A CLASSIFICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS: UM SISTEMA MAIS SIMPLES PARA O DSM-V E O CID-11 A cada reviso de ambas as classificaes, cada vez

mais categorias distintas so acrescentadas, mas as j existentes raramente so removidas. ComCincia/Labjor/DICYT Numa poca em que as principais formas de classificao dos distrbios mentais (o da Organizao Mundial da Sade, CID, e o da Associao Americana de Psiquiatria, DSM) esto sendo revisados, oportuno questionar se a estrutura geral da classificao est em conformidade com o que estamos aprendendo sobre os transtornos mentais pesquisados, desde a ltima reviso. No seria possvel agrupar os transtornos em um nmero menor de categorias, baseados no nosso conhecimento de etiologia? A cada reviso de ambas as classificaes, cada vez mais categorias distintas so acrescentadas, mas as j existentes raramente so removidas. Assim, um segundo problema seria questionar se devemos permitir que cada mudana torne a classificao ainda mais complexa devido adio de novos transtornos a uma lista que, para aqueles que no trabalham na rea da sade mental, parece ter uma complexidade bizantina. Modelos classificatrios Os defensores do modelo rigoroso de classificao argumentam que os transtornos mentais podem ser divididos em um conjunto de transtornos separados que so mutuamente exclusivos, ainda que exaustivos. Infelizmente, essa exigncia aparentemente simples impossvel de ser alcanada, uma vez que h uma grande sobreposio entre as vrias sndromes (ver, por exemplo, Kessler, 1996, 2005). Existem trs possveis solues para esse problema: categorias hierrquicas, categorias mltiplas e dimenso da desordem. O primeiro modelo organiza os transtornos em uma hierarquia, com distrbios orgnicos no topo, em seguida, as psicoses graves, e neuroses e transtornos de personalidade na parte inferior. Em cada nvel superior possvel que diagnsticos inferiores estejam presentes; assim, transtorno bipolar e esquizofrenia prevalecem sobre distrbios como depresso e sndrome do pnico, considerando que sintomas orgnicos prevalecem s psicoses (Wing, 1974; Foulds, 1976). Esse modelo depende de uma clara distino entre psicoses e neuroses, e no consegue lidar com o fato de que alguns sintomas no esto sempre presentes. Esse sistema hierrquico comeou a ser modificado na verso revisada do DSM-III (DSM-III-R, 1987) e foi abandonada no DSM -IV (1994), onde a sabedoria convencional predominante fazer vrios diagnsticos categricos. O sistema DSM organizado em dezesseis captulos, e o sistema CID, em dez, com a similaridade de sintomas sendo o principal critrio de cada captulo. A desvantagem desse modelo que no h limite para o nmero de categorias possveis: por vezes, um sintoma adicional aciona um novo conceito. Assim, flashbacks aps um evento traumtico distinguem um transtorno de estresse ps-traumtico (PTSD) de depresso ansiosa, apesar do fato deles compartilharem o mesmo conjunto bsico de sintomas. Categorias separadas tambm podem ser justificadas por diferentes etiologias aparentes (depresso puerperal) ou diferentes graus de cronicidade (distimia). Ambas as classificaes oficiais ficam maiores a cada vez. A terceira alternativa considera que os transtornos mentais so intrinsecamente dimensionais, e argumenta que a tentativa de definir as categorias fora do espao dos sintomas inevitavelmente um exerccio confuso. Existem dois grandes problemas nesta abordagem no h acordo sobre o nmero de dimenses que so necessrias e, para qualquer dimenso, necessrio definir um ponto em que

h vantagens em oferecer um tratamento e quando isso tiver sido feito, um horizonte realmente ter sido aberto em meio ao nevoeiro. Como a classificao pode se tornar mais racional? Nos ltimos quinze anos, um grande progresso foi feito na compreenso da gentica dos transtornos mentais, dos fatores ambientais que promovem a expresso do gene, em documentar anormalidades da funo cerebral, em epidemiologia e em conseguir uma melhor compreenso do desenvolvimento do anormal. O objetivo deste artigo perguntar se esses avanos no podem impor alguns limites naturais no sistema, de modo que ao invs de se tornar progressivamente mais complexa, uma classificao mais simples possa surgir. Uma alternativa mais simples A fora-tarefa responsvel por recomendar modificaes no sistema do DSM, recentemente, estabeleceu onze critrios etiologicamente relacionados que devem ser satisfeitos antes de uma nova categoria ser aceita: fatores genticos familiaridade adversidades ambientais precoces antecedentes de temperamento biomarcadores processamento cognitivo e emocional diferenas e semelhanas na sintomatologia comorbidade comportamento tratamento

