Republica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Odontologa Ctedra: Manejo Integral del Nio y Adolescente

Integrantes:
Borregos Liz Fuenmayor Enrique Herrera Lilybeth Maali Belinda Parra Nelito Rendiles Saray Riera Fernando

Esquema

Introduccin

1. 2. 3.

Crecimiento y Desarrollo. Definicin Generalidades del Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Postnatal Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Postnatal 3.1. Cambios generales en la cara 3.2. 3.3.
3.4.

Principios Generales Crecimiento de la Bveda Craneal Crecimiento de la base del Crneo Crecimiento del complejo Nasomaxilar Crecimiento de la Mandbula

3.5.
3.6.

4.
5. 6. 7.

Factores que rigen el Crecimiento y Desarrollo Mecanismos de Crecimiento seo Mtodos de estudio del Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Tipos de Crecimiento seo Secuencia de Crecimiento segn Enlow Teoras de Crecimiento seo y Desarrollo Craneofacial Postnatal Crecimiento Postnatal en los tres sentidos del Espacio Conclusin

8.
9.

10.

Bibliografa Anexo

Introduccin

El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo que se inicia en el momento de la concepcin y culmina al final de la pubertad, perodo durante el cul se alcanza la madurez en sus aspectos: fsico, psicosocial y reproductivo. Esta transformacin involucra cambios en el tamao, organizacin espacial y diferenciacin funcional de tejidos y rganos. El aumento en el tamao y masa corporal es el resultado de la multiplicacin e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organizacin y diferenciacin funcional de tejidos, rganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduracin. Los procesos de crecimiento y desarrollo son fenmenos simultneos e interdependientes. Ambos procesos tienen caractersticas comunes a todos los individuos de la misma especie, lo que los hace predecibles, sin embargo presentan amplias diferencias entre los sujetos, dadas por el carcter individual del patrn de crecimiento y desarrollo. Este patrn tpico emerge de la interaccin de factores genticos y ambientales, que establecen, por una parte, el potencial del crecimiento y por otra, la magnitud en que este potencial se expresa. La informacin gentica establece en forma muy precisa la secuencia y los tiempos en que estos procesos deben ocurrir, de modo que si alguna noxa acta en estos perodos, impidiendo que un evento ocurra en los plazos establecidos, puede producir un trastorno definitivo del crecimiento y/o desarrollo. Estos perodos se los denomina perodos crticos. La misma noxa actuando en otro momento del desarrollo puede no producir alteracin o sta ser reversible. El patrimonio hereditario le procura a cada individuo un patrn de crecimiento y desarrollo especfico, el cual puede ser modificado por factores ambientales.

1. Crecimiento y Desarrollo. Definicin Crecimiento: Aumento de tamao. A nivel celular puede deberse a 1 hiperplasia, hipertrofia o a secrecin de sustancias intercelulares.

Crecimiento significa una modificacin progresiva de la forma y, sobre todo, del tamao corporal, que comienza con la fecundacin y termina ms all de la pubertad. Es un aumento progresivo de la estructura y masa fetal sobre la base de un incremento constante del nmero y tamao de cedulas.2
Desarrollo: Cambio en las proporciones y en la forma. A nivel orgnico incluye los procesos de maduracin. A nivel celular se expresa como diferenciacin.1

Concepto dinmico que se relaciona con la madurez de un rgano o sistema. Es la adquisicin progresiva de una determinada funcin, la expresin final de una especifica actividad bioqumica y/o enzimtica.2

2.

Generalidades del Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Postnatal

La influencia gentica en el crecimiento del crneo es incuestionable, aunque tambin est influido por el desarrollo del as partes blandas. As el alargamiento y expansin de la calota y de la base craneal estn afectados por el crecimiento del cerebro y de la cavidad ocular. Es necesario significar que la bveda craneana y los integrantes del aparato masticatorio, tan diferentes en sus funciones, estn unidos de tal forma que constituyen en un conjunto anatmico y funcional e lo que derivan problemas, a veces, de difcil comprensin. Ambas partes, facial y craneana estn destinadas a ejercer funciones diferentes; la parte craneana contiene el cerebro y su crecimiento estar supeditado al crecimiento de este ultimo; la parte facial tiene como funcin prioritaria la masticacin, pero tiene tambin que dar paso a la respiracin y en ella estn los globos oculares; el crecimiento de la cara va a depender del desarrollo de los msculos masticadores y periorales, de la denticin, de la funcin respiratoria y del crecimiento de ojos y lengua. El crneo y l cara, por otro lado, siguen distintos ritmos de crecimiento en funcin de las edades en que se desarrollan los sistemas que estn localizados en ellos. A la edad de 12 Aos el cerebro ha alcanzado el 90% de su volumen definitivo, pero la cara todava tiene que realizar un importante desarrollo, ya que a esa edad apenas esta completada la denticin permanente faltando aun la erupcin de los ltimos molares y los maxilares estn todava por experimentar el cambio de la pubertad, siguiendo el desarrollo de la cara durante 8-10 aos mas. En el nacimiento la cabeza ocupa una cuarta parte de la talla total y ese volumen esta representado en gran parte por el crneo que es siete veces mayor que la cara (Figura 1)

Figura 1. Tamao relativo de la cara y el crneo en el nacimiento y en l adulto El cerebro alcanza un mayor volumen que la cara, porque crece antes que el aparato masticatorio; ms adelante, con la erupcin de los dientes y el desarrollo de los

maxilares, la cara tendr un crecimiento mayor, llegando a ocupar la mitad del volumen de la cabeza en la edad adulta.3

3. Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Postnatal

La cara del recin nacido es redonda y plana5. La cara y el crneo seo presentan poca diferenciacin entre un nio y otro. Los lactantes tienen la boca pequea y virtualmente carecen de mentn.4

Su cara es pequea 4, Los ojos dominan, y debido a la ausencia de la raz de la nariz parecen estar ampliamente separados 5., en comparacin con el tamao reducido de la cara, son muy grandes. La frente y la parte superior de la cabeza son grandes. Es difcil imaginar la diversidad de fisonomas individuales que se desarrollan en el curso de la niez y de la adolescencia de estas caras pequeas tan similares.4
Durante el periodo de crecimiento, la cara asume una forma ms oval, principalmente debido al crecimiento de los maxilares.5 Al nacimiento, la maxila es muy baja en la parte frontal, y relativamente pequea. A los nueve meses, la mandbula se hace ms ancha y alta en grado considerable. As mismo, hay un aumento notable en los senos maxilares. Al nacimiento, los huesos que componen el crneo no estn funcionados, sino separados por seis brechas llenas de membrana, llamadas fontanelas. Cada una de estas reas se cierra por completo, por medio de osificacin, durante los dos aos consecutivos al nacimiento.4

La cara parece amplia y plana al nacimiento, al tiempo que la mandbula parece subdesarrollada y en retroposicin.4 El perfil facial convexo de los nios es organizado, como si fuese debido a una posicin ms anterior de los maxilares. Esta impresin se incrementa por el desarrollo del mentn, y la profundizacin de los ojos como consecuencia del desarrollo de los rebordes orbitales y del puente de la nariz.5 La apariencia ancha de la cara se debe a la falta de crecimiento vertical, el cual ocurrir despus. Las dimensiones horizontales se aproximan a las del adulto, pero la altura total y la de la parte superior de la cara no alcanzan siquiera la mitad de su valor definitivo. El esqueleto facial aumenta en todas direcciones durante el periodo de crecimiento postnatal, el aumento en altura es mayor que en profundidad, y que en ancho. La anchura facial es la primera en alcanzar las tres dimensiones y el esqueleto facial por tanto se hace invariablemente ms largo y estrecho del nacimiento a la adultez.5,6 De acuerdo con Ranly (1980), estas son de 43 y 40% respectivamente; es decir, el crecimiento ceflico ms sorprendentemente y complejo se relaciona con la cara. Despus del brote de crecimiento inicial durante los tres primeros aos, la velocidad de aumento de estas direcciones disminuye, y permanece constante hasta alcanzar el

tamao adulto. El crneo, en trminos de ancho y longitud, se aproxima ms a un tamao adulto que cualquier otra parte de la cabeza. Esto se puede explicar por el desarrollo del encfalo, que cerca del octavo mes de vida intrauterina contiene el total de clulas nerviosas que siempre tendr. El crecimiento de la bveda craneal se completa antes que el de la maxila y el crecimiento maxilar se completa antes que el mandibular. Este es un ejemplo del gradiente de crecimiento cfalocaudal, el cual indica que durante la lactancia y la niez las suturas craneales estn ms cerca de su tamao adulto que cualquier otra parte del cuerpo (Fields 1991). El crecimiento de la snfisis aumenta el ancho de la mandbula. Al segundo ao, la snfisis se cierra y el crecimiento se localiza en la mandbula, as como en el complejo nasomaxilar. Aunque produce una gran metamorfosis, es necesario aun que se presenten muchos mas cambios antes de que se alcance el aspecto adulto.4
La altura facial superior e inferior responde a variables altamente independientes. La altura facial antero superior parece estar primariamente relacionada con los cambios de crecimiento en la base craneal, mientras que las dimensiones de la inferior parecen ser ms dependientes de la funcin muscular, factores ambientales que interfieren con el pase del aire, y la postura de la cabeza. Por tanto el patrn de crecimiento de la cara es un asunto altamente individual.5

3.1. Cambios generales en la cara

La cara de un beb no es la miniatura de un adulto, sino que presenta caractersticas propias:1
Frente elevada (abombada), sin arcos supraciliares. Ojos grandes y aparentemente separados. Nariz respingona y pequea, de puente nasal bajo. Maxilar pequeo con carrillos llenos. Boca pequea y paquetes adiposos vestibulares. Muy poca barbilla. Proporciones generales: anchas y cortas.

Adems, el crecimiento de las estructuras craneofaciales no se da en la misma medida, ni en la misma direccin, ni en el mismo momento, ni guardando las mismas proporciones:1

El crecimiento vertical es mayor que el transversal. El crecimiento del crneo se enlentece a partir del 4to ao, la cara no.
La cara (tercio medio e inferior) crece ms que la frente (tercio

superior)
Maxilar y huesos nasales crecen ms y ms rpido que la rbita. El tercio inferior facial desciende ms que el medio (las orejas

parecen ms altas)
La mandbula, alineada en el recin nacido con el meato auditivo,

desciende y se adelanta.
La distancia entre los ojos se mantiene pero, por el crecimiento

vertical, parecen ms cercanos.

El perfil ms plano del recin nacido pasa a una cara ms prominente

en el adulto.

