Maestra en Planificacin y Poltica Social Polticas de desinstitucionalizacin en Salud Mental Asignatura: Teora e Instrumentos de la Gestin Pblica Docente: MBA

Juan Carlos Aguil Alumna: Lic. Anala Sancho El objeto de este trabajo es analizar desde una perspectiva crtica los procesos de reforma en materia de salud ocurridos en la Argentina, poniendo nfasis en la problemtica de descentralizacin de la Salud Mental y los efectos de desigualdad que las mismas implican. Estas transformaciones no se producen de manera aislada, forman parte de los procesos de reconversin econmica y poltica avalados por el Estado en su rol de legitimador del modelo de acumulacin capitalista. El Estado Moderno fue adquiriendo desde su configuracin diferentes morfologas adaptadas a las luchas sociales de cada etapa histrica, con la finalidad de mantener la hegemona social. Estas modificaciones se fueron vinculando a las sucesivas crisis socioeconmicas, crisis que son producto de la contradiccin entre el modelo de acumulacin productiva basado en la desigualdad estructural* y el discurso de igualdad ciudadana en que se fundo este Estado. Por lo tanto, siguiendo la lnea de produccin de Grassi, consideramos que desde el discurso Poltico se intenta generar estrategias discursivas adaptadas al modelo neoliberal para encubrir las desigualdades inherentes al Sistema Capitalista. (Grassi, E; 2001;2) Las reformas del Estado (y sus correspondientes polticas pblicas) implementadas en Argentina durante las ltimas dcadas, estn enmarcadas en un contexto a partir del cual se empieza a cuestionar el denominado Estado de Bienestar. Estas crticas se sustentan en argumentos de ndole econmica que colocan como causa de la crisis el dficit de la balanza financiera por el crecimiento de la maquinaria estatal. Esto implicaba que la excesiva intervencin estatal, limitaba la libre iniciativa del mercado y de los individuos, quienes debido a la proteccin de estas instituciones pblicas fueron perdiendo la cultura del esfuerzo. La produccin discursiva en contra del Estado protector sirvi como legitimadora del desmantelamiento estatal, basndose en los principios dictados por el mercado: a) alcanzar y/o respetar los equilibrios macroeconmicos; b) reducir la tasa de inflacin; c) retirar al Estado de ciertas reas, en las que seran ms eficientes los actores privados; d) aumentar las exportaciones, porque el motor del crecimiento de las economas se sita en el mercado internacional; (Franco, R; 1996; 4). La lgica del mercado logr de esta manera imbricarse en el discurso poltico como la nica salida posible y abarcar todas las esferas de la sociedad. Se logr imponer el discurso deslegitimador del Estado denominado burocrtico, afectando a las instituciones que brindaban bienestar, proteccin social porque se consideraba que alteraban el inters (de los individuos) por procurarse el propio bienestar (Grassi, E; 2001; 6) Las nuevas gestiones estn impregnadas de la lgica mercantilista, adoptan la forma de la gestin privada, son polticas sustentadas en el denominado paradigma postburocrtico, cuyo eje es la reestructuracin del Estado, siguen los parmetros
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El Estado Moderno se basa en el principio de igualdad de la comunidad poltica. A su vez, el Estado representa los derechos de la produccin capitalista basada en la desposesin del trabajador que es objetivado por el capital. Se plantea una contradiccin entre la igualdad ciudadana formal y la desigualdad estructural del sistema.

