Reabilitarea protetică a pacientului parodontopat

Rezidenți :
Andreșanu Măriuca
Brînză Camelia Mona
Manasia Alina
Nosach Vitalie
Vilcu Andrei
Radu C
 Este bine cunoscut faptul că boala parodontală este o infecție cronică cauzată de bacterii
aerobe care distruge țesutul de suport al dintelui și care, netratată sau netratată la timp, duce în
stadii avansate la pierderea unui dinte sau a mai multor dinți. În astfel de cazuri, este necesar un
plan complex de tratament care să cuprindă terapie parodontală non-chirurgicală și chirurgicală,
precum și reabilitarea protetică pentru înlocuirea pierderii dinților în vederea restaurării
funcționalității sau/ și esteticii4.
Pacientului parodontopat trebuie acordată o atenție deosebită înainte, în timpul și după
realizarea tretamentului protetic. Înainte de a realiza tratamentul protetic propriu-zis, trebuie
evaluat foarte bine fiecare caz clinic în parte, trebuie efectuată o anamneză amanunțită și
colectate toate datele clinice și paraclinice. Toate aceste informații sunt necesare pentru stabilirea
diagnosticului corect și planificarea tratamentului. Planul de tratament trebuie să fie logic și
rațional - o abordare realistă a terapiei. Ar trebui să nu fie o succesiune rigidă sau neflexibilă de
evenimente, deoarece de multe ori planul de tratament trebuie modificat pe măsură ce pot apărea
alte circumstanțe. Sincronizarea și secvențierea tratamentului sunt importante pentru corectarea
problemelor dentare ale pacientului2.

Factorii protetici și restaurativi de prognostic

Severitatea pierderii dinților în cazul pacienților cu boală parodontală poate varia, de la
absența unui singur dinte până la absența tuturor unităților odontale.
Prognosticul general necesită o evaluare a nivelul osos ( evaluare radiografică) și a
nivelul de atașament ( determinat clinic) pentru a stabili dacă pot fi salvați suficienți dinți care să
servească drept elemente de agregare pentru realizarea unor proteze funcționale și estetice care
să înlocuiască lipsa dinților. În acest caz, prognosticul general și prognosticul individual al
dinților se suprapun, deoarece prognosticul pentru dinții cheie poate afecta prognosticul general
al reabilitării protetice. De exemplu, salvarea sau pierderea unui dinte cheie poate face influența
pierderea sau salvarea altor dinți sau poate determina tipul de protezare: fixă sau amovibilă2.
Extracția mai multor dinți afectați în vederea conservării osului dintilor adiacenți. A. Distrucție osoasă extinsă în jurul primului molar
mandibular. B. Radiografia realizată la câțiva ani după extracția primul molar și realizarea unei proteze fixe. Se poate observa conservarea osului.
C. Extracția premolarului și a molarului afectați parodontal. D. Inserarea unor implanturi pentru înlocuirea dintilor extrași. (sursa : Newman and
Carranza’s Clinical Periodontology Thirteenth Edition 2019 by Michael G. Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin A. Carranza,
page 700).

În ziua de astăzi există 3 metode principale pentru înlocuirea dinților pierduți3:

1. Proteza amovibilă ( pe care pacientul o poate scoate și insera pe câmpul protetic singur)
parțială și totală, acrilică sau scheletată
2. Proteza fixă ( ancorată pe dinții restanți)
3. Implanturi ce pot susține atât proteze fixe cât și amovibile
De asemenea sunt folosite și combinații ale acestor 3 tipuri de protezări.

Utilizarea protezelor parțiale amovibile este una dintre cele mai comune metode de
tratament utilizate, deoarece este non-invazivă și relativ ieftină, comparativ cu celelalte opțiuni.
Totuși, are costuri biologice, întrucât prezintă o incidență crescută a cariilor , dar, mai ales, a
afectării parodontale a dinților stâlpi6.
 Tratamentul protetic prin punți fixe reprezintă o realizare excepțională atât pentru
pacient, cât și pentru medic. Proteza partială fixă este una dintre cele mai frecvente opțiuni de
tratament definitiv pentru lipsa unui singur dinte, dar este utilizată cu succes și in cazul lipsei a
doi sau trei dinți. Timp de mulți ani, până la apariția și utilizarea implanturilor, această metodă
de abordare a reabilitării protetice a reprezentat cea mai bună alegere de înlocuire a unui singur
dinte. Principalele motive pentru sugerarea acestui tratament sunt ușurința clinică și timpul și
costurile reduse de tratament. Este semnificativ să se determine necesitatea absolută de a umple
un spațiu și de a efectua o analiză cost-beneficiu pentru orice restaurare proiectată - nu doar în
termeni comerciali, ci și în ceea ce privește valoarea biologică a structurii dinților și a țesuturilor
înconjurătoare. Numărul maxim de dinți posteriori absenți care permite înlocuirea cu o proteză
parțială fixă este de obicei doi . În circumstanțe rare, trei elemente pot fi înlocuite, dar aceasta ar
trebui încercată numai în condiții ideale6. Un spațiu edentat rezultat prin lipsa a patru dinți
consecutivi, alții decât patru incisivi, este cel mai bine reabilitat protetic prin coroane susținute
de implanturi sau printr-o proteză parțială amovibilă.
Protezele parțiale fixe transmit forțele la parodonțiu prin intermediul elementelor de
agregare. Dinții ce vor servi ca elemente de agregare sunt subiecții unor exigențe funcționale
crescute4. Astfel, sunt necesare criterii mai rigide atunci când sunt evaluați dinții adiacenți
zonelor edentate. Factori generali precum vârsta pacientului, severitatea bolii, susceptibilitatea
genetica și prezența afecțiunilor sistemice asociate sunt criterii importante atunci când evaluăm
prognosticul general, dar sunt de asemenea importante în stabilirea unui prognostic protetic al
dinților adiacenți edentației, dinți care sunt afectați de afecțiunea parodontală de fond. Factorii
locali de luat în considerare sunt: placa bacteriană și depozitele de tartru, factorii anatomici ce
predispun parodonțiul la anumite afecțiuni (concavități radiculare, perle de smalț, proiecții
cervicale de smalț, dinți cu rădăcini scurte, conice, anomalii de dezvoltare), obturații sau
restaurări protetice, incorect realizate, extinse subgingival, leziuni carioase, mobilitatea dentară,
gradul de afectare al furcațiilor și trifurcațiilor2.
Relația dintre sănătatea parodontiului si restaurările dentare este intimă și inseparabilă.
Pentru longevitatea restaurațiilor dentare, parodonțiul trebuie să rămână sănătos pentru ca dinții
să fie mentinuți. Pentru ca parodonțiul să rămână sănătos, restaurările protetice trebuie să fie
manageriate în mod critic în anumite zone pentru ca acestea să fie în armonie cu țesuturile
parodontale înconjurătoare. Pentru a menține sau obține aspectul estetic, interfața dinte-țesut
trebuie să prezinte un aspect natural, sănătos, cu țesuturi gingivale care să limiteze dinții
restaurați într-un mod armonios1.
Unul dintre cele mai importante aspecte în înțelegerea relației parodonțiu-restaurare
protetică este localizarea marginilor restaurării față de țesutul gingival adiacent. Proteticienii
trebuie să înțeleagă rolul spațiului biologic în conservarea sănătății țesuturilor gingivale și în
controlul formei gingiei din jurul restaurării. De asemenea, trebuie să aplice aceste informații în
poziționarea marginilor restaurațiilor protetice în special în zonele frontale, unde scopul principal
al tratamentului este acela de a masca joncțiunea marginii cu dintele2.
Un clinician are trei variante de plasare a marginii restaurării: supragingival,
juxtagingival sau subgingival. Pragul supragingival are cel mai mic impact asupra parodonțiului.
Clasic, acest tip de plasare a marginilor restaurațiilor protetice s-a utilizat în zone fără importanță
estetică, din cauza contrastului destul de mare în ceea ce privesțe culoarea și opacitatea
materialelor protetice tradiționale față de dinte. Odată cu apariția materialelor mai translucide,
adezive, ultrafine, a devenit posibilă realizarea restaurărilor cu prag supragingival și în zonele
estetice. Prin urmare, ori de câte ori este posibil, trebuie aleasă această modalitate de plasare a
marginilor2.

Odată cu apariția materialelor moderne de restaurare și a tehnicilor adezive, este posibilă prepararea unor restaurații cu prag
juxtagingival fără vizibilitatea marginilor. În imagini: realizarea a 6 fatețe ceramice cu margini juxtagingivale. Observați faptul că
nu sunt vizibile marginile restaurației chiar dacă acestea nu au fost plasate subgingival. (sursa: Newman and Carranza’s Clinical
Periodontology Thirteenth Edition 2019 by Michael G. Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin A. Carranza, page
700).
 Utilizarea marginilor juxtagingivale nu a fost dorită tradițional, deoarece se credea că
restaurările cu prag juxtagingival vor retenționa mai multă placă bacteriană și deci, vor determina
mai des inflamații gingivale mai grave. De asemenea, exista și riscul ca orice recesiune gingivală
să expună marginile, compromițând estetica. Aceste dezavantaje nu mai sunt valabile astăzi, nu
numai datorită faptului că marginile restaurațiilor pot fi foarte fizionomic mascate, ci și datorită
faptului că restaurările pot fi finisate pentru a furniza o interfață netedă, lustruită la nivelul
marginii gingivale2.
Din punct de vedere parodontal, ambele tipuri de prag sunt bine tolerate de către
țesuturile parodontale.
Riscul biologic mare apare atunci cand plasăm marginile subgingival. Acest tip de prag
nu este atât de accesibil pentru procedurile de finisare, și, în plus, dacă este plasat prea profund
sub creastă, poate afecta atașamentul gingival. Dimensiunea spațiului ocupat de țesutul gingival
sănătos între baza sulcusului și osul alveolar subiacent este compusă din atașamentul epitelial
joncțional și atașamentul țesutului conjunctiv. Combinația lățimii celor două atașamente se
numește astăzi spațiu biologic. Gargiulo, Wentz si Orban au stabilit în 1961 dimensiunile
spațiului necesar tesuturilor gingivale. În medie, atașamentul conjunctiv ocupă 1.07 mm din
spațiul situat deasupra crestei osului alveolar, iar atașamentul epitelial de sub baza sulcusului
gingival ocupă încă 0.97 mm din spațiul situat deasupra atașamentului conjunctiv. Din
combinația celor două măsurători rezultă că spațiul biologic ocupă în medie 2 mm. Clinic,
această informație este esențială atunci când diagnosticăm invadarea spațiului biologic de către
restaurările protetice plasate la 2 mm sau mai puțin față de osul alveolar și țesuturile gingivale
sunt inflamate fără a exista alți factori etiologici evidenți2.
Spatiul biologic: inaltimea atasamentului conjuctiv aproximativ 1 mm, atasamentul epitelial 1 mm; adancimea sulcusului gingival

aproximativ 1 mm. (sursa: Newman and Carranza’s Clinical Periodontology Thirteenth Edition 2019 by Michael G. Newman,
Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin A. Carranza, page 700).

Ramificatiile invadarii spatiului biologic prin plasarea marginilor restauratiei aproape de zona de atasament. Pe suprafata meziala
a incisivului central stang, osul este la nivel normal, dar a aparut inflamatia gingivala, iar pe suprafata distala a incisivului se

observa resorbtie osoasa in vederea crearii unui nou spatiu biologic. (sursa: Newman and Carranza’s Clinical Periodontology
Thirteenth Edition 2019 by Michael G. Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin A. Carranza, page 700).

Designul corpului de punte

Clasic, există patru opțiuni ce trebuie luate în considerare în alegerea corpului de punte:
igienic, formă de șa, formă de șa modificată, ovoidal. Indiferent de design, corpul de punte
trebuie să furnizeze o suprafață ocluzală care să stabilizeze dinții antagoniști, care să permită o
bună masticație și care să nu suprasolicite dinții stâlpi. Zona de contact a corpului de punte cu
creasta poate fi din metal, zirconiu, ceramică, sau alte variante de materiale biologice care să
permită o suprafață netedă, fină.
Diferențele cheie dintre cele patru tipuri de design al corpului de punte se referă la
estetică și accesul pentru procedurile de igienizare. Corpul de punte igienic și cel ovoidal
prezintă suprafețe convexe de contact cu creasta, ceea ce permite igienizarea. Corpul de punte în
șa sau în șa modificată prezintă suprafețe concave, care sunt mai dificil de accesat cu ața dentară.
Chiar dacă forma igienică oferă cel mai ușor acces pentru procedurile de igienă orală, este cel
mai inestetic și de obicei refuzat de către pacienți. Corpul de punte ovoidal este design-ul ideal,
mai ales în zonele cu exigențe estetice2.

