APRESENTAO

Este nmero de Interface brinda-nos com textos que analisam as possibilidades de o Programa de Sade da Famlia (PSF) contribuir para o desenvolvimento de um novo paradigma no Sistema nico de Sade e de formao dos trabalhadores de sade. Alm do Dossi sobre o PSF e dos Debates sobre Educao Permanente em Sade, a revista traz uma anlise da produo cientfica sobre programas de preveno do consumo de drogas, bem como artigos que privilegiam os sujeitos das prticas de sade, sejam os negligenciados pelo modelo mdico hegemnico, como mes ou idosos, sejam aqueles submetidos a espaos de aprendizagem e de encontro e troca entre professores e alunos. Os textos do Dossi apresentam um olhar sobre o sistema de servios de sade no Brasil a partir dos modelos de ateno, destacando desafios quanto realizao do princpio da integralidade na produo de cuidados. Reconhecem o PSF como uma das estratgias de reorientao do modelo de ateno, ainda que incapaz, at o momento, de viabilizar a ruptura do modelo hegemnico. Nas palavras de Scherer et al. (2005): ou o SUS se consolida, respeitando-se seus princpios e diretrizes, pela implantao efetiva de suas estratgias operacionais, tal como o PSF, ou se mantm o modelo dominante clnico/biolgico/flexneriano. J o artigo de Ida da Silva e Leny Trad, ao problematizar a articulao tcnica e a interao entre os agentes-sujeitos no trabalho em equipe, ilumina aspectos da questo que transcendem o PSF, apontando a problemtica dessa forma de trabalhar em sade nas sociedades capitalistas contemporneas. Reconheo o PSF como uma das polticas pblicas mais exitosas implementadas no Brasil, no s pela dimenso quantitativa que alcanou, mas sobretudo pelas novas relaes que engendrou na construo do SUS. A despeito de sua expanso e de seus avanos, mantm-se subalterno s polticas de sade hegemnicas. Mesmo em municpios considerados exemplares e em equipes reconhecidas como mais desenvolvidas, constata-se a defasagem entre a realidade e as proposies do Ministrio da Sade, com srios reflexos no cotidiano do trabalho. A cobertura insuficiente do programa diante da ocupao desordenada do espao urbano e da ampliao da misria, penaliza as equipes comprometidas com seu iderio e com a qualidade da ateno e tende a reforar a focalizao em vez de polticas que radicalizem o projeto da Reforma Sanitria Brasileira. Trabalhar com quase duas mil famlias cadastradas e atendendo 14 consultas em turnos de quatro horas significa retornar a problemas pr-histricos dos modelos de ateno e reproduzir o modelo de desateno vigente, desacreditando o PSF perante a populao. Enquanto o paciente roda pelos pronto-socorros e pela unidade de sade da famlia que no foi capaz de resolver seu problema, desmoraliza-se todo o discurso do programa e desqualifica-se o projeto tico-poltico de proponentes e dirigentes do SUS. Se os critrios, agentes e condutas utilizados na triagem no passam pelo crivo da discusso com a comunidade como imaginar que pessoas doentes e fragilizadas aceitem de bom grado que no sero atendidas, especialmente tratando-se de crianas, gestantes ou urgncias? Que dificuldades tcnicas ainda impedem consultas com hora marcada? Como aceitar que se estabelea o mesmo nmero de consultas para o profissional do PSF e para uma unidade bsica convencional? Enfim, sem superar problemas de infra-estrutura, como enfrentar novas questes para promoo da sade, preveno de danos e riscos e para o cuidado integral, incluindo aspectos psicossociais? A oferta organizada e a vigilncia da sade no constituem propostas de mudana de modelos assistenciais para racionar ou reduzir custos da assistncia, mas mudar a racionalidade ou, no mnimo, possibilitar maior racionalizao no uso dos recursos visando a alcanar maior efetividade. Rotinas draconianas que estabelecem 50% das vagas de odontologia para a faixa etria de zero a 14 anos, que asseguram apenas um retorno para as demais faixas etrias e que estabelecem cota mensal de consultas e procedimentos para cada equipe na ateno especializada s podem gerar stress nos trabalhadores comprometidos, conflitos entre membros da equipe e perda de legitimidade do PSF diante dos cidados. As tenses observadas na vida cotidiana das equipes e na participao dos sujeitos no planejamento do trabalho, particularmente o local e o municipal, colocam novas questes no sentido de desobstruir as passagens de agentes da equipe para sujeitos-agentes histricos. Em vez de contrapor o agir comunicativo ao agir estratgico, o cotidiano dos servios pode ser pensado como espao poltico para instaurao de relaes sociais voltadas para a emancipao dos sujeitos. Para tanto, entraves na