Temos usado esses critrios para apresentar um modelo simplificado de classificao, observando grupos maiores de transtornos que so bastante semelhantes quando analisados atravs desses onze critrios (Andrews, 2009a). Assim, foi proposto que os dezesseis captulos do DSM e os dez captulos do CID podem ser mais teis se forem pensados um nmero menor de grandes grupos: transtornos transtornos psicoses transtornos transtornos neurocognitivos do desenvolvimento neurolgico emocionais externalizantes

Existe outro grupo, o de distrbios de funes corporais (por exemplo: alimentares, do sono e sexuais), para o qual o conhecimento atual em pesquisa no suficiente para fazer recomendaes seguras; tambm no temos considerado transtornos de personalidade, exceto para chamar ateno para a importncia de certos transtornos de personalidade na determinao da vulnerabilidade para os dois ltimos grupos. Alguns desses grupos, como o dos transtornos neurocognitivos (Sachdev, 2009) e distrbios de funes corporais, j so familiares para ns; outros, como dos transtornos do desenvolvimento neurolgico (Andrews, 2009b) e psicoses (Carpenter, 2009), so razoavelmente conhecidos. No entanto, os outros dois distrbios externalizantes (Krueger, 2009) e distrbios emocionais (Gold berg, 2009a) so substancialmente novos. Estes dois ltimos grupos do uma maior ateno para os tipos de personalidade que so mais suscetveis a esses grandes grupos de transtornos e para os padres de comorbidade revelada por estudos

epidemiolgicos (por exemplo, Kessler, 1996; Vollebergh, 2001; Andrews, 2008). Transtornos externalizantes compreendem dependncia de drogas e lcool, distrbio de personalidade anti -social e transtorno de conduta, e se distinguem pelo papel central da personalidade desinibidora neles. Este tipo de personalidade tambm por vezes referido como sendo baixo em compulso. Biomarcadores compartilhados, comorbidade e conduta oferecem evidncias adicionais para uma aglomerao vlida dos transtornos externalizantes. (Krueger, 2009). Transtornos emocionais formam o maior grupo de transtornos mentais e so os mais comuns, consistindo em estados com maiores nveis de ansiedade, depresso, medo e sintomas somticos. Eles incluem transtorno de ansiedade, depresso unipolar, sndrome do pnico, fobias, estados obsessivos, distrbios distmicos, neurastenia, transtorno de estresse ps-traumtico e transtornos somatoformes. Depresso, ansiedade e sintomas somatoformes ocorrem juntos em contextos mdicos gerais e compartilham muitas caractersticas comuns. (Lwe, 2008; Goldberg, 2009a). Transtornos emocionais tm fortes semelhanas em termos de antecedentes temperamentais (neuroticismo ou sentimento negativo) e comorbidade, e h muitos sintomas comuns. Os genes para ansiedade generalizada e transtorno depressivo so os mesmos, e se sobrepem substancialmente queles para os transtornos do medo. H tambm fortes semelhanas na conduta geral e na resposta ao tratamento. H evidncias incompletas para transtornos somatoformes e neurastenia, mas isso no porque no h provas do contrrio porque a pesquisa necessria parece no ter sido feita. Em ambos os transtornos, externalizantes e emocionais, existem diferenas indiscutveis entre as vrias categorias definidas no CID e no DSM . Watson et al (1995) mostraram que embora existam sintomas especficos para ansiedade e depresso, os sintomas no especficos que compartilham respondem por uma maior proporo da variao total, e esse fator comum identificado como um sentimento negativo. Assim, h, sem dvida, recursos especficos para o diagnstico especfico, mas o grande fator comum de sentimento negativo implica que no razovel que esses transtornos estejam em captulos separados das classificaes oficiais. So essas semelhanas de temperamento que unem os transtornos do medo, por um lado, e os transtornos de ansiedade por outro.

