CURS 4 – PROTETICA

Diagnosticul/Stabilirea gradului de dificultate in edentatia/protezarea totala

Tratamentul edentatiei totale – principii generale/aspecte clinice

Aspecte prezentate
 Diagnosticul/ gradul de dificultate
 Aspecte generale privind tratamentul edentatului total:
- conceperea tratamentului
- obiective in protezare

Diagnosticul in edentatia/protezarea totala cuprinde date privitoare la:

 Forma edentatiei: totala uni sau bimax
 Topografia edentatiei – maxilarul interesat
 Vechimea edentatiei/protezarii
 Protezat sau nu/calitatea protezarii
 Dg. etiologic
 Dg. functional
 Dg. starii generale/medicatia

Gradul de dificultate al situatiei de edentat total: I-IV

Clasificarea ACP (The American College of Prosthodontists, 1999). Criterii pentru stabilirea gradului
de dificultate
 Inaltimea osului mandibular (gradul resorbtiei)
 Morfologia maxilarului: creasta, bolta, tuberozitate
 Insetiile musculare mandibulare/zona de mucoasa fixa
 Relatia mandibulo-maxilara
Clase de dificultate I  IV
 Limitarea spatiului dintre creste
 Anatomia limbii
 Aspectele ce necesita interventii chirurgicale
 Modificari orale si generale suprapuse edentatiei totale
Clase de dificultate II  IV

Examinare  Diagnostic  Tratament

Examinare + aprecierea modificarilor fiziologice  determinate de edentatie, de protezarile

anterioare, asociate unor afect. ge/medicatie  conditiile de protezare

Implicatiile diagnostice – dificultatea cazului

Implicatiile terapeutice  dificultatea tratamentului:
 posibilitatea de a corecta preprotetic modificarile prezente/amploarea interventiilor
 impun anumite atitudini in cursul tratamentului
 impun alta solutie de tratament: supraprotezarea pe implante, cu sau fara alte interventii
asociate

Inaltimea osului mandibular/Rx

Cls de dificultate:
 Cls I  inaltime os = 20 mm sau mai mult
 Cls II  inaltime os = 15-20 mm
  Cls III  inaltime os = 10-15 mm
 Cls IV  inaltime os = 10 mm sau mai putin

Clase de dificultate

 Patru clase de dificultate I  IV

 Cls I – grad redus de dificultate
 Cls II, III – grade medii de dificultate
 Cls IV – grad sporit de dificultate

 Clasa cu grad sporit de dificultate necesita manevre terapeutice suplimentare/anumite

alternative protetice.

Aprecierea gradului de dificultate a edentatiei/protezarii

 Conditiile generale si locale de protezare

 Aspectele ce cresc gradul de dificultate:
- aspecte ge: varsta, afectiuni generale, medicatie
- aspectele locale: structurile osoase (resorbtia) si moi (mucoasa, musculatura), relatia
crestelor, fluxul salivar/modificari articulare/estetice etc.

Cls. de dificultate la maxilar – dupa aspecte morfologice: creasta, torus, delimitare distala

 Tip A – cls I – creasta inalta si lata, cu delimitare distala evidenta, fara torus
 Tip B – cls II – vestibul bucal redus (cr. resorb lateral), cu delimitare slaba distala, fara torus
 Tip C – cls III – vestibul labial redus (resorb cr. frontale), suport redus, creasta frontala mobila
 Tip D – cls IV – vestibul labial si bucal redus (resorbtia crestei), torus si hiperplazie prezenta

Cls. de dificultate la mandibula: aspectul mucoasei fixe/insertiile musculare

 Tip A – mucoasa fixa/muscular cu caracteradecvat – cls I

 Tip B – mucoasa fixa redusa spre V (22-27) in zona F prin m. mentalis nefavorabil ca insertie –
cls II
 Tip C – mucoasa fixa redusa V si L (22-27) datorita insertiilor m. genioglos, mentalis – cls III
 Tip D – mucoasa atasata numai posterior – cls IV
 Tip E – fara mucoasa fix, mobilizata de catre m. limbii, obraji, buze – cls IV

