Reabilitarea pulmonară - un progres terapeutic

Prof. Univ. Dr. Oancea Cristian - Universitatea de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș”,
Timișoara
Asist. Univ. Asoc. Kinet. Dr. Crișan Alexandru Florian - Universitatea de Medicină și
Farmacie ”Victor Babeș”, Timișoara

Trecutul reabilitării pulmonare

Deși conceptul reabilitării pulmonare a existat de foarte mult timp, reabilitarea
”modernă”, cu exerciții fizice ca piatra de temelie, a început să prindă credibilitate abia la
mijlocul anilor 1990.(1) Până atunci, s-a crezut că datorită limitării fizice, intensitatea
exercițiilor la pacienții cu obstrucția căilor aeriene nu putea fi setată la un nivel atât de înalt ca
programele de reabilitare să ducă la adaptări fiziologice semnificative ale mușchilor
scheletici.(2)
La începutul anilor 1990, Dr. Richard Casaburi a demonstrat că antrenamentele cu
intensitate mare au fost posibile de efecutat și că beneficii fiziologice pot fi obținute(3) iar în
1996 Dr. Francois Maltais a arătat convingător că într-adevăr adaptări musculare au fost
obținute atunci când programele de reabilitare pulmonară au inclus antrenamente cu exerciții
de intensitate mare.(4)
Eficiența clinică a fost apoi susținută în continuare de studii de referință realizate de Dr.
Roger Goldstein în 1944 (5) și Dr. Andy Reis în 1995.(6) Reducerea costurilor a fost apoi
ilustrată de Dr. Tim Griffiths în 2000 într-un studiu controlat randomizat care a arătat
reducerea semnificativă a costurilor și resurselor sanitare în anul următor reabilitării
pulmonare.(7)
O analiză formală a rentabilității a arătat că există o mare probabilitate ca reabilitarea
pulmonară (RP) ar putea fi organizată fără costuri incrementale pentru societatea din sistemul
de sănătate din Maria Britanie.(8) Recenzii sistematice și analize din biblioteca Cochrane au
furnizat suport consistent pentru conceptul reabilitării pulmonare încă de la mijlocul anilor
1990, cu ultima actualizare în 2015.(9) Această analiză a fost acompaniată de un editorial
puternic cu o afirmație clară că dovezile în sprijinul reabilitării pulmonare sunt acuma
”concludente” și alte actualizări ale recenzilor sistematice nu mai sunt necesare.(10)
Reabilitarea pulmonară în prezent
În ziua de astăzi, reabilitarea pulmonară a obținut o poziție solidă fiind piatra de temelie
în gestionarea bolilor respiratorii și în îngrijirea care ar trebui acordată în urma exacerbărilor.
(11) Reabilitarea s-a îndepărtat de practicile academice și de cercetare și a devenit o disciplină
bine stabilită a medicinei respiratorii. Societățile respiratorii majore au integrat reabilitarea
pulmonară ca un grup de lucru științific sau o adunare în structura societății lor, oferind
dovezi suplimentare privind acceptarea pe scară largă a reabilitării în domeniu sau medicină
respiratorie.
Toate ghidurile sunt de acord cu beneficiile reabilitării pulmonare. Strategia Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) pledează pentru reabilitare la
pacienții simptomatici și cei care suferă de exacerbări.(11) Există puține intervenții, care pot fi
oferite pacienților cu condiții respiratorii care să ofere beneficii generale comparabile asupra
toleranței la efort, simptomelor și calitatea vieții.(12) În unele țări, reabilitarea este finanțată
corespunzător și rambursată în mod echitabil. Cu toate acestea, în altele, accesul la reabilitare
este mai problematică,(13) și oportunitățile de finanțare nu sunt ideale și pot fi chiar diverse în
cadrul unui singur sistem de sănătate, astfel afectând calitatea programelor oferite.(12)
Este bine cunoscut faptul că reabilitarea pulmonară este o intervenție multidisciplinară
comprehensivă.(13) O echipă ”tipică” de reabilitare multidisciplinară poate consta dintr-un
medic pneumolog cu expertiză în reabilitare, kinetoterapeut, nutriționist, psiholog, asistent
social, terapeut ocupațional și asistent medical. Alte discipline precum logopedul sunt mai
puțin comune. Deși există dovezi abundente pentru antrenamentul de exerciții fizice, celelalte
discipline sunt mult mai puțin bazate pe dovezi, deși există o justificare clară a prezenței lor la
pacienți specifici. În plus, când pacienții sunt întrebați despre experiența lor cu diferiții
furnizori de servicii medicale, o mare parte dintre aceștia au raportat că acești membri ai
echipei de reabilitare au contribuit la beneficiul general perceput al programului (figura 1).

