SEMIOLOGIE NEUROLOGICA

PUNCTELE EXAMENULUI NEUROLOGIC:

1.Atitudini particulare
2.Ortostatism şi mers
3.Motilitate activă şi forţă segmentară
4.Coordonare
5.Mişcări involuntare
6.Tonus muscular şi motilitate pasivă
7. Examenul reflexelor
8.Tulburări trofo-vegetative
9.Sensibilitate
10.Nervi cranieni
11.Tulburări de limbaj şi praxie
12.Teste psihologice

ANAMNEZA cuprinde:
• Motivele internării specifice mai frecvente sunt:
-astenie, apatie
-tulburări de memorie şi intellect
-cefalee
-crize de pirdere a cunoştinţei,cu detalii asupra caracterului crizelor
-tulburări de vedere
-tulburări de auz
-pierderea echilibrului, vertij
-modificări ale vorbirii şi dificultate la înghiţit
-existenţa unui deficit motor, a unor mişcări involuntare
-durere de spate
▪AHC:
-pentru boli transmise genetic cum ar fi DMP, coreea cronică, ataxii spinale
-pentru circumstanţe favorizante :pentru epilepsie
-pentru boli cu impact asupra sistemului nervos : HTA, DZ, ateroscleroză
-pentru transmitere transplacentară a sifilisului, toxoplasmozei
▪Antecedente personale fiziologice si patologice:
-circumstanţe ale gestaţiei şi naşterii, bolile copilăriei, traumatisme, etc (în special la copii)
-menarha, menopauza
-alte boli coexistente: DZ, boli cardiace şi respiratorii, HTA, boli gastroenterologice, boli
renale, boli endocrine, tumori maligne, proceduri chirurgicale, traumatisme şi spitalizari anterioare;

▪Condiţii de viaţă şi muncă: ocupaţie, consum de alcool, tutun, droguri

▪Medicaţie anterioară şi curentă
▪Istoricul bolii:
-simptome
-modul de debut: brusc (secunde), acut (minute, ore), subacut (zile), cronic (săptămâni, luni)
-succesiunea în timp a simptomatologiei
-ce tratament a urmat bolnavul şi dacă acesta a fost eficient

1
EXAMENUL OBIECTIV:

-aparat respirator: tulburări de respiratie care pot apărea într-ocompresiune cervicală,

sindroame bulbare, poliomielită acută,etc.
-aparat cardio-vascular: existenţa unei valvulopatii, tulburări de ritm cardiac, HTA,
ateroscleroză
-aparat digestiv: pot apare spre exemplu crize dureroase în tabes, boala Wilson
-aparat uro-genital: tulburări sfincteriene şi sexuale pot apare în compresiuni medulare,
tabes, scleroza multiplă, osteomielită,

1. ATITUDINI PARTICULARE:
Def. : poziţii (posturi) anormale anormale ale unor segmente corporale sau ale întregului corp .
Cauze:
-deficit motor (paralizii)
-tulburări de tonus muscular
-atrofii musculare
-durere (posturi antalgice)
-alterare a stării de conştienţă
-mişcări involuntare
Exemple
1. mâna în “gât de lebădă” din paralizia de nerv radial: la ridicarea braţului ,mâna atârnă în
flexie pe antebraţ, iar degetele sunt semiflectate
2. “grifa cubitală” din paralizia de nerv cubital: hiperextensia primei falange şi semiflexia
celorlalte falange la nivelul ultimelor două degete
3.”grifa mediana” din paralizia de nerv median: la tentativa de închidere a pumnului indexul
nu se flectează , iar mediusul realizează doar o semiflexie
4. paralizia de nerv SPE : bolnavul prezintă piciorul căzut în flexie plantară datorită
paraliziei musculaturii antero-externe a gambei
5. în torticolis apare rotaţia şi latero-flexia capului
6. în hemipareza spastică membrul superior este semiflctat, iar membrul inferior este fie în
hiperextensie fie în uşoara semiflexie
7. în boala Parkinson bolnavul prezintă o postură în flexie a corpului care văzut din profil
seamănă cu un “semn de întrebare” datorită anteflexiei capului şi umerilor; prezintă membrele
semiflectate, facies inexpresiv şi un tremor caracteristic
8. poziţia “în cocoş de puşcă” apare în meningite , pacientul prezentând membrele inferioare
în hiperflexie (flexia gambelor pe coapse şi a coapselor pe abdomen), membrele superioare în flexie
de obicei moderată, capul în hiperextensie

2.ORTOSTATISMUL şi MERSUL

Ortostatismul poate fi afectat de –paralizii

-modificări ale tonusului muscular
-prezenţa mişcărilor involuntare
-disfuncţii ale cerebelului
-disfuncţii ale sistemului vestibular
-tulburări ale sensibilităţii profunde

Mersul poate fi modificat în – paralizii

2
 - ataxii
-tulburări de tonus muscular
- diskinezii

3. MOTILITATEA ACTIVĂ şi FORŢA SEGMENTARĂ

Au drept obiectiv depistarea unui deficit motor .

Prin deficit motor se înţelege un un deficit de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor.
Prin motilitatea activă se apreciază viteza şi amplitudinea mişcărilor Examinatorul cere
bolnavului să execute toate mişcările posibile din toate segmentele articulare:
flexie/extensie,pronaţie/supinaţie, abducţie/adducţie, circumducţie.Este recomandabil ca bolnavul să
execute concomitent mişcări simetrice astfel examinatorul sesizând mai uşor existenţa unei reduceri
discrete de viteză şi amplitudine a mişcărilor în anumite segmente.
Forţa segmentară se apreciază cerând bolnavului să execute diferite mişcări la care
examinatorul se opune.

Clasificarea paraliziiilor:
1. după intensitate :
-paralizie totală =plegie: nici o mişcare nu este posibilă
-paralizie parţială=pareză: sunt posibile mişcări de amplitudine,viteză şi
forţa diminuate
2. după teritoriul afectat:
-monopareză/plegie când este afectat un singur membru(superior sau inferior)
-hemipareză/plegie când este afectată o jumătate de corp (dreaptă sau stângă)
-parapareză/plegie când deficitul motor este la membrele inferioare
-tripareză/plegie când sunt afectate 3 membre
-tetrapareză/plegie când sunt afectate toate cele 4 membre
3.după tonusul muscular:
-paralizie flască (hipotonie musculară)
-paralizie spastică (hipertonie musculară)
4. Anatomo-clinic:

4.COORDONAREA:

Tulburările de coordonare constau în 3 semne cardinale: dismetria, hipermetria şi

adiadocokinezia.
1. Dismetria constă în abaterea mişcării de la traiectoria propusă. Mişcarea rectilinie sau
curbilinie este înlocuită cu o mişcare în zig-zag
2. Hipermetria constă în depăşirea ţintei datorită intervenţiei frenatoare tardive a muşchilor
antagonişti.
3. Adiadocokinezia consta în inabilitatea de a face mişcări rapide de sens contrar, alternativ
şi repetitiv.

Ansamblul tulburărilor de coordonare se numeşte ATAXIE.Aceasta prezintă 2 forme clinice

mai importante:
-1. Ataxia cerebeloasă se însoţeşte de tulburări de ortostatism şi mers, hipotonie musculară,

3
tremor intenţional final, pendularism rotulian,tulburări de scris (cu litere mari, inegale), de vorbire.
Nu se accentuează la închiderea ochilor.
-2. Ataxia tabetiformă se însoţeşte de tulburari de ortostatism şi mers, hipotonie musculară,
ROT abolite. Este mai exprimată la membrele inferioare. Se accentuează la închiderea ochilor.

5. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE (diskineziile):

Sunt mişcări care apar independent de voinţa bolnavului.
Se studiază în repaus, în timpul menţinerii unei posturi şi în mişcare.
1.Tremorul sunt mişcări involuntare oscilatorii ritmice de amplitudine şi frecvenţă variabilă .
a)Tremorul din boala Parkinson este rar (4-6 oscilaţii/sec), amplu, regulat, este prezent în
repaus şi menţinerea unei posturi, dispare în mişcările voluntare, dispare în somn..La nivelul
membrului superior imită mişcarea de numărare a banilor.iar la membrul inferior pe cea de
pedalare.Iniţial apare unilateral.
b) Tremorul cerebelos: este intenţional, accentuându-se la sfârşitul mişcării. Este amplu,
neregulat, rar (4-6 oscilaţii/sec)
c) Există şi alte tipuri de tremor, de ex. etanolic, basedowian, senil,nevrotic, etc.
2.Mişcările coreice sunt bruşte, aritmice, asimetrice, neregulate, dezordonate, antrenează
ample deplasări ale segmgmentelor de membre, în poziţii bizare, ilogice. La faţă apar grimase,
generează tulburări de fonaţie şi deglutiţie. Mersul devine ţopăit.Apar în leziuni de neostriat.
3.Mişcările atetozice sunt mai lente, de amplitudine mai redusă, neregulate, distale, au
caracter torsionant al extremităţilor, dispar în somn.Apar în leziuni de neostriat. Uneori se asociază
cu mişcările coreice situaţie numită coreoatetoza.
4.Mişcările pseudoatetozice sunt mai lente decât atetoza, mai variabile ca traiectorie şi se
intensifică la închiderea ochilor.Apar în leziuni ale căilor proprioceptive.
5.Hemibalismul este o diskinezie brutală, care afectează un hemicorp, de azvârlire a unui
membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Apare în leziuni ale corpului subtalamic
Luys.
6.Miocloniile sunt contracţii bruşte de scurtă durată ale unui muşchi sau ale unui grup
muscular. Pot duce sau nu la deplasarea segmentului de membru respectiv. Nu dispar în somn . Pot
fi ritmice sau aritmice, permanente sau intermitente. Apar în encefalopatii (infecţioase, metabolice),
epilepsie, etc.
7. Fasciculaţiile constau în contracţii sincrone limitate la fibre musculare aparţinând unei
unităţi motorii traducând un proces iritativ cronic la nivelul pericarionului NMP.Sunt rapide,
neregulate,nu duc la deplasarea segmentului de membru. Nu dispar în somn. Clinic apar ca nişte
mişcări vermiculare.La percuţia muşchiului cu ciocanul de reflexe se accentuează.
8. Convulsiile sunt contracţii musculare care realizează imobilizarea(convulsii tonice) sau
deplasarea (convulsii clonice) segmentelor de membru. Ele pot fi generalizate (în grand mal)cănd
bolnavul îşi pierde starea de conştienţă şi localizate (crize jacksoniene)care se pot generaliza
secundar.Acestea din urmă presupun existenţa unui focar de iritaţie corticală motorie şi trebuie
obligatoriu investigate.
9.Ticurile sunt mişcări cu caracter stereotip şi pseudogestual .Pot fi suprimate temporar
voluntar. (ex. clipit, grimase, etc) .Pot apare după encefalite.

6.MOTILIAEA PASIVĂ şi TONUSUL MUSCULAR:

Tonusul muscular este starea de contracţie bazală a muşchiului aflat în repaus.

Modificările de tonus muscular:

4
a) HIPOTONIA se manifestă prin creşterea amplitudinii mişcărilor pasive şi scăderea rezistenţei la
efectuarea acestor mişcări .
Apare în: -leziuni primare musculare miopatice
- leziuni de arc reflex (nervi periferici, plexuri, rădăcini anterioare şi/sau
posterioare, leziuni intramedulare )
- leziuni piramidale masive şi brutal instalate in faza iniţială; după 3-6 săptămâni se
instalează spasticitatea
- leziuni cerebeloase
- leziuni neostriate (extrapiramidale)
b) HIPERTONIA se manifestă prin scăderea amplitudinii mişcărilor pasive şi creşterea rezistenţei la
efectuarea acestora .Există următoarele tipuri de hipertonii:
1. Hipertonie piramidală (spasticitate):se întâlneşte în leziunile piramidale :
- predomină pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la membrele inferioare
- este elastică;după mişcare pasivă membrul respectiv are tendinţa de a reveni la poziţia
iniţială
- caracteristic este “semnul lamei de briceag”: ce constă în scăderea bruscă a rezistenţei in
cursul efectuării mişcărilor pasive
- se însoteşte de alte semne de leziune piramidală: ROT vii, Babinski pozitiv, etc.
2. Hipertonie extrapiramidală (rigiditate): apare în leziuni paleostriate:
- este uniform distribuită, cu o uşoară predominenţă pe flexori
- este “ceroasă” , plastică, se menţine relative constantă de-a lungul întregii mişcări pasive;
există tendinţa de menţinere prelungită a unei posturi
- se însoţeşte de “semnul roţii dinţate”. Acesta se examinează la nivelul bicepsului brahial .

7. REFLEXELE:

O excitaţie (exteroceptivă, proprioceptivă, interoceptivă) este urmată de un răspuns motor,

secretor sau vasomotor. Această secvenţă poartă numele de reflex.
Arcul reflex cuprinde calea aferentă sau receptoare şi calea eferentă sau efectoare.Necesită
minimum 2 neuroni, dar poate fi şi polineuronal.
Se examinează următoarele reflexe:1. ROT
2. Reflexele cutanate
3. Reflexele idiomusculare
4. Reflexul de postură
5. Reflexul de triplă flexie
6. Reflexele arhaice
1.REFLEXELE OSTEO-TENDINJOASE:
Se examinează cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuţia unui tendon sau apofize
osoase. Răspunsul la această excitaţie proprioceptivă constă în contracţia unui muşchi sau a unui
grup muscular aferent tendonului sau apofizei.

a) la membrele superioare se examinează:

▪reflexul bicipital: -neuromere: C5-C6
-muşchi : biceps brahial
- nerv: musculocutan
- se percută tendonul muşchiului biceps brahial la nivelul plicii
cotului fiind interpus eventual degetul examinatorului între tendon şi
ciocanul de reflexe.Se susţine fie cotul semiflectat de către examinator,

5
 sau la bolnavii în decubit membrul superior semiflectat se sprijină pe
abdomen
- răspuns: flexia antebraţului pe braţ
▪reflexul tricipital:- neuromere C6-C7
- muşchi: triceps
- nerv: radial
- se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului, braţul fiind
susţinut în abducţie de către examinator astfel încât antebraţul să atârne
în unghi drept faţă de braţ.
- răspuns: extensia antebraţului pe braţ
▪reflexul stilo-radial:- neuromere C6-C7
- muşchi: lung supinator
- nerv: radial
- se percută apofiza stiloidă a radiusului cu antebraţul susţinut
într-o uşoară semipronaţie şi semiflexie
- răspuns: flexia antebraţului pe braţ
▪reflexul stilo-cubital: - neuromere: C8-T1
- muşchi: pătrat şi rotund pronator
- nerv: cubital
- se percută apofiza stiloida a cubitusului cu antebrţul
semiflectat şi susţinut de către examinator într-o poziţie intermediară
între pronaţie şi supinaţie
- răspuns: pronatia antebraţului
b) la membrele inferioare se examineaza:
▪reflexul rotulian:- neuromere L2-L3-L4
- muşchi: cvadriceps
- nerv: femural
- se percută tendonul cvadricepsului sub rotulă . La bolnavii în
decubit dorsal se sustine membrul inferior examinatorul susţine
membrul inferior în spaţiul popliteu astfel încât gamba să formeze cu
coapsa un unghi obtuz.La bolnavii şezând membrele inferioare atârnă
liber.
- răspuns: extensia gambei pe coapsă
▪reflexul ahilean:- neuromere: L5-S1-S2
- muşchi: triceps sural
- nerv: sciatic popliteu intern
- se percută tendonul ahilian cu piciorul plasat în unghi drept
faţa de gambă. La bolnavii în decubit dorsal este necesară semiflexia
gambei şi rotatia externă a coapsei.Subiecţii mobilizabili trebuie plasaţi
în genunchi cu piciorul atârnând.
- răspuns: flexia plantară a piciorului
Reflexele se examinează bilateral simetric.
Patologic bolnavul poate prezenta
-hiporeflexie = diminuarea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex,
sindromul de NMP
- areflexie = abolirea răspunsului la percuţie; apare în leziuni ale arcului reflex, sindrom de
NMP, leziuni piramidale brutale (areflexie tranzitorie)
- hiperreflexie =răspuns motor foarte promt, de mare forţa şi amplitudine; apare în sindrom

6
de NMC
- polikinezie = o percuţie este urmată de 3-4 contracţii succesive de intensitate descrescândă
; apare în sindrom de NMC
- difuzarea = contractarea unor grupe musculare , care în mod normal nu se contractă în
contextul reflexului respectiv.Apare când hiperreflexia este accentuată.Reflexul stilo-radial
difuzeaza în biceps şi flexorii degetelor, reflexul rotulian- în adductorii coapsei, reflexul ahilean – în
semitendinos şi semimembranos
- clonusul = alungirea bruscă a unui tendon este urmată de contracţia ritmică uneori
epuizabilă a muşchiului incriminat.Apare în sindrom NMC.Uzual se poate obţine clonusul rotulian
şi clonusul ahilean.
- pendularismul rotulian = la percutia tendonului cvadricepsului se obţin oscilaţii repetitive
de amplitudine amplitudine descrescândă de flexie-extensie a gambei; apare iîn afecţiuni ale
cerebelului datorită hipotoniei musculare şi dizarmoniei dintre muşchii agonişti şi antagonişti.

2.REFLEXELE CUTANATE:
Se examinează prin zgârierea tegumentelor într-o anumită zonă şi constau într-o contracţie
musculară.
Sunt polisinaptice.
Curent se examinează:
a)reflexul palmo-mentonier: este un reflex patologic. Excitarea eminenţei tenate cu un ac
bont determină contracţia musculaturii mentoniere.Apare în leziuni de obicei bilaterale ale
fasciculului geniculat.
b)reflexele cutanate abdominale:se examinează excitănd tegumentele abdominale cu un ac
bont , dinspre linia mediană spre exterior.Examinaa se face la 3 nivele:
- abdominal superior (supraombilical) –sub rebordul costal (T7-T8)
- abdominal mijlociu (ombilical)- orizontal la nivelul ombilicului (T9-T10)
- abdominal inferior (subombilical) – deasupra plicii inghinale (T11-T12)
Raspunsul normal constă în contracţia muşchilor abdominali de partea excitată.
Absenţa lor semnifică fie leziunea căii piramidale sau a arcului reflex spinal la nivelul
metameric respectiv.
c)reflexul cutanat plantar(L5-S1):se examinează prin excitarea tegumentelor plantei cu un
ac bont pe partea externă a acesteia de la călcâi spre degetul mic , lent.
Răspunsul normal constă într-o flexie lentă a tuturor degetelor.
Răspunsul patologic constă în extensia halucelui şi eventual răsfirarea celorlalte degete în
evantai.Acest răspuns mai poartă numele de “semnul lui Babinski” .şi semnifică leziunea căii
piramidale.

3. REFLEXELE IDIOMUSCULARE:
Se examinează percutând cu ciocanul de reflexe un muşchi, la distanţa de tendon sau de
proeminenţe osoase. În mod normal se obţine o contracţie locală de scurtă durată.
Este unul din criteriile de diferenţiere a unei amiotrofii miogene (primare) de o amiotrofie
neurogenă (secundară). În amiotrofia miogenă dispare foarte precoce , fiind prezent în amiotrofia
secundară.

4. REFLEXELE DE POSTURĂ:
Apropierea capetelor de inserţie ale unui muşchi ducand la scurtarea acestuia duce la o
poziţie (postură) pe care muşchiul are tendinţa să o păstreze pentru scurt timp, revenind apoi la
poziţia iniţială.

7
 Se foloseşte muşchiul gambier anterior care se scurtează prin dorsiflexia piciorului.
Prelungirea timpului de păstrare a poziţiei imprimate se întâlneşte în hipertonia
extrapiramidală.

5. REFLEXUL DE TRIPLĂ FLEXIE (retracţie):

Se declanşeaza prin stimularea nociceptivă a tegumentelor .Aceasta va fi urmată de flexia
coapsei pe abdomen, a gambei pe coapsă şi flexia dorsală a piciorului.
Acest reflex este patologic şi apare în secţiuni medulare, când se instalează automatismul
medular sublezional. Se obţine doar dacă stimulul se aplică sub nivelul metameric lezat.

6. REFLEXE ARHAICE:
În mod normal apar în anumite momente de evoluţie ontogenetică la făt şi sugar şi dispar
până la vârsta de 2 ani. Apariţia lor la adult are semnificatie patologică.
Reflexul de apucare forţată : trecerea unui obiect prin palma subiectului este urmată de
apucarea obiectului respectiv. Denotă leziuni de arie 6 frontală controlaterală.
Reflexul de supt.

NERVII CRANIENI
Sunt: -motori
- senzitivi
- senzoriali
-vegetativi (psy)
-micşti

I. Nervul OLFACTIV (senzorial):

Examinarea se face pentru fiecare nară în parte.Se începe cu nara presupusă bolavă, iar
cealaltă nară se pensează cu degetul. Bolnavul fiind cu ochii închişi, este invitat să inhaleze
substanţe odorizante (alcool, lămâie, tutun, cafea,cuişoare). Se evită substanţele iritante (amoniac,
acid acetic) care irită terminaţiile trigemenului.
Patologia mirosului se poate manifesta clinic prin:
1.Anosmie: pierderea mirosului .
Poate fi determinată de –leziuni ale mucoasei olfactive ( rinită atrofică, obstrucţie nazală,
sinuzită, deviaţie de sept, etc.)
- suferinţă a căilor olfactive: tumori ale fosei cerebrale
anterioare(tumori orbito-frontale, meningiom de şanţ olfactiv), meningite ale bazei de craniu, TCC
cu sau fără fracturi ale bazei de craniu, intoxicaţii exogene (tutun, utilizarea de cocaină,saturnism),
intoxicaţii endogene (DZ, uremie).

2.Hiposmia:diminuarea capacităţii olfactive.Apare în HIC, adenom hipofizar,ETC

3.Hiperosmia :percepţie olfactivă crescută.Apare în hipertiroidism, graviditate, atacuri migrenoase,
alergii.
4.Parosmia:pervertirea mirosului. Apare în empiem al sinusurilor nazale, ozenă, aură epileptică
5.Cacosmia:individul percepe ca neplăcute mirosurile cu care vine în contact. Apare în afecţiuni
ORL, afecţiuni psihice.
6.Halucinaţii olfactive:perceperea de mirosuri fără obiect. Sunt întotdeauna de origine centrală.
Apar în epilepsia temporală în criza uncinată, tumori temporale, schizofrenie, demenţă, paranoia.

8
 Când pacientul conştientizează faptul că are halucinaţii, simptomul devine halucinoză.

II. Nervul OPTIC (senzorial) :

În chiasma optică fibrele nervoase se încrucişează parţial : fibrele fiecărei hemiretine nazale
trec în partea controlaterală, iar fibrele celor două hemiretine temporale îşi continuă traseul
homolateral.

Examinarea nervului optic cuprinde :

-acuitatea vizuală
-câmpul vizual
- percepţia cromatică
- fundul de ochi

Pierderea vederii se numeşte cecitate sau amauroză.

Pot apare uni sau bilateral .Pot fi determinate de leziuni ale polului anterior al globului
ocular, ale retinei, ale nervului optic, ale căilor optice centrale.
Exemple:
-leziuni corioretiniene: angiopatie HTA, DZ, tromboza/tromboflebita arterei centrale a retinei
- leziuni ale nervului optic: tabes, scleroza în plăci, tumori ale etajului anterior.
-cecitatea corticală este determinată de leziuni bilaterale ale ariei 17 sau ale radiaţiilor Gratiolet. Se
deosebeşte de cecitatea periferică prin aspectul normal al FO şi păstrarea RFM.
- leziunile ariilor 18 şi 19 (psihovizuale) se caracterizeaza prin păstrarea vederii însă
nerecunoaşterea obiectelor şi semnificatiei lor.
Nictalopia reprezintă diminuarea AV la lumina scăzută ( pe înserate, noaptea)
Hemeralopia reprezintă diminuarea AV în timpul zilei

2. Câmpul vizual:este porţiunea de spatiu percepută cu un ochi aflat în poziţie fixă mediană.

Modificări de câmp vizual:

-Scotoamele: reprezintă pete oarbe care apar în CV la periferie sau central. Scotomul central apare
în leziuni ale maculei , nevrite retrobulbare, HIC,. Scotoamele periferice apar în leziuni retiniene
sau ale căii optice .
- Îngustarea concentrică a câmpului vizual constă în diminuarea suprafeţei CV de la periferie spre
centru. Poate fi regulată sau neregulată. Apare în atrofii optice, glaucomdublă hemianopsie
- Hemianopsia reprezintă pierderea unei jumătăţi de CV de la fiecare ochi.

3.Simţul cromatic:se examinează prezentând bolnavului diferite culori, existând tabele

standard.Depinde de integritatea celulelor cu conuri.
Acromatopsia reprezintă abolirea completă a simţului cromatic.
Patologic poate exista şi abolirea parţială a simţului cromatic (ex. daltonism)

4.Fundul de ochi:
Examinarea fundului de ochi se face cu ajutorul oftalmoscopului. Se examineaza papila
nervului optic şi vasele sanguine.

9
 Nervii OCULOMOTORI :

III. Nervul OCULOMOTOR COMUN (motor şi vegetativ):

-originea în mezencefal, în calota pedunculară
-motor inervează următorii muşchi: ridicătorul pleoapei superioare, dreptul superior, dreptul intern,
dreptul inferior, oblic mic.
-vegetativ:- nucleul Edinger-Westphall de unde iau naştere fibrele psy pentru constricţia pupilară
(mioză)
- nucleul lui Perlia care asigură mişcările de convergenţă ale globilor oculari
IV. Nervul TROHLEAR (patetic) (motor):
-origine în mezencefal
-inervează motor muşchiul oblic mare
VI. Nervul ABDUCENS (oculomotor extern) (motor):
-originea în punte (planşeul ventricolului IV)
- inervează motor muşchiul drept extern
Toţi oculomotorii străbat sinusul cavernos şi pătrund în orbită prin fanta sfenoidală.
Examinarea nervilor oculomotori cuprinde:
1. Aspectul fantei palpebrale
2. Poziţia globilor oculari
3. Motilitatea activă extrinsecă a globilor oculari
4. Convergenţa oculară
5. Pupila şi reflexele pupilare
1. Aspectul fantei palpebrale:
În mod normal fantele palpebrale sunt egale.
Patologic putem avea:
-micşorarea fantei palpebrale în ptoza pleoapei superioare (leziune de nerv III) sau sindrom Claude
Bernard Horner (mioza, enoftalmie, tulburări vasomotorii,ptoză palpebrală în leziunile simpaticului
cervical)
- lărgirea fantei palpebrale în leziuni iritative ale simpaticului cervical: sindrom Pourfour du Petit
(simptome inverse sindromului Claude Bernard Horner)
2. Poziţia globilor oculari:
La privirea înainte globii oculari sunt situaţi în poziţie simetrică pe linia mediană.
-prin paralizia unui muşchi extrinsec ,globul ocular deviază de partea opusă a muşchiului paralizat
(strabism) . Strabismul poate fi intern/extern, convergent/divergent. Strabismul poate fi dobândit
sau congenital.
3. Motilitatea globilor oculari:
-este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici.
Se examinează cerând pacientului să urmărească indexul examinatorului care este deplasat
orizontal, vertical, oblic, capul pacientului aflându-se în poziţie fixă.
Lezarea nervilor oculomotori determină:
-diplopie (vedere dublă)
- strabism
- limitarea mişcărilor GO în direcţia muşchiului afectat

Când sunt afectaţi mai mulţi oculomotori se realizează oftalmoplegia. Ea poate fi parţială
(sunt prinşi separat muşchii extrinseci ai GO sau musculatura intrinsecă) sau totală (sunt paralizaţi
atât muşchii intrinseci cât şi extrinseci)
-paralizia de nerv III :

10
 -ptoză palpebrală
- diplopie
- limitarea mişcărilor GO în sus, în jos şi înăuntru
- strabism divergent
- midriază cu abolirea reflexelor pupilare
- paralizia de nerv IV:
- diplopie la privirea în jos (ex. la urcatul scărilor)
- strabism discret, rar vizibil în sus şi înăuntru
- atitudinea vicioasă a capului (torticolis ocular) cu rotaţia şi înclinaţia de
partea sănătoasă (pentru a suprima diplopia)
- paralizia de nerv VI:
-diplopie homonimă orizontală
-strabism convergent
- limitarea mişcărilor de lateralitate în afară a GO
- înclinarea capului spre partea afectată
4. Convergenţa oculară constă într-o mişcare de adducţie a GO la privirea de aproape,
realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni. Se asociază cu mioza.
Este un act reflex având centrul în nucleul lui Perlia din pedunculii cerebrali.
Se examinează invitând pacientul să privească un obiect la distanţă de GO pe care
examinatorul îl apropie progresiv de GO.

5.Pupila şi reflexele pupilare:

Pupilele normale sunt rotunde, egale, cu contur regulat, cu diametrul de 2-5 mm.
Patologic pot apare:
- modificări ale formei pupilei: ovale, poligonale, neregulate
- Anizocorie: pupilele sunt inegale (în lues, intervenţii chirurgicale pe polul anterior al ochiului,etc)
- modificări ale dimensiunilor:-midriază (creşterea diametrului peste 5mm)
- mioza (scăderea diametrului sub 2mm).
Mioza- unilaterală : în sindrom Claude Bernard Horner
- bilaterală : tabes, intoxicaţii exogene (opiacee, parathion) sau endogene
(uremie), nivel pontin al comei
Midriaza – unilaterală: în criză de glaucom, neoplasm de dom pleural
- bilaterală: în intoxicaţii (atropinică, botulinică) , hipertiroidism, etilism

V. Nervul TRIGEMEN (mixt):

- are trei ramuri:- V1: oftalmică: (senzitivă) intră în endocraniu prin fanta sfenoidală
- V2: maxilară:(senzitivă) intră în endocraniu prin gaura rotundă
- V3: mandibulară:(mixtă) fibrele senzitive intră în endocraniu prin gaura
ovală.Are şi o componentă motorie.

În leziunea unilaterală a trigemenului la deschiderea gurii bărbia deviaza de partea

bolnavă .În leziuni bilaterale mandibula este căzută şi apar tulburări grave de masticaţie .
-Tonusul muscular şi troficitatea muşchilor temporali şi masticatori se examinează palpator în timp
ce bolnavul strânge din dinţi.
În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale cu proeminenţa arcadei
zigomatice.

11
 VII. Nervul FACIAL (mixt):

Leziunea nervului facial determină paralizie facială PERIPERICĂ:

-la inspecţie: asimetrie facială cu ştergera pliurilorşi şanţurilor fiziologice ale hemifeţei (ştergerea
pliurilor frontale, a şanţului naso-genian şi naso-labial)
- comisura bucală este coborâtă
-clipitul este abolit, ochiul larg deschis (lagoftalmie), pleoapa inferioară răsfrântă înapoi
(ectropism), lacrimile curg pe obraz (epiforă), apare semnul lui Charles Bell: la solicitarea închiderii
ochiului, globul ocular deviază în sus şi în afară descoperind mult sclerotica.
- pacientul nu poate încreţi fruntea, nu poate închide ochiul, la arătarea dinţilor orificiul bucal ia
forma unei rachete, ovalul fiind tras de partea sănătoasă.
- tulburări în pronunţarea labialelor (b, m, p)
-tulburări de masticatie cu acumularea alimentelor în vestibul
- uneori hiperacuzie
- reflex corneean abolit
- asimetria facială se accentuează la râs, plâns, vorbit
Sechele ale paraliziei faciale:
-hemispasmul facial: contracţii musculare repetate, închiderea ochilor determină şi contracţia
orbicularului buzelor
- sindromul “lacrimilor de crocodil”: hiperlacrimaţie când bolnavul se alimentează datorită
regenerării aberante a fibrelor salivare după paralizia facială.

VIII.Nervul ACUSTICO- VESTIBULAR (senzorial):

- origine pontină
- are două componente : acustică şi vestibulară
- stimuli: vibraţiile sonore pentru componenta acustică şi mişcările capului pentru componenta
vestibulară

Modificări patologice ale auzului:-tulburări de tip deficit

- tulburări de tip iritativ
a) tulburări de tip deficit: hipoacuzie (scăderea acuităţii auditive), anacuzie sau surditate (abolirea
acuităţii auditive), hiperacuzie (exagerarea auzului).