3.2. Principios Generales

Durante el periodo prenatal predomina el crecimiento del neurocrneo, mientras que durante el perodo postnatal el crecimiento del neurocrneo se mantiene, pero el crecimiento del tercio medio y del inferior de la cara van ganando terreno. En general, tanto en la zona craneofacial como en el esqueleto en conjunto, se da un gradiente de crecimiento cfalo-caudal, es decir, las estructuras ms caudales sern las que ms y

ms tardamente crezcan (la mandbula en la cara, las extremidades inferiores en el esqueleto).1

Lo mismo ocurre en la cara. En el periodo prenatal predomina el crecimiento del arco zigomtico hacia arriba, tendencia que se invierte en el periodo postnatal, en el que predomina el crecimiento del tercio medio y del tercio inferior. Este predominio se debe a la puesta en marcha de las funciones de la zona: respiracin deglucin, masticacin, fonacin (es decir, la musculatura) y sern estas funciones las que dirigirn el crecimiento postnatal.1

El predominio de las caractersticas prenatales de crecimiento (dominio del neurocrneo) se prolonga hasta los 5aos, y a partir de ah lo ser el desarrollo bucofacial que se har ms patente al llegar a la pubertad.1

3.3.

Crecimiento de la Bveda Craneal

Al nacimiento la bveda craneana es asimtrica por la presin a que es sometida durante el parto, esto se corrige con el crecimiento postnatal por lo que cambia de forma en los dos primeros aos de vida. El crneo se agranda debido a la presin que ejerce el cerebro en crecimiento y su funcin primaria es la proteccin del mismo.5 La causa del aumento real del crneo no es el crecimiento aposicional en la superficie externa de los huesos, sino el desarrollo sutural. Ambas superficies seas, la externa y la interna, son de aposicin y reabsorcin.5 En el nacimiento las suturas entre los huesos estn separadas por medio de las fontanelas que son espacios membranosos en la bveda. El crecimiento de la bveda craneana se hace (segn Brodie) en forma concntrica.5 En la bveda craneal participan tanto el crecimiento sutural como el periostal y endostal. El sutural es muy activo en los primeros aos de vida, cuando los distintos huesos estn muy separados entre si, pero tanto uno como otro cesan hacia los 7-8 aos. As como el crecimiento de la base esta relacionado con el del cerebro y el de la Cara, el crecimiento de la calota esta solo vinculado al crecimiento del cerebro, que, al aumentar de tamao, ponen en tensin y estimula el crecimiento de las suturas. (Figura

2). El crecimiento es muy rpido en los primeros aos, de tal manera que el permetro ceflico a los 2 aos es las tres cuartas partes del tamao definitivo: el tamao craneal se establece muy precozmente, aunque contina aumentando hasta la adolescencia por el engrosamiento de la tabla sea y el desarrollo de los senos.7 .

Figura 2. Crecimiento de la Bveda Craneal y de la Cara Ya que el crecimiento del cerebro es el director del crecimiento de la bveda craneal, la evolucin de ambos ser muy paralela.1

Se dan aqu dos tipos de crecimiento: sutural a nivel de las sincondrosis, y por oposicin reabsorcin que dan lugar al remodelamiento de las tablas seas (externa e interna) tal como ocurra en el perodo prenatal. En esta zona apenas hay influencia de la musculatura, por tanto crece sometida a condicionantes prcticamente idnticos a los prenatales. Por ello, la bveda craneal se va reajustando al crecimiento de las estructuras neurales gracias a la presencia de las distintas suturas y fontanelas que funcionan como articulaciones entre los huesos del crneo.1

A los 5 aos se ha producido ya el 90% del crecimiento neural (sistema nervioso central) y, por tanto, el 90 % del crecimiento de la bveda craneal. A partir de aqu se darn slo pequeos reajustes por remodelamiento a nivel de las suturas, por lo que a partir de los 5 aos podemos hablar de una estabilidad casi definitiva de la zona.1

 Crecimiento en anchura: Crece por aposicin en su superficie externa, con resorcin concomitante en la tabla interna, crecimiento de la sutura sagital media entre los huesos parietales y de la sutura sagital entre los huesos frontales. Crecimiento en altura: Se debe al crecimiento de las suturas frontoesfenoidal, parietoesfenoidal, parietotemporal y parietooccipital, y en menor grado por aposicin sobre la tabla externa de la bveda craneana. Crecimiento en longitud: Crecimiento en la sutura coronaria, compensando el aumento en longitud de la base del crneo y en menor cuanta ajustes por remodelado, principalmente adyacentes a la sutura.

3.4. Crecimiento de la Base del Crneo

La base craneal se encuentra entre el neuro y el viscerocrneo; por estar ntimamente ligada a la bveda comparten la funcin de proteccin del cerebro, pero tambin est articulada con la columna, el cndilo mandibular y el complejo nasomaxilar.5 Los centros de osificacin del condrocrneo, aparecen al comienzo de la vida embrionaria, marcando la ubicacin definitiva de los huesos basilar, esfenoides y etmoides, que constituyen la base del crneo. Al ir avanzando la osificacin persisten entre los centros de osificacin, franjas de cartlagos denominadas sincondrosis. Los puntos importantes de crecimiento son: la sincondrosis esfeno-occipital, la Inter.esfenoidal y la esfeno-etmoidal. ( Fig.3) La Interesfenoidal se osifica antes o inmediatamente despus del nacimento.5

Figura 3

 Crecimiento en ancho: En la anchura de la base contribuyen las sincondrosis tmporo-esfenoidal y tmporo-occipital, adems de la aposicin superficial.

