BRONŞIOLITA ACUTĂ

• Definiţie
– inflamaţie severă a căilor aeriene mici
ducand la obstrucţie bronşiolară
• Etiologie
– virală
– virusul sinciţial respirator (VSR - pană la 80% din cazuri)
– virusurile paragripale (tipurile 1,3), metapneumovirus, adeno- şi
rhinovirusuri
• Epidemiologie
– cel mai frecvent la sugar şi copilul mic sub 2 ani
– in sezonul rece (oct. - mar.), in mici epidemii,
– mai frecvent la băieţi
– la sugarii mamelor tinere şi a celor care au fumat in timpul sarcinii
 Manifestări clinice
Simptomatologia
• prodrom de 1-2 zile- rinoree seroasă, strănut

• wheezing cu tuse seacă, dispnee cu cianoză

perioronazală şi la extremităţi, tahipnee, agitaţie
sau somnolenţă, anorexie

• febra de la subfebrilitate la febră inaltă (38 - 40C)

 Examinarea fizică
• dominată de wheezing+ bătăi ale aripioarelor nazale+
retracţie suprasternală şi intercostală
• hipersonoritate toracică, dispnee expiratorie, raluri
sibilante şi subcrepitante
• Cand dispneea se accentuează şi murmurul
vezicular diminuă => insuficienţa respiratorie acută prin
obstrucţia bronşiolelor
• refuzul alimentaţiei
• unii pot prezenta sindrom neurotoxic (diaree, vărsături,
meteorism, letargie)
 Examenul radiologic

• hiperinflaţie pulmonară manifestată prin

– creşterea diametrului antero-posterior al toracelui,
– coborarea diafragmului
– hipertransparenţă pulmonară
• la nivelul varfurilor şi hilio-bazal transparenţa poate fi
diminuată datorită tramelor interstiţiale ingroşate
• in unele cazuri apar zone atelectatice
 Diagnostic
• Clinic
• la un sugar anterior aparent sănătos apare
un prim episod de wheezing in context de
infecţie virală
 Laborator

• Pulsoximetrie - pentru determinarea severităţii

• ASTRUP –pentru determinarea unei acidoze respiratorii decompensate

• Hemoleucograma- iniţial uşoară leucopenie

– dacă s-a produs suprainfecţia bacteriană -> leucocitoză cu neutrofilie

• Diagnosticul etiologic=> cultivarea virusurilor din secreţia nazală

 Diagnostic diferenţial
≠ Pneumoniile (virale şi bacteriene)
≠ Reflux gastro-esofagian
≠ Astm bronşic
≠ Aspiraţie de corp străin
≠ Mucoviscidoză
≠ Tuse convulsivă
 Complicaţii Evoluţie

• deshidratarea acută • copiii eutrofici - bună

• prematuri – rezervată
• insuficienţa respiratorie • la cei cu malformaţii cardiace-
acută apar de regulă complicaţiile
• obişnuit se ameliorează în
• otita medie primele 3 - 4 zile; se vindecă în
7-10 zile
• tusea poate persista până la 3
• pneumonia săptămâni

• episoade de wheezing
recurent- apar la ¾ din cei
internaţi, în primii 2 ani de
viaţă
 Tratament
• hidratare adecvată
– insuficienţă respiratorie marcată administrarea orală a lichidelor
contraindicată

• oxigenoterapie- la cei spitalizaţi, la nevoie

• bronhodilatatoare (efect nedovedit)

– Salbutamol 15 mg/kg/doză la interval de 20 minute 3-4 doze

– Adrenalină: nebulizare prin mască 0,3-0,5 ml/kg/doză (din sol.

1mg/ml adrenalină cu ser fiziologic 2-3 ml) 2-3 doze la interval
de 20 minute
 Tratament
• Corticosteroizi (eficacitate controversată)
– in cazul sindromului neuro-toxic

• Antibioterapia
– nu se administrează de rutină
– in caz de suprainfecţie bacteriană (febră > 38,5C timp de 3
zile)
– amoxicilină/clavulanat sau cefalosporină

• Ribavirina
– activă pe VSR
– soluţie pentru aerosoli copiilor cu risc crescut- prematurii,
malformaţii
Se impune internarea la
• sugar sub 6 săptămani

• existenţa factorilor de risc

– prematuritate, malformaţii cardiace congenitale,
imunodepresie

• tahipnee > 60/min

• agravare progresivă, cu crize de apnee

• saturaţie in O2 < 92%

 Profilaxia
• VRS este contagioasă
• Imunoglobulinele specifice anti - VS R se
administrează. I.V. la sugari sub varsta de
6 luni, prematuri sau cu boli asociate
• Pacienţii internaţi vor fi izolaţi
– ei răspandesc VS R (chiar şi după vindecare,
timp de 1 - 3 săptămani)
ASTMUL BRONŞIC INFANTIL
 Definiţie

