INTRODUCCION Durante la segunda mitad del siglo pasado se produjo un cambio importante en la sociedad, derivado de la necesidad de alcanzar niveles

mayores de bienestar para la poblacin. A partir de ste se producen cambios en la prctica econmica, emergiendo as un rol relevante del sector pblico, que asumi la mayor parte de los gastos en salud, mientras estos se incrementaban de manera importante. En este contexto, a partir de la dcada de los aos sesenta, surge la Economa de la Salud como una disciplina que contribuye al proceso de toma de decisiones. Sus conceptos y herramientas se utilizan en la planificacin sanitaria y en la Gestin de Centros de Salud, tanto pblicos como privados. A partir de la preocupacin de los gobiernos por el crecimiento del gasto pblico y particularmente del gasto en Salud asociado a la necesidad de buscar soluciones econmicas al problema que se generaba, con un gasto creciente en salud, se inici el ingreso de los economistas al mbito de la salud. El escenario se caracterizaba por cambios frecuentes en la regulacin de todos los factores determinantes de la salud y por el fuerte rol que fueron asumiendo algunas de las industrias del sector, como la industria farmacutica, que jug un papel destacado en el financiamiento de la investigacin y en la comunicacin social. Con el transcurso del tiempo se estableci que el abordaje al tema del incremento en el gasto en salud era multifactorial y que su tratamiento, por lo tanto, no poda ser slo econmico, centrndose la preocupacin de los economistas en la medicin de los rendimientos, estructura de financiamiento del sector, polticas de incentivos, estructura del gasto y el anlisis de costos de las prestaciones del sector, as como la relacin de estos con la eficiencia, efectividad y eficacia en la utilizacin de los recursos siempre escasos del sector. El objetivo de esta investigacin es entregar una descripcin del objeto de estudio de esta rama de la Economa y profundizar en tres tipos de anlisis de las prestaciones sanitarias, tales como el anlisis costo-efectividad, el anlisis costobeneficio y el anlisis costo-utilidad. En atencin a la amplitud del tema, slo se profundizar en el proceso de evaluacin econmica en salud y se reflexionar en torno a los criterios de priorizacin que necesariamente deben existir en el sector en atencin a la escasez de recursos, que obliga a adoptar decisiones que se relacionan incluso con la vida del paciente.

Qu es la Economa de la Salud? La Economa y la Medicina son ciencias que se han venido acercando paulatinamente. Por una parte los profesionales de la salud han introducido cada vez ms a sus anlisis, algunos elementos bsicos de la Ciencia Econmica. Se han incorporado adems, profesionales no mdicos a la administracin de los Centros de Salud. En nuestro pas, desde la implementacin de la Reforma de Salud que, entre una cantidad importante de cambios en la forma de gestionar los hospitales pblicos, introduca la posibilidad de que los Directores de hospitales fuesen dirigidos por Ingenieros, ha dado cuenta del cambio y se ha incrementado el nmero de establecimientos hospitalarios que no son dirigidos por mdicos, principalmente porque el cargo implica, de acuerdo con la ley, exclusividad y una renta inferior a la que los profesionales mdicos obtendran en el ejercicio de su profesin. En este escenario resulta habitual encontrar elementos de anlisis econmico en los procesos decisionales de los Directivos hospitalarios y en todas las Instituciones pblicas que regulan el sector. La importancia que el sector salud ha adquirido en el producto interno bruto de un pas, ha generado la necesidad de analizar las cifras y las decisiones que se estn adoptando, principalmente en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades. Durante los ltimos 25 aos los descubrimientos en el rea diagnstica y teraputica han permitido un manejo y control ms adecuado de las patologas a las que estamos expuestos, no obstante estos avances traen consigo un incremento en los costos, que puede ser muy elevado y que necesariamente implica evaluar la relacin existente entre costo y efectividad de los procesos teraputicos. Se ha incorporado as un nuevo elemento a la decisin mdica. Ya no basta que el paciente se cure, debe incorporarse el elemento ahorro en la decisin. A nivel de los pases las decisiones en el mbito de la Salud Pblica se adoptan considerando no slo el impacto en la salud de la poblacin, los costos de las medidas, por ejemplo vacunaciones masivas, sino tambin los costos que se evitan al implementar estas polticas, por ejemplo el costo de hospitalizaciones, medicamentos, prdidas de das de trabajo, etc. La Economa de la Salud es una disciplina, una rama de la Economa que estudia la produccin y distribucin de salud y de atencin sanitaria. Es algo ms que la aplicacin de conceptos econmicos a los problemas de salud y servicios sanitarios, ya que se ha convertido en una rama generadora de avances tericos en la propia disciplina econmica, especialmente en los mbitos de la teora del capital humano, medidas de desenlace, economa del seguro, teora principal- agente, mtodos economtricos, demanda inducida y anlisis costo-efectividad.1 La Figura N 1 2muestra los elementos constitutivos, roles y flujo de relaciones que se encuentran en la Economa de la Salud. En el centro del diagrama se encuentran
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V. Ortn-Rubio, et al. La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin. Atencin Primaria Volumen 27. Nmero 1. Enero 2001. 2 Culyer y Newhouse. Hand-book of health economics. Amsterdam: Elsevier,2000

