ANTICONCEPCIONAIS

Anticoncepo Orais Combinados
Manual de Anticoncepo On Line
Anticoncepcionais Orais Combinados

Os anticoncepcionais orais combinados (AOCs), mais conhecidos como plula, so usados por cerca de 20% das mulheres casadas ou unidas em idade frtil (15-49 anos) no Brasil. A plula o mtodo anticoncepcional reversvel mais utilizado no pas. So comprimidos que contm dois hormnios sintticos (estrognio e progestognio) parecidos com os produzidos pelo ovrio da mulher.
ndice do Captulo:
A. Caractersticas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tipos e Composio Mecanismo de Ao Eficcia Desempenho Clnico Efeitos Secundrios Riscos e Benefcios Durao
Pg.
3 4 4 4 4 5 6
B. Modo de Uso
1. 2. 3. 4. 5. Incio de Uso Critrios Mdicos de Elegibilidade Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Acompanhamento 6 7 9 10 15
C. Manejo das Intercorrncias ou Complicaes

1. Como Tratar os Problemas 2. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo 16 17 17
D. Perguntas e Respostas
E. Critrios
mdicos de elegibilidade da OMS para Anticoncepcionais Orais Combinados de Baixa Dosagem
Uso
de
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A. Caractersticas
1. Tipos e Composio Os AOCs contm um estrognio e um progestognio, em diferentes doses e esquemas posolgicos: Monofsicas - so as mais comuns, encontradas em embalagens de 21 ou 22 comprimidos ativos. A grande maioria tem 21 comprimidos. Todos os comprimidos ativos tm a mesma composio e dose. Para algumas marcas, as embalagens contm, alm das plulas ativas, 6 ou 7 de placebo para completar 28 comprimidos Bifsicas - contm dois tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. Trifsicas - contm trs tipos de comprimidos ativos, de diferentes cores, com os mesmos hormnios em propores diferentes. Devem ser tomados na ordem indicada na embalagem. Plulas para uso vaginal - uma plula monofsica para uso por via vaginal, contendo 21 comprimidos ativos na embalagem. Seqenciais - no so recomendveis para anticoncepo; praticamente esto sendo abandonadas. As que ainda existem so utilizadas para controlar o ciclo, especialmente no perodo de climatrio. Contm dois tipos de comprimidos ativos, uns (habitualmente 11) s com estrognio e outros (habitualmente 10), contendo estrognio e progestognio.
Estes so alguns exemplos de ACOCs disponveis no Brasil. Veja na pgina 23 uma lista completa dos ACOCs.