În leziunile vesibulare apar următoarele simpome:

- verijul = senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor din jur apărută brusc la schimbarea
poziţiei corpului sau capului.În forme grave orosaismul ese imposibil.Este acompania de simpome
vegeaive ca: greţuri, vărsături, paloare, transpiraţii, lipotimie.
-tulburări de tonus muscular reprezentate de deviaţii tonice ale membrelor şi trunchiului. Se
pun în evidenţă la proba Romberg, proba deviaţiei braţelor întinse, proba mersului în stea.
-nistagmusul = este o mişcare involuntară , ritmică şi sincronă a globilor oculari la privirea
laterală sau verticală.

12
 IX.NervulGLOSOFARINGIAN (mixt):

- nerv bulbar
- fibrele motorii provin din nucleul ambiguu şi inervează: muşchii stilofaringian, stiloglos,
constrictor superior al faringelui.
-fibrele senzitive se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea lojei aamigdaliene, faringelui,
feţei posterioare a vălului palatin
-fibrele senzoriale se termină în nucleul solitar şi asigură sensibilitatea gustativă a 1/3 posterioare a
limbii (pentru gustul amar)
- fibrele vegetative inervează glandele parotide. (psy)
Leziunile nervului glosofaringian determină:
-disfagie pentru solide
-hipoestezie sau anestezie în regiunea faringiană şi 1/3 posterioare a limbii cu tulburări de gust la
acest nivel
-reflexul faringian este diminuat sau abolit (lipsa constricţiei faringelui la atingerea mucoasei
faringiene)
-semnul cortinei al lui Vernet: devierea peretelui faringian de partea sănătoasă când bolnavul spune
vocalele “e” sau “a”

X. Nervul vag (pneumogastric) (mixt):

-nerv bulbar
Leziunile de nerv X:
-în leziuni unilaterale apar - hemiparalizia vălului palatin cu căderea, hipotonia şi devierea luetei
spre partea sănătoasă
- tulburări de deglutiţie pentru lichide
- voce nazonată , bitonală
-reflex velopalatin diminuat sau abolit(atingerea vălului nu determină
ridicarea lui de partea leziunii)
-hipo sau anestezie în zonele inervate de vag

XI.Nervul SPINAL (accesor) (motor):

-origine bulbospinală;fibrele cu origine bulbară provin din nucleul ambiguu; fibrele cu origine
spinală provin din C1-C5
-iese din craniu prin gaura ruptă posterioară şi se împarte în două ramuri:
-internă :conţine fibre bulbare , se uneşte cu vagul şi inervează muşchii laringelui
-externă: conţine fibre spinale şi inervează muşchii sternocleidomastoidian şi trapez
Examenul componentei interne se face prin laringoscopie indirectă sau se invită pacientul să
vorbească..
-în paralizia unilaterală:
-vocea este bitonală
-pacientul nu poate cânta
-reflexul de tuse este prezent
-în paralizia bilaterală :
-vocea este răguşită, afonie
-dispnee
-reflexul de tuse este absent

13
 -lichidele refulează pe nas
-este necesară traheostomia
Examenul componentei externe:
- muşchiul trapez: pacientul este invitat să îndepărteze braţele de torace şi să flecteze dorsal capul,
examinatorul opunându-se flexiei capului.Se apreciază contracţia trapezului prin apariţia corzii
trapezului.
În paralizia muşchiului trapez:
- umărul este căzut
-concavitatea superioară a trapezului este ştearsă
-pacientul nu poate ridica umărul de partea leziuni
-omoplatul este depărtat de linia mediană
- muşchiul este hipoton, atrofiat
-muşchiul sternocleidomastoidian: pacientului i se cere să rotească şi să încline capul de partea
opusă leziunii , examinatorul opunându-se acestor mişcări.
În paralizia muşchiului sternocleidomastoidian :
-unilaterală: relieful muşchiului este redus, nu mai apare coarda SCM, muşchiul este
hipoton, atrofiat
-bilaterală: flexia capului nu este posibilă, apare o poziţie de extensie a capului

XII. Nervul HIPOGLOS (motor):

-nerv bulbar, cu nucleul situat pe planşeul ventricolului IV
-părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară
-inervează motor: muşchii unei hemilimbi
Examinarea constă în explorarea motilităţii şi troficităţii limbii .
În leziunile unilaterale:
-atrofia hemilimbii
-fasciculaţii la nivelul hemilimbii în leziuni iritative ale hipoglosului
-devierea limbii: în cavitatea bucală spre partea sănătoasă, iar în protruzie de partea
leziunii (limba în protruzie indică sediul leziunii)
În leziunile bilaterale :
-tulburări de masticaţie şi deglutiţie
-dizartrie la pronunţarea consoanelor linguale (c, d, j, l, r, t, etc

14