establecidos en el Consenso de Washington, donde se propugna la implantacin de la denominada Nueva Gestin Pblica en los pases latinoamericanos. Esta nueva Gestin Pblica incluye: los procesos de desregulacin; la externalizacin; etc. (Rami Matas, Carles; 2001; 4) La aplicacin de esta corriente en Amrica Latina, fue tomada por tradicin y cultura, principalmente del modelo de la Europa Mediterrnea. La especificidad del submodelo Mediterrneo consiste en la importancia central brindada a la familia (Rami Matas; 2001; 12). Es decir, que frente a la reduccin estatal, la familia y la comunidad debern hacer frente a la produccin de los servicios sociales. La ejecucin de estas medidas, se replicaron en nuestro continente sin revisin y sin sufrir una adaptacin a los valores estatales y la cultura propios de la regin. Se suma a esto el empobrecimiento vivido por los grupos primarios en Amrica Latina debido a los grandes cambios del mercado de trabajo; el creciente desempleo expuls al varn e incorpor a la mujer al mundo laboral, sta muchas veces ha debido asumir el rol de sostn econmico de hogar, en un mbito donde el trabajo femenino esta precarizado. Esto genera disminucin de recursos, agravando las condiciones de pobreza, por la disminucin de los salarios, la prdida de proteccin y seguridad social, pero tambin porque adems la familia debe asumir adems de la reproduccin de la mano de obra familiar, la produccin de bienes sociales (salud, educacin, etc.) que aos atrs era brindada por el Estado. La reforma aplicada en Polticas de Salud. Trasladando este modelo a las polticas sanitarias, observamos que desde el discurso poltico se empieza a configurar como problema social, la descentralizacin de los efectores; en materia de salud mental esto implica la desinstitucionalizacin de los pacientes psiquitricos para dar paso a un conjunto de reformas que implican la descentralizacin de los Hospitales Psiquitricos. stas Polticas que se configuran bajo el ideario de equidad, se llevaron a cabo generando una sobrecarga en los centros de salud, que pasaron a depender de los gobiernos locales sin poseer los recursos suficientes para abordar la creciente demanda de atencin. El Estado, se configura en esta etapa como un Estado relacional, cuya tarea sera impulsar polticas de prevencin y promocin de la salud por medio de un modelo participativo comunitario, considerando que la comunidad posee los recursos para paliar la problemtica. A partir de la Crisis social y econmica acaecida en nuestro pas en el ao 2001, se decretan normativas que establecen el estado de emergencia en el territorio nacional, emergencia extendida a travs de sucesivos decretos. En coherencia con esta lnea, en materia de Salud, se establecieron acuerdos Federales entre la Nacin y las provincias para unificar criterios en las polticas a implementar, conformidades que se extienden desde el ao 2004 al 2007. El objetivo principal de esta unificacin de criterios esta dado en dotar de medicamento a toda la poblacin y reforzar el sector de atencin primaria en salud, esto implica concentrar la atencin de la salud en la comunidad y desconcentrar la atencin hospitalaria. Pero las reformas en Salud no fueron ajenas a la problemtica que se viene desarrollando; bajo un manto de igualdad se encubre la inequidad que conlleva el empobrecimiento de la gran parte de la poblacin que no puede acceder al trabajo, y por ende a la seguridad social. En la prctica cotidiana de la poblacin que requiere de atencin sanitaria, estas polticas se materializan en largas filas desde la madrugada en las afueras de los centros sanitarios para obtener un turno; prolongacin de los tiempos 2