Crecimiento superficial.

en altura: La altura de la base est dada por la aposicin

Crecimiento en longitud: Hasta la primera infancia la sincondrosis esfenoetmoidal juega un papel fundamental en el crecimiento en longitud de la base craneal, posteriormente y hasta aproximadamente los 20 aos el principal crecimiento anteroposterior de la base del crneo se debe a la sincondrosis esfeno-occipital. Tambin participan los procesos de aposicin sea con su reabsorcin concomitante.5

3.5. Crecimiento del Complejo Nasomaxilar.

Las maxilas se desarrollan del tejido membranoso lateral del cartlago de la cpsula nasal, al final de la sexta semana de vida fetal, donde se formar el canino, a partir de este punto, la osificacin se producir en todas direcciones. El maxilar propiamente (premaxila, maxila y paladar) es el resultado de un patrn de crecimiento altamente complejo con muchos componentes diferentes. El desarrollo de las cavidades orbitales prcticamente se completa al nacimiento. La cavidad nasal se ubica entre las dos rbitas y su piso se encuentra a nivel del fondo. El proceso alveolar solo puede percibirse dbilmente, y el paladar tiene una dbil curvatura transversal. El cuerpo maxilar esta completamente lleno con el desarrollo dentario. Los senos paranasales en el verdadero sentido, son deficientes todava, aunque son una depresin en el piso de la cavidad nasal, indicando su futura posicin.

Crecimiento en profundidad: En relacin con la base craneal, el crecimiento maxilar se produce en sentido anteroinferior, aunque con grandes variaciones individuales. El crecimiento anterior es principalmente el resultado del desplazamiento de los cuerpos maxilares. El aumento dimensional en el maxilar se produce principalmente en la parte posterior por aposicin sea en las tuberosidades y sus suturas adyacentes. La base alveolar es asimismo elongada, creando espacio para los dientes que erupcionan despus.
La superficie anterior del maxilar, por otro lado, es estable desde el punto de vista del crecimiento, y solo presenta variaciones en el patrn de remodelado. La posicin del contorno anterior del proceso cigomtico es tambin marcadamente estable en relacin con el cuerpo maxilar.

 Crecimiento en altura: El crecimiento vertical de la cara media en relacin con la base craneal anterior es el resultado combinado de la descendencia del maxilar como un todo por desplazamiento y remodelado de las superficies seas. El desplazamiento del maxilar, clasificado como descenso sutural del hueso, genera espacio para la expansin de la cavidad nasal y las rbitas. Sicher plantea que el crecimiento del macizo nasomaxilar se debe a 4 pares de suturas paralelas (Fig. 4) que unen el crneo y cara y empujan el complejo nasomaxilar hacia adelante y abajo para adaptar su crecimiento con la mandbula y estas son:

1. Sutura frontomaxilar. 2. Sutura cigomtico- maxilar. 3. Sutura cigomtico- temporal. 4. Sutura pterigo- palatina.

Figura 4. Disposicion de las Suturas Faciales

El piso de la cavidad nasal y el techo del paladar se mueven verticalmente en relacin con las rbitas. El crecimiento de los procesos alveolares es rpido durante la erupcin dentaria y excede el descenso del techo del paladar tres veces como promedio, acentuando as la curvatura del paladar. La magnitud del crecimiento vertical de los

procesos alveolares y la curvatura del paladar muestran relativa variacin individual, debido a la capacidad adaptativa del proceso alveolar y la denticin. Por otra parte Scott consider que las suturas faciales no podran impulsar el complejo nasomaxilar en su desplazamiento anterior y descendiente. Razon que el tabique nasal cartilaginoso ocupa una posicin estratgica que provoca que la regin facial media se desplace en sentido antero inferior conforme aumenta de tamao. Como el tejido tolera mayor presin que las suturas al parecer cuentan con capacidad de desarrollo para empujar expansivamente abajo y adelante el complejo nasomaxilar. Moss plantea que los tejidos esquelticos crecen en respuesta al crecimiento de los tejidos blandos (tejido celular subcutneo y submucoso, epitelio nasal, bucal, vasos, nervios, msculos)

Crecimiento en ancho: Se produce una expansin adicional en la cavidad nasal mediante la separacin de los dos cuerpos maxilares en la sutura media, desplazamiento lateral y reabsorcin sea en las paredes laterales de la cavidad. Se ha mostrado que el crecimiento en ancho del maxilar en la sutura media contina hasta la etapa juvenil, entre los 17 y 18 aos aproximadamente y paralela a la curva de crecimiento en altura. Tambin se ha mostrado que la separacin de los dos cuerpos es mayor hacia atrs que hacia adelante.5,6

El maxilar superior esta formado por dos hemimaxilares unidos a travs de una sutura palatina media, encontrndose unido parcialmente al crneo por las sutura frontomaxilar, zigomtico maxilar, zigomtico temporal y pterigopalatina, que se encuentran en una posicin oblicua y paralela entre si, lo que contribuye a q el maxilar pueda desplazarse hacia abajo y hacia delante. Pero no debemos olvidar que tanto el crecimiento endocondral de la base del crneo del que se encuentra suspendido como el crecimiento del tabique nasal pueden dominar al hueso intramembranoso y estimular de esta forma el crecimiento en dicha direccin.8 El crecimiento de las diferentes superficies endsticas y peristicas del maxilar se producir de forma independiente en funcin de las direcciones reales de crecimiento un aumento de su tamao y un remodelamiento continuo, que permitir mantener la misma forma, posicin y proporciones de cada parte individual del maxilar superior como un todo (Figura 5)8

Figura 5. Movimientos regionales de crecimiento del maxilar superior La foma en V-. tanto en sentido transversal como sagital del maxilar superior, permitira un aumento de la anchura y altuea de los procesos alveolares, al moverse hacia abajo y hacia fuera a la vez que sus extremos distales se separan, dando lugar al espacio para la erupcion de los molares (Figura 6)8