Tipuri de design al corpului de punte: A.corpul de punte igienic (suspendat) suprafata mucozala a corpului de punte se afla la 3
mm de creasta edentata, B. Design in forma de sa. Suprafata mucozala a corpului de punte este convexa si strabate creasta in
forma de sa. C. Forma de sa modificata. Suprafata mucozala in zona vestibulara este concava, urmarind creasta, iar saua din zona
orala a fost indepartata pentru a permite igienizarea. D. Forma ovoidala. Corpul de punte se potriveste intr-un situs receptor din

creasta edentata. Suprafata mucozala a corpului de punte este convexa si este optimizata si estetica. (Sursa: Newman and
Carranza’s Clinical Periodontology Thirteenth Edition 2019 by Michael G. Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin
A. Carranza, page 702).

Forma ideala a unui corp de punte ovoidal in zonele estetice.
Lacasul a fost creat la 1-1.5 mm de marginea gingivala libera in
zona vestibulara. Aceasta creeaza iluzia ca corpul de punte “iese
din gingie”. In zona palatinala, corpul de punte este conic, astfel
incat lacasul sa nu se extinda sub marginea gingivala. Obs: atunci
cand se creeeaza lacasul, osul trebuie sa se afle la minim 2 mm
de portiunea cea mai apicala a corpului de punte. (sursa: Newman
and Carranza’s Clinical Periodontology Thirteenth Edition 2019
by Michael G. Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold
Fermin A. Carranza, page 704).
Varianta de creare a lacasului pentru corpul de punte
ovoidal in zonele cu mai putin exigente estetice. Decat sa
cream un lacas in care sa intre corpul de punte, se poate
crea un lacas mai drept, in care corpul de punte sa se
scufunde. (sursa: Newman and Carranza’s Clinical
Periodontology Thirteenth Edition 2019 by Michael G.
Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin A.
Carranza, page 700).
 În ultimele decenii, utilizarea implanturilor osteointegrate a arătat procente mari de
succes pe termen lung atât la subiecții sănătoși, cât și la pacienții edentați parțial parodontopați5.
Bibliografie:
1. Contemporary Fixed Prosthodontics, 5th Edition. Stephen Rosenstiel Martin Land. 150-
151.
2. Newman and Carranza’s Clinical Periodontology Thirteenth Edition 2019 by Michael G.
Newman, Henry Takei, Perry R. Klokkevold Fermin A. Carranza.
3. Prosthetic Rehabilitation of Partially Dentate or Edentulous Patients A Systematic
Review. Swedish Council on Health Technology Assessment. Prosthetic Rehabilitation
of Partially Dentate or Edentulous Patients Type: Systematic Review.
4. Periodontal prosthesis: control of key factors from surgery to teeth preparation and to
final cementation. Alberto Fonzar. Quintessenz. Scientific session. The International
Journal of Esthetic Dentistry. Volume 9. Number 2. 2014.
5. Full arch fixed prostheses vs. full arch telescopic-retained retrievable prostheses both
supported by implants and natural tooth abutments in periodontally treated patients:
Results at 15 years. Renzo Guarnieri, Dario Di Nardo, Gianni Di Giorgio, Gabriele
Miccoli, and Luca Testarelli. J Clin Exp Dent. 2019 Oct; 11(10): e937–e946.
6. Influence of abutment evaluation on designing of fixed partial denture: a clinical study.
Ranjdar Mahmood Talabani. Int J Oral Health Med Res 2016;3(2):1-7.
7. Influence of
Abutment
Evaluation on
8. Designing of
Fixed Partial
 Denture: A
Clinical
9. Study
10. Influence of
Abutment
Evaluation on
11. Designing of
Fixed Partial
Denture: A
Clinical
12. Study