de espera para la atencin con el especialista (debido a que luego de asistir al centro de salud para que el clnico lo derive, los turnos obtenidos en los Hospitales oscilan entre una semana y un mes); obtencin de los medicamentos de menores costos, que no siempre responden a la patologa del individuo, sumadas a otras dificultades. Colocando el foco en la Salud Mental, a estas problemticas se le agrega las especficas del paciente psiquitrico, quien esta imposibilitado de obtener recursos y bienestar por mrito propio, es decir no tiene la posibilidad de hacerse cargo de si mismos, de su reproduccin, debido a los daos sufridos, producto de la interaccin con su medio y la sociedad, en su subjetividad. la salud es una situacin de relativo bienestar fsico, psquico y social, producto de la interaccin permanente transformadora entre el individuo, la sociedad en la que participa y su ambiente (decreto 455/2000; Ministerio de Salud) Los programas de atencin primaria de la salud mental poseen como principal estrategia para la prevencin y promocin de la salud el traspaso de la atencin de los organismos centrales del Estado hacia la comunidad. Las organizaciones no gubernamentales y la comunidad en su conjunto debe prestar los servicios necesarios para la recuperacin del paciente psiquitrico. En este caso, al tratarse de sujetos a los que no se puede apelar para que se procuren su propio bienestar, esta tarea es delegada de ser posible al entorno familiar ms cercano o sino a la comunidad. La problemtica de la Salud Mental est fuertemente ligada al contexto sociopolticos-econmicos. En una sociedad donde el trabajador esta objetivado, la subjetividad del mismo se torna vulnerable. El agravamiento de los problemas econmicos y laborales de los ltimos tiempos gener un aumento de las patologas psiquitricas, segn datos aportados por el Departamento de Bioestadstica de la provincia, cerca del 60% de las mismas son problemas de depresin y adiccin*. Por ende, la posibilidad de recuperacin de la salud mental posee una complejidad que no es fcil de resolver si no se resuelven las causas que le dan origen, es decir, si no se reconoce la situacin de desigualdad estructural. Sin embargo para los planificadores del Ministerio de Salud de la Nacin son problemas de escasa dificultad. Si bien por un lado reconocen la conexin entre la crisis social y la enfermedad, por el otro argumentan que la comunidad posee los recursos para afrontar esta problemtica debido a que el 80% de las patologas poseen simple resolucin, sin requerir servicios sofisticados (Dr. Antonio Eduardo Di Nanno; 2006) Las posibilidades de restablecimiento del estado de relativo bienestar del sujeto, por lo tanto, sern proporcionales a los recursos con que cuente el sujeto o su familia. Se legitima la problemtica de la salud mental como responsabilidad del sujeto y su entorno, el nico recurso que el Estado proveer ser el medicamento. Esto conlleva un aumento del crculo de la pobreza, el trabajador debe aportar a la subsistencia de su pariente, pero no solamente desde lo econmico sino tambin desde lo psicosocial, sin poseer los recursos materiales, ni las herramientas, ni los conocimientos para sostener esta situacin. Presentado bajo el aspecto de una poltica humanizadora que busca la mejor atencin al paciente, la llamada desmanicomializacin es una descentralizacin de responsabilidad que agudiza los procesos de inequidad. La desinstitucionalizacin, es un camino para que el sujeto sea externado de los hospitales psiquitricos, por lo que se aplican medidas de atencin alternativas; los tratamientos ambulatorios, el seguimiento domiciliario, el acompaamiento teraputico, las casas de medio camino, las internaciones breves, la rehabilitacin y la reinsercin social,
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Estas patologas estn ms ligadas a los estados emocionales del individuo que a una enfermedad congnita u orgnica.

familiar y laboral. (Anexo 1; ley 25.421; Programa de Asistencia Primaria de Salud Mental) Por ende, los organismos pblicos quedarn solamente a cargo de la organizacin y coordinacin de las redes locales que asistirn a los sujetos. Estos planteamientos de reforma en Salud, que en teora pretenden ser progresistas*, insertos en un conjunto de polticas socio-econmicas que privilegian el liberalismo econmico y la accin individual, se transforman en una trampa donde el Estado deja de brindar los servicios bsicos en salud, y delega estas prestaciones a las familias, si el paciente esta solo la responsabilidad recae en las organizaciones civiles y privadas, organismos enmarcadas en la lgica eficientista de reducir costos, y mejorar la productividad. Estos programas pretenden la atencin domiciliaria y familiar de los enfermos, en situaciones donde la familia no posee los recursos materiales ni humanos para afrontar la recuperacin y el tratamiento de la salud. Frente a un contexto donde se acrecienta la precarizacin laboral, y las condiciones de empleo se hicieron ms rgidas e inflexibles para el sujeto, cuya vida se rige por la regulacin de la dependencia del empleo (Grassi, Estela; 2001; 3), los procesos de deterioro de la salud aumentan proporcionalmente a la prdida de recursos de la poblacin. Aquellos pacientes que contienen una red familiar, o estn afiliados a una obra social, sern colocados en hogares que poseen acuerdos con las mismas, pero esto no asegura que no se produzca una reinstitucionalizacin del paciente, debido a que prestadoras de salud funcionan actualmente (por el proceso de desregulacin) como empresas que buscan obtener un rdito econmico. El paciente que no posee familia, es derivado a diferentes Geritricos donde el control ejercido desde el Estado es mnimo y se reproducen las mismas condiciones que generaron la reduccin del Hospital Psiquitrico Pblico. Otros pacientes podrn ser recolocados en hogares particulares que se alquilaran a travs de una pensin obtenida por discapacidad. Aquellos pacientes ms carenciados sern colocados en hogares estatales o de menores recursos. Otros incluso permanecern en la institucin, en espacios rejados, estigmatizados como crnicos/cronificados, sin posibilidades de acceder a diferentes alternativas de tratamiento que intenten vincular al paciente con el mundo externo. El producto final es la mercantilizacin de la salud respondiendo a un modelo global de mercantilizacin de la gestin pblica, donde impera la lgica del mercado. La lgica de la gerencia privada en la administracin pblica conlleva una lgica de racionalidad econmica individual y egosta", (Echebarra y Mendoza, 1999: 40-41). El sujeto que posee mejores recursos estar en lugares ms confortables con acceso a medidas teraputicas alternativas, el resto quedar abandonado en alguna institucin o ser una carga ms para su familia. Incluso, puertas adentro de la Institucin Hospitalaria se visualiza la inequidad, los sujetos que poseen obra social, son internados en pabellones ms reconfortantes que han sido especialmente acondicionados. Detrs de estas prcticas, encontramos la bsqueda de eficiencia y reduccin de gastos por parte del Estado quien delega las funciones de atencin y servicio a ONGs., sin aplicar una poltica de coordinacin o articulacin con las mismas. En estas condiciones el status de ciudadano, se relaciona con la capacidad de asumir el costo de los mejores servicios. En las sociedades denominadas postindustriales, la integracin esta dada por el consumo, aquellas personas con ingresos pueden consumir, quienes en cambio no poseen capacidad de adquisicin de bienes, son excluidas, convirtindose en
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Las instituciones psiquitricas han sido muy cuestionadas a lo largo de los aos debido a que funcionaban como depsito donde se cronifican a los sujetos, y no se les brindaba la ayuda teraputica necesaria. La desinstitucionalizacin es una poltica necesaria, pero aplicada en otro contexto poltico y principalmente ideolgico.

