FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA CHIRURGICALA

Prof. coordonator: Zuiac

Elev: Humita Catalina-Mihaela

Specializare: AMF, anul I

Bibliografie: https://www.creeaza.com/familie/medicina/FOAIA-DE-OBSERVATIE-CLINICA-CH296.p
 Foaia de observatie este un document clinico-stiintific si medico - legal si
administrativ in acelasi timp, pentru ca stabileste diagnosticul pe baza datelor cuprinse in ea
poate oferii elementele necesare elaborarii unei lucrari stiintifice contine suficiente date
juridice necesare in diverse imprejurari sistematizeaza parametrii necesari exprimarii
pretului de cost al explorarilor si materialelor folosite, precum si ale numarului de zile de
spitalizare (masa, cazare).
Întocmirea ei cu multa atentie individualizeaza fiecare suferinta clinica in parte.
Calitatea foii de observatie reflecta in mod direct personalitatea medicului precum si cultura
lui medicala si generala.
Foaia de observatie la pacientul chirurgical cuprinde urmatoarele date:
1. date generale privind identitatea bolnavului, varsta, sex ;
2. motivele internarii ;
3. antecedentele bolnavului – personale si heredo-colaterale ;
4. conditii de munca si viata ;
5. istoricul bolii ;
6. examenul obiectiv ;
7. examene biologice, examene imagistice ;
8. diagnostic pozitiv, diferential si secundar
9. tratament ;
10. protocol operator ;
11. evolutie ;
12. epicriza ;
13. foaia de temperatura.
1.DATE GENERALE
Datele generale cuprind: numele si prenumele bolnavului, sexul, varsta, locul nasterii,
domiciliul, profesia si locul de munca al acestuia. Aspectele sus mentionate sunt importante
pentru orientarea diagnosticului:
- LOCUL NASTERII SI DOMICILIUL
Pot oferi suficiente date pentru orientarea diagnosticului:
-zonele geografice, prin factorii sai meteorologici, climatici, telurici si socio-economici, pot
deveni factori favorizanti pentru anumite afectiuni.
Astfel, exista zone endemice pentru gusa, sau pentru anumite boli infectioase
(malarie, boli tropicale). De asemenea, importanta are si rasa; un exemplu il reprezinta
Talasemia major (Anemia Cooley) intalnita la indivizii care apartin rasei mediteraniene sau
care au ascendenti in bazinul Marii Mediterane;
- domiciliul, rural sau urban influenteaza in functie de accesibilitatea la actul medical si
momentul diagnosticului bolii (stadiul evolutiv incipient pentru pacientii cu domiciliul in
mediul urban, stadii evolutive tardive caracteristice frecvent pacientilor ce provin din mediul
rural).
-VÂRSTA pacientului poate orienta spre o anumita patologie cu predispozitie
morbida legata de varsta :
- bolile infectioase eruptive sunt frecvente in copilarie ;
- ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliara si renala apar mai frecvent la adulti ;
- afectiunile vasculare aterosclerotice, boala neoplazica maligna, emfizemul pulmonar, se
intalnesc, de obicei, dupa a V-a decada de viata.
 -SEXUL – prezinta importanta pentru prevalenta pe care o au anumite boli pentru un
anumit sex ; de exemplu patologia biliara are incidenta mai mare la femei in timp ce
patologia vasculara arteriala periferica intereseaza mai frecvent sexul masculin.
2. MOTIVELE INTERNARII
Cuprind simptomele majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului;
acestea vor fi consemnate succint, in ordinea dominantei si a semnificatiei lor. În redarea
simptomelor trebuie folositi termeni strict medicali, fara a cuprinde termeni de diagnostic
sau entitati de boala.
3.1 ANTECEDENTELE PERSONALE - FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE
Medicul va culege, informatii privind intregul istoric al vietii bolnavului.
La femei este important sa cunoastem varsta instalarii primului ciclu menstrual (menarha),
desfasurarea ciclului lunar, periodicitatea si durata ciclului, asocierea sau nu cu dureri
pelvine sau alte simptome (greata, cefalee, astenie, irascibilitate, angorjarea sanilor, edeme
ale membrelor) cantitatea sangelui pierdut (cu cheaguri sau nu). Vom nota numarul de
gestatii, nasteri (naturale sau cezariene), avorturi (spontane si provocate), varsta la care s-a
nascut. Se va consemna varsta la care s-a instalat menopauza, modul de instalare (brusc sau
treptat), fenomenele clinice asociate.
