OPINIO / OPINION

Morte e finitude em nossa sociedade: implicaes no ensino dos cuidados paliativos*

Death and finitude in our society: implications in palliative care education
Fermin Roland Schramm
*Apresentado na II Jornada de cuidados paliativos e dor: corpo mente e alma em foco. INCA/HC1, Auditrio Moacyr Santos Silva, 8o andar, Praa Cruz Vermelha, 23, Centro - RJ, 25 a 27 de outubro de 2001. PhD, Pesquisador Associado da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP-FIOCRUZ) e Consultor de Biotica do Instituto Nacional do Cncer (INCA). Recebido em janeiro de 2002.

INTRODUO
Para falar de como nossa sociedade considera a questo da morte e finitude humanas e quais implicaes isso teria no ensino dos cuidados paliativos, uma das maneiras certamente mais legtimas e interessantes consiste em fazer uma pesquisa emprica sobre as percepes que as pessoas tm dos cuidados paliativos e compar-las com as prticas e o ensino dos cuidados paliativos. No entanto, pode-se proceder tambm de outra maneira, comeando pelo esclarecimento conceitual dos termos envolvidos no debate emergente sobre os cuidados paliativos, ver quais so os vnculos existentes entre os sentidos de cada termo e ver qual tipo de narrativa eles permitem ter. Embora ambos os mtodos sejam igualmente legtimos, considero a operao de esclarecimento dos termos condio necessria para um discurso correto sobre o ensino dos cuidados paliativos visto que permite em princpio evitar mal-entendidos sobre o que se est falando, sobre o que se pretende fazer e para qu. Aqui adotarei o segundo caminho pois com ele que lido melhor devido minha formao de aprendiz de filsofo, o qual como ensinava Deleuze 1 deve tentar transformar as perguntas formuladas pelos outros em suas prprias perguntas, formuladas em sua linguagem prpria, porque somente

assim ter alguma chance de dizer algo de sensato e, eventualmente, de novo, ao invs de devolver ao interlocutor suas perguntas empobrecidas e distorcidas. Para tanto iniciarei apresentando os conceitos de morte e finitude, articulados discursivamente com os outros dois conceitos de vulnerabilidade e proteo - que considero necessrios para dar o sentido pleno aos cuidados paliativos.