Figura 6. Crecimiento en V- del maxilar con descenso del suelo de las fosas nasales e incremento transvrsal en los procesos alveolares

3.6. Crecimiento de la Mandbula.

Aunque todava separada por una snfisis en la lnea media al nacimiento, las dos mitades de la mandbula se fusionan entre el primero y segundo ao de vida. Los procesos alveolares y el sistema muscular se encuentran pobremente desarrollados en estas edades, de forma que la forma de la mandbula en el neonato esta principalmente determinada por su arco basal. De todos los huesos faciales, el mandibular muestra la mayor cantidad de crecimiento postnatal, tambin la mayor variacin individual en su morfologa.5 La mandbula crece por actividad cartilaginosa y endostal/periostal. Existen dos zonas de crecimiento cartilaginoso; una en la snfisis mandibular, y otra en el condilo, donde el cartlago forma una cubierta de la cabeza condilea; estos cartlagos no son remanentes del cartlago de Meckel, que forma el precursor embriolgico de la mandbula, sino cartlagos secundarios que se desarrollan una vez que el cartlago de Meckel ha sido reemplazado por osificacin intravenosa. 7

Crecimiento en profundidad: Como el complejo nasomaxilar, la mandbula crece hacia adelante y abajo principalmente como resultado del desplazamiento de todo el hueso. La parte de la snfisis mandibular contribuye poco o nada en la longitud durante el crecimiento postnatal.
Concomitantemente con el crecimiento hacia atrs y arriba del cndilo, la rama se reubica hacia atrs. Ocurre aposicin en el margen posterior de la rama con simultnea reabsorcin del contorno anterior, lo que alarga el cuerpo mandibular. La direccin del crecimiento del cndilo muestra gran variabilidad individual. El rango de crecimiento parece ser mayor en individuos con crecimiento anterior del cndilo.

Crecimiento en altura: El crecimiento en altura permitido por el proceso alveolar para ajustar el desplazamiento hacia abajo del cuerpo mandibular, depende de la direccin y ritmo de crecimiento del cndilo. Con relacin a la base mandibular, la cantidad de crecimiento condilar como promedio es de 3mm durante la niez y hasta alrededor de 5mm durante el brote de crecimiento puberal. El borde inferior de la mandbula contribuye poco al crecimiento en altura, lo que se produce en esta zona es un extenso remodelado.

Figura 7. Movimientos regionales de crecimiento y remodelado de la mandibula. (De Enlow DH, Harris DB. A study of the post-natal growth of the human manible. Am J Orthod 1964; 50; 25-50)

Crecimiento en ancho: Debido a su fusin temprana, la snfisis tiene poca participacin en el crecimiento en anchura postnatal (forma en V) Como ambas ramas tienen la misma forma divergente en V en una seccin vertical, el mismo principio del crecimiento contribuir en ancho durante el aumento vertical de los procesos coronoides.5,

En el recin nacido la mandbula presenta dos ramas muy cortas unidas en su posicin media en la snfisis mediante tejido conectivo. Este cartlago de la snfisis es reemplazado por hueso rpidamente durante el primer ao de vida. Durante este primer ao tambin es muy activo el crecimiento por aposicin tanto en el reborde alveolar como en los cndilos, siendo este crecimiento endocondral el que contribuir de forma importante a alcanzar el patrn morfogentico del maxilar inferior.8 Es indiscutible que el crecimiento del cndilo por mecanismos tanto de proliferacin interstical como aposicional contribuye en gran medida al crecimiento distal hacia arriba y hacia atrs produzca un desplazamiento hacia delante y hacia debajo de la mandbula.8 Otro mecanismo que contribuye de forma importante a su crecimiento es el que se produce por aposicin y reabsorcin sobre todas sus superficies, siendo estos los causantes de su aumento de tamao y remodelacin. (Figura 7). As, resulta imprescindible la oposicin de hueso que sufre el borde posterior de la rama ascendente a la vez que se reabsorbe su borde anterior, permitiendo de esta

forma la erupcin sucesiva de los molares.8 De igual manera, su forma en V- induce un crecimiento de dentro hacia fuera (Figura 8), al producirse depsitos peristicos (+) sobre la superficie interna (-) de su superficie externa.8

Figura 8. Crecimiento en V mandibular n la apfisis coronoides (De Enlow DH, Harris DB. A study of the post-natal growth of the human manible. Am J Orthod 1964; 50; 25-50)

Pero quizs sea la influencia de los tejidos blandos (msculos, vasos y nervios) lo que mejor nos explique de forma global el crecimiento de esta estructura esqueltica, ya que para Moss se trata de una unidad macroesqueltica que rene en su interior diferentes componentes funcionales: a) Correspondiente a la apfisis coronoides donde se inserta el msculo temporal; b) El ngulo Gonaco donde se fija el masetero e internamente el pterigoideo externo; c) El cndilo influido por la accin por la accin del pterigoideo interno o el proceso alveolar, y d) el cuerpo mandibular que crecen bajo la influencia del desarrollo de los dientes y el paquete vasculonervioso.