Bolile din antecedentele bolnavului vor fi consemnate in ordine cronologica. Se va
insista in mod particular asupra unor afectiuni care pot determina complicatii sau o evolutie
particulara indelungata: TBC, hepatita epidemica, lues, diabet zaharat, HTA, boli neoplazice.
Ne vom interesa de eventualele interventii chirurgicale suferite de bolnav, anestezia, modul
de convalescenta, vindecarea plagii operatorii, complicatiile survenite eventual
postoperator.
3.2 ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Medicul se adreseaza pacientului cu intrebarea : ,,ce boli au avut parintii, fratii,
rudele de gradul I si II ; de ce au decedat acestia?’’, retinand afectiunile cu caracter familial si
ereditar.
Anamneza pacientului trebuie sa evidentieze :
- afectiuni cu determinism genetic, precum hemofilia, anemii hemolitice, tezaurismoze,
sindroame hemoragice ;
- afectiuni cu caracter heredo-familial pronuntat: HTA, boala ulceroasa, obezitatea, diabetul
zaharat, boala neoplazica maligna.
- afectiuni cu transmitere contagioasa : TBC, hepatite, sifilis, HIV.
4. CONDITII DE MUNCA SI VIATA
Medicul adreseaza o serie de intrebari privind ocupatia si conditiile de munca,
deoarece, nu rar, munca desfasurata cu efort fizic intens, in mediu viciat (fum, pulberi,
vapori, toxine), in frig, in umezeala, sub tensiune nervoasa poate precipita aparitia unor
anumite afectiuni precum defectele parietale (hernii, eventratii), afectiuni pleuro-pulmonare
sau ale aparatului uro-genital sau afectiuni digestive.
Anamneza trebuie sa surprinda si conditiile de locuit – numarul de camere, numarul
de persoane, luminozitatea locuintei ; trebuie sa evidentieze programul de masa (mese
regulate sau neregulate, mancare calda sau rece) – aspecte care reprezinta factori de risc
pentru aparitia unor boli. De asemenea,
ne vom interesa si de obiceiurile pacientului :
- fumatul este adesea incriminat ca factor predispozant in aparitia unor afectiuni precum :
infarctul miocardic, neoplasmul pulmonar, boala Burger, emfizemul pulmonar, bronsita
cronica, ulcerul gastro-duodenal.
- etilismul cronic poate determina ciroza hepatica, gastrita cronica, tulburari psihice ;
- abuzul de medicamente – antiinflamatorii, antialgice,
- toxicomania – cocaina, morfina, heroina, alte droguri, cu impact direct asupra anesteziei si
evolutiei postoperatorii a pacientului.
5. ISTORICUL BOLII
Amnesis, ,,amintire’’ in limba greaca – reprezinta dialogul cu pacientul prin care se
incearca cu tact, rabdare si pricepere, evidentierea acuzelor pacientului – debutul acestora,
conditiile care le-au precipitat, conditiile care le agraveaza, conditiile in care se amelioreaza,
intervalul de timp in care se succed, tratamentul efectuat din momentul debutului precum si
modificarea caracteristicilor acuzelor care a determinat sa se adreseze medicului.
Datele pot fi culese lasand pacientul sa descrie propria suferinta (naratiune) sau,
ajutand pacientul prin intrebari dirijate, care nu trebuie sa sugereze raspunsurile, astfel incat
la sfarsitul anamnezei, diagnosticul pacientului sa fie sugerat.
Pentru coloana – anamneza sugereaza diagnosticul
Istoricul unei boli trebuie sa evidentieze urmatoarele aspecte :
cand a debutat boala;
cum a debutat boala ;
În ce fel s-a manifestat ;
tratamentul urmat si modul de raspuns ;
ultimul episod al bolii (se vor repeta intrebarile: de cand, cum, in ce fel, ce a facut?) ; ultimul
episod reprezintand de fapt o complicatie a bolii.

6. EXAMENUL OBIECTIV pe aparate si sisteme trebuie sa evidentieze modificarile

clinice care ar putea impieta actul medical chirurgical ; nu trebuie sa lipseasca examenul
oncologic al organelor si sistemelor accesibile (tegument, ganglioni limfatici periferici, glande
mamare, aparatul genital, tuseul rectal).