Anticoncepo Orais Combinados 2. Mecanismo de Ao
Inibem a ovulao e tornam o muco dificultando a passagem dos espermatozide. 3. Eficcia
cervical
espesso,
So mtodos eficazes em uso tpico ou rotineiro: 6 - 8 gravidezes por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 17 a 1 em cada 12). So mtodos muito eficazes quando usados correta e consistentemente: 0,1 mulheres grvidas por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 1000). A eficcia do mtodo, para cada caso individual, depender fundamentalmente da maneira como a mulher toma as plulas. A orientao adequada fundamental para que as mulheres usem o mtodo corretamente. Veja a tabela que mostra a taxa de falha dos Mtodos Anticoncepcionais na pgina 22. 4. Desempenho Clnico At o momento, so poucos os estudos que avaliaram as taxas de descontinuao entre usurias de anticoncepcionais orais combinados. Entre adolescentes, por exemplo, um estudo referiu taxas de descontinuao de 50% nos primeiros trs meses de uso. Entre mulheres adultas as taxas de descontinuao so mais baixas, entre 25 e 50% no perodo de um ano de uso do mtodo, segundo outro estudo. Entre as razes mdicas que afetam as taxas de continuao do mtodo, so as principais: efeitos colaterais, controle irregular do ciclo e temor da mulher quanto aos riscos potenciais. Os problemas relacionados ao controle do ciclo so apontados como as principais causas de descontinuao do uso. 5. Efeitos Secundrios Nuseas (mais comum nos 3 primeiros meses), cefalia leve, sensibilidade mamria, leve ganho de peso, nervosismo, acne; a incidncia desses efeitos inferior a 10%. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
Alteraes do ciclo menstrual: manchas ou sangramento nos intervalos entre as menstruaes, especialmente se a mulher esquece de tomar a plula ou toma tardiamente (mais comum nos 3 primeiros meses), e amenorria; Outros efeitos colaterais pouco comuns so alteraes do humor, como depresso e menor interesse sexual.
Importante! no protegem contra doenas sexualmente transmissveis
6. Riscos e Benefcios Riscos No so recomendados para lactantes pois afetam a qualidade e quantidade do leite; Muito raramente, podem causar acidentes vasculares, tromboses venosas profundas ou infarto, sendo que o risco maior entre fumantes (mais de 20 cigarros/dia) com 35 anos ou mais; Podem aumentar o risco para tumores de fgado, sendo extremamente raros os tumores malignos; De acordo com a informao atualmente disponvel, a plula no aumenta o risco para cncer de colo uterino e mama; porm, novos estudos so necessrios para obter-se concluses mais precisas. Alm disso, existem ainda dvidas sobre a possvel acelerao da evoluo de cnceres pr-existentes com o uso da plula. Benefcios Podem aumentar o prazer sexual porque diminuem a preocupao com a possibilidade de engravidar; Proporcionam ciclos menstruais regulares, com sangramento durante menos tempo e em menor quantidade; Diminuem a frequncia e a intensidade das clicas menstruais; A fertilidade retorna em seguida interrupo da cartela; Podem ser utilizados como anticoncepo de emergncia, aps uma relao sexual desprotegida; Podem prevenir anemia ferropriva; Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
Diminuem a incidncia de: gravidez ectpica, cncer de endomtrio, cncer de ovrio, cistos de ovrio, doena inflamatria plvica, doenas mamrias benignas e miomas uterinos.
7. Durao Prazo de Validade O prazo de validade do anticoncepcional oral combinado de 2 a 3 anos, variando de acordo com o fabricante. A data de fabricao e a data de validade esto impressas na embalagem e tambm na cartela. O profissional de sade, ao fornecer as cartelas, deve entregar primeiro aquelas mais prximas do prazo de vencimento. Deve, tambm, orientar a mulher para verificar o prazo de validade ao adquirir o produto. Durao de Uso A plula, se usada corretamente, oferece proteo anticoncepcional j no primeiro ciclo de uso. A efetividade da plula se mantm durante todo o perodo de uso. Pode ser usada desde a adolescncia at a menopausa, sem necessidade de pausas para "descanso". Pode ser usada por mulheres de qualquer idade que no tenham fatores que contra-indiquem seu uso (critrios de elegibilidade).
B. Modo de Uso
1. Incio de Uso Os anticoncepcionais orais combinados de baixa dose contm 30 microgramas ou menos de etinil-estradiol. Algumas condies clnicas contra-indicam o uso de anticoncepcionais com altas doses de estrognio (50 microgramas de etinil-estradiol), porm essas contra-indicaes no se aplicam aos anticoncepcionais orais de baixa dose. So candidatas ao uso do mtodo em qualquer circunstncia mulheres que no tm filhos, magras ou obesas, de qualquer idade (exceto fumantes com 35 anos de idade ou mais), fumantes com Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
menos de 35 anos, e tambm mulheres que tiveram um aborto recentemente. Alm disso, mulheres com os seguintes problemas podem usar AOCs de baixa dose: Clica menstrual ou anemia ferropriva; Ciclos menstruais irregulares; Doenas mamrias benignas; Diabetes sem doena vascular, renal, ocular ou neurolgica; Cefalia leve; Varizes; Malria; Esquistossomose; Doenas tireoidianas; Doena inflamatria plvica; Endometriose; Tumores ovarianos benignos; Miomas uterinos; Antecedente de doena inflamatria plvica; Tuberculose (exceto se usando rifampicina).
2. Critrios Mdicos de Elegibilidade Os critrios mdicos de elegibilidade para uso de mtodos anticoncepcionais foram desenvolvidos pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1996) com o objetivo de auxiliar os profissionais da sade na orientao das(os) usurias(os) de mtodos anticoncepcionais. No devem ser considerados uma norma estrita mas sim uma recomendao, que pode ser adaptada s condies locais de cada pas. Consiste em uma lista de condies das(os) usurias(os), que poderiam significar limitaes para o uso dos diferentes mtodos, e as classifica em 4 categorias, de acordo com a definio a seguir: OMS 1: o mtodo pode ser usado sem restries. OMS 2: o mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe este mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio. OMS 3: o mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. OMS 4: o mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. As caractersticas e as condies apresentadas na lista acima, pertencem categoria 1 de critrios mdicos de elegibilidade da OMS. As mulheres com as caractersticas e condies mdicas da categoria 2 da OMS tambm podem usar este mtodo. Faa mulher as perguntas abaixo. Se ela responder no a todas as perguntas, ento ela pode usar os anticoncepcionais orais combinados de baixa dose, se assim o desejar. Se ela responder sim a alguma pergunta, siga as instrues.
1. Voc fuma e tem 35 anos ou mais? No. Sim. Pea mulher para parar de fumar. Se ela tem 35 anos ou mais e no aceita parar de fumar, no fornea ACOCs. Ajude-a a escolher um mtodo sem estrognio. 2. Voc tem presso alta? No. Sim. Sempre avalie a presso arterial (PA): Se PA abaixo de 140/90: pode-se fornecer ACOCs sem medidas adicionais de PA; Se PA entre 140-159/90-99: pode-se fornecer ACOCs e verificar PA no retorno; se persistir nessa faixa, recomendar outro mtodo ou monitorar cuidadosamente a PA em cada retorno. Se PA de 160/100 ou mais: no fornecer ACOCs. Ajude-a a escolher um mtodo sem estrognio. 3. Voc est amamentando um beb com menos de 6 meses? No. Sim. Pode fornecer os ACOCs com a instruo de iniciar o mtodo quando parar de amamentar ou seis meses aps o parto. Se a amamentao no for exclusiva, orientar para associar condom ou espermicidas. Outros mtodos tambm eficazes so melhores escolhas do que os ACOCs, quando a mulher est amamentando, independentemente da idade do beb. 4. Voc tem qualquer problema srio no corao ou de circulao? Voc j teve tais problemas? Que problemas foram esses? No. Sim. No fornea ACOCs se a mulher referir histria atual ou passada de doena cardiovascular, AVC, trombose venosa profunda, diabetes h mais de 20 anos ou com leso ocular, neurolgica ou renal: ajude-a a escolher um outro mtodo eficaz. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