MORTE, FINITUDE, VULNERABILIDADE E PROTEO

Como ensinam as cincias da vida e da sade e a reflexo filosfica e religiosa, mas tambm e sobretudo a prpria experincia cotidiana: morte, finitude e - acrescentaria vulnerabilidade so caractersticas intrnsecas, ou ontolgicas, dos sistemas vivos, os quais so sistemas jogados no Mundo e situados no Tempo, submetidos portanto a um processo irreversvel que inclui o nascer, o crescer, o decair e o morrer. Trata-se de um fato irrefutvel perante nossos sentidos imediatos: todos os seres vivos, inclusive os humanos, morrem. Morrem porque so vivos, porque como sistemas irreversveis so programados biologicamente para morrer e, talvez, devam morrer para que outros seres da mesma espcie possam vir a
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ser. Mas nossos sentidos podem nos trair: afinal continuamos a perceber o sol nascer embora saibamos pelo menos desde Coprnico que em realidade no assim! Por isso, no podemos ter certezas acerca das crenas sobre nossa morte nem sobre uma eventual imortalidade de nosso eu que, evidentemente, no entrega os pontos to facilmente. De fato, a cincia teve poucas certezas ao longo de sua breve histria, sendo que hoje ela no tem mais nenhuma e como ensinou o pai da filosofia Scrates se a filosofia uma sabedoria ela s permite ter uma nica certeza, consistente em saber que de fato no sabemos nada. Sendo assim, vida e morte devem ser consideradas como as duas faces inseparveis (embora experiencialmente distinguveis) da existncia humana, durante a qual vida e morte so mediadas pelas situaes de finitude chamadas vulnerabilidade. Por isso, para um dos homens mais poderosos de Roma, o estico Sneca (1 a.C. 65 d.C.), viver aprender a morrer; para o filsofo cptico francs Michel de Montaigne (1533 1592) filosofar aprender a conhecer o aproximarse da morte [representado pela velhice] e para o filsofo existencialista alemo Martin Heidegger, que foi um dos que mais meditaram sobre o assunto em nosso sculo,2 vivenciar o processo de viver e morrer, na condio de vulnerabilidade, faz parte da experincia humana enquanto ser-a (Dasein), isto , de ser jogado no mundo e submetido aos efeitos devastadores do tempo, o que tornaria todo ser vivo humano de alguma forma consciente de ser um ser-para-a-morte. Mas quando referimos esta situao da condio humana, definida pelos termos de vida, morte, tempo e vulnerabilidade aos pacientes ou usurios que so os sujeitos, objetos de nossa vocao e/ou de nosso ofcio enquanto profissionais da sade, aparece inevitavelmente um outro termo: a proteo, a qual pode dar sentido e legitimidade ao nosso agir profissional enquanto princpio tico de qualquer prtica de cuidado. Em outros termos, por ser lgica e discursivamente implicado pelo conceito de vulnerabilidade ou, melhor dito, de respeito da vulnerabilidade do outro, a proteo constitui em meu entender o primeiro princpio moral (no sentido do mais antigo,
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do mais importante e do mais geral) que orienta nosso agir com e sobre nossos semelhantes e todos os seres e entes que so objeto de nossa considerao, apreo e amor. De fato, o sentido de proteo o primeiro sentido da palavra grega ethos, encontrado pelos fillogos, da qual deriva nossa palavra tica que na origem (i.e. durante a poca homrica no VIII s. a.C.) indicava a guarita para proteger os animais contra seus predadores, passando em seguida a significar o abrigo para os humanos se protegerem contra as ameaas externas. Mais tarde (V s. a. C.), com um sentido diretamente vinculado ao primeiro, ethos veio a indicar os costumes ou hbitos aceitos, aprendidos e incorporados pelas pessoas enquanto considerados necessrios para o correto (= justo) exerccio da cidadania e para garantir a convivncia ordenada e pacfica entre cidados, tornandose portanto uma forma de proteo contra os maus costumes, considerados suscetveis de criar a anomia social. Por fim, com Aristteles (IV s. a.C.), ethos passou a indicar uma caracterstica da personalidade, vindo mais tarde a significar, com o iluminista Kant (sc. XVIII), uma qualidade intrnseca do agente moral e abrindo o caminho para o exerccio da autonomia pessoal, considerada evolutivamente o estgio da personalidade eticamente madura.

COMO LIDA NOSSA SOCIEDADE COM TUDO ISSO?

Apesar desses vnculos conceituais entre vida, morte, finitude, vulnerabilidade e proteo, existem dificuldades srias em definir diretamente a morte visto que, em condies normais, no temos experincia direta dela. Com efeito, se relativamente fcil ter uma experincia indireta da morte graas morte dos outros, quase impossvel pensar na prpria morte sem pensar tambm na prpria vida e/ou em alguma vida aps a morte. Em outros termos, a morte enquanto tal praticamente impensvel e quando, por alguma razo de fora maior, ela se impe conscincia e elaborao, isso s se d com muito sofrimento, em situaes de vulnerabilidade e atravs as experincias

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sofridas do desamparo, que de fato so experincias dos seres humanos vivos que vivenciam a precariedade da condio humana mas no a morte. Esta impossibilidade provavelmente explica o porqu as sociedades contemporneas tm cada vez mais dificuldades em pensar a questo da morte e do morrer em seus aspectos de processo e em suas mltiplas significaes, e isso apesar da sociedade contempornea ter-se tornado uma sociedade do risco, na qual se multiplicam as ocasies de experienciar a vulnerabilidade e enfrentar a morte em situaes violentas de vrios tipos. Este aparente paradoxo consistente no recalque do pensamento da morte, por um lado, e na persistncia de ocasies de experincia da morte e at na emergncia de novas formas de violncia e maneiras de experienciar a morte (a ltima das quais agora o perigo o bioterrorismo), por outro pode ser caracterizado, nos termos de Norbert Elias, como uma conseqncia do processo civilizador: Como outros aspectos animais, a morte, tanto como processo quanto como imagem mnemnica, empurrada mais e mais para os bastidores da vida social durante o impulso civilizador. Para os prprios moribundos, isso significa que eles tambm so empurrados para os bastidores, so isolados. 3 Nesta mesma direo, o historiador francs Philippe Aris, conhecido por seu clebre estudo sobre a morte no Ocidente,3 ao comparar a morte na Idade Mdia e na poca Moderna, considera que na Idade Mdia a morte era menos ocultada devido ao fato do morrer ser considerado uma questo mais pblica e menos privada. Para ele, na sociedade medieval as pessoas morreriam serenas e calmas, contrariamente sociedade moderna, em que morrer ter-se-ia tornado ou um fato meramente privado ou totalmente recalcado. Agora como faz notar Elias em suas crticas a ries se talvez correto dizer que a morte medieval era menos oculta que a atual (mas isso tampouco seguro pois os efeitos da morte esto a hoje tambm apesar de seu recalque!) e que se tratava de era um evento muito mais compartilhado pela