los 4 elementos principales que constituyen el ncleo disciplinario, mientras que los restantes constituyen las principales aplicaciones empricas. La Economa de la Salud contribuye a la investigacin sobre servicios sanitarios. Sus resultados pueden contribuir a los conocimientos, habilidades y actitudes de los profesionales del rea, en temas relacionados con los determinantes de las enfermedades, la eficiencia relativa de distintas alternativas de financiamiento, organizacin y gestin de los servicios sanitarios, manejo de la incertidumbre, contradicciones entre la bsqueda del bienestar de un paciente y el bienestar colectivo de los pacientes, entre otras temticas. La incorporacin de la economa a la prctica asistencial importa tres consideraciones que todo profesional del mbito debera conocer: 3 1. La bsqueda de la eficiencia es un objetivo en medicina, pero para llegar a ella necesariamente hay que pasar por la efectividad. 2. La tica mdica exige considerar el costo de oportunidad en las decisiones diagnsticas y teraputicas. 3. Las utilidades relevantes son las del paciente Respecto de la efectividad, es preciso explicitar que la eficiencia implica maximizar la calidad de la atencin y la satisfaccin de los usuarios al menor costo posible, sin embargo se debe lograr como paso previo la efectividad clnica y en este sentido el mayor obstculo es la actitud poco crtica de los profesionales mdicos hacia sus prcticas, que impiden su cuestionamiento y la visualizacin de mejores formas de establecer rutinas y procedimientos habituales en su trabajo diario. En relacin al costo de oportunidad en materia sanitaria, ste se mide en trminos de los beneficios sanitarios, tales como disminucin de sntomas, recuperacin de las funciones, aumento de la esperanza de vida, beneficios que podran haberse obtenido si los recursos se hubiesen utilizado en la mejor alternativa. No es fcil medir los beneficios, no todo se puede cuantificar, sin embargo la efectividad implica analizar el impacto de las decisiones en la calidad y cantidad de vida de los usuarios. A medida que los pases se desarrollan, la calidad de vida constituye un componente de mayor relevancia en los productos sanitarios, principalmente porque en un nmero importante de situaciones, las prestaciones de salud entregadas no impactan en la cantidad de vida, pero s lo hacen en la calidad de vida. Dado que sta tiene un componente subjetivo y es multidimensional se requiere mantener un flujo de comunicacin e informacin al paciente que le permita optar entre diversas alternativas de tratamiento o incluso a nivel de diagnstico. Los usuarios ya no son pacientes y quieren saber, estar informados y participar del proceso de toma de decisiones que los afecta en materia de salud. Las aplicaciones de la Economa de la Salud han estado centradas particularmente en la evaluacin y la gestin. En este ltimo caso abordando temticas relativas al financiamiento hospitalario, la autonoma de la gestin, la definicin de productos intermedios y finales y los cambios en la regulacin de los medicamentos. En nuestro pas, a partir de la Reforma de Salud, hace una dcada, se han venido
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Ortn V. Qu debera saber un clnico de economa? Dimensin Humana 1997.