5. Voc tem ou teve cncer de mama? No. Sim. No fornea ACOCs. Ajude-a a escolher outro mtodo nohormonal. 6. Voc tem ictercia (olhos e pele com colorao amarelada), cirrose heptica ou tumor no fgado? No. Sim. Se ela tem doena heptica ativa e grave, no fornea ACOCs e oriente-a na escolha de outro mtodo no hormonal. 7. Voc sofre de cefalia intensa com viso turva com frequncia? No. Sim. Se a mulher sofre de enxaqueca e refere viso turva, perda temporria de viso, escotomas cintilantes ou linhas em ziguezague, dificuldade de fala ou locomoo: no fornea ACOCs e ajudea na escolha de outro mtodo sem estrognio. 8. Voc est tomando medicamentos para convulses? Est tomando rifampicina ou griseofulvina? No. Sim. Se a mulher est tomando fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, rifampicina, griseofulvina, fornea-lhe condons ou espermicidas para usar junto com o ACOC, ou assista-a na escolha de outro mtodo eficaz, se o tratamento for prolongado ou se ela preferir. 9. Voc acha que pode estar grvida? No. Sim. Fornea-lhe condons ou espermicida para usar at ter razovel certeza de que no est. Ento ela poder iniciar ACOCs. 10. Voc tem tido sangramento vaginal maior do que o usual? No. Sim. Se a possibilidade de gravidez baixa e a mulher tem sangramento vaginal que sugere uma condio mdica subjacente, ela pode usar os ACOCs, pois nem a condio nem o seu diagnstico sero afetados pelo mtodo. Avalie e trate a condio adequadamente e reavalie o uso de ACOCs de acordo com os achados. 11. Voc sofre de problemas de vescula biliar? J teve ictercia quando estava usando ACOCs? Voc dever submeter-se a uma cirurgia que a deixar acamada por uma ou mais semanas? Voc teve um parto nos ltimos 21 dias? No. Sim. Se a mulher atualmente sofre de doena da vescula biliar e toma medicao para isso, ou refere ictercia com o uso de ACOCs, no fornea ACOCs. Assista-a na escolha de um mtodo sem estrognio. Se h possibilidade de cirurgia a curto prazo ou parto ocorrido recentemente, ela pode receber ACOCs com instrues sobre quando comear a tom-los posteriormente.
3. Momentos Apropriados para Iniciar o Uso Durante o ciclo menstrual Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
Nos primeiros sete dias do ciclo menstrual. Para plulas de doses mais baixas, os fabricantes recomendam iniciar no primeiro dia do ciclo. Importante:quanto mais precoce for o incio de uso da plula em relao ao incio do ciclo menstrual, melhor a sua eficcia nesse ciclo. Quaisquer dos primeiros sete dias aps o incio da menstruao, se os ciclos so normais. Em qualquer outro momento, se h certeza de que a mulher no est grvida. Se mais de sete dias se passaram desde o incio da menstruao, ela pode iniciar o mtodo mas deve evitar relaes sexuais ou usar tambm condom ou espermicida durante os sete dias seguintes. O padro de sangramento pode alterar-se temporariamente. o parto, se estiver amamentando Aps parar de amamentar ou seis meses aps o parto, o que acontecer em primeiro lugar. o parto, se no estiver amamentando Trs a seis semanas aps o parto. No necessrio esperar pelo retorno das menstruaes para afastar possibilidade de gravidez. Aps seis semanas, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. aborto espontneo ou provocado Nos primeiros sete dias aps a ocorrncia do aborto. Em qualquer outro momento, desde que haja certeza de que a mulher no est grvida. parar de usar outro mtodo Imediatamente. No h necessidade de esperar pela prxima menstruao aps o uso de injetveis.
Aps
Aps
Aps
Aps
4. Procedimentos para Iniciar o Uso do Mtodo Antes de iniciar o uso de mtodos anticoncepcionais, a mulher deve ser adequadamente orientada pelo profissional de sade. Essa orientao deve abranger informaes acuradas sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis. Uma orientao adequada permite a tomada de deciso baseada em informaes, traduzindo a "escolha livre e informada". Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Importante: Para orientao anticoncepo, consulte Orientao.
Os procedimentos para iniciar o uso do mtodo, relacionados abaixo, esto classificados em quatro categorias. Estes critrios foram desenvolvidos por um grupo de agncias colaborativas da USAID e so orientados fundamentalmente para salientar os requisitos mnimos para a oferta de mtodos anticoncepcionais em regies com poucos recursos. O fato de no serem absolutamente necessrios no significa que no devam ser utilizados em servios que contam com recursos adequados; so procedimentos que significam boa prtica mdica. Deve-se salientar que, em muitas oportunidades, a falta de recursos para realizar alguns procedimentos francamente desnecessrios (categoria D) usada como justificativa para impedir o uso de alguns mtodos anticoncepcionais.
Categoria A
essencial e obrigatrio em todas as circunstncias para o uso do mtodo anticoncepcional.
mdica/epidemiologicamente racional em algumas circunstncias para otimizar o uso seguro do mtodo Categoria B anticoncepcional, mas pode no ser apropriado para todas (os) clientes em todos os contextos. pode ser apropriado para uma boa ateno preventiva, Categoria C mas no tem relao com o uso seguro do mtodo anticoncepcional. Categoria D no somente desnecessrios, mas irrelevantes para o uso seguro do mtodo anticoncepcional.
Procedimento Exame plvico (especular e toque bimanual) Medida de presso arterial Exame das Mamas Triagem para DST por testes de laboratrio (indivduos assintomticos) Triagem para cncer de colo uterino Testes laboratoriais rotineiros (colesterol, glicose, enzimas hepticas) Pontos especficos para orientao sobre ACOC: Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
Categoria C B B C C D A
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Eficcia Efeitos colaterais comuns Uso correto do mtodo, incluindo instrues para plulas esquecidas Sinais e sintomas para os quais deve procurar o servio de sade Proteo contra DST Orientao sobre mudanas no padro menstrual, incluindo sangramento irregular ou ausente A
a. Instrues Gerais o o o Entregue mulher pelo menos uma cartela da plula que ela estar usando; Mostre a ela o tipo de cartela que ela estar recebendo; com 21, 22 ou 28 comprimidos; Explique a ela que as ltimas sete plulas nas cartelas de 28 plulas no contm hormnios (plulas placebo); explicar que, se ela esquecer de tomas as plulas placebo, ainda assim estar protegida contra gravidez. Porm, se esquecer de tomas as plulas que contm hormnios, ela corre o risco de engravidar; Explique como tirar a primeira plula da cartela; Explique a ela com seguir a instrues ou flechas desenhadas na cartela para tomar o restante das plulas, uma a cada dia; Explique como iniciar a primeira cartela e a seguinte, e como proceder quando se esquecer de tomar a plula; Pea-lhe que repita as principais instrues dadas e que, com uma cartela em mos, mostre como usar a plula; Pergunte se tem dvidas, medo ou se est preocupada com alguma coisa.
o o
o o o
b. Instrues Especficas o Iniciando a primeira cartela: Explique mulher que se ela comear a tomar depois do stimo dia aps a menstruao, ela poder ter sangramento menstrual irregular durante alguns dias; Orient-la para tomar a plulas sempre mesma hora, a cada dia. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line 12
Anticoncepo Orais Combinados o
Iniciando a cartela seguinte: Cartela de 21 plulas: depois que tomar a ltima plula da cartela, ela deve esperar sete dias e depois tomar a primeira plula da cartela seguinte. Cartela de 22 plulas: depois de tomar a ltima plula da cartela, ela deve esperar seis dias e depois tomar a primeira plula da cartela seguinte. Cartela de 28 plulas:quando terminar a primeira cartela, ela deve tomar a primeira plula da segunda cartela no dia seguinte, sem intervalo. Se esquecer de tomar uma ou mais plulas: Se esquecer de tomar uma plula: a. Tomar uma plula (a esquecida) imediatamente; b. Tomar a plula seguinte no horrio regular; c. Tomar o restante das plulas regularmente, uma a cada dia. Se esquecer de tomar duas ou mais plulas: a. Orient-la a usar condom, espermicidas ou evitar relaes sexuais durante sete dias; b. Tomar uma plula imediatamente; c. Contar quantas plulas restam na cartela: Se restam sete ou mais plulas: tomar o restante como de costume. Se restam menos que sete plulas: tomar o restante como de costume e inicar uma nova cartela no dia seguinte aps a ltima plula da cartela; neste caso, a menstruao pode no ocorrer naquele ciclo. Se esquecer de tomar uma ou mais plulas placebo: a. Descartar as plulas que esqueceu de tomar; b. Tomar o restante das plulas como de costume; c. Iniciar uma nova cartela como de costume, no dia seguinte.

