Sunteți pe pagina 1din 4

STENOZA DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR Stenoza de canal vertebral lombar afecteaz de obicei persoane de vrst medie sau de vrsta

a treia. Stenozarea rdcinilor cozii de cal prin hipertrofia structurilor osose i a esuturilor moi care nconjoar canalul spinal lombar este adesea asociat cu durere lombar i n membrele inferioare, dificulti la mers, parestezii i deficite motorii n membrele inferioare, iar n cazurile severe tulburri de miciune i tranzit intestinal. Sindromul caracteristic asociat cu stenoza lombar este claudicaia intermitent neurogen. Aceasta trebuie difereniat de adevrata claudicaie, cauzat de ateroscleroza vaselor pelvofemurale.

Cele mai multe cazuri de stenoz de canal vertebral sunt idiopatice. Imaginile CT i MR descoper adesea ngustarea canalului vertebral cu compresiunea rdcinilor cozii de cal de ctre elementele vertebrale posterioare hipertrofiate n canal, de ctre articulaiile faetale, osteofitele marginale sau esuturi moi cum sunt ligamentele galbene i discurile intervertebrale herniate. Diagnosticul poate fi ntrziat din cauza progresiunii lente a bolii. Tratamentul pentru stenoza de canal vertebral simptomatic este decompresia chirurgical. Alternativele terapeutice cum ar fi repausul la pat, tratamentul durerii sau terapia fizical vor fi rezervate pentru pacienii cu risc chirurgical crescut prin alte afeciuni concomitente. PATOFIZIOLOGIE ngustarea canalului vertebral poate avea multe cauze poteniale. O clasificare propus de Verbiest definete dou categorii: Cauze care duc la ngustarea progresiv osoas a canalului lombar Congenital Ctigat Idiopatic Cauze neosoase Ligamentare Discale Alte esuturi moi Puine stenoze sunt cu adevrat congenitale. n cele mai multe cazuri stenoza poate fi atribuit modificrilor degenerative ale discurilor, ligamentelor i articulaiilor faetale, alturi de hernii de disc, hipertrofii de ligamente galbene i osteofite. Istoric Brbaii sunt ceva mai des afectai dect femeile. Dei boala apare la vrste medii i naintate, pot fi afectai i tinerii. n mod tipic, acuza cea mai precoce este durerea lombar, care fiind nespecific poate duce la ntrzierea diagnosticului. Pacienii acuz oboseal n membrele inferioare, dureri, furnicturi, scderea forei musculare uneori cu cteva luni sau ani dup ce a aprut durerea lombar. Traumatismele minore pot exacerba simptomatologia.

Durerea iradiat n membrele inferioare este de multe ori bilateral, cu debut i exacerbare la mobilizarea membrelor inferioare. La unii pacieni durerea, paresteziile i deficitul motor sunt limitate la gamb i picior, rmnnd prezente i n repaus. Simptomele extremitii distale sunt descrise de obicei ca arsur, cramp, furnictur, uoar oboseal n gamb i picior. Debutul este de obicei insidios. Simptomele precoce sunt de intensitate medie i progreseaz spre intensitate mare. Severitatea lor nu se coreleaz totdeauna cu gradul de ngustare a canalului lombar. Clasic, simptomele stenozei de canal lombar debuteaz sau se agraveaz la mers, ortostatism i dispar prompt la poziia eznd sau la repausul la pat. Durerea de gamb i picior precede apariia furnicturilor i deficitului motor. Pacienii se plng de dificulti la mers chiar pe distane scurte. Mersul este chioptat. Dei mersul pe jos exacerbeaz simptomatologia, mersul pe biciclet se poate face adesea fr dificulti din cauza creterii cel puin teoretice a canalului lombar n timpul flexiei lombare. n cazurile severe poate apare incontinena urinar prin afectarea rdcinilor sacrate. Examen fizic Examinarea trebuie s nceap cu regiunea lombar. Trebuie notate gradul de lordoz, mobilitatea i flexibilitatea, alturi de orice modificare a simptomelor neurologice n timpul flexiei i extensiei active (durerea n membrul inferior, paresteziile). Manevra Lassgue este negativ. Examinarea neurologic poate s nu arate deficite senzitive sau motorii semnificative n repaus sau n poziii neutre. ROT pot fi diminuate, absente sau normale, n funcie de gradul de cronicitate al suferinei radiculare. Semnele Babinski sau Hoffmann sunt de obicei absente. Odat cu mersul pot apare deficitele senzitive, ca i cele motorii sau de reflexe. De aceea este foarte important s se fac un examen neurologic atent nainte i imediat dup ce apar simptomele dup o scurt perioad de mers. Claudicaie neurogen sau vascular Semnele i simptomele claudicaiei intermitente neurogene trebuie difereniate de claudicaia prin ateroscleroz ocluziv a vaselor iliofemurale. Boala vascular este de obicei asociat cu alte simptome cum ar fi impotena la brbai, modificri distrofice ale pielii, paloare sau cianoz a piciorului diminuarea sau dispariia pulsului periferic. Adesea apare durere sau cramp n gamb la mers. Pacientul cu claudicaie vascular i calmeaz durerea la repaus i poate stabili exact distana pe care o poate parcurge pn la apariia simptomelor. Oricum, n contrast cu claudicaia prin compresiune a cozii de cal, cea vascular nu apare prin modificri de postur i pacientul i calmeaz durerea doar prin simplul repaus al membrului inferior, chiar n poziie ortostatic. Examinarea pulsului femural, popliteu i pedios, ca i inspecia gambei i piciorului pentru tulburri trofice este esenial pentru a diferenia forma vascular de cea neurogen de claudicaie. Rareori simptomele unei ateroscleroze pelvofemurale coexist cu cele ale unei stenoze lombare i vor fi necesare investigaii noninvazive pe sistemul circulator sau arteriografie.