implementando en los Hospitales pblicos, Modelos de Gestin cuya implementacin se evala sistemticamente, que se iniciaron con el Programa de Excelencia Hospitalaria, basado en el modelo de calidad de Baldrige y derivaron hacia una norma propia de autogestin hospitalaria, que funcionaba en base a auditoras cruzadas entre los establecimientos y permita, a partir de cierto puntaje, lograr la categora de Establecimiento Autogestionado, con una mayor autonoma en el manejo de los recursos humanos y financieros. Dichos modelos obligan a los Hospitales a establecer Sistemas de Control de Gestin, implementar Centros de Responsabilidad en los Servicios Clnicos y mantener una poltica sistemtica de estudios de costos efectividad, frente a cada nueva prestacin que se implemente, entre otras exigencias. La Economa de la Salud est expandindose da a da y an cuando tiene mucho camino por recorrer, est jugando un rol relevante tanto a nivel de polticas pblicas de salud, como de gestin de los centros de salud y en la gestin clnica. II) ANALISIS DE COSTOS DE LAS PRESTACIONES DE SALUD

La Economa de la Salud aglutina un conjunto de elementos que se traducen en costos y en la interrelacin entre diversos actores: mdicos, usuarios y redes de prestadores, tanto pblicos como privados. Cada una de las prestaciones que se entrega posee una estructura de costos que se debe tener en cuenta al momento de evaluar las decisiones a adoptar frente a mltiples alternativas de solucin. Los costos de una enfermedad tienen tres componentes:4 1.- Costos Directos, asociados a las alternativas diagnsticas y/o teraputicas, que son de tipo variable y relativamente fciles de calcular puesto que se pueden traducir en trminos numricos, tales como: honorarios mdicos, costo da/cama, exmenes de laboratorio, etc. 2.- Costos Indirectos, que no se pueden cuantificar, pero que inciden en la decisin, tales como aquellos que inciden en la calidad de vida, por ejemplo el stress, prdida de productividad por enfermedad, no slo del enfermo, sino muchas veces de quienes lo deben cuidar, etc. 3.- Riesgos asociados a la toma de decisiones entre mdico y paciente para abordar el diagnstico o tratamiento de una enfermedad. En la actualidad se reconoce la relacin entre los costos directos e indirectos de una enfermedad que en algunos casos, como el de las enfermedades catastrficas, se vuelven inabordables. A lo anterior se debe sumar al anlisis la determinacin del costo de la muerte. Pareciera relativamente fcil estimar como costo el nmero de das que la persona pasa internada en un hospital y cmo deja de producir dicho costo si se muere, versus la mantencin con vida en cuidado intensivo por meses. Desde el punto de vista econmico pareciera clara la decisin, sin embargo hay un costo adicional que considerar, por ejemplo el costo que para su entorno tiene su muerte. Esta sola consideracin podra derivar en estimar ms alto el costo de la muerte versus la mantencin con vida por un tiempo prolongado del paciente.
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Vallejos Carlos A. Economa de la Salud. Principios generales

Por lo anterior, es posible plantear que el mdico debe necesariamente considerar, al momento de decidir, los costos de su intervencin y los resultados de la misma. El propsito de la Evaluacin Econmica es resolver entre ambas opciones, asumiendo que los resultados de una intervencin deben superar los costos asociados a la misma o que, al momento de elegir entre varias opciones, se debe seleccionar la de mayor ventaja, es decir identificar y proporcionar a aquellos servicios que tienen el mayor efecto sobre la salud. 5 2.1 ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD EN SALUD