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Orientar sobre os problemas mais comuns: a. Mencionar os efeitos colaterais mais comuns, explicando que no so sinais de doenas, comumente cessam ou desaparecem aps trs meses de uso, e que muitas mulheres no os apresentam. b. Explicar como ela pode resolver alguns desses problemas: Efeitos colaterais comuns: continuar a tomar as plulas: os sintomas podem se agravar se suspender o uso, e o risco de gravidez aumenta. No caso de spotting ou sangramento irregular, ele deve procurar tomar a plula todos os dias no mesmo horrio.

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Vmitos dentro de uma hora aps tomar a plula: tomar outra plula de outra cartela. Diarria grave ou vmitos durante mais de 24 horas: continuar a tomar a plula se for possvel, e deve usar condom ou espermicidas ou evitar relaes sexuais at que tenha tomado uma plula por dia, durante sete dias seguidos, depois que a diarria e os vmitos cessarem. c. Descrever os sintomas dos problemas que requerem ateno mdica: SINAIS DE ALERTA Se a mulher apresentar algum desses sintomas, dever ser orientada para procurar imediatamente o Servio de Sade: Dor intensa e persistente no abdomen, trax ou membros; Cefalia intensa, que comea ou piora aps o incio do uso de anticoncepcionais orais combinados; Perda breve de viso; Escotomas cintilantes ou linhas em zigue-zague; Ictercia.
5. Acompanhamento A mulher deve ser orientada para retornar quando quiser; o retorno no precisa ser necessariamente agendado. Em cada retorno: Perguntar mulher se tem dvidas ou se deseja discutir algum assunto; Perguntar sobre sua experincia com o mtodo, se est satisfeita ou se tem problemas. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Perguntar se tem tido problemas de sade desde o ltimo retorno; Se ela apresentou desde o ltimo retorno: hipertenso arterial, cardiopatia coronariana, AVC, cncer de mama, doena heptica ativa, cefalia intensa com viso turva, doena da vescula biliar, ou se est tomando anticonvulsivantes, rifampicina ou griseofulvina: critrios de elegibilidade. Se teve sangramento vaginal anormal que sugira gravidez ou apresenta alguma condio mdica subjacente: como tratar os problemas.
C. Manejo das Intercorrncias ou Complicaes