marginados. Estn al margen de la sociedad y se los estigmatiza criminalizndolos, criminalizando el ser pobre. El 50% de los pacientes que ingresan a los Hospicios es va causa judicial. La condicin de ciudadano permanece solamente en la letra. Trasladar esta lgica hacia la organizacin estatal implica que aquellas personas que no poseen recursos, no aportan, no son clientes, ciudadanos de derecho, no pueden cuestionar, ni preguntar. El paciente psiquitrico sumergido en situacin de pobreza queda doblemente excluido, por su condicin de desempleado y por su invalidez social. Una poltica de salud mental basada en brindar medicamentos solamente como posibilidad de reduccin de la patologa concibe al sujeto desde la lgica mercantil. El consumo de la medicacin le brinda la aptitud; aptitud para autovalidarse y aptitud para consumir. La mercantilizacin de la salud, restituye el status de ciudadano/consumidor del sujeto por medio de la objetivacin del medicamento*. La desistitucionalizacin, entonces, no es acompaada de una visin del ciudadano que reconozca los derechos de los pacientes. Para resumir, nos encontramos frente a un proceso de agudizacin de las situaciones de explotacin y precarizacin laboral. Situaciones avaladas por la superestructura, incluido el aparato Estatal que busca legitimar constantemente los intereses del sector capitalista. La aplicacin de un modelo de sociedad basado en el inters personal, gener la prdida de lazos sociales y aument la brecha entre quienes ms poseen y los desposedos. El deterioro de las condiciones de trabajo, sumado a la fragmentacin social, aument el desarrollo de patologas mentales. La demanda en atencin sanitaria se acrecent en medio de un Estado que plantea la aplicacin de polticas pblicas basadas en su reduccin y el traspaso de la responsabilidad de los servicios a los gobiernos locales, haciendo cargo a la comunidad y a la familia (considerada clula de la sociedad) de la produccin de los bienes sociales y la contencin de los enfermos. Estas situaciones nos plantean la necesidad de adaptar los procesos de reforma a fin de lograr que emerja un paradigma ligado a la tica pblica, donde el Estado asuma la responsabilidad frente al problema social en conjunto con la sociedad, sociedad que no fue ajena a la situacin actual ya que adhiriendo al discurso legitimador del neoliberalismo aval este proceso de exclusin permitiendo la desproteccin de los ms desprotegidos.

En analoga con la situacin del trabajo donde el capital objetiva la fuerza de trabajo.

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