La evaluacin econmica no considera nicamente el ahorro de recursos, ya que de ser as la mejor decisin, en materia sanitaria, sera dejar morir a la gente sin que reciban atencin mdica. Lo que se persigue entonces, es asignar los recursos para maximizar el beneficio, no slo traducible a trminos monetarios. En un inicio se meda el beneficio del gasto en salud 6 en trminos del aumento en la productividad provocado por el tratamiento a los pacientes. La brecha entre la productividad antes del tratamiento y la posterior era considerada el beneficio del tratamiento, sin embargo actualmente se estima que el beneficio de cualquier poltica de salud se relaciona con las preferencias de la poblacin. Se considera como beneficio sanitario la mejora en la salud, independiente de si se generan o no incrementos en la productividad a causa del tratamiento. De acuerdo con este enfoque la evaluacin econmica debe considerar como beneficio sanitario la ganancia en la salud, lo que implica medir la efectividad de los programas y de los tratamientos sanitarios. 7 La medida de efectividad depende del objetivo del programa o tratamiento a evaluar. Se debe evaluar la efectividad de un determinado tratamiento, para lo cual es necesario estudiar la informacin disponible, entregando un mayor grado de fiabilidad aquellos estudios realizados a travs de ensayos controlados aleatorios con un suficiente nmero de pacientes y con un perodo de seguimiento suficiente para proporcionar resultados con un bajo nivel de error. Los estudios de menor fiabilidad son aquellos estudios de series de casos sin grupo de control. 8 Cuando no se dispone de informacin suficiente como la sealada, se debe acudir a informacin de estudios diversos y relacionar las distintas variables a travs de modelos matemticos. El anlisis se complejiza cuando el tratamiento que se est evaluando afecta en varios aspectos la calidad de vida de una persona o grupo afectado. En este caso se debe definir para cada uno de estos aspectos, una escala de evaluacin, de acuerdo a criterios previamente establecidos, que permitan comparaciones entre las variables. Lo importante es recoger las dimensiones ms relevantes para evaluar adecuadamente el programa o tratamiento. Cuando no es posible medir la efectividad en trminos de resultados finales se puede realizar la evaluacin a nivel de variables intermedias, siempre y cuando stas guarden relacin con las finales.
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Norman y Bowling. 1992 Weisbrod B. Economics of public health: measuring the impact of diseases. 1961 7 J.L. Pinto Prades et al. El anlisis costo-efectividad en sanidad. 2001 8 J.L. Pinto Prades et al. El anlisis costo-efectividad en sanidad. 2001

Finalmente se debe realizar un ajuste del valor de la efectividad que guarda relacin con los siguientes aspectos: 1.- El momento en el tiempo en que se producen los costos y los beneficios. Lo anterior para asumir el carcter temporal de las preferencias de las personas. A la gente no le da lo mismo cundo se reflejan en sus vidas estos costos y estos beneficios. 2.- La incertidumbre que rodea la produccin tanto de costos como de beneficios. Esta variable se incorpora en el anlisis a travs del clculo del valor esperado, es decir de acuerdo a las probabilidades de ocurrencia de cada uno de los posibles resultados del tratamiento mdico que se est evaluando aplicar. 3.- Preferencias de la sociedad por las caractersticas de los pacientes que se benefician de un tratamiento. La sociedad puede valorar ms, por ejemplo, programas que beneficien a los nios versus la poblacin adulta. Finalmente la decisin a tomar, una vez medidos los costos y la efectividad, entre 2 programas o tratamientos, depender en un primer anlisis de los resultados obtenidos con la siguiente frmula:

C/E = CA/EA Donde: C/E: Razn costo-efectividad CA: Costo alternativa A EA: Efectividad alternativa A CB: Costo alternativa B EB: Efectividad alternativa B

versus

C/E= CB/EB

En una primera mirada pareciera que la mejor alternativa es aquella que presente la razn ms pequea entre todas las alternativas evaluadas, no obstante este anlisis es equivoco porque hay juicios de valor que considerar que pueden implicar la eleccin de otra alternativa, por lo tanto esta evaluacin es slo una herramienta para tomar decisiones que por s sola no es suficiente para decidir. 2.2 .- ANALISIS COSTO-BENEFICIO EN SALUD

El anlisis costo-beneficio surge como una respuesta a las dificultades que reporta la evaluacin entre alternativas de tratamiento utilizando slo el anlisis costoefectividad, ya que ste slo se puede utilizar cuando las alternativas evaluadas pueden ser medidas en la misma unidad, sin embargo cuando esto no es posible y nos encontramos con programas que si bien producen varios efectos, comunes entre las distintas alternativas, pero en distinto grado en cada una de ellas o con alternativas que tienen efectos distintos entre s, se necesita utilizar otro tipo de anlisis. Cuando esto sucede es necesario establecer prioridades en los efectos de cada alternativa o combinar los efectos y producir un denominador comn que permita comparar las alternativas. Para ello se requiere dar un valor a los efectos de cada programa. Una forma de hacerlo es otorgar un valor monetario a cada una de las 7