1. Como Tratar os Problemas Nuseas: sugira tomar a plula noite ou aps uma refeio. Cefalia leve: sugira o uso de anti-inflamatrio no esteride. Amenorria: Perguntar se no sangra nada: neste caso, tranquiliz-la. Perguntar se est realmente tomando a plula diariamente Perguntar se esqueceu de tomar duas ou mais plulas consecutivamente: neste caso, h possibilidade de gravidez; recomendar a interrupo do uso da plula e o uso de condom ou espermicida at a prxima menstruao ou at que a possibilidade de gravidez seja afastada. Perguntar se tinha ciclos irregulares antes de comear a tomar plula: neste caso, a menstruao pode voltar a ser irregular depois de parar de tomar as plulas. Perguntar se interrrompeu o uso dos anticoncepcionais orais: se ela no est grvida, a menstruao pode demorar alguns meses para retornar. Manchas ou sangramento entre os perodos menstruais, ao longo de vrios meses: perguntar se esqueceu de tomar alguma plula, se apresentou vmitos ou diarria, se est tomando rifampicina ou anticonvulsivantes (exceto cido valprico). Sangramento vaginal anormal: orientar a mulher para continuar tomando a plula enquanto o problema est sendo avaliado. Avaliar a possibilidade de gravidez. Efeitos colaterais menores que duram mais de 3 meses: se a mulher prefere plula oferea outro ACOC ou plula de progestognio. Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line 16
1. Quando Interromper a Anticoncepo ou Trocar de Mtodo Com base no princpio de livre escolha do mtodo anticoncepcional, a mulher pode optar por outro mtodo anticoncepcional se e quando assim o desejar, ou se apresentar problemas com os quais o uso de ACOCs no adequado. Tambm livre (e informada) a deciso da mulher optar por no usar qualquer mtodo anticoncepcional, se assim o desejar por qualquer motivo.
D. Perguntas e Respostas
1. Os novos anticoncepcionais orais podem apresentar risco mais elevado para doena tromboemblica? Aparentemente sim. O risco para doena cardiovascular relacionado com os anticoncepcionais orais com baixa dose de estrognio muito pequeno, e tanto as apresentaes antigas como as mais recentes so muito seguras. Recentemente foram introduzidos no mercado alguns anticoncepcionais chamados progestgenos de "terceira gerao", que contm desogestrel ou gestodeno. Esses novos progestgenos foram desenvolvidos, em parte, porque ofereciam a possibilidade de diminuir ainda mais o risco cardiovascular. Todavia, dados epidemiolgicos indicam que o risco para doena tromboemblica aproximadamente duas vezes maior com esses novos progestgenos, mas essa diferena, embora aparentemente real, muito pequena. Por outro lado, a doena cardiovascular relacionada com a plula incomum, e no parece aumentar com os progestgenos de terceira gerao. 2. Os anticoncepcionais orais combinados causam cncer? No h nenhuma prova de que os anticoncepcionais orais causem os tipos mais comuns de cncer. Na verdade, os anticoncepcionais orais ajudam a prevenir dois tipos de cncer: o cncer de ovrio e o cncer de endomtrio. Alguns estudos concluiram que o cncer de mama e de colo uterino so mais comuns em algumas mulheres que usaram anticoncepcionais orais; outros estudos no concordam com isso. Pesquisas adicionais sobre este assunto esto sendo realizadas no momento. 3. A mulher deve fazer uma pausa no uso de anticoncepcionais orais depois de um certo tempo? No. No h evidncias de que a pausa tenha efeito benfico. Esta prtica pode levar a uma gravidez no desejada. 4. A plula causa malformao nos bebs? O feto pode ser prejudicado Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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se uma mulher grvida toma a plula? H estudos que mostram que os bebs concebidos depois da mulher ter parado de usar anticoncepcionais orais no apresentaram deformidades por causa da plula. Alm disso, se uma mulher toma algumas plulas acidentalmente enquanto est grvida, elas no causaro malformaes nem abortos. 5. A plula pode tornar a mulher estril? No. As mulheres que engravidaram antes de tomar a plula podero ficar grvidas de novo quando pararem de tom-la. Em algumas mulheres, a menstruao pode levar alguns meses para retornar normalmente. 6. A mulher pode tomar a plula durante toda a sua vida reprodutiva? Sim. No h idade mnima ou mxima. Os anticoncepcionais orais podem ser um mtodo apropriado para a maioria das mulheres, de todas as idades at a menopausa. Todavia, as fumantes com 35 anos ou mais no devem usar anticoncepcionais orais combinados enquanto no pararem de fumar.
7. A mulher pode tomar a plula mesmo que no tenha tido filhos? Sim. Tanto as mulheres com filhos como as que nunca os tiveram podem tomar a plula com segurana. 8. A mulher deve submeter-se a um exame plvico antes de comear ou continuar usando a plula? O exame plvico no necessrio para autorizar uma mulher a tomar ou indicar plulas. Porm, o controle ginecolgico peridico altamente recomendvel para as usurias de plula. 9. A plula faz com que a mulher se sinta fraca? No. A plula no causa fraqueza. De fato, ela ajuda algumas mulheres a se sentirem mais fortes porque previne anemia. A mulher que usa a plula perde menos sangue menstrual do que as outras mulheres. assim que a plula previne anemia. A mulher pode sentir-se diferente ao tomar a plula e queixar-se disso como fraqueza, ou ela pode ter outros problemas que a fazem sentir-se fraca. Ela deve continuar tomando a plula e procurar um servio de sade para saber a razo da fraqueza. 10. Se a mulher usa a plula por muito tempo, ela ter proteo contra gravidez quando parar de tom-la? No. Uma mulher est protegida contra a gravidez somente enquanto est usando as plulas corretamente. 11. Uma mulher que fuma pode usar a plula? Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
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Mulheres com menos de 35 anos que fumam podem tomar plula. As mulheres com 35 anos de idade ou mais devem optar por outro mtodo. Mulheres com 35 anos ou mais que no podem parar de fumar poderiam tomar plulas apenas de progestgeno. Todas as fumantes devem ser aconselhadas a parar de fumar.
E. Critrios mdicos de elegibilidade da OMS para Uso de Anticoncepcionais Orais Combinados de Baixa Dosagem
Categoria 4: O mtodo no deve ser usado. O mtodo apresenta um risco inaceitvel. Lactantes com menos de 6 semanas aps o parto (a) Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (15 ou mais cigarros/dia) (b) Hipertenso arterial o 160 - 179+/100 - 109+ o com doena vascular Doena tromboemblica em atividade no momento ou no passado Cirurgia de grande porte com imobilizao prolongada Cardiopatia isqumica (c) Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC) (c) Doena cardaca valvular complicada (hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, histria de endocardite bacteriana) (d) Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais (e) Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para continuao de uso) Cncer de mama atual (f) Cirrose heptica descompensada (g) Hepatite viral em atividade (g) Tumores de fgado malignos ou benignos (g)