Figura 1. Opiniile pacienților legate de componentele programelor de reabilitare pulmonară

Autorii au investigat 176 de pacienți care au fost incluși într-un program de reabilitare
pulmonară timp de 6 luni de zile folosind chestionare poștale. S-a întrebat de opiniile asupra
programelor de reabilitare pulmonară și componentele acestuia. În timpul re-evaluărilor 38 de
pacienți au decedat iar 112 chestionare s-au întors (rata de răspuns: 81%, volumul expirator
forțat în prima secundă (FEV1): 40±13% din prezis, testul de mers de 6 minute (6MWT):
60±20% din prezis). Pacienții au răspuns la întrebarea: în ce măsură considerați că următorii
furnizori de servicii medicale au contribuit la efectul general perceput al reabilitării
pulmonare? Datele au fost prezentare de Troosters și col.(14) la conferința American Thoracic
Society din 2004. Verde închis - extrem de mult, verde deschis - mult, galben - puțin, roșu
deschis - nu, roșu închis - deloc.
Acum că reabilitarea pulmonară a devenit o terapie acceptată, una dintre problemele
întâlnite este lipsa unui program ”standard”. Lipsesc în mare măsură îndrumări clare cu
privire la durata minimă sau optimă a programului, componentele esențiale, locația, tipul de
pacienți, etc. Programele diferă în ceea ce privește conținutul, componentele și durata în
întreaga lume (14) chiar și într-o țară.(12)
Deși exercițiul fizic este denumit în mod obișnuit o componentă esențială a reabilitării
pulmonare, este greu de găsit un consens cu privire la modul în care ar trebui oferită această
componentă unică. S-ar putea pretinde că programul ar trebui individualizat și, prin urmare,
nu poate fi propus niciun program ”standard”. Cu toate acestea, atunci când se încearcă o
declarație de etichetare cu privire la reabilitarea pulmonară, ar fi de mare beneficiu să se
convină asupra unor standarde în ceea ce privește durata programului, frecvența,
componentele esențiale și pacienții potriviți. Aceasta ar putea constitui ulterior baza pentru
stabilirea standardelor de finanțare. Întrucât exercițiul este ”medicament” (15), acesta trebuie
prescris în mod corespunzător. La fel ca medicamentele, în care doza, frecvența și modul de
administrare sunt clar definite și convenite cu autoritățile de reglementare și plătitori, este
urgentă necesitatea alinierii comunității de reabilitare la o livrare optimă a reabilitării
pulmonare, astfel încât plătitorii și pacienții să poată avea așteptări clare și intervenția să fie
rambursată corespunzător. Acest optim nu ar trebui să fie minimalist, ci mai degrabă să
reflecte adevăratele nevoi ale pacienților pentru a atinge obiectivele de inversare a
consecințelor non-respiratorii ale bolii lor și pentru a spori activitatea fizică. Aceasta nu
