamatorie.
- Tumefierea osoasă (ex. nodulii
Heberden de la degetele mâinii)
este de obicei observată în artroză.
• Căldura - o articulaţie caldă
poate fi inflamată sau infectată.
• Sensibilitatea - poate reprezenta
inflamaţia articulară, însă multe
persoane prezintă durere cronică
generalizată (fibromialgie).
Mobilizarea
• Mişcările active:
- Este mobilitatea integră? Apare durere?
- Este mişcarea fluidă?
- Poate pacientul să efectueze mişcări fine
cu mâinile?
- Merge pacientul corect?
• Comparaţi mişcarea în partea dreaptă cu
cea din partea stângă - sunt simetrice?
• Sunt prezente crepitaţii la mobilizare?
• Dacă mişcarea activă este limitată,
efectuaţi mobilizarea pasivă:
- O problemă articulară afectează de obicei
ambele tipuri de mişcare
- Când problema are origine musculară sau
nervoasă, mişcarea pasivă poate rămâne
 OBIECTIVELE ŞI MIJLOACELE PROGRAMELOR DE RECUPERARE

• Controlul durerii • Prevenirea

afectărilor articulare
și deformărilor

CREŞTEREA-
CONTROLUL REFACEREA
DURERII MOBILITĂŢII
ARTICULARE

Obţinerea
TONUSUL
unghiurilor
MUSCULAR
funcţionale
• Educarea pacientului
• Menținerea forței și
şi a familiei şi
a funcției în lanțurile
adaptarea la
cinematice
limitarea stilului de
viaţă
 BILANŢ BILANŢ
ARTICULAR MUSCULAR

NIVEL
FUNCŢIONAL
 KINETOTERAPIE

MASAJ

FIZIOTERAPIE