(a)
Existe alguma preocupao terica com o risco de exposio aos hormnios esterides pelo
lactente durante as primeiras seis semanas ps-parto; alm disso, existe a preocupao com o uso do anticoncepcional oral combinado antes de 3 semanas ps parto e o risco de trombose.
(b) (c)
risco
cardiovascular oral o
aumenta
com
idade
e deve
nmero ser trombose
de
cigarros/dia. evitado. arterial.
Em mulheres com doena vascular subjacente, o aumento do risco de trombose com o uso do combinado risco para Entre mulheres com doena cardaca valvular, o uso do anticoncepcional oral combinado pode Sintomas neurolgicos focais podem ser uma indicao do aumento de risco para AVC. Pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama
anticoncepcional
(d)
aumentar
(e) (f)

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atual
(g)
ou
no
passado.
O anticoncepcional oral combinado metabolizado no fgado; seu uso pode oferecer risco s
mulheres com funo heptica comprometida.
Categoria 3: O mtodo no deve ser usado, a menos que o profissional de sade julgue que a mulher pode usar o mtodo com segurana. Os riscos possveis e comprovados superam os benefcios do mtodo. Deve ser o mtodo de ltima escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessrio. Lactantes entre 6 semanas e menos de 6 meses ps-parto (a) < 21 dias ps-parto (no lactantes) (b) Idade maior ou igual a 35 anos e fumante (menos de 15 cigarros/dia) Mltiplos fatores de risco para doena arterial cardiovascular (como idade avanada, fumo, diabetes e hipertenso arterial)-categoria 3/4 (c) Histria de hipertenso arterial, se no possvel avaliar a presso arterial (incluindo hipertenso gestacional) (d) Hipertenso arterial adequadamente controlada, se possvel avaliar a presso arterial (d) Hipertenso arterial: PA sistlica 140-159 ou PA diastlica 90-99 (d) Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade menor que 35 anos (para continuao do uso) (e) Enxaqueca sem sintomas neurolgicos focais e idade maior ou igual a 35 anos (para incio de uso) (e) Cncer de mama no passado ou sem evidncia de doena nos ltimos cinco anos (f) Diabetes com mais de 20 anos de durao ou doena vascular(nefropatia, neuropatia, retinopatia) - categoria 3/4 Doena da vescula biliar atual ou tratada com medicamentos (g) Histria de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral combinado (h) Cirrose compensada (i) Uso de rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes (fenitona, carbamazepina, barbituratos, primidona (j)
(a)
Nos primeiros 6 meses ps-parto, o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a do leite e pode afetar adversamente a sade da criana. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se em torno de 3 semanas ps-parto. Quando uma mulher apresenta mltiplos fatores de risco para doena cardiovascular
quantidade
(b) (b)
simultaneamente, o uso do anticoncepcional oral combinado pode aumentar o risco at um nvel inaceitvel.