Deficincias dessas propostas Essas mudanas s podem ser pensadas como um primeiro passo para a reorganizao da estrutura global da nossa classificao. A cobertura das propostas est incompleta, pois os dados de pesquisa que podem sustentar um sistema mais completo ainda no existem. Assim, neurastenia um diagnstico comum em muitas partes do mundo, mas, provavelmente porque o sistema DSM no o reconhece mais, pouco se sabe sobre sua familiaridade, sobre toda importncia do ambiente adverso precoce ou sobre seu substrato neural. Da mesma forma, pouco parece ser conhecido dos transtornos somatoformes. Tambm possvel que pesquisas futuras venham a adicionar uma maior complexidade das relaes entre a estrutura de personalidade e a suscetibilidade a sndromes especficas de transtorno mental. H problemas em privar a psiquiatria infantil de um sistema totalmente completo de diagnstico designando transtorno de conduta entre transtornos externalizantes e transtornos de ansiedade entre transtornos emocionais. Os distrbios de infncia

podem de fato se manifestar de forma diferente em idades diferentes: por exemplo, a ansiedade pr-puberdade pode ser seguida por um episdio de depresso na adolescncia, quando o adolescente se confronta com os maiores problemas em conseguir popularidade, em desempenho escolar e em opo sexual. Nem sempre h uma relao linear entre os problemas da infncia e os transtornos do adulto; mas existem casos em que problemas de conduta nos 7-9 anos de idade podem estar associados com risco aumentado de transtorno de personalidade antissocial e crime no incio da idade adulta (21-25 anos), e tambm com relaes sexuais e afetivas adversas (incluindo a violncia domstica), a paternidade precoce, e o aumento dos riscos de uso de substncias, de transtornos de humor e ansiedade e de atos suicidas (Fergusson, 2005). No estudo de Dunedin, por exemplo, problemas de conduta em idades de 11-15 anos foram associados com risco aumentado para todos os transtornos psiquitricos na idade de 26 anos, incluindo problemas de internalizao, esquizofrenia e manias, alm da exposio a fenmenos externos tais como abuso de substncias (Kim-Cohen, 2003). A redefinio de transtorno bipolar entre os transtornos psicticos causa problemas para os especialistas em transtornos de humor, e h certamente argumentos para considerar que a distino Kraepelinista entre a esquizofrenia e o transtorno bipolar deve ser reconhecida tendo o transtorno bipolar como um grupo separado (discuto isso com mais detalhes em Goldberg, 2009b). Vantagens dessas propostas Existem vantagens reais para compensar essas deficincias. As atuais propostas levam mais em conta o papel que as variveis de personalidade desempenham na determinao da vulnerabilidade a determinados transtornos mentais. A prtica de olhar para os transtornos de personalidade como ainda outro tipo de transtorno categrico a ser adicionado salada de diagnstico obscurece esse ponto importante. Se considerarmos o futuro desejvel de classificaes dos transtornos mentais, h vantagens indubitveis no agrupamento de transtornos no apenas em termos de semelhana de sintomas, mas tendo em conta os avanos no conhecimento cientfico da evoluo da etiologia de grupos de transtornos, que vo alm dos grupos mais restritos reconhecidos no momento. A falta de ateno em um paciente deprimido que morbidamente ansioso pode resultar em no prescrever os melhores psicotrpicos, no oferecendo a melhor maneira de terapia cognitivo-comportamental, ou seja, no dando tratamento para os sintomas que esto incomodando o paciente, que so ignorados pelo corpo clnico, pois eles no fazem parte da categoria a ser diagnosticada. No perceber que um paciente deprimido tem sintomas somticos pode causar negligncias clnicas, ao no dar ao paciente qualquer explicao sobre os sintomas que s vezes so os mais alarmantes de todos. A nica desvantagem em se chamar de depresso ansiosa ou depresso com sintomas somticos ao invs de apenas depresso que o mdico deve avaliar esses sintomas mas isso seria algo que os mdicos conscientes deveriam fazer de qualquer maneira. A classificao atual do DSM coloca depresso, transtornos de ansiedade e somotoformes em trs captulos diferentes, enquanto que a CID, em dois, sendo necessrio o diagnstico de comorbidade mltipla. A razo para isso no clara, e essas regras de diagnstico so frequentemente ignoradas. Para os especialistas de hospital e de clnica geral, uma classificao revista iria simplificar um sistema que confuso, e incentivar os mdicos a avaliar os sintomas depressivos e ansiosos quando so confrontados com um paciente com outros sintomas psicolgicos ou com sintomas somticos inexplicveis. A alternativa dimensional