variables o efectos de los programas, por ejemplo: valor de los das de trabajo perdidos que se evitan, aos de vida ganados, complicaciones mdicas que se evitan. Este tipo de anlisis es conocido como anlisis costo-beneficio (ACB), que ha sido poco utilizado bsicamente por las resistencias y las dificultades que genera la valoracin monetaria de los cambios en el estado de salud, prefirindose el anlisis costo-efectividad y el anlisis costo-utilidad, al momento de evaluar distintas alternativas o programas. La gran virtud del anlisis costo-beneficio es su fundamentacin en la Economa del Bienestar y su capacidad para ser utilizado en las decisiones de asignacin de recursos, entre programas sanitarios o entre estos y programas no sanitarios. Inicialmente se utilizaba como medida de valoracin monetaria la capacidad de produccin de bienes y servicios que supona la mejora en el estado de salud de las personas (enfoque del capital humano), utilizando el valor actualizado de los salarios futuros como unidad de medida , sin embargo este enfoque fue perdiendo validez en la medida que no necesariamente los salarios son un reflejo de la productividad marginal de los trabajadores, ya que intervienen otras variables que afectan la productividad, como las inequidades y desigualdades del mercado del trabajo. Adems no slo debe considerarse la valoracin del tiempo de quienes trabajan sino tambin de aquellos que no lo hacen. Si lo que se pretende es obtener una medida monetaria del bienestar social aportado por una intervencin sanitaria, entonces lo que deberamos medir es la suma del bienestar de cada individuo, siendo estos los ms indicados para establecer cul es el valor que conceden a una determinada mejora del estado de salud. 9 Por lo anterior, el anlisis costo-beneficio se ha orientado a estimar cunto estaran dispuestas a pagar las personas por conseguir una determinada mejora en su estado de salud o cul es su estimacin de la compensacin monetaria que estn dispuestos a aceptar por un menor estado de salud. Los mtodos de valoracin monetaria del estado de salud que han recogido esta necesidad son (i) Los mtodos de preferencia revelada y (ii) los mtodos de preferencia declarada. Los primeros se orientan a la obtencin de los valores monetarios que se encuentran implcitos en las transacciones de mercados reales, de los atributos del bien o servicio que se est intercambiando y que guarda relacin con el estado de salud. Los segundos obtienen los valores monetarios de la disponibilidad de las personas a pagar en mercados o escenarios hipotticos. Si bien estos y otros mtodos que se utilizan satisfacen la necesidad de valorizar la utilidad que otorgan los usuarios a las prestaciones, no son capaces de recoger la gran diversidad o heterogeneidad presente en los individuos, en las distintas variables que los caracterizan, tales como: niveles de renta, propensin al riesgo, actitudes, valores y preferencias.

J. Puig-Junoy, et al. El anlisis costo-beneficio en sanidad. 2001

2.3 ANALISIS COSTO-UTILIDAD Ante las limitaciones del anlisis costo-efectividad y el anlisis costo- beneficio, surge la interrogante respecto de si existe alguna forma de evaluacin econmica que mida los resultados sanitarios en una unidad que no sea la renta de las personas y que permita comparar, a travs de una unidad comn, el resultado sanitario de programas con distinta medida de efectividad. La respuesta a esa interrogante es el AVAC, que significa; aos de vida ajustados por la calidad. El AVAC es la unidad de medida que nos permite comparar situaciones de salud muy diversas. El AVAC es un ao de vida en buena salud, esto es, es el valor del par (calidad de vida en buena salud, 1 ao). 10 Los supuestos en los que se basa esta medida son los siguientes: 1.- Es posible reducir la salud a 2 componentes: La calidad y la cantidad de vida. 2.- Todo estado de salud se puede representar mediante una combinacin entre esas 2 variables, formando un par (Q, Y). 3.- La valoracin de la calidad de vida versus la cantidad de vida es distinta para cada persona. Algunas personas prefieren ganar en calidad de vida, aunque pierdan cantidad de aos. Otros al revs, prefieren tener una calidad de vida menor, pero aumentar su esperanza de vida. Por lo tanto distintas combinaciones (Q,Y) pueden generar similares niveles de valoracin para las personas. 4.- La salud de una persona es el resultado de la suma de la calidad de vida durante sus aos de vida. Por lo tanto, el valor de un estado de salud, se puede representar de la siguiente manera: U(Q,Y) = U(Q) x Y Donde: U(Q,Y)= Valor del estado de salud de una persona U(Q)=Valor de la calidad de vida de una persona en cada ao de su vida. Y = Nmero de aos de vida de la persona Para medir U(Q) se utilizan 2 tipos de instrumentos: 11 1.- Compensacin temporal, que es un mtodo de obtencin de preferencias que mide la calidad de vida preguntando por la cantidad de vida que una persona est dispuesta a ceder a cambio de una mejora en la calidad de vida. 2.- Lotera Estndar, que es un mtodo de obtencin de preferencias en el que la calidad de vida se mide por el riesgo de muerte que una persona est dispuesta a asumir para evitar un problema de salud. Este mtodo se basa en la Teora de la Utilidad Esperada. Estos mtodos para medir el AVAC se basan en la disposicin que pueden tener las personas para intercambiar cantidad y calidad de vida.

