Encefalopata urmica La encefalopata urmica es una de las muchas manifestaciones de la insuficiencia renal y sin tratamiento llega al coma y la muerte.

Dr. Gabriel Bucurescu Comentario editorial: Dra. Marta Papponetti EMedicine, Instant Access to the Minds of Medicine

NDICE Desarrollo Bibliografa Desarrollo La uremia constituye la etapa final de la insuficiencia renal progresiva y la falla multiorgnica resultante: Se produce por la acumulacin de metabolitos de las protenas y aminocidos y la falla concomitante de los procesos catablicos, metablicos y endocrinolgicos renales. No se ha identificado un metabolito nico como causa de la uremia. La encefalopata urmica es una de las muchas manifestaciones de la insuficiencia renal (IR) Fisiopatologa La causa exacta de la EU se desconoce. Son varias las sustancias orgnicas que se acumulan, incluyendo la urea, los compuestos de la guanidina, los cidos rico y hiprico, varios aminocidos, polipptidos, poliaminas, fenoles y conjugados de fenoles, cidos fenlico e indlico, acetona, cido glucurnico, carnitina, mioinositol, sulfatos, fosfatos y, "molculas medianas." Los niveles de algunos compuestos de guanidina, incluyendo el cido guanidinosuccnico, la metllguanidina, la guanidina y la creatinina, aumentan tanto en los pacientes urmicos no dializados como en los dializados. En varias regiones del cerebro, los pacientes con falla renal terminal tienen niveles elevados de cido guanidinosuccnico (>100 veces), metilguanidina (20 veces), guanidina (>100 veces) y creatinina (5 veces). Tambin est comprometida la va cinurnica, por la cual el triptofano se convierte en cinureninas neuroactivas. Otras anormalidades halladas en la EU son la acidosis, la hiponatremia, la hiperkalemia, la hipocalcemia, la hipermagnesemia, la sobrehidratacin y la deshidratracin. Las fases iniciales de la EU se caracterizan por la presencia de niveles elevados de glicina, cidos orgnicos (derivados de la fenilalanina) y triptofano libre, y niveles disminuidos de GABA en el lquido cefalorraqudeo. Se cree que el cerebro urmico utiliza menos ATP y produce menos ADP, AMP y lactato, coincidiendo con una disminucin generalizada de la funcin metablica.

La transketolasa, hallada principalmente en las neuronas mielinizadas, es una enzima dependiente de la tiamina, en la va de la pentosa fosfato, que mantiene la vaina de mielina de los axones. Esta enzima es inhibida por el plasma, el lquido cefalorraqudeo, y las fracciones dializadas de bajo peso molecular (<500 Da). La actividad de la transketolasa de los eritrocitos es menor en los pacientes no dializados que en los dializados. El cido guanidinosuccnico puede inhibir la transketolasa y la transmisin sinptica excitatoria en la regin CA1 del hipocampo de la rata, lo cual puede contribuir con los sntomas cognitivos de la EU. La EU involucra muchas hormonas cuyos niveles estn elevados, como la parathormona, la insulina, la hormona de crecimiento, el glucagn, la tirotrofina, la prolactina, la hormona luteinizante y la gastrina. Una combinacin de factores, como la hipercalcemia y la disminucin de los GABA y la actividad de la glicina conduce al balance alterado de los efectos excitatorios e inhibitorios que contribuyen con las alteraciones sistmicas asociadas con la EU. La frecuencia de la EU es difcil de determinar y su prevalencia mundial se desconoce. Sin tratamiento, la insuficiencia renal es fatal; la EU refleja el empeoramiento de la funcin renal, cuyos sntomas empeoran en la medida que la insuficiencia renal progresa. Sin tratamiento, la EU llega al coma y la muerte. Los pacientes requieren un tratamiento intensivo en unidades de terapia intensiva y dilisis para evitar las complicaciones y mantener la homeostasis. Es ms comn en afroamericanos que en otras razas; 4:1 con relacin a pacientes de raza blanca. La incidencia es igual en ambos sexos y todas las edades pueden estar afectadas aunque es mayor en mayores de 65 aos. Como resumen, puede decirse que: -La EU es una consecuencia de la insuficiencia renal -Los sntomas comienzan en forma insidiosa y suelen ser primero detectados por los familiares o o cuidadores. -En muchos casos, el deterioro del sistema nervioso brinda la primera indicacin de alteracin metablica. -Los sntomas progresan en forma lenta o rpida. -Los cambios en el sensorio comprenden prdida de la memoria, falta de concentracin, depresin, alucinaciones, irritabilidad, fatiga, insomnio, psicosis, estupor, catatona y coma. -Los pacientes pueden presentar alteraciones del lenguaje, prurito, calambres musculares o inquietud de piernas. En el examen fsico, los signos son variables y dependen de la gravedad de la encefalopata. El examen neurolgico va desde la normalidad hasta el estado comatoso. En la literatura se hallan casos de sndrome de Wernicke asociado con EU; este sndrome ha sido observado tambin en pacientes con demencia durante la dilisis, y el sndrome de desequilibrio durante la dilisis.