Siguiendo con las equivalencias de Hunter Enlow (figura 9). Aunque el crecimiento de la rama y el cndilo se produzca n sentido posterior y hacia arriba, el desplazamiento resultante ser hacia abajo y hacia delante, manteniendo durante este desplazamiento las proporciones anteriores y posteriores de la cara, donde la anchura

de la rama vendr dada por el desarrollo del rea nasofaringea, y donde el alargamiento del clivus y la rama ascendente mandibular es n equivalente a la elongacin total vertical de la regin nasomaxilar [c (na) + c (av)/ b + d]8

Figura 9 Esto nos permite diagnosticar cefalomtricamente las proporciones anterior y posterior de la cara, siendo la anterior el sumatorio del maxilar superior e inferior con sus proporciones alveolares, mientras que la altura posterior vendr dada por el sumatorio del complejo esfenooccipital y la altura de la rama ascendente. En la medida en que la proporcin altura anterior/altura posterior se rompe en un sentido o en otro, encontraremos desarrollo de caras largas o cortas.8

4. Factores que rigen el Crecimiento y Desarrollo

En trminos generales, para la existencia de armona entre forma y funcin los factores son de tipo gentico y ambientales.9 La predisposicin gentica es el elemento fundamental que rige la morfologa que va a adoptar el caso que tenemos siempre delante de nosotros. Los factores ambientales los podemos dividir en actividad funcional y movimiento. La actividad funcional es el factor morfogentico que ms incide dentro del cuadro adoptado por la predisposicin gentica en las estructuras craneofaciales, especialmente cara media. Porque est vinculada con la informacin de los

exteroceptores, la olfacin, la visin, la audicin, los rganos del equilibrio y por ltimo la respiracin. Pero el elemento de tipo funcional no suficientemente atendido es el movimiento, que sobre todo incide en la cara inferior y es elemento morfogentico del maxilar y la mandbula.9 De todos los tipos de factores que intervienen, los fundamentales son los de tipo predisposicin gentica. Basta observar la morfologa del maxilar y la mandbula de un nio que tiene denticin temporaria al cual se le elimina el periostio para ver que en realidad se trata de una cscara sea dentro de la cual estn contenidas las coronas en formacin de todos los dientes permanentes. Por lo tanto, a partir de esa masa sea que junto con los msculos va a ir creciendo en forma centrfuga, tiene que armonizar los dientes que van creciendo, por ser de naturaleza ectodrmica, en forma centrpeta y que va a poder por la pre-programacin conseguir una coincidencia de las estructuras en una forma armnica.9

Genticos

Ambientales

Morfologa

Actividad Funcional y Movimiento

5. Mecanismos de Crecimiento seo

Depsito y Reabsorcin: El depsito consiste en la adherencia de nuevo hueso en la corteza sea, mientras que la reabsorcin sea ocurre en la superficie opuesta (parte del hueso es reabsorvido). El depsito ocurre en la superficie que va en la direccin del crecimiento, mientras que la reabsorcin ocurre en la superficie opuesta.

El resultado es un proceso denominado arrastre cortical, un movimiento gradual de la zona en crecimiento del hueso.10 El hueso no agrega anillos concntricos como ocurre en un rbol. Las complejas morfologas de los huesos faciales hace imposible un agrandamiento uniforme, por lo tanto, en algunas zonas crece ms rpidamente y algunas superficies externas muestran reabsorcin.10 Todo crecimiento seo es una mezcla complicada de dos procesos bsicos: depsito y reabsorcin, que son efectuados por campos de crecimiento por los tejidos blandos que revisten al hueso. Como los campos crecen y funcionan de forma diferente en diversas partes del hueso, ste sufre un remodelado (cambio de forma). Cuando la cantidad de depsito es mayor que la de reabsorcin, el agrandamiento del hueso necesita su desplazamiento, es decir, una reubicacin fsica, en concordancia con otro desplazamiento seo.10

Ilustracin de desplazamiento por depsito y reabsorcin. (Enlow y Hans, 1998)

 Remodelacin: Son los cambios en la forma del hueso, debido a que los campos de crecimientoefectuados por las partes blandas que rodean al hueso crecen y funcionan diferentemente en las diversas partes del hueso.10

La remodelacin es un fenmeno de aposicin (por crecimiento periostal endostal) y reabsorcin sea, es decir un hueso va cambiando de forma a medida que va creciendo porque se va aponiendo nuevo hueso y adems se va reabsorbiendo hueso ya formado.8 Deriva o corrimiento cortical, si tenemos una trabcula sea donde en un lado existen osteoblastos que estn formando hueso, en el otro lado existen cels gigantes multinucleadas que estn reabsorbiendo hueso en esa misma trabcula, as la trabcula se va desplazando de una posicin a otra en un movimiento que se llama deriva o corrimiento cortical, manteniendo la misma dimensin de la cortical, producto de la remodelacin. Este proceso de remodelacin crea zonas de aposicin y zonas de reabsorcin, que corresponden a los campos de crecimiento.8 Campos de crecimiento: son zonas de aposicin sea y zonas de reabsorcin sea. Los diversos campos de crecimiento no presentan el mismo ritmo de actividad de crecimiento. Los campos con cierta importancia especial o alguna funcin notable en el crecimiento se denominan a menudo sitios de crecimiento. Por ejemplo, el cndilo mandibular, es uno de estos sitios.8 Las acciones de los campos de crecimiento radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histgenas de los tejidos conectivos ostegenos (periostio, endostio, suturas, membrana periodontal, etc.). El programa gentico para el diseo y la construccin de un hueso se localiza, por tanto, en los msculos, las mucosas, los tejidos conectivos, los nervios, los vasos sanguneos, la va respiratoria, el cerebro como masa orgnica, etc., todos los cuales aportan seales informativas que regulan el desarrollo seo.8

6. Mtodos de estudio del Crecimiento y Desarrollo Craneofacial

Son muchos los mtodos empleados para el propsito. Mayoral los clasifica de la siguiente forma:3
a) Mtodos Directos b) Mtodos Indirectos