• boală inflamatorie cronică a căilor aeriene

caracterizat prin obstrucţia variabilă a căilor aeriene
• reversibilă spontan sau sub tratament
• asociată cu hiperreactivitate bronşică la o varietate
de stimuli
Etiologia
• multifactoriala
• Predispoziţie ereditară pentru
hiperreactivitate bronşică in anumite
condiţii
• Existenţa atopiei (alergiei respiratorii)
– capacitatea de a dezvolta nivele serice de
reagine (atc) de tip IgE, IgG la
pneumoalergene
– mai rar la alergene alimentare
 Etiologia
Factori precipitanţi
• expuneri alergenice la
• acarienii din praful de casă
• polen, mucegai, scuame, fanere
de animale
• infecţii virale, substanţe chimice,
fumat
• efort, emoţii, factori meteorologici
• aspirina, aditivi alimentari, factori
endocrini
Evitarea alimentelor alergizante şi
aeroalergenilor la sugarii cu risc
crescut duce la scăderea incidenţei
dermatitei atopice la sugar şi al
astmului la copil
 Tipuri de AB
după mecanismul etiopatogenic
1. Astm alergic sau extrinsec
– survine pe teren atopic
– cu alergeni variaţi prin mecanism imunoalergic
2. Astm intrinsec (nonalergic, idiopatic)
– secundar unor dereglări a reactivităţii bronşice prin modificarea
mediatorilor chimici
– nu există teren atopic
• valorile IgE sunt normale; eozinofilie absentă sau moderată <10%

3. Astm infecţios
– episoadele de wheezing declanşate de infecţii virale
– ulterior se poate complica cu alte tipuri de astm
 Tipuri de AB
după mecanismul etiopatogenic
4. Tusea cronică (recurentă, spasmodică)
– formă de astm latent, o hiperreactivitate bronşică
5. Astm de efort
– bronhospasmul apare după un efort prelungit peste 6
minute
6. Astm indus de aspirină
– astm intrinsec asociat cu polipoză nazală, sinuzite
7. Astm mixt
– cu predominenţa unuia dintre factorii declanşatori ai
crizei
 Diagnostic
Suspiciunea clinică
• frecvente episoade de tuse nocturnă
• dispnee
• wheezing

• !!! dacă apar sau se agravează la efort, in

timpul nopţii, declanşate de expunerea la
praf de casă, polen, fum de ţigară, animale
de casă, stări emoţionale
 Diagnosticul de AB se bazează
1. Anamneză
– recurenţe de dispnee paroxistică expiratorie
– manifestări nocturne
– exacerbări sezoniere
– expunere la alergeni
– existenţa de AB sau alte manifestări atopice
in familie (rinită alergică, dermatită atopică)
2. Tabloul clinic
– Semne clinice cheie care sugerează un
fenotip atopic
 Semne clinice cheie care
sugerează un fenotip atopic
• eczemă sau dermatită atopică
• piele uscată
• ochi incercănaţi (“echimoze” alergice)
• iritaţie conjunctivală
• edem persistent al mucoasei nazale,
rinoree, prurit nazal/frecarea frecventă a
nasului cu mana şi pliu alergic la nivelul
rădăcinii nasului
 Manifestările clinice
• Exacerbare
• paroxism de dispnee expiratorie reversibilă spontan sau la
bronhodilatatoare
• Clinic doar
– tuse spasmodică nocturnă cu o durată de 20-30 minute sau
– criza severă cu:
• sugar și copilul mic- dispnee expiratorie - polipnee
• copilul mare - bradipnee
– tiraj intercostal
– bătăi preinspiratorii ale aripioarelor nazale
– expir prelungit, wheezing
– tuse uscată apoi umedă
– +/- cianoză
 Exacerbare
Examenul obiectiv
• copil anxios
• copilul mare- in ortopnee
• torace destins, fixat “in inspir”, hipersonor
• raluri bronşice
– sibilante la inceputul crizei, apoi subcrepitante
• coborarea ficatului şi splinei
• Evoluţie
– ore pentru copilul mare, zile pentru sugar
 Manifestările clinice
• Starea de rău astmatică
• paroxism de dispnee expiratorie cu durată
de peste 24 ore
• cu semne de insuficienţă respiratorie acută
gravă
• nu răspund la bronhodilatatoare
• encefalopatie hipoxică
Manifestări clinice in criza de
astm bronșic
 Manifestările clinice
• Perioada intercritică
• perioada dintre crize in care copilul poate fi complet asimptomatic
sau prezintă simptomatologie minimă (tuse nocturnă şi/sau
matinală)
• Persistenţa manifestărilor clinice in perioada intercritică=>
elemente de prognostic sever
• In formele severe de astm
– starea intercritică se caracterizează
– obstrucţie reziduală insuficienţă respiratorie cronică care va
asocia
– deformări toracice, cianoză, hipocratism digital, hipotrofie
staturo-ponderală, pubertate intarziată
 Investigaţii paraclinice
• Analiza gazelor sanguine
– paO2; paCO2 - pentru aprecierea severităţii crize
• Radiografia pulmonară
– hiperinflaţie, zone de emfizem, zone atelectatice
• Investigarea terenului alergic
– eozinofilia sanguină, IgE serice totale, IgE specific, teste
cutanate la alergene
 Investigaţii paraclinice
• Explorări funcţionale respiratorii
– Spirometria- confirmă obstrucţia bronşică şi severitatea ei prin
măsurarea volumelor şi fluxurilor pulmonare
• capacitate vitală - CV, volum expirator maxim pe secundă -
VEMS, flux expirator de varf – PEF
– Permite monitorizarea evoluţiei spontane şi sub tratament
– Creşterea VEMS cu 12% după administrarea unui beta 2 agonist
inhalator confirmă reversibilitatea obstrucţiei bronşice
 Gradele de severitate al
astmului bronşic
Treaptă de Simptome Simptome VEMS/
severitate astm nocturne variabilitate PEF
Intermitent <1/ saptamana ≤2/luna Normal
≥ 80%
Variabilitate <
20%
Persistent usor > 1/saptamana >2/luna ≥ 80%
(<1/zi) Variabilitate: 20%
- 30%
Persistent moderat zilnice > 1/ saptamana 80-60%
folosire zilnică a β Variabilitate: 30%
agoniştilor
Persistent sever continuu, Frecvent < 60%
exacerbări Variabilitate >
frecvente 30%
Gradul de severitate al crizei de
astm
TRATAMENTUL ASTMULUI
BRONŞIC
Obiective imediate
• obţinerea bronhodilataţiei
• repermeabilizarea căilor
aeriene
Obiective pe termen lung
• suprimarea procesului
inflamator cronic
• prevenirea contactului cu
factorii declanşatori
 Tratamentul la domiciliul