EXAMENUL LOCAL – sustine diagnosticul subliniind 2 aspecte :
subiectiv – mentioneaza simptomatologia clinica subiectiva care determina bolnavul sa se
interneze ;
obiectiv – mentioneaza aspectele evidentiate de medic la nivelul regiunii sau a organului
afectat, parcurgand cele 4 metodeale unui examen clinic: inspectie, palpare, percutie si
ascultatie. La sfarsitul examenului medicul trebuie sa fie capabil sa formuleze un diagnostic
clinic de probabilitate.
Pentru coloana examenul clinic : sustine diagnosticul de probabilitate
7. EXPLORARILE PARACLINICE completeaza explorarea clinica :
- biochimie (sange, urina, LCR, diferite produse patologice) ;
- hematologice (hemoleucograma, hematocrit, VSH, timp de sangerare, timp de coagulare,
INR, fibrinogen, grup sanguin)
- imagistice - radiologice (radiografie abdominala simpla, radiografie toraco-pleuro-pulmono-
mediastinala, tranzit baritat eso-gastro-duodenal, irigografii, urografii, etc) ;
- ecografice (ecografie abdominala simpla, ecografie endoscopica, ecografie endoanala,
ecografie transvaginala) ;
- endoscopice (orienteaza diagnosticul si contribuie la confirmarea procesului anatomo-
patologic lezional prin orientarea biopsiei de la nivelul leziunii) ;
- probe histopatologice (punctii, biopsii) .
 Pacientii cu indicatie chirurgicala vor fi explorati - clinic, paraclinic si functional - la
nivelul aparatului respirator, cardio-vascular, hepatic, renal precum si din punct de vedere al
hemostazei pentru a putea fi optim compensati in vederea tolerarii unei interventii
chirurgicale optime
Explorarile paraclinice completeaza datele necesare aprecierii diagnosticului bolii si a starii
fiziologice.
Examenele paraclinice solicitate sunt :
1. examene biologice obligatorii, minim necesare
2. examene biologice solicitate in vederea stabilirii diagnosticului
3. examene biologice speciale ;
8. DIAGNOSTICUL POZITIV este sugerat de anamneza, este sustinut de exame nul
clinic si explorarile paraclinice biologice si este confirmat de explorarile paraclinice specifice
sau de examenul anatomo-patologic.
Diagnosticul pozitiv va fi completat cu diagnosticul etiopatogenic si de cel anatomo-
patologic.
8.1Diagnosticul diferential
În momentul sustinerii examenului clinic se impune un diagnostic diferential cu toate
afectiunile organelor de vecinatate sau a celor situate la distanta, care manifesta in evolutia
lor clinica si paraclinica, unele din semnele bolii de baza.
8.2Diagnostice secundare
Unii bolnavi au pe langa boala de fond pentru care s-au internat si alte afectiuni a
caror evolutie clinica nu ridica problema unei sanctiuni terapeutice imediate – varicele
membrelor inferioare, hernia inghinla, hemoroizi, insuficienta respiratorie, insuficienta
cardiaca, insuficienta renala, diabet zaharat, ciroza etc, dar, care pot complica evolutia
postoperatorie. Se impune astfel cunoasterea acestor diagnostice secundare pentru
reechilibrarea preoperatorie a pacientului sau pentru prevenirea complicatiilor
postoperatorii.
9. Tratament
In foaia de observatie clinica se mentioneaza zilnic indicatia terapiei conservatoare.
Medicatia bolnavului chirurgical, depinde de obiectivele urmarite: tratament preoperator si
postoperator.
10. Protocolul operator
În foaia de observatie clinica se mentioneaza protocolul operator, identic cu cel
redactat si in condica de operatie. Un protocol operator complet va cuprinde :
- data operatiei si numarul curent din condica
- echipa operatorie si medicul anestezist
- tipul de incizie
- explorarea intraoperatorie (vizual, palpatoric, instrumental, radiologic, manometric,
ultrasonic, cu laser) ;
- descrierea leziunilor (sediul leziunii, stadiul anatomo-patologic al leziunii, raporturile
leziunii cu organele vecine, leziunile la distanta)
- timpii operatori,
eventualele incidente sau accidente legate de operatie sau anestezie tactica chirurgicala
- terminarea interventiei (pozitionarea drenajelor, suturi)
La sfarsitul protocolului operator se descrie piesa chirurgicala : (aspectul macroscopic
al leziunii, intinderea acesteia, aspectul tesuturilor de vecinatate).