20
(c)
Para todas as categorias de hipertenso, as classificaes pressupem que no h outros riscos pode a indicao do ser mtodo inaceitvel. aps.
para doena cardiovascular. Quando existem mltiplos fatores de risco, o risco para doena cardiovascular
(d)
Se h suspeita de gravidez ou alguma condio mdica subjacente, deve-se investigar e Mulheres portadoras de enxaqueca com sintomas neurolgicos focais apresentam maior risco em at 2-4 vezes ou o risco para AVC entre no mulheres com enxaqueca. passado. pr-existente.
reavaliar
(e)
para AVC do que as assintomticas. Alm disso, o uso do anticoncepcional oral combinado aumenta
(f)
Pode haver aumento do risco de progresso da doena em mulheres com cncer de mama O uso do mtodo pode estar associado com doena biliar; alm disso, pode agravar doena Histria de colestase associada ao mtodo pode aumentar o risco para episdios subseqentes. O anticoncepcional oral combinado metabolizado pelo fgado e seu uso pode afetar a sade de mulheres com funo heptica comprometida. Esses medicamentos so indutores de enzimas hepticas e reduzem a eficcia da plula.
atual
(g)
biliar
(h) (i)
adversamente
(j)
Categoria 2: O mtodo pode ser usado. As vantagens geralmente superam riscos possveis ou comprovados. As condies da categoria 2 devem ser consideradas na escolha de um mtodo. Se a mulher escolhe esse mtodo, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessrio.
(a)
Amamentao 6 meses ou mais ps-parto Idade maior ou igual a 40 anos (a) Fumante com menos de 35 anos de idade Obesidade (IMC maior ou igual a 30k/m) (b) Histria de hipertenso gestacional (se a PA atual normal) (c) Histria familiar de doena tromboemblica (parentesco de primeiro grau) (d) Diabetes sem doena vascular ( insulino- dependente ou no) (e) Cirurgia de grande porte sem imobilizao prolongada Tromboflebite superficial Hiperlipidemias - categoria 2/3 (f) Doena cardaca valvular no complicada (g) Cefalia leve ou grave, exceto enxaqueca (para continuao do uso) Sangramento vaginal inexplicado (antes da investigao) (h) Ndulo mamrio sem diagnstico (i) Neoplasia cervical intraepitelial (j) Cncer de colo uterino( aguardando tratamento) Doena da vescula biliar tratada com cirurgia ou assintomtica Antecedente de colestase associada gravidez (k) Anemia falciforme (l)
O risco de doena cardiovascular aumenta com a idade e pode ser maior com o uso da plula.

21
Na ausncia de outras condies clnicas desfavorveis, a plula pode ser usada at a menopausa.
(b) (c)
Obesidade podem
um
fator do
de risco o
risco para
para infarto
tromboembolismo e tromboembolismo so
venoso. venoso. herdadas. trombose.
Alguns estudo sugerem que mulheres com antecedente de hipertenso gestacional usurias de apresentar condies com aumento Algumas que aumentam risco risco para tromboembolismo de
plula
(d) (e)
Embora a plula possa afetar a tolerncia a carboidratos, maior a preocupao se h doena adicional Algumas hiperlipidemias so fatores de risco para doena cardiovascular. A categoria deve ser de alto custo e a condio rara. arterial. Avaliar deve NIC a ser para categoria o aps mais doena a rpida investigao. possvel. invasiva. plula.
vascular
(f)
avaliada de acordo com o tipo e a gravidade. Os testes rotineiros no so apropriados; so exames

(g)
O uso da plula por mulheres portadoras de doena cardaca valvular aumenta o risco para
trombose
(h) (i)
A grande maioria dos ndulos mamrios em mulheres em idade reprodutiva so benignos; a Existe alguma preocupao de que o uso da plula possa, a longo prazo, acelerar a progresso Histria de colestase associada gravidez pode indicar aumento do risco para colestase A plula pode afetar a coagulao, a viscosidade sangunea e a frequncia e gravidade das
investigao
(j)
de
(k)
associada
(l)
crises falciformes.
Categoria 1: O mtodo pode ser usado sem restries. Idade desde a menarca at 39 anos (a) Nuliparidade ou multiparidade 21 dias ps parto ou mais (b) Ps-aborto (primeiro ou segundo trimestre ou aborto infectado) Antecedente de gravidez ectpica (c) Antecedente de cirurgia plvica Histria de diabetes gestacional Cirurgia de pequeno porte sem imobilizao Varizes Cefalia leve ou moderada, exceto enxaqueca (para incio de uso) Epilepsia Sangramento vaginal irregular no volumoso, ou volumoso e prolongado Endometriose (d) Tumores ovarianos benignos (incluindo cistos) Dismenorria grave Doena trofoblstica gestacional benigna ou maligna Doena mamria benigna Histria familiar de cncer de mama Ectopia cervical Cncer de ovrio ou de endomtrio (e) Copyright 2000-2001 Anticoncepo On Line
22