• Beta-2-agonişti cu acţiune scurtă (Salbutamol, Bricanyl, Berotec)

– cale inhalatorie (spray, spacer)
• 2 pufuri(inhalaţii) de 3 ori, la intervale de 20 min, apoi la 1
oră, respectiv 4-6 ore
– PO- Salbutamol (Ventolin) 0,2-0,3 mg/kg/zi in 3 prize
• Corticosteroizi
– evoluţia nefavorabilă, dacă inhalaţiile necesare la intervale mai
mici de 3-4 ore (PEF sub 65-50% din valorile bazale
– Prednison 1-2 mg/kg/zi PO 2 prize
– Metilprednisolon (Medrol) 0,5 mg/kg/zi 2 prize
• Teofilin retard
– 10-15 mg/kg/zi PO in 2 prize la 12 ore interval
Tratamentul exacerbărilor la camera de
urgenţă, spital, unitate de terapie
intensiva
 Tratamentul de fond in funcţie de gradul de
severitate al AB
Grad de severitate AB Tratament de fond (controller) Tratament simptomatic
(la nevoie)
Intermitent - Beta2 – agonişti cu acţiune
scurtă
Persistent usor Cromone Beta2 – agonişti cu acţiune
Corticosteroizi inhalatori doză mică: scurtă (max 4 x
200-500 mcg/zi sau zi)
Antileukotriene oral (Singulair))

Persistent moderat Cromone Beta2 – agonişti cu acţiune

Corticosteroizi inhalatori doză mică, scurtă
medie: Ipatropium bromid
500-800 mcg/zi sau
Corticosteroizi inhalatori doză mică +
Antileukotriene oral sau
Corticosteroizi inhalatori + Beta2 –
agonişti cu acţiune lungă
Persistent sever Corticosteroizi inhalatori doză mare: Beta2 – agonişti cu acţiune
800-1200 mcg/zi sau scurtă
Corticosteroizi inhalatori doză mică + Ipatropium bromid
Beta2 – agonişti cu acţiune lungă
+ Corticosteroizi orali
+ Antagonişti IgE (Omalizumab)
Teofilină retard
 Tratamentul de fond al AB in
funcţie de controlul simptomelor
 Tratamentul de fond in trepte
"STEP –UP, STEP-DOWN"
• GINA 2011

• astmul bine controlat pentru o perioadă de trei luni

– trecerea la o treaptă inferioară al tratamentului paralel cu o
monitorizare atentă a evoluţiei, administrat tratamentul
minim la care se menţine controlul
• astm necontrolat
– treaptă superioară
• cazuri severe
– se vor sări două trepte de tratament
 Evicţia

• evitarea umezelii şi igrasiei, a prafului, fumului, vopselei proaspete, a

covoarelor, mochetelor, perdelelor, materiale din lană şi pene, a
aspirinei
• aerisire, aspirarea prafului, aer condiţionat, temperatură constantă
(18-20°C), evitarea animalelor de casă
• restricţiile alimentare se fac doar in cazuri bine dovedite
• important rol - alăptarea
Evicţia
 Procesul de educare al copilului şi
familiei
• depinde eficacitatea şi succesul tratamentului
antiastmatic
• explicarea detaliată al semnelor şi simptomelor
care caracterizează o exacerbare
• informaţii precise despre alergeni şi triggeri
• explicarea şi verificarea tehnicii de inhalare a
medicaţiei, a monitorizării corecte a parametrilor
respiratorii
www.smartparenting.com.ph