comunidade, certamente um exagero dizer que ela fosse mais tranqila, visto que as pessoas tinham, por exemplo, menos meios para enfrentar as vrias situaes de vulnerabilidade. Como sintetiza Elias: A vida na sociedade medieval era mais curta; os perigos, menos controlveis; a morte, muitas vezes mais dolorosa; o sentido da culpa e o medo da punio depois da morte, a doutrina oficial. Porm, em todos os casos, a participao dos outros na morte de um indivduo era muito mais comum. Hoje sabemos como aliviar as dores da morte em alguns casos; angustias de culpa so mais plenamente recalcadas e talvez dominadas (...) Mas o envolvimento dos outros na morte de um indivduo diminuiu.4 Uma das razes deste afastamento dos moribundos para os bastidores da vida social (Elias, Op. Cit., p. 31) certamente a assim chamada medicalizao da vida, sobretudo graas crescente incorporao tecnolgica medicina, fato, este, que permitiu praticamente estabilizar muitas doenas terminais, como no caso de doentes que podem ser mantidos artificialmente em vida durante longos perodos, seno indefinitivamente. No entanto, nas mesmas sociedades tecnologicamente avanadas, cresce paralelamente a conscincia da legitimidade moral da cultura do respeito da autonomia do paciente/usurio e, com isso, surge tambm uma nova atmosfera ao redor do morrer na qual aparece questionada e relativizada a tarefa mdica de fazer tudo o possvel, mesmo contra os desejos do paciente, para impedir ou postergar a morte.5 Atualmente, os cuidados paliativos vm justamente para preencher este espao existente entre, por um lado, a competncia tcnica da medicina e da cura (que apesar dos incrveis avanos continua sendo limitada) e a cultura do respeito da autonomia do paciente no que se refere s suas decises extremas, as quais implicam tambm em poder dizer quando no quer mais viver sofrendo. Mas, para isso seja talvez necessrio mudar a maneira de pensar a relao da vida
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e da morte, o que certamente uma tarefa rdua, sobretudo se pensarmos que ela implica numa ferida narcsica profunda no desejo de onipotncia de quem que seja.

CONCLUSO
O que tem a ver tudo isso com o ensino em cuidados paliativos? Em primeiro lugar, penso que a prpria concepo de cuidados paliativos, por ser baseada (pouco importa se explicita ou implicitamente) no princpio da qualidade de vida para o paciente e seu entorno, muito mais do que naquele de sacralidade de vida, e por ter em conta a globalidade do paciente e de suas necessidades, constitui um complemento, seno uma alternativa, ao assim chamado positivismo mdico graas a uma maior humanizao das prticas de tratar e cuidar quem precisa. Em segundo lugar, ao insistir sobre a integralidade da experincia do viver que

implica o morrer, implica num novo enriquecimento metafsico para o jovem profissional, o qual poder tambm se sentir mais confortado em suas inevitveis frustraes profissionais. Em terceiro lugar, os cuidados paliativos talvez delineiam uma espcie de justo meio constitudo pela preocupao de responder ao chamamento do outro e ao mesmo tempo sem expropri-lo da experincia fundamental de seu morrer.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Deleuze G, Parnet C. Dialogues. Paris: Flammarion; 1977. 2. Heidegger M. Ser e tempo. Petrpolis: Vozes;1989. Traduo de: Sein und zeit.1927. 3. Elias N. A solido dos moribundos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 2001. p. 19. 4. Aris P. O homem diante da morte. Rio de Janeiro: Francisco Alves; 1982. 5. Kottow M. Introduccin a la biotica. Santiago: Ed. Universitaria; 1995. p. 150.

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