Gradul de dificultate dupa aspectele ce necesita interventii chirurgicale

 Interventii simple pe tesuturilor moi sau dure – cls a III-a ca dificultate

 Implante simple – cls III ca dificultate/cu grefe muco-gingivale, osoase – cls IV dificultate
 Interventii ample pe os sau pe partile moi – cls IV dificultate

Insertiile musculare mandibulare/zona de mucoasa fixa. – img.

Clasa de dificultate  relatia mandibulo-maxilara

 clasa I ca relatie scheletala poate apartine – cls I, II, III, IV ca dificultate a protezarii
 clasa a II-a scheletala – cls III,IV ca dificultate
 clasa a III-a scheletala – cls III,IV ca dificultate
Limitarea spatiului interarcadic

 Fara interventii de corectare (spatiu de 18-20 mm) – cls a III-a ca dificultate

 Limitare ce necesita corectare chirurgicala – cls a IV-a ca dificultate

Anatomia/functionalitatea limbii

 Limba modificata, latita – cls a III-a dificultate

 Limba hiperactiva, cu pozitie post/inalta – cls a IV-a dificultate

Modificarile locale in cadrul unor afectiuni generale

Modificari generale:
- Reduse – cls II dificultate
- Medii – cls III dificultate
- Severe – cls IV dificultate

Ca afectiuni generale – pacientii pe clase:

- fara afectiuni generale/sanatos - 0
- cu afectiuni minime - 1
- cu afectiuni importante, dar tratabil protetic - 2
- cu afectiuni generale ce contraindica tratamentul protetic - 3

Alte aspecte locale ce cresc gradul de dificultate

 Afectiuni maxilo-faciale (tumori,traumatisme etc.) – cls a IV-a dificultate

 Disfunctie mandibulara – cls a III-a dificultate
 Modificari neurologice (pareze de facial, nevralgii de trigemen etc) – cls a IV-a dificultate

Modificari generale/de comportament

 Aspecte psiho-sociale: moderate, majore – cls a III-a, a IV-a dificultate

 Pacient refractar – cls a IV-a dificultate
 Ataxie (incapacitatea de a coordona activitatea musculara) – cls a IV-a dificultate

Tratamentul edentatiei totale – notiuni generale. Aspecte prezentate.

 Conceperea protezarii totale:

- Factorii care influenteaza protezarea
- Alternativele terapeutice
- Etapele de tratament

 Obiectivele protezarii totale

Planul de tratament/consimtamant informat ACORDUL PACIENTULUI

 Prezentarea situatiei clinice, a posibilitatilor de solutionare (interventiile terapeutice: riscuri,

durata, costuri/beneficii).
 Clarificarea fiecarei probleme pana la un nivel abordabil terapeutic si acceptabil pentru
pacient sub forma consimtamantului informat.
Factorii ce influenteaza conceperea protezarii/alegerea alternativei

 Conditiile locale si generale de protezare/evolutia edentatiei si a protezarii

 Posibilitatile materiale/tehnicile utilizate in realizarea protezelor
 Atingerea obiectivelor protezarii
 Evolutia edentatiei si protezarii

Aspecte generale

 Varsta, sex, particularitatile somatice

 Status general
 Medicatie
 Status nutritional
 Status social si comportamental

Conditiile locale

1. structurile de suport: os/mucoasa (gradul resorbtiei, zone retentive, fibroase, calitatea

mucoasei fixe0
2. structuri din periferie: mucoasa pasiv mobila – intindere, insertii musculo-ligamentare
din periferie, pliuri, hiperplazie
3. raportul crestelor: cls I, II, III/cu antagonistii
4. relatia cu musculatura: hipo, hipertonii/insertii aproape de creasta