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Gold MJ.Siegel J, Russell L, Weinstein M. Cost effectiveness in health.1996 Torrance GW.Measuring Elath-state utilities for economic appraisal. 1986

CONCLUSIONES La incorporacin de la Economa al campo de la Salud se ha producido, porque sus razonamientos han encontrado un rea de aplicabilidad en las decisiones medicas. Por un lado, la escasez de los recursos implica la necesidad de decidir sobre la mejor forma de gastarlos ya que si se utilizan de una determinada forma se pierden los usos alternativos. Hay un costo de oportunidad que se debe considerar al momento de tomar las decisiones. Por otro lado, estamos frente a una tendencia al aumento en los gastos de salud provocada por el aumento en la demanda de salud, tendencia generada por el mejoramiento de la calidad de vida de los pases, por lo que al estar ms sana la poblacin se incrementa la demanda de prestaciones y en la medida que progresa la medicina, mayor es el costo de la salud, porque la gente quiere acceder a los ltimos adelantos en materia de diagnstico y tratamiento. El mdico incorpora a sus prcticas los nuevos adelantos, la sociedad y ellos mismos invierten en su especializacin, encareciendo de esta manera el costo en salud. Cuando los recursos son escasos las tcnicas de evaluacin econmica ayudan a priorizar. En el campo de la salud la necesidad de establecer prioridades, se torna difcil, ya que puede implicar la negacin a un paciente de una mejora en su salud ya sea en forma temporal o permanente, por lo que se precisa acudir a la utilizacin de metodologas que faciliten esta tarea y le impriman mayores grados de objetividad a las decisiones. En este contexto, los anlisis de costo presentados en este informe son, sin lugar a dudas, herramientas que colaboran en el logro de este objetivo, sin embargo no pueden y no deben adoptarse como nicos criterios al momento de tomar decisiones que pueden traducirse en efectos en la calidad de vida de las personas, en su esperanza de vida o significar la muerte. Ante esta constatacin surge inevitablemente la pregunta de cmo establecer prioridades en el sistema de salud, de manera tal de definir de la mejor forma posible qu prestaciones de salud se entregarn a la sociedad, a quienes o qu sectores y con qu calidad. La respuesta no es nica, ms bien se orienta hacia una amalgama de elementos que deben considerarse para responder esta pregunta. Un primer elemento, sin dudas, es la utilizacin de alguna(as) de las herramientas de anlisis descritas anteriormente, pero tambin implica el involucramiento de todos los actores del sistema (tcnicos, polticos, administrativos y comunitarios) para definir cuestiones tan relevantes para la calidad de vida de la poblacin, como la resolucin de las listas de espera. Implica tambin definir sobre la introduccin de tecnologas y la forma en que se adecuar su uso, mejorar la informacin a los ciudadanos sobre la calidad y condiciones en que se entregan los servicios sanitarios para posibilitar una participacin ms informada en la gestin de salud de las instituciones que las entregan y desarrollar guas clnicas para estandarizar la prctica clnica y disminuir la dispersin de tratamientos frente a un mismo problema de salud, optimizando as el uso de los recursos. Uno de los actores centrales de este proceso es el mdico, el cual ha tenido que incorporar a su prctica los temas econmicos, presentando una resistencia que pareciera estar radicada en su origen en la ausencia de formacin acadmica en 10