Signos fsicos: Mioclonas, calambres o fasciculaciones (sndrome de calambres y convulsiones urmicas postulado por Adams y colaboradores) Asterixis Disartria Agitacin Tetania Convulsiones, usualmente generalizadas, tnico-clnicas Confusin, estupor y otras alteraciones del estado mental Coma La encefalopata en dilisis (o demencia por dilisis) es una enfermedad subaguda, progresiva y fatal que se presenta en los pacientes sometidos durante largo tiempo a hemodilisis. Se cree que es parte de una enfermedad multisistmica que incluye encefalopata, osteomalacia, miopata proximal y anemia. La mitad de los pacientes puede presentar trastornos gastrointestinales inespecficos atribuidos por algunos al aluminio del agua utilizada durante la dilisis. Los sntomas son disartria, apraxia, cambios en la personalidad, psicosis, mioclonas, convulsiones y demencia. En la mayora de los casos, progresa hasta la muerte en 6 meses. El sndrome de desequilibrio dialtico se presenta en pacientes en hemodilisis. Los sntomas son cefaleas, nuseas, vmitos, visin borrosa, calambres musculares, desorientacin, delirio, hipertensin, temblores y convulsiones. Tiende a ser autolimitada y dura varias horas. Se atribuye al efecto de la urea, la cual se depura del cerebro con mayor lentitud que en la sangre, causando un gradiente osmtico que provoca un flujo neto de agua al cerebro y edema cerebral transitorio. Las complicaciones del trasplante renal pueden conducir a la EU. Se caracterizan por edema en la sustancia blanca. Los pacientes tienen riesgo de linfoma cerebral primario como as de infecciones oportunistas debido a la inmunosupresin prolongada. La polineuropata urmica es la complicacin neurolgica ms frecuente de la insuficiencia renal Causas de EU La causa exacta de la EU se desconoce. Las etiologas posibles son la acumulacin de metabolitos y, quizs, el desequilibrio en los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios. Tambin pueden ser factores contribuyentes la parathormona y el calcio anormales. Estudios de laboratorio -Ionograma y estudios de funcin renal anormales -Los estudios de rutina del lquido cefalorraqudeo tienden a ser normales -Estudios por imgenes

-Las imgenes cerebrales tienen escaso valor La tomografa computarizada y los estudios de resonancia magntica muestran atrofia cerebral y dilatacin ventricular secundaria. Ante la presencia de cambios agudos en el estado mental, estos estudios permiten excluir la hemorragia intracraneana y el hematoma subdural. La resonancia ha mejorado en forma paralela a la mejora de la creatininemia y los niveles de nitrgeno ureico en sangre. Otras pruebas El EEG seriado permite monitorear la progresin de la enfermedad mostrando un enlentecimiento generalizado coincidiendo con la gravedad de la EU. En la uremia aguda, se observa voltaje bajo irregular con enlentecimiento del ritmo alfa dominante posterior y explosin de ondas theta ocasionales. Las descargas espiculares bilaterales pueden estar asociadas con mioclonas, como tambin pueden verse convulsiones parciales. Luego de comenzada la dilisis, el EEG puede empeorar durante 6 meses antes de que la funcin renal comience a normalizarse lentamente. La dilisis por s misma no afecta el EEG. En la uremia crnica, el EEG se estabiliza durante el tratamiento dialtico a largo plazo. Cuando las alteraciones aparecen durante los perodos de deterioro que coinciden con fluctuaciones de la urea sangunea, se observa actividad delta y theta, espculas generalizadas y mayor sensibilidad a la fotoestimulacin. El EEG durante el sueo puede mostrar estallidos de alto voltaje (12-13 ondas/segundo), falta de huso en el estadio 2 del sueo y explosiones lentas de alto voltaje con el despertar. Los potenciales evocados (visuales, autidivos, somatosensitivos) tienen escaso valor. Procedimientos Hemodilisis Dilisis peritoneal Trasplante renal Intervencin neuroquirrgica en caso de hemorragia intracraneana o hematoma subdural Hallazgos histolgicos Fibrosis menngea, cambios gliales, edema, degeneracin vascular, degeneracin neuronal focal y difusa y, desmielinizacin focal Tambin se pueden observar -Infartos pequeos, probablemente por hipertensin o necrosis focal -Necrosis celular granular aguda cerebelosa

Los pacientes con demencia durante la dilisis muestran alteraciones espongiformes en la parte externa de las capas corticales, con aumento de los niveles de aluminio srico en la corteza cerebral. Otros cambios incluyen prdida neuronal, acumulacin del pigmento lipofucsina y degeneracin neurofibrilar en la corteza motora y en los ncleos rojo, dentado y olivar. Tratamiento mdico Correccin del trastorno metablico, comnmente mediante la dilisis (hemodilisis o peritoneal) o el trasplante renal, con los cuales mejora la funcin renal. Las convulsiones pueden ser tratadas con anticonvulsivantes, en dosis ms bajas que las usuales Tratamiento de urgencia del hematoma subdural o la hemorragia intracraneana Adecuar las dosis de los medicamentos que el paciente recibe al grado de funcin renal Tratamiento de la hipertensin y las infecciones Tratamiento quirrgico La ciruga en la EU est limitada al trasplante renal, el hematoma subdural o la hemorragia intracraneana, adems del acceso vascular. Interconsultas con otras especialidades Terapia intensiva Nefrologa Ciruga vascular Neurociruga Infectologa Dieta Hiposdica, hipoproteica. Actividad del paciente En general, si el paciente est muy enfermo, requiere reposo en cama, por lo menos en la fase aguda. Una vez que se comienza la hemodilisis, debe ser un plan de sesiones regular, pudiendo ser necesario trasladar al paciente a un servicio especializado. Complicaciones La EU se complica con coma y muerte ante la falta de tratamiento Pronstico

Favorable, dependiendo de la eficacia del tratamiento. Es necesario asesorar al paciente, sus familiares y cuidadores para que soliciten atencin mdica inmediata ante cualquier cambio del estado mental. Aspectos legales Las siguientes situaciones pueden motivar el inicio de un juicio por mala praxis -Cadas accidentales -Comienzo de complicaciones no diagnosticadas por el lento comienzo de los sntomas -Toxicidad farmacolgica por monitoreo inadecuado -Insuficiencia renal no diagnosticada