Conceperea protezarii

Se concretizeaza practic in:

- Stabilirea alternativei de tratament – tipul de protezare (conventionala/pe implanturi)
- Ca etape, necesitatea unor tratamente preprotetice/proprotetice
- utilizarea unor tehnici speciale – ca particularitati clinice in cursul etapelor de tratament, ca
raport muco-protetic, schema ocluzala, ca purtator de proteze

Conceperea tratamentului – antagonistii: solutie/pregatire/particularitati

 In raport cu antagonistii:
- asigurarea echilibrului protezei
- exercitarea presiunilor asupra structurilor de suport
 Aspecte practice:
- plan trat: supraprotezare mandibulara/pe dinti sau implante
- interventii terapeutice:
o corectarea preprotetica a modificarilor structurilor orale
o schema ocluzala corecta

Protezarea in raport cu clasa scheletala

 Evaluare:
- decalajul dintre creste
- comportamentul functional
- aspectele estetice

 Implicatii practice:
 - stabilirea RIM
- ocluzie/aranjamentul dintilor

Protezarea in raport cu musculatura

 Hipo/hipertonie/dischinezie
 Pozitia limbii/orbicularului
 Insertiile musculare
 Practic: interventii preprotetice
 Tehnici adecvate/Adezivi

Protezarea in prezenta unor modificari ale structurilor de suport

 Resorbtii severe/zone fibroase

 Stomatita/hiperplazii/muc. subtire

 Implicatii practice:
- interventii pregatitoare
- tehnici adecvate

Protezarea purtatorului de proteze

 Evaluarea:
- camp protetic/modificarile structurilor orale/proteze/relatiile ocluzale
 Utilizarea protezelor in pregatirea preprotetica
 Utilizarea protezelor in cursul protezarii:
- evaluarea aspectelor estetice, functionale
- ca suport pentru amprentare (portamprenta)
 Utilizarea unor date pentru alegerea si aranjamentul dentar

Conceperea protezarii/Evolutia edentatiei

 Resorbtia osoasa: ritm, grad, tipar

 Calitatea mucoasei/evolutie
 Aspecte functionale
 Aspecte estetice
 Modificari ale protezelor

Alternative/tip de protezare/materiale

1. Protezare totala conventionala:

- imediata
- precoce
- tardiva
2. Supraprotezare totala sau partiala
- pe dinti
- pe implante: nr. implante, elem. ancorare
3. Punte pe implante (mobilizabila, insurubata sau cimentata)
Ca materiale, proteze cu:
- baze: rigide/flexibile
- dinti: acrilat/portelan
Supraprotezarea pe implante – Consensul McGill/2002, York 2009
 Standard de protezare in ed. Totala mand – supraprotezare pe 2 implante, aplicate in zona
frontala

Tipuri de supraprotezare – infra/mezo si suprastructura protetica

 Implante separate sau unite prin bare/cu sau fara sisteme suplimentare de ancorare
 Sisteme speciale: capse, bare, telescoape, magneti, locator

Supraprotezarea pe mini-implante  pentru stabilizarea protezelor

Echilibrul protezei  plasarea favorabila a dintilor/implantelor pentru supraprotezare

 Alegerea dintilor, a plasarii implantelor in raport de:

- Alte retentivitati/zone retentive
- Alti dinti restanti
 Axa de retentie a protezei/axa de insertie si dezinsertie a protezei

Obiectivele protezarii/refacerea morfo-functionala a structurilor pierdute prin edentatie

 Restabilirea functiilor ADM tulburate de pierderea dintilor: masticatie, fonatie

 Reabilitarea estetica
 Echilibrul protezelor: sprijin, mentinere, stabilitate
 Profilaxia structurilor orale
 Confortul
 Rezistenta mecanica a protezelor

Restabilirea masticatiei/eficienta masticatorie

Echilibrul protezelor in dinamica mandibulara e legat de:

- baza protezei
- arcade (dinti,ocluzie)
- morfologia c.p., raportul dintre creste, musculatura
Relieful ocluzal – cuspidarea dintilor
Masticatia prin protezare totala se reface partial:
- nu se reface incizia
- instabilitatea protezelor in misc. excentrice cu contacte dentare  miscari predominant
verticale
- absenta receptorilor parodontali

Restabilirea fonatiei

 Plasarea corecta a dintilor in raport cu buzele, limba, antagonistii (DVO, inocluzie sagitala)
 Bazele corecte ca grosime, modelare, intindere distala
 Adaptare relativ rapida/compensare

Restabilirea estetica

Evaluare estetica: tulburari determinate de edentatie, varsta, resorbtie, hipotonie musculara,

particularitati somatice.
Obiective estetice:
Restabilirea plentitudinii partilor moi, a raporturilor faciale, contururilor faciale caracteristice
Restabilirea zambetului/vizibilitatii dintilor

Echilibrul protezelor
 Sprijin
 Mentinere
 Stabilizare

Sprijinul

 Definitie
 Factorii ce influenteaza sprijinul
 Aspecte clinice
 Atitudini practice

Caracteristici ale sprijinului

 Sprijinul protezei totale – muco-oso
- realizat de structurile de suport (os/muc. fixa) care preiau presiunile de la proteza
 Depinde de:
- capacitatea structurilor orale de a opune rezistenta la presiunile verticale
- valoarea presiunilor ce iau nastere la nivel ocluzal, in masticatie, deglutitie, bruxism
 Corelarea presiunilor cu capacitatea de suport
 Efecte: resorbtie osoasa, afect. mucoasei, fract. protezei

Aria de suport primar/secundar/zone ce nu suporta presiuni

 Maxilar:
- Zona de suport primar – creasta din zona laterala – coama crestei
- Zona de suport secundar:
- versantele vestibulare si orale ale crestei
- tuberozitatile
- aria orizontala a boltii palatine
 Mandibular:
Zona primara – creasta din regiunea laterala (coama crestei)
Zona secundara – tuberculul piriform

 Zone ce nu suporta presiuni mari/zone cu resorbtie mare: - creasta frontala maxilara si

mandibulara

Efectul asupra structurilor osoase  Resorbtie  Depide: marimea/durata/directia presiunilor

Aspecte clinice implicate in sprijin

Aspecte clinice favorabile:
- creste netede si late, mucoasa groasa, aderenta, bine vascularizata si keratinizata
- bolta plata (in forma U, adancime medie), fara tonus
- marimea maxilarelor (suprafata de sprijin) – mare
Aspecte clinice nefavorabile:
- creste inguste, fibroase, exostoze
- mucoasa subtire, sensibila, deplasabila, hiperplazica
Atitudini practice:
- cuprinderea zonei de suport in limite maxime functionale
- corectare chirurgicala a zonelor ce nu tolereaza presiuni
 - conditionare, pentru cresterea capacitatii de suport a mucoasei
- tehnici speciale de amprentare, pentru eliberarea z. deformabile
- distantarea protezei de zone sensibile/relatiile ocluzale corecte
- aplicarea de implante

Stabilitatea

 Definitie
 Factorii ce influenteaza stabilitatea
 Aspecte clinice/atitudini terapeutice
 Contracararea

Mentinerea/retentia

 Definitie – contracararea tendintei de desprindere

 Factorii ce influenteaza mentinerea
 Contracarare
 Aspecte clinice/practice

Factorii implicati in stabilitate/Contracarare

Factori implicati:
- aspecte morfologice si functionale: inaltimea crestelor, directia lor si a versantelor,
tuberozitatea, tuberculul piriform, consistenta lor, decalajul dintre creste, miscarile
mandibulare (propulsie, lateralitate)/ raportul cu musculatura – zona neutrala
- constructia protezei: dintii in raport cu creasta, musculatura/relatiile ocluzale: IM, IM/RC