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- Comunic, Sade, Educ, v.9, n.16, p.5-6, set.2004/fev.2005

construo de um projeto assistencial comum precisam ser enfrentados. Uma superviso com carter poltico-pedaggico e tcnico merece ser considerada pelos responsveis pelo PSF. A conscincia da potncia do trabalho pode sugerir alguns caminhos que transcendam o educativo e o cultural na organizao pblica de sade e reponham a ao poltica no cotidiano institucional e os clculos de custo-benefcio realizados pelos sujeitos nas suas escolhas. Assim, o controle democrtico sobre o processo de trabalho no pode ser escamoteado. No se trata do controle interno efetuado verticalmente pela enfermeira sobre os auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, ignorando-se como se d o trabalho do mdico e do dentista, mas de alternativas de superviso de equipes que problematizem o autoritarismo dos profissionais e mesmo dos agentes comunitrios de sade sobre os usurios e que fomentem valores de autonomia e de emancipao dos sujeitos. Nesse particular, as reflexes apresentadas por Silvia Matumoto et al. (2005) acerca da superviso de equipes no PSF redimensionam a concepo dominante de superviso e sugerem pistas para o desenvolvimento de abordagens alternativas: superviso externa com o objetivo de facilitar o enfrentamento de dificuldades, dos movimentos de resistncia que produz, mediante sucessivos processos de idas e vindas, de auto-anlise e auto-gesto que podem encorajar a arriscar novas formas de produzir as aes de sade. Trata-se de uma superviso centrada em prticas poltico-pedaggicas e no apenas gerenciais. Da ser imprescindvel a crtica da formao pedaggica em sade, uma das possveis vias de reproduo do modelo mdico hegemnico no campo da sade. Os trabalhadores de sade que tm sido formados, conformados e reformados como sujeitos assujeitados dentro e fora das universidades tm muita dificuldade de estabelecer relaes educativas dialgicas junto aos cidados. ilustrativo o fato de profissionais de sade do PSF, mesmo em municpios que o adotaram como estratgia de reorientao do sistema de servios de sade, apontarem dificuldades para o desenvolvimento de prticas educativas. Todavia, no basta argir a pertinncia de mudanas na formao universitria desses profissionais e de implantao de programas de educao permanente nos servios. Cabe pensar e agir sobre os processos de trabalho, acionando dispositivos para alterar relaes tcnicas e sociais (polticas, ideolgicas e simblicas) nas organizaes. Nesse sentido, o investimento e a aposta na capacidade comunicativa e dialgica dos sujeitos, bem como a valorizao e promoo de espaos de reflexo conjunta dos agentes no representam apenas proposies polticas da luta contra-hegemnica mas expressam uma necessidade concretamente estabelecida pelo prprio modo de produo do cuidado em sade. Na medida em que os profissionais de sade no tm sido preparados para ser sujeitos autnomos, face educao bancria que recebem e supremacia da cultura biomdica, no de estranhar a reproduo dessas relaes e valores junto aos pacientes, s famlias e s comunidades. Vnia Alves, em seu artigo, revisa o estado da arte referente s prticas educativas em sade e discute uma proposta dialgica considerada coerente com o PSF. A identificao de tendncias contra-hegemnicas, ainda que minoritrias, em certas organizaes de sade, no pensamento de intelectuais formuladores e na prtica de alguns profissionais, sugere que o modelo dialgico possvel e indica a necessidade de alianas para a mudana na atual correlao de foras. As reflexes produzidas por Ricardo Ceccim, Mario Rovere e Emerson Merhy sobre educao permanente em sade representam uma ilustrao das possibilidades dessas alianas. Nessa perspectiva, impe-se, permanentemente, uma anlise escrupulosa da realidade e uma contextualizao dos conceitos e categorias de anlise para que idias, suposies ou hipteses possam se distinguir de proposies polticas conseqentes em cada situao concreta. A passagem de recursos humanos para a situao de atores sociais no depende s de um ato de vontade, como assinala Rovere: Esta transformao complexa e profundamente social j que incluir-se nas lutas pelo direito sade requer condies e tempos de maturao. A construo de uma prtica educativa em sade, culturalmente sensvel e dialgica, dentro ou fora do PSF, no ser resultante apenas de uma transformao cultural ou pedaggica, mas de uma nova distribuio do poder em sade como um dos componentes estratgicos da construo cotidiana da mudana societria. Isto poltica, alm de pedagogia e cultura.
Jairnilson Silva Paim Professor, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia <jairnil@ufba.br> 6

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