11. Evolutia
 Urmarirea evolutiei bolnavului, atat clinic cat si prin mijloace de laborator (atunci
cand este cazul), se mentioneaza zilnic in foaia de observatie a acestuia, eventual de mai
multe ori pe zi, la intervale de timp regulate.
aceasta cuprinde :
- date cu privire la starea aparatului cardio-vascular (TA, puls, alura ventriculara)
- date cu privire la starea aparatului respirator (numar de respiratii / min, stetacustica
pulmorara
- date cu privire la aparatul digestiv (aspiratie digestiva superioara, peristaltica intestinala,
tranzit intestial pentru gaze si materii fecale )
- date cu privire la aparatul renal (diureza fiziologica sau cu sonda)
- evolutia plagii operatorii (aspectul pansamentului, aspectul tegumentului periincizional si al
cicatricei chirurgicale) ;
- drenajul cavitatii postoperatorii (cantitatea si aspectul lichidului).
In evolutia postoperatorie se vor nota complicatiile ce survin pe parcursul spitalizarii :
respiratorii, cardio-vasculare, urinare, digestive, la nivelul plagii, la nivelul sitemului venos –
superficial (secundar cateterelor infuzionale) si profund (secundar disectiilor laborioase
intraoperatorii, imobilizarii prelungite, sau a pierderilor lichidiene importante).
De asemenea la aceasta rubrica a foii de observatie se vor mentiona :
- regimul alimentar (nuantat in functie de interventia chirurgicala, momentul postoperator si
tarele asociate) si tipul de tratament (formula comerciala – tablete, fiole, solutii – mod de
administrare – IM, IV, PO – ritm de administrare).
La evolutia zilnica se vor mentiona si eventualele consulturi de specialitate
(cardiologie, obstetrica-ginecologie, oncologie), diagnosticul de specialitate, data si indicatia
terapeutica.
Pentru coloana – evolutia clinica a pacientului trebuie sa precizeze starea sa generala,
modificarile survenite postoperator sau in urma tratamentului aplicat urmarind : TA, puls,
temperatura, diureza, tranzitul intestinal, aspiratiile, drenajul.
Pe foaia de temperatura se consemneaza antibioticele, tonicele cardiace, diureticele,
anticoagulantele, biopsiile, examenele radiologice speciale, suspendarea tubului de dren.
12. Epicriza
Epicriza (EPI = parte ; CRISIS = judecata) reprezinta rezumatul foii de observatie si
cuprinde : datele esentiale obtinute in timpul spitalizarii, examenele clinice si paraclinice,
precum si datele esentiale de terapeutica medicala si chirurgicala.
În epicriza vom mentiona: starea bolnavului la externare, concediul medical.
Epicriza se va redacta respectand urmatoarea schema :
-diagnosticul la internare ;
-diagnosticul la externare ;
-datele clinice, bilogice si radiologice care au condus la formularea diagnosticului ;
-motivarea interventiei chirurgicale :
-tipul de interventie chirurgicala (Indicatia operatorie aplicata in functie de leziunile
anatomo-patologice gasite in cursul interventiei, eventual dupa realizarea examenelor
histopatologice intraoperatorii, diagnosticul operator)
-aspectul macroscopic si microscopic al leziunii operatorii
-evolutia postoperatorie (generala si locala), eventual complicatiile generale sau locale,
medicatia majora aplicata (antibiotice, anticoagulante)
-recomandari la externare : concediu medical, aprecieri asupra
capacitatii de munca, eventual schimbarea locului de munca, regimul alimentar si de viata,
dispensarizarea bolnavului, atunci cand este cazul, controlul medical periodic al operatului,
curele balneare recomandate, tratamentele medicale indicate, alte sfaturi medicale si
igienice.
13.Foaia de temperatură este o anexă a foii de observație și se completează de
către asistentul medical.
Contine următoarele rubrici: respirația, tensiunea arterială, puls și temperatura.
Pentru a completa foaia de temperatură, se începe cu datele pacientului, care vor fi notate
in partea de sus, în rubricile: CNP, numele, prenumele, anul, luna, numărul foii de
observație, numarul de salon și numărul de pat alocat pacientului în perioada de spitalizare.
În rubrica “ziua” – se completeaza ziua calendaristică, iar în rubrica “zile de boală” se
completează numarul zilei, ziua 1 fiind ziua internării.
D corespunde dimineții, iar S, perioadei de seară.