Mtodos Directos
Medidas antropomtricas, utilizadas durante mucho tiempo por los antroplogos para establecer normas y caractersticas raciales y medidas del mismo individuo en el curso del crecimiento.3 Implantes o injertos metlicos, con ellos y experimentalmente en animales, se ha demostrado la forma y direccin del crecimiento en el maxilar superior y en la mandbula. En la actualidad y con el mismo fin se hacen en el ser humano. Se han utilizado implantes a base de Vitallium en los maxilares de nios y por medio de radiografas seriadas superpuestas en los distintos injertos ha podido seguir la direccin del crecimiento del maxilar suprior y de la mandbula.3 Inyeccin de sustancias colorantes, empleadas desde hace mucho tiempo, como en el caso de Duhanel en el siglo XVII. Procedimientos histolgicos, son muchas las tcnica que se han empleado, incluidas las marcas con anilinas de los huesos. Cabe destacar en este apartado las investigaciones sobre el origen del hueso de las diversas partes de la acrecencia de hueso peristico y endstico. En este procedimiento estableci las zonas faciales de crecimiento hacia fuera (estaban recubiertas de hueso peristico) y las partes de la cara que crecieron hacia dentro (las recubra hueso endstico)3

Figura 10. Telerradiografa lateral de Crneo

Mtodos Indirectos
Impresiones y modelos de los arcos dentarios, donde pueden observarse los cambios acaecidos durante el crecimiento. Fotografas, de frente y de perfil. Con ellas podemos seguir los cambios externos producidos durante el crecimiento. Radiografas, telerradiografas laterales (Figura 10) y frontal de crneo, constituyen el medio mas preciso para el estudio del desarrollo y crecimiento craneofacial.3

8. Secuencia de Crecimiento segn Enlow

1. El crecimiento se realiza mediante la combinacin de aposicin y reabsorcin en diferentes estructuras seas. 2. Cada hueso presenta distintas reas o campos de crecimiento. 3. En una misma estructura hay diferentes intensidades y ritmos de crecimiento, determinadas por los diferentes momentos del desarrollo. 4. Todos los huesos sufren un remodelamiento total, es decir, cambia la forma y el tamao de ellos. 5. Cada hueso sufre un desplazamiento de tipo primario, debido a su propio crecimiento. 6. Los huesos sufren desplazamientos secundarios debido al crecimiento de los huesos vecinos.

Las descripciones regionales del proceso de crecimiento presentadas a continuacin, suceden de acuerdo al principio de equivalencia o contrapartes del crecimiento craneofacial. Este principio afirma que el crecimiento de cualquier parte facial o craneal determinada se relaciona de manera especfica con otras contrapartes estructurales y geomtricas en la cara y el crneo. Por ejemplo, el arco dentoalveolar superior es una contraparte del arco dentoalveolar inferior; son vnculos regionales a

travs de toda la cara y el crneo. Si cada porcin regional y su contraparte particular se agrandan en magnitud igual, el resultado es un crecimiento equilibrado entre ellas.12 Estadio 1: El arco maxilar se alarga horizontalmente por crecimiento posterior en la tuberosidad. Se deposita hueso en la superficie cortical de la tuberosidad del maxilar dirigida en sentido posterior. Se presenta reabsorcin en el lado contrario de la misma lmina cortical, que corresponde a la superficie interna del maxilar dentro del seno maxilar. Este cambio se puede evidenciar porque la denticin es distinta a los 3, a los 5 y a los 8 aos, se va produciendo una remodelacin para dar cabida a piezas dentarias (campo molar).12 Estadio 2: Todo el maxilar es desplazado anteriormente por la misma cantidad que crece posteriormente. Estos dos procesos (Estadio 1 y 2) tienen lugar simultneamente, tan pronto la tuberosidad del maxilar crece y se alarga en sentido posterior, todo el maxilar se traslada al mismo tiempo en direccin anterior. Este es un tipo de desplazamiento primario, porque se combina con el propio agrandamiento seo. Las reas superiores e inferiores estn en relacin Clase II.12 Estadio 3: La arcada mandibular sea se alarga por remodelacin desde la parte anterior de la rama. Sin embargo, los dos arcos todava se encuentran desalineados; el maxilar se localiza en posicin protrusiva, aunque las longitudes de los arcos superior e inferior son iguales. Entre los molares superiores e inferiores se presenta una relacin de tipo clase II. El hueso basal maxilar constituye la porcin estructural opuesta al cuerpo mandibular, esto es su contraparte estructural.12 Estadio 4: Toda la rama crece posteriormente para proporcionar el alargamiento del cuerpo. El crecimiento seo ocurre en el cndilo mandibular y a lo largo de la parte posterior de la rama en la misma extensin que la parte anterior ha sufrido reabsorcin.12 Estadio 5: La mandbula en su totalidad, es desplazada anteroinferiormente en la misma cantidad en que el maxilar fue desplazado en el estadio 2. Esto coloca el arco mandibular apropiadamente con relacin al maxilar, aunque la oclusin est ahora separada a causa del crecimiento vertical de la rama. Entonces, las longitudes de los arcos, as como las posiciones del maxilar y la mandbula, se encuentran en equilibrio, y se recupera una ubicacin dental clase I.12

