MODEL CULEGERE INFORMATII

PREZENTAREA CAZULUI I

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: Spitalul de Pediatrie Pitesti, ORL

Localitatea: PITESTI
INFORMAŢII SOCIALE
Nume: C
Prenume:D
Vârstă: 9 ani
Sex: Feminin
Naţionalitate: Romana
Domiciliu: Pitesti Arges
Data internării: 11.11.2022
Data externării: 15.11.2022
Motivele internării: durere în urechea dreaptă, otoree bilaterală, respiraţie dificilă pe nas, febră,insomnie,
refuz alimentar, cefalee, tuse
Diagnosticul de internare: Otită medie acută
Antecedente personale, fiziologice şi patologice internari repetate cu infectii respiratorii acute
Menarha: N =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl
mama
neagă boli infecto-contagioase

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 110cm
Greutate: 22kg
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor palide
Aspectul gurii – normal
Aspectul buzelor – normal
Aspectul urechilor- normal
Aspectul limbii – normal
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale –
Aspectul părului – normal
Probleme vizuale – nu prezinta
Probleme auditive – nu prezinta
Semne particulare- nu prezienta
TRUNCHI
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : palide
Probleme respiratorii : nu prezinta
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 14r/min
- Puls= 100b/min
- Tensiunea arterială= 120/65mmHg
Aparat uro-genital – rinichi nepalpabil,
Sistem osteo-articular – integru, mobil
Sistem ganglionar-limfatic – ganglioni superficiali nepalpabili
SNC : echilibrat
ROT : prezente
MEMBRE
Semne particulare : nu prezinta
Aspectul şi culoarea tegumentelor : usor palide
Mobilitate articulară : buna
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări
Se scoală - ajutată
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – nu
Apetit – diminuat
Nr. de mese – 3
Alimente preferate – cartofi prajiti,carne,dulciuri
Băuturi preferate – sucuri fructe,acidulate
Mod de servire a mesei
– ajutata
– în salon
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– ajutată
Se spală pe dinţi
Se piaptănă
– ajutată
Se îmbracă
- ajutată
Se dezbracă
– ajutată
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : insomnie
Obişnuinţe privind somnul : 6-8 ore
Utilizarea sedativelor : : nu

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – nu cu alţii – da
Atitudinea în timpul culegerii datelor – a cooperat
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – foarte buna
Modul de a petrece timpul liber : joaca,somn,tv
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : AB
RH : pozitiv
Alergii : nu
Tratament urmat înaintea spitalizării –

Tratament actual: Axetin, Gentamicină, Soluţie otică (Otocalm),Sinerdol 1% , Instilaţii nazale cu

Rinofug,Paracetamol, Fenobarbital, Soluţie Ringer,Glucoză,Vitamina C, Vitamina B1.
Examen de sânge: se recolteaza probele biologice(VSH,Hb,uree,creatinina,sumar urina,ex materii fecale)
Investigaţii efectuate: Rinoscopie, Otoscopie,
 NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVEŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

Nevoia de pastra Alterarea Pacienta să - Asigur un mediu adecvat cu o Pacienta prezintă

termoreglării prezinte temperatură de 20-22°C în salon şi umiditate Temperatura
temperatura corpului temperatura peste 40% corpului în limite
prin creşterea
in limite normale temperaturii peste corporală în - observ , măsor şi notez în F.O temperatura: - normale
limite limite normale T. = 39,5°C
normale din cauza - asigur repausul la pat în perioada febrilă
Hipertermie procesului infecţios, - schimb lenjeria de pat şi de corp ori de
manifestată prin câte ori este nevoie
frisoane , - asigur îmbrăcăminte lejeră
piele fierbinte, roşie, - aplic comprese la temperatura camerei ,
transpiraţi împachetări
- servesc pacientul cu cantităţi mari de lichide
- menţin igiena tegumentelor
- calculez bilanţul ingesta – excreta
- aerisesc încăperea
- supraveghez pacientul
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor.
-Administrez medicaţia prescrisă de medic
şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului

Nevoia de a manca si a Copilul a inceput

Copilul să fie -servesc pacienta cu alimente la o
 se hidrata Dificultate sau refuz alimentat şi hidratat temperatură adecvată , la ore regulate şi sa se hidrateze si
de a se alimenta din suficient ,sa prezinte prezentate atrăgător pe tavă la pat alimenteze, nu
cauza durerii , pofta de mancare - las copilul să-şi aleagă alimentele după mai prezinta
Alimentatia/ procesului infecţios gustul său refuz.
şi inflamator - încurajez copilul explicându-i importanţa unei
hidratarea inadecvata manifestată alimentaţii adecvate
Anorexie prin lipsa poftei de - cântăresc zilnic pacientul
mâncare. - încurajez pacientul
- fac bilanţul lichidelor ingerate şi eliminate
- asigur un climat cald , confortabil
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de
câte ori este nevoie
- ajut pacientul în satisfacerea celorlalte nevoi
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor.
- administrez medicaţia prescrisă de medic
şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului

Nevoia de a dormii si a
Copilul să aibă un Observ şi notez calitatea somnului , orarul Copilul are un
se odihni
 Alterarea somnului somn liniştit, să fie somnului , gradul de satisfacere a celorlalte somn odihnitor si
din cauza otalgiei , odihnit. nevoi
- stabilesc un orar de somn – veghe linistit
procesului infecţios şi
Insomnie inflamator ,bolii, - asigur condiţii de mediu , salon liniştit şi
manifestată prin ore curat
insuficiente de somn , - amplasez pacientul într-un salon aerisit şi
somn agitat, treziri luminos
frecvente. - identific nivelul şi cauza anxietăţii
- aplic măsuri pentru înlăturarea cauzelor
insomniei
- administrez seara înainte de culcare un pahar
cu lapte călduţ
- învăţ pacientul tehnici de relaxare
- întocmesc un program de odihnă
corespunzător organismului
- îi asigur pacientului condiţii de recreere
- combat zgomotele
- pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor.
- Administrez medicaţia prescrisă de medic
şi urmăresc efectele acesteia asupra
organismului

Nevoia de a avea evita

pericolele

Copilul sa -Aşez pacientul într-un salon curat , În urma

aerisit , liniştit
Durere otica Alterarea confortului prezinte o stare de - observ localizarea durerii, în urechea tratamentului şi
fizic, durere la nivelul bine si un confort dreaptă; se accentuează când este tracţionat intervenţiilor
urechii drepte din fizic nealterat pavilionul urechii în sus şi când se apasă pe aplicate,
cauza procesului suprafaţa din faţa conductului auditiv extern pacientul
inflamator, infecţios, - asigur liniştea şi securitatea în salon prezintă o stare
manifestată prin - aplic comprese calde pe regiunea generală bună
facies crispat , mastoidiană pe care le schimb la 2-3 ore fără durere şi un
iritabilitate , - observ, măsor şi notez funcţiile vitale în F.O confort fizic bun
plâns, văicăreli. îi distrag atenţia pacientului prin meloterapie
şi prin TV
- îi distrag atenţia de la durere, preocupându-l
cu jocul de cărţi şi lecturi
- pregătesc materialele necesare pentru
recoltarea analizelor de laborator
pregătesc materialele necesare pentru
administrarea medicamentelor
- informez copilul să menţină cel puţin o oră un
tampon de vată îmbibat în soluţia otică în
urechea
unde i-au fost instilate picăturile.