Modelos multidimensionais esto em torno da psiquiatria h muitos anos. Na rea dos transtornos mentais comuns, escalas como Symptom Checklist (SCL-90; Derogatis, 1976) fornecem um perfil de pontuao em vrias escalas de pensamento relevantes para esses distrbios. Os equivalentes modernos tambm esto disponveis, como o diagnstico psiquitrico Screening Questionnaire (Zimmerman, 2001). Ambos so auto-relato de inventrios, que visam dar aos mdicos uma srie de pontos que podem ajud-los a avaliar o paciente diante deles. A ltima escala tende a usar itens de cima a baixo derivados dos principais sintomas dos critrios de diagnstico do DSM, e destina-se a indicadores tradicionais de interesse para os testes de seleo, tais como a sensibilidade e o valor preditivo negativo. No entanto, esses so exemplos de testes feitos apenas no papel que, essencialmente, tentam apresentar um sistema de categorias dimensional. Aqueles considerados para introduzir medidas dimensionais do DSM tm objetivos mais ambiciosos. Na sua forma mais simples, eles desejam produzir simples escalas dimensionais multipontos, para amplamente distribuir sintomas como ansiedade, distrbios de sono, abuso de substncias, pensamentos suicidas, e ter esses sintomas classificados para cada paciente atendido. Uma alternativa mais ambiciosa incentivar os mdicos a ter em conta a natureza essencialmente dimensional dos diagnsticos categricos, para qu e casos de um transtorno particular possa ser considerado como estando em uma dimenso que v desde ausncia dos sintomas do transtorno at sintomas subliminares, em graus leve, moderado ou severo de um diagnstico categrico. A distino entre esses graus de gravidade baseada, principalmente, na contagem do sintoma. O CID-10 chega perto de fazer isso j no caso do episdio depressivo, mas o DSM tem uma abordagem ou tudo ou nada, ou voc est deprimido ou no est. Mesmo com problemas relativamente simples, tais como a depresso, ele no leva em conta a importncia dos sintomas de ansiedade que normalmente acompanham os sintomas depressivos, de modo que uma determinao separada precisa ser feita desses sintomas, da mesma forma e se poderia facilmente continuar e incluir outros complexos sintomas comuns, tais como preocupao excessiva com as funes corporais, sintomas de pnico e obsessivo. Com outros transtornos mais complexos como a esquizofrenia, vrias dimenses podem precisar ser postuladas para levar em conta a gama de experincias psicticas possveis, como alucinaes, delrios, desorganizao, sintomas negativos, dificuldades cognitivas, depresso e mania. Essas dimenses seriam, alm dos sintomas comuns, o que tm de ser avaliado para todos os transtornos. Se tais dimenses forem realmente fazer parte de uma futura classificao, o trabalho dirio de um mdico seria enormemente beneficiado por uma vantagem indiscutvel. H claramente uma distino a ser feita entre admitir o que seriam simples categorias tudo-ou-nada e conceitos dimensionais e tentativas de captar a complexidade dos transtornos mentais com uma rede enorme, multidimensional. Na prtica, naturalmente, diferentes mdicos necessitam de diferentes conjuntos de dimenses, a fim de dar sentido ao seu trabalho dirio. O conjunto exigido por um especialista no hospital ou um mdico de clnica geral no o mesmo que precisa um psiquiatra de adultos, e nem so os mesmos que precisa um psiquiatra infantil. Isso no sugerir que existe uma quantidade muito grande de dimenses possveis s que para qualquer dado clnico, o problema finito. David Goldberg professor emrito e membro do Kings College of London. Este

artigo foi originalmente publicado no Advances in psychiatri c treatment, peridico do Royal College of Psychiatrists.