este campo, de manera tal que frente a cualquier propuesta de cambio en este sentido, reacciona con la negacin de la necesidad de abordar las decisiones medicas incorporando elementos de costos, descalificando o subvalorando la importancia de estos anlisis en las decisiones. Una de las argumentaciones esgrimidas por estos profesionales para explicar su resistencia es la existencia de un conflicto tico, ya que los intereses de los pacientes se podran ver afectados si el mdico considerara aspectos econmicos, ya que puede suceder que no necesariamente las decisiones ms eficientes son las ms eficaces. Desde la perspectiva de los sistemas de salud financiados pblicamente se puede llegar incluso a sacrificar parte de los recursos destinados a un paciente si con ello se puede atender a un grupo de pacientes. El Sistema AUGE en nuestro pas funciona mediante esta lgica. Slo aborda las patologas ms prevalentes en la poblacin y que la impactan, en desmedro de patologas de menor o escasa ocurrencia que pueden daar gravemente a una persona. Resulta complejo para los profesionales mdicos asumir esta visin ya que piensan que se merma su autonoma clnica, sin embargo en la medida que el acento no est en los costos, por s solos, sino en destacar el aporte que su consideracin realiza a la optimizacin de los escasos recursos disponibles, principalmente en el mbito pblico, es posible obtener su participacin, la que resulta imprescindible en los procesos de anlisis de las distintas alternativas de tratamiento de las enfermedades, as como en la definicin de las polticas sanitarias que benefician a la comunidad en su conjunto. En sntesis, existe concordancia en torno a las siguientes ideas: 1.- Los mdicos tienen un rol protagnico en las decisiones respecto del uso de los recursos. 2.- Necesariamente para lograr la eficiencia en el campo de la salud, se debe pasar por el logro de la eficacia y la efectividad. 3.- Intentar ser eficientes en el uso de los recursos destinados a la salud no implica la prdida de libertad en el campo clnico. 4.- Los profesionales de la salud deben familiarizarse con las evaluaciones econmicas de las decisiones clnicas. 5.- El resultado de dichos estudios deben necesariamente ser incorporados en el diseo de guas clnicas para estandarizar la prctica clnica y optimizar el uso de los recursos.

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Figura N 1 Panorama de la Economa de la Salud E.Anlisis de sectores (mercados) Interrelacin entre proveedores, aseguradores, consumidores. Mercado y Estado. Precios monetarios y no monetarios, listas de espera, establecimiento de prioridades

F.Evaluacin microeconmica Costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad de las intervenciones sanitarias

B. Determinantes de la salud Produccin y demanda de salud

A. Qu es la salud? Concepcin, medida y valor de la salud

C. La Demanda de atencin sanitaria Influencias de A y B en la bsqueda de atencin sanitaria. Necesidad y demanda Barreras de acceso Seguros. Relacin de agencia

D. La oferta de atencin sanitaria Costos de produccin, tcnicas alternativas de produccin, mercados de factores (medicamentos, recursos humanos) coordinacin e incentivos en las organizaciones sanitarias

G. Evaluacin sistmica Equidad y eficiencia asignativa Planificacin, financiacin y regulacin de los Sistemas Sanitarios Comparaciones internacionales

BIBLIOGRAFIA 1.- V. Ortn-Rubio, et al. La economa de la salud y su aplicacin a la evaluacin. Atencin Primaria Volumen 27. Nmero 1. Enero 2001. 2.- Culyer y Newhouse. Hand-book of health economics. Amsterdam: Elsevier,2000 3.- Ortn V. Qu debera saber un clnico de economa? Dimensin Humana 1997 4.- Vallejos Carlos A. Economa de la Salud. Principios generales 5.- Weisbrod B. Economics of public health: measuring the impact of diseases. 1961 6.- J.L. Pinto Prades et al. El anlisis costo-efectividad en sanidad. 2001 7.- J. Puig-Junoy, et al. El anlisis costo-beneficio en sanidad. 2001 8.- Gold MJ.Siegel J, Russell L, Weinstein M. Cost effectiveness in health.1996 9.- Torrance GW.Measuring Elath-state utilities for economic appraisal. 1986 10.- Ortn V. Sistema sanitario y Estado de bienestar. Todo, para todos, de la mejor calidad y gratis? Universidad Pontificia de Comillas . 2000. 11.- Peir S. Para tomar decisiones, los costos importantes son los marginales. Gestin Clnica y sanitaria. 2000 12.- Puig-Junoy et al. Conocimientos, valores y polticas en economa de la salud. Gaceta sanitaria 2000.