Liceul de Arte ”Constantin Brailoiu”

Str. Grivitei, Nr.34, Tg-Jiu, Gorj

Email: liceul_de_muzica@yahoo.com
Tel. 0253.213153, Fax 0353418549

Doamna Director,
Subsemnatul(a),_____________________________________________, domiciliat(ă)
în________________________________________________________________,posesor/
posesoare al/a actului de identitate seria_____, nr.__________, eliberat de ________________,
la data de _____________,tel.________________, în calitate de părinte(susținător legal), al
elevului(ei), _________________________________________, înscris(ă) în clasa a _______,
an școlar 2021-2022, vă rog să-mi aprobați prezenta cerere prin care solicit acordarea bursei de
studiu pentru anul școlar 2022-2023, conform art.10 și art. 11 din Ordinul M.E.
nr.5870/22.12.2021 privind aprobarea Criteriilor generale de acordare a burselor elevilor din
învățământul preuniversitar de stat.
Menționez că familia este compusă din (nr.) _______membrii.
Atașez următoarele documente:
a) Adeverință cu venitul net obținut de membrii familiei pe ultimele 3 luni înainte de începerea
anului scolar (iunie, iulie,, august 2022). La stabilirea venitului net lunar pe membru de
familie se iau în considerare toate veniturile cu caracter permanent pe care membrii
acesteia le realizează, inclusiv alocația complementară pentru copii.
b) Declarație pe proprie răspundere certificată la notar că nu obțin venituri și a membrilor de
familie cu vârsta de peste 18 ani sau care nu mai sunt școlarizați în nici o formă de învățământ.
c) Adeverință eliberată de ANAF cu veniturile impozabile din ultimele 3 luni.
d) Copii certificate de naștere pentru elevul care solicită bursa și pentru frații săi minori.
e) Adeverințe de elev sau student pentru frați (cu mențiunea venitului din bursa acordată, dacă este
cazul).
f) Copii CI pentru ceilalți membrii ai familiei (părinți/tutori/frați majori).
g) Copii certificat de căsătorie, hotărâre de divorț sau plasament.
h) Adeverință privind venitul obținut din alocația complementară/alocația pentru copii.
i) Extras de cont.
Membrii Venit net iunie Venit net iulie Venit net august Total venit net
2022 2022 2022 realizat in
ultimele 3 luni
Tata
Mama
Sora/frate
Sora/frate
Sora/frate
Venitul net lunar realizat de toți membrii familiei în ultimele 3 luni este: _____________lei
Venitul net pe membru de familiei este: ______________ lei

Completând această cerere sunt de accord cu prelucrarea datelor cu caracter personal în aplicațiile
electronice utilizate în cadrul instituției, în conformitate cu prevederile Regulamentului (UE) 769/2016 al
Parlamentului, privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și
privind libera circulație a acestor date.
Declar pe proprie răspundere că informațiile de mai sus și actele doveditoare anexate corespund realității și
iau la cunoștință că în caz contrar voi pierde dreptul la bursă pe toată perioada care urmează și voi suporta
consecințele în vigoare (fals și uz de fals).

Data, Semnătura,

Doamnei Director al Liceului de Arte „Constantin Brailoiu” Tg-Jiu

CONFIDENŢIAL !!!
Datele cu caracter personal suntprelucrateînconformitate cu prevederileRegulamentului nr. 679/27.04.2016 privindprotecţiapersoanelorfiziceînceeacepriveşteprelucrareadatelor cu caracter
personal şiprivindliberacirculaţie a acestor date şi de abrogare a Directivei95/46/CE