Studiu imagistic Diagnosticul de stenoz de canal lombar se bazeaz pe istoricul afeciunii i pe examenul clinic. Confirmarea radiologic se poate obine prin metode variate. Radiografia simpl a coloanei nu poate pune diagnosticul, dar poate demonstra existena modificrilor degenerative ale vertebrelor sau spaiilor discale, poate descoperi o spina bifida ocult, un spondilolistezis sau o scolioz. Nivelele cele mai frecvent afectate sunt de la L3 la L5, dei o stenoz semnificativ clinic poate exista la oricare din nivelele lombare. n trecut, mielografia lombar era metoda uzual de stabilire a diagnosticului, dar nu mai este necesar n mod uzual astzi. Tehnicile moderne de imagistic, cum ar fi CT i MR ajut la stabilirea diagnosticului n zilele noastre. Tratament chirurgical Deoarece majoritatea pacienilor cu stenoz lombar sunt de vrst mijlocie sau naintat, este important s se stabileasc riscul operator. Cei mai muli pacieni, chiar vrstnici, sunt capabili din punct de vedere medical s suporte laminectomia decompresiv. Simptomatologia algic uneori pronunat face ca acetia s accepte un mic grad de risc operator pentru a scpa de dureri. Terapia anticoagulant sau afeciuni severe cardiace sau respiratorii pot contraindica intervenia. Riscul laminectomiei depinde de numrul de nivele la care trebuie intervenit, concomitent cu alte probleme medicale, dificulti anatomice ca rezultat al unor intervenii operatorii anterioare sau cu o stenoz marcat de canal, care presupune ablaie extensiv a osului. Se adaug i riscurile anesteziei generale.

Rezultatele tratamentului chirurgical Majoritatea pacienilor pot beneficia de decompresia larg a canalului lombar. Unele studii plaseaz procentul de pacieni operai la 95% din care mai mult de 90% se rentorc la nivelul de activitate pe care-l aveau nainte de operaie, indiferent de vrst. Totui, studii recente consider aceste valori ca optimiste i afirm c ameliorarea neurologic pe termen lung se produce la 65% din pacieni. Este ns clar c la majoritatea pacienilor cu clinic i radiologie clar de stenoz de canal lombar actul chirurgical aduce o ameliorare simitoare. Tratamentul nonchirurgical Tratamentul conservator al stenozei lombare, sub forma ortezei lombare, repausului la pat, terapiei fizicale, a demonstrat c are beneficii mici pe termen lung. n afara condiiilor care contraindic intervenia operatorie sub anestezie general, abordarea medical sau nonchirurgical stenozei lombare nu este o opiune practic dac simptomele sunt nsoite de deficit funcional. Abordarea nonchirurgical poate fi luat n consideraie iniial la pacieni cu simptome de intensitate medie i de durat scurt. Bolnavii foarte obezi care au simptome de claudicaie neurogen pot urma un program instituionalizat de scdere n greutate. Exerciiile de tonifiere a musculaturii spatelui, programele de terapie fizical i medicaia antiinflamatorie nesteroidian pot oferi un beneficiu iniial pentru pacieni, dar n contrast cu pacienii cu hernie de disc (care adesea rspund bine la terapia nonchirurgical), pacienii cu stenoz lombar nu dovedesc o ameliorare pe termen lung. Simptomele lor reapar rapid i de aceea

intervenia operatorie precoce este calea cea mai bun pentru ca aceti pacieni s se ntoarc mai repede la o via independent.

Claudicatia neurogena este o manifestare frecventa a stenozei spinale sau inflamatiei nervilor care au originea in maduva spinarii. Termenul de neurogena semnifica originea problemei intr-un nerv.

Poate fi o durere, discomfort sau amorteala bilaterala sau unilaterala in gamba, fese sau coapsa. La unii pacienti este declansata de mers si ortostatism prelungit. Algia este clasic ameliorata de o modificare de pozitie sau flexia taliei si nu de repaus. De aceea pacientii cu claudicatie neurogena prezinta mai putine probleme la urcatul scarilor, impinsul caruciorului si ciclism. La unii pacienti cu compresia severa a radacinii nervoase claudicatia neurogena nu este intermitenta ci senzatia dureroasa este foarte persistenta. Patofiziologia este considerata a fi ischemica, fatetele articulare vertebrale hipertrofiate, ligamentul flavum, tesutul cicatricial si hernia de disc.