(a) (b) (c) (d) (e)
Mioma uterino (f) Doena inflamatria plvica no passado, com ou sem gravidez subseqente, ou atual (g) Doena sexualmente transmissvel (DST) atual ou nos ltimos trs meses, vaginite sem cervicite purulenta, ou risco aumentado para DST (g) HIV positivo ou AIDS, ou risco para HIV Portador assintomtico de hepatite viral Esquistossomose no complicada ou com fibrose heptica leve Tuberculose plvica ou no plvica Malria Tireoidopatias (bcio simples, hipertireoidismo, hipotireoidismo) Talassemia Anemia ferropriva (h) Antibiticos (exceto rifampicina ou griseofulvina)
A preocupao terica sobre o uso da plula entre adolescentes no tem evidncia cientfica. A coagulao sangunea e a fibrinlise normalizam-se trs semanas aps o parto. A A a plula plula mulher tem pode com efeito aliviar dessas causar protetor os condies contra sintomas pode gravidez de ectpica. endometriose. usando a plula.
O uso da plula reduz o risco para cncer de ovrio ou de endomtrio. Enquanto aguarda alguma no continuar dos A plula parece aumento miomas uterinos.
tratamento,
(f) (g)
A plula reduz o risco para doena inflamatria plvica mas no protege contra o HIV e as A plula pode reduzir a perda sangunea.
vulvovaginites.
(h)
Taxa de Falha dos Anticoncepcionais

Eficcia por Grupo Uso Correto e Consistente
0.1 0.3 0.1 0.5 0.6 0.5 0.1 0,2
Mtodo
Uso Rotineiro
Sempre alta eficcia
Vasectomia Injetveis Trimestrais Injetveis Mensais* Ligadura DIU TCu-380A Mini-plula na lactao Norplant Mirena
0.1
0.3 0.3 0.5 0.8 1 0.1 0,2
Eficcia mdia em uso rotineiro. Alta eficcia quando usado correta e consistentemente
LAM (s 6 meses) Plula combinada
2 6-8
0.5 0.1

23
Eficcia baixa em uso rotineiro. Eficcia mdia quando usado correta e consistentemente
Condom Diafragma/espermicida Abstinncia peridica Condom feminino Espermicidas
14 20 20 21 26
3 6 1-9 5 6
(Nmero de gravidez por cada 100 mulheres que usam os mtodos durante um ano) Adaptado do livro The Essentials of Contraceptive Technology, Johns Hopkins Population Information Program, 1998 * Newton, J.R. J. Obstet. Gynaecol, 1994.
Anticoncepcionais Orais Combinados Aprovados no Brasil
Orais Monofsicos Mestranol 0,1mg+noretindrona 0,5mg Etinil-estradiol 0,05mg+linestrenol 1,0mg Etinil-estradiol 0,05mg+dlnorgestrel 0,5mg Etinil-estradiol 0,05mg+levonorgestrel 0,25mg Etinil-estradiol 0,0375mg + linestrenol 0,75mg Etinil-estradiol 0,03mg+levonorgestrel 0,15mg Biofim Megestran Anacyclin Anfertil Primovlar Evanor Neovlar Ovoresta 21 ativas + 7 placebos 21 ativas + 7 placebos 21 ativas 21 ativas
22 ativas
Microvlar 21 ativas Nordette Levordiol Ciclo 21 Normamor Levogen Microdiol Gynera Minulet Diane 35 Selena Femiane Harmonet Diminut Gestrelan Micropil 21 ativas 21 ativas 21 ativas
Etinil-estradiol 0,03 mg+desogestrel 0,15mg Etinil-estradiol 0,03mg+gestodeno 0,075mg Etinil-estradiol 0,035mg+acetato de ciproterona 2mg Etinil-estradiol 0,02mg+gestodeno 0,075mg
21 ativas

24
Etinil-estradiol 0,02mg+desogestrel 0,15mg Orais Bifsicos
Mercilon Femina
21 ativas
Etinil-estradiol Gracial 0,04mg/0,03mg+desogestrel 0,025mg/0,125mg
22 ativas EE 0,04mg+desogestrel 0,025mg - 7 comp EE 0,03 mg+ desogestrel 0,125mg - 15 comp
Orais Trifsicos Etinil-estradiol 0,03mg/0,04mg/0,03mg + levonorgestrel 0,05mg/0,075mg/0,125mg Trinordiol Triquilar 21 ativas EE 0,03mg+LNg 0,05mg -6comp EE0,04mg+LNg0,075mg5comp EE0,03mg+LNg0,125mg - 10comp 21 ativas EE 0,035mg + norestiterona 0,5mg - 7 comp EE 0,035mg+norestisterona 0,75mg - 7 comp EE 0,035mg+ noretisterona 1,0mg - 7 comp
Etinil-estradiol 0,035mg/0,035mg/0,035mg + noretisterona 0,5mg/0,75mg/1,0mg -->
Trinovum
Plula vaginal Etinil-estradiol 0,05mg + levonorgestrel 0,25 mg Lovelle 21 ativas

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