Estadio 6: La fosa craneal media se agranda por reabsorcin endocraneal y aposicin ectocraneal, as como tambin por crecimiento en la sincondrosis esfenooccipital y las suturas del piso craneal. Evidenciar un cambio a nivel de la fosa craneal, es posible a travs de un Cefalograma, en el cual se puede medir tanto denticin temporal como denticin permanente y se puede comparar lo que est sucediendo en cada uno de estos momentos. La superposicin cefalomtrica nos permite evaluar los cambios en el crecimiento y desarrollo, y adems los cambios teraputicos. Para comparar un examen cefalomtrico con otro, necesitamos elementos estables, los cuales para un nio en pleno desarrollo son escasos, se ha determinado que uno de estos elementos estables es la lmina cribosa del etmoides. 12 Estadio 7: Toda la regin maxilar y la fosa craneal anterior son desplazadas anteriormente a causa de la expansin de la fosa craneal media. La frente, la fosa craneal anterior, el hueso malar, el paladar y el arco superior experimentan un desplazamiento protrusivo en sentido anterior. Es un tipo secundario de desplazamiento, ya que el agrandamiento real de las diversas partes no interviene de manera directa; tan slo se desplazan hacia adelante porque la fosa craneal media situada detrs, se expande en esa direccin.12 Estadio 8: El aumento de tamao de la fosa craneal media tambin causa un desplazamiento hacia adelante y hacia abajo de la mandbula, pero en un grado mucho menor que el del maxilar. Los cambios que ocurren a nivel de la sincondrosis esfenoocipital tienen mayor expresin a nivel maxilar que mandibular. El resultado es una ubicacin horizontal desalineada entre los arcos superior e inferior. Los incisivos superiores muestran un sobremordida horizontal y los molares se localizan en posicin clase II, aunque, en dimensiones respectivas, se igualan las longitudes de los arcos inferior y superior.12 Estadio 9: La dimensin horizontal de la rama mandibular aumenta para alcanzar la cantidad de ensanchamiento horizontal de la fosa craneal media (la contraparte de la fosa craneal media es la rama mandibular). Se equilibran las discrepancias entre el maxilar y la mandbula en el plano anteroposterior. Por lo tanto la rama mandibular sera el equivalente de crecimiento

de la fosa craneal media. Prcticamente la actividad osteognica se localiza ms en la rama que en cuerpo mandibular. Adems, tanto la rama como la fosa craneal media son contraparte de todo el desarrollo farngeo. La faringe tiene un crecimiento posterior, entonces la mandbula tiene que adaptarse a esto y la rama que es la que tiene mayor posibilidad de crecimiento pendiente gracias al cndilo, trata de equilibrarse gracias al crecimiento condilar hacia arriba y atrs, lo cual desplaza a la mandbula hacia delante y abajo, equililibrando la relacin sagital de las arcadas, trayendo consigo la separacin de las mismas, desplazando caudalmente el plano oclusal mandibular.12 Estadio 10: Toda la mandbula es desplazada anteroinferiormente a medida que la rama aumenta de tamao. De nuevo los molares regresan a posiciones de clase I y los incisivos superiores no muestran sobremordida horizontal.12 Estadio 11: La fosa craneal anterior aumenta horizontalmente. Esto ha sido emparejado por la cantidad de alargamiento horizontal del maxilar. El cerebro, al aumentar de volumen, desplaza hacia afuera a los huesos de la bveda del crneo. Cada hueso se agranda mediante crecimiento sutural. Al mismo tiempo, para aumentar el espesor, se acumula hueso tanto en las porciones exocraneales como en las endocraneales. Los huesos nasales se desplazan hacia adelante. La regin nasal (etmomaxilar), tambin presenta incrementos equivalentes de crecimiento. Esta zona facial crece en sentido horizontal hasta una magnitud que iguala a la expansin de la fosa craneal anterior por arriba y el arco superior y el paladar por abajo. Todas estas zonas son contrapartes entre s.12 Estadio 12: Los arcos maxilar y palatino crecen hacia abajo por reabsorcin en el lado nasal y por la aposicin en el lado bucal, provocando el agrandamiento vertical de la regin nasal situada por arriba. Los dientes migran inferiormente al mismo tiempo por un crecimiento de remodelacin dentro de los alvolos desde 1 hasta 2.12 Estadio 13: Todo el complejo naso-maxilar es desplazado inferiormente en forma simultnea. Esto est asociado con el crecimiento seo de las suturas (pero no causado

realmente por crecimiento seo sutural). Los dientes son llevados pasivamente hacia abajo desde 2 hasta 3.12 Estadio 14: Los dientes mandibulares migran hacia arriba para buscar el contacto oclusal. El hueso alveolar se remodela hacia arriba mantenindose a ritmo con los dientes y cada membrana periodontal, soportando los dientes individuales. La magnitud del aporte en la erupcin de los dientes mandibulares es menor que el de los superiores, por lo tanto tambin hay una menor influencia teraputica.12 Estadio 15: Los incisivos inferiores se desplazan lingualmente y el hueso alveolar se mueve hacia atrs por reabsorcin en el lado lingual y por aposicin en el lado labial. Esto abarca un movimiento de rotacin posterior de los incisivos inferiores conforme migran al mismo tiempo en direccin superior. El hueso es aadido hacia el mentn y alrededor de la superficie externa del cuerpo mandibular.12 Estadio 16: La protuberancia malar y el anillo orbital lateral, crecen posteriormente en proporcin a la cantidad de crecimiento maxilar posterior. Estos adems, se remodelan superior e inferiormente para emparejarse con el crecimiento maxilar vertical. La cantidad de depsito en el lado posterior, del arco cigomtico y la regin malar, es mayor que la reabsorcin en la superficie anterior, por tanto, toda la protuberancia malar aumenta de tamao.12 Estadio 17: La regin malar es desplazada anteroinferiormente para alcanzar la extensin correspondiente de desplazamiento maxilar hacia adelante y abajo.12