Atitudini in contracararea tendintei de deplasare orizontala:

- cuprinderea retentivitatilor anatomice
- plasarea protezei in spatiul neutral: baze, arcade
- relatiile ocluzale stabile (IM in RC, cuspid – foseta)
- respectarea aspectelor functionale/sagital

Desprinderea protezei

Cauze:
- actiunea formatiunilor mobile din periferie
- actiunea alimentelor aderente
- gravitatia
- anularea retentiei ca urmare a instabilitatii protezei
Contracararea:  Conformarea protezei
- adeziunea/coeziunea
- tensiunea superficiala/capilaritatea
- saliva/vascozitatea
- presiunea atmosferica
- succiunea/fenomenul de ventil
- fixarea musculara: activa/pasiva (tonicitatea musculara)
- zone retentive
- deglutitia/raportul ocluzal
Raportul cu stabilitatea

Adezivii
Implante + sist. speciale  Conceperea si realizarea protezei
ADEZIVII DE PROTEZA (Fixodent)

 Forme de prezentare: pulberi, creme, folii

 Mecanisme de actiune: cresc adeziunea, coeziunea, vascozitatea mediului dintre proteza si
camp  cresc mentinerea/ permit incizia
 Indicatii: xerostomie, afectiuni neurologice, dischinezie oro-faciala, defecte muco-osoase
dupa accidente, dupa extirparea unor tumori, postextractional, in situatii clinice critice, la
neadaptatii cu protezele?
 NU sunt indicati pentru proteze incorecte ca baze sau arcade artificiale

Profilaxia structurilor orale

 Reducerea resorbtiei osoase

 Pastrarea mucoasei in limite normale
 Pastrarea tonusului muscular
 Prevenirea disfunctiei articulare

Implicatii practice:
- raporturile muco-protetice corecte
- plasarea protezei in spatiul neutral
- schema ocluzala (marimea, directia, durata presiunilor ocluzale/functionale)

Confort (fizic, psihic)

 Volumul protezei: baza, arcada

 Forma: conformarea si prelucrarea interna, externa
 Pozitia: in raport cu limba, buzele, obrajii
 Echilibrul protezelor
 Eficienta functionala

Rezistenta pieselor protetice

 Conceperea si realizarea corecta a protezelor

 Cresterea rezistentei pieselor protetice in situatiile cu risc crescut de fractura, prin armarea
protezelor

Etapele clinice in protezarea conventionala

 Evaluarea si conceperea p........... . Tratament preprotetic

 Amprentarea  baza protezei
 Stabilirea RIM  relatiile ocluzale/estetica/aspecte functionale
 Montarea dintilor  relatiile ocluzale
 Verificarea machetelor/verificarea RIM si a montarii d.
 Aplicarea protezelor si individualizarea ocluzala
Creste inalte – favorizeaza stabilitatea
Creste late – favorizeaza sprijinul

Coeziune = atractie intre molecule de acelasi fel.

Hiperplazie:
- Instabilitatea marginilor protezei
- La nivelul fundului de sac

Cls I scheletala: normala

Cls II scheletala: maxilar inaintea mandibulei (cum e normal)
Cls III scheletala: mandibula inaintea maxilarului

Cls II: nas marit (etaj mujlociu marit)

Cls III: mandibula proeminenta

Frontalii inferiori la mandibula cu proteza maxilara – efect negativ asupra protezei maxilare
Dd laterali mandibulari cu proteza maxilara – e bine sa fie pastrati

Spatii functionale de repaus:

- Sp. liber de repaus Tomes 2-3mm
- Sp. liber de vorbire

Baza protezei mandibulare: marginea prea lunga interfera cu musculatura, partile moi – zone care
mobilizeaza proteza
marginea prea scurta – nu acopera tot c.p.

Zona frontala maxilara nu suporta presiuni  creasta fibroasa !!