înseamnă că toate programele ar trebui să fie la fel. Mai degrabă pledează pentru un proces de
evaluare standardizat, un conținut posibil și o livrare de către profesioniști din domeniul
sănătății bine pregătiți pentru nevoile și preferințele individuale ale unui pacient. Astăzi,
programele sunt adesea adaptate posibilităților locale și, deși aceasta este cu siguranță o
abordare pragmatică, a condus la o viziune reducționistă asupra reabilitării pulmonare cu
programe scurte, cu lipsa unei implicări adevărat multidisciplinare, toate sub umbrela
”reabilitării”.(16)
Pentru a obține beneficiile fiziologice ale reabilitării, există un consen general că
programele de exerciții ar trebui să țină seama de ”legile exercițiilor fizice” bine recunoscute.
Acestea se aplică și persoanelor sănătoase, în ceea ce privește încărcarea progresivă (adică
creșterea progresivă a intensității antrenamentului), specificitatea (ceea ce antrenezi este ceea
ce căștigi) și reversibilitatea (dacă oprești antrenamentul, beneficiile se vor epuiza).(17)
Pentru pacienții cu boli pulmonare, s-a demonstrat că programele supavegheate de cel
puțin două ori pe săptămână se adaugă efectelor unui program(18) și că programele ar trebui
să fie suficient de lungi pentru a oferi beneficii semnificative și măsurabile care să contribuie,
de asemenea, la motivarea pacienților în continuarea antrenamentelor fizice și după îcheierea
programelor. Deși nu s-a putut ajunge la un consens cu privire la durata minimă privind
reabilitarea pulmonară de către American Thoracic Society și European Respiratory Society,
(13) merită menționat faptul că la subiecții vârstnici sănătoși este recomandată o durată
minimă de 16 săptămâni pentru a îmbunătăți condiția fizică.(19)
Nu există niciun motiv să credem că această perioadă va fi mai scurtă la pacienții care
suferă de tulburări respiratorii cu decondiționări semnificative în momentul inițial de
evaluare.
S-au făcut multe progrese, în special în ceea ce privește prescierea exercițiilor fizice, iar
formele alternative de exerciții au fost introduse cu succes dincolo de antrenamentele de
anduranță convenționale de înaltă intensitate utilizate în mod obișnuit pentru a spori
capacitatea fizică. Tabelul 1 oferă o prezentare generală a modalităților de exerciții care au
fost introduse pentru a facilita participarea la antrenemente a pacienților care suferă de
simptome excesive în timpul antrenamentului. Deși niciun studiu nu a demonstrat
superioritatea unei tehnici față de cealaltă, clinicienii pot fi ghidați de preferințele pacientului,
simptome, dizabilitățile acestuia și limitările lui fizice pentru a alege o anumită modalitate
pentru fiecare pacient în parte. Acest lucru necesită în mod clar profesioniști experimentați și
o înțelegere adecvată a limitărilor fizice ale pacientului.

Tabel 1. Diferite modalități de antrenament dincolo de antrenamentul de anduranță tradițional

împreună cu efectele demonstrate
(preluat și adaptat după Troosters și col.(16))
Modalitate de antrenament Efecte demonstrate Aplicabilitate clinică
Antrenament cu interval Îmbunătățirile generale nu Ușor, nu necesită
sunt inferioare echipamente speciale
antrenamentelor
convenționale (anduranță)
Mai puține simptome în
 timpul antrenamentului și
mai puține pauze neașteptate
Antrenamente cu rezistență Beneficii de forță musculară Ușor, nu necesită
adiționale atunci când se echipamente speciale
adaugă pe lângă
antrenamentul convențional
Atunci când este utilizat ca
singura formă de
antrenament, efecte
comparabile cu
antrenamentul de anduranță
Stimulare electrică Provocare metabolică foarte Este necesar un stimulator,
neuromusculară scăzută, dar stimul puternic poate fi realizat de pacient la
petru mușchiul periferic domiciliu
Vibrații ale întregului corp Creșterea funcției mușchilor Necesită echipament
scheletici
Efecte asupra toleranței
funcționale la exerciții și a
funcției musculare
Efecte posibile asupra
echilibrului și a
propriocepției
Exerciții cu un singur Este posibilă mai multă Este necesară o modificare a
membru muncă într-o sesiune de bicicletei ergometrice
antrenament
Efecte fiziologice
îmbunătățite ale programului
de antrenament
Antrenament excentric Stimul ferm al mușchiului În funcție de forma mai mult
scheletic, cu sarcină sau mai puțin complexă (de
metabolică mai mică exemplu, dispozitivele de
ciclism excentric sunt destul
de scumpe, mersul pe jos la
vale este destul de simplu de
implementat)
Antrenamentul cu Cerințe ventilatorii mai mici Disponibil cu ușurință în
suplimentare de oxigen în timpul antrenamentului spital, mai dificil în îngrijirea
Ameliorarea dispneei în la domiciliu
timpul antrenamentului
Antrenament la o intensitate
mai mare posibilă
Efectele antrenamentului în
mare nu sunt mai bune fără
suplimentarea de oxigen dar
acesta poate fi mai
confortabil pentru pacient
Antrenament cu ventilație Este posibil un antrenament Necesită muncă intensă și
non-invazivă de intensitate mai mare ventilator
Rezultate puțin mai bune ale
antrenamentului la pacienții
 foarte severi
Antrenamentul musculaturii Reducerea simptomelor de
inspiratorii dispnee, efecte asupra
rezistenței la efort demonstrat
la pacienții cu slăbiciunea
musculaturii inspiratorii
Este necesar un dispozitiv
specific de antrenament
inspirator. Este necesară
supravegherea acestui aspect
al instruirii

De asemenea, în cercetare au fost propuse modalități alternative de administrare a

reabilitării pulmonare. Majoritatea acestor eforturi au încercat să facă programele mai
accesibile pentru pacienți. Deoarece transportul și lipsa disponibilității facilităților de
reabilitare sunt menționate ca fiind cele mai frecvente bariere pentru prescrierea sau urmarea
programelor de reabilitare, s-au făcut eforturi pentru a asigura reabilitarea mai aproape de
casele pacienților. Reabilitarea la domiciliu(20) sau bazată pe îngrijirea primară(21) au fost
introdusă la sfârșitul anilor 1990, iar eficacitatea lor a fost demonstrată de studiile timpurii din
Olanda. Mai târziu, s-a arătat că antrenamentul la domiciliu a fost mai puțin eficient la
pacienții cu simptome severe de dispnee.(22) O provocare în îngrijirea primară este
organizarea (și finanțarea) unei îngrijiri adevărate multidisciplinare. Pacienții experimentează
uneori și o lipsă de variație atunci când exercițiile sunt efectuate acasă. În timp ce majoritatea
pacienților consideră că „cadrul de acasă” este atrăgător, alții preferă un cadru ambulatoriu
(controlat).(23) O alternativă este organizarea reabilitării pulmonare în comunitate,(24) în cele
din urmă supravegheată de experții dintr-un centru de reabilitare.
Atunci când alți factori (cum ar fi experiența în supravegherea pacienților cu boli
pulmonare și principiile generale ale reabilitării sunt bine controlate), setarea în sine pare să
nu aibă impact asupra rezultatului general al programului de reabilitare. Acest lucru a fost
arătat într-un mare studiu de non-inferioritate care a comparat reabilitarea din spitale și pe cea
comunitară din Marea Britanie.(25)
Recent, au fost propuse ca alternativă programe susținute de tehnologie. În contextul
studiului, astfel de programe bazate pe tehnologie și adesea supravegheate de la distanță au
arătat succes.(26) Tele-reabilitarea devine o alternativă validă pentru pacienții selectați. Cu
toate acestea, implementarea intervențiilor multidisciplinare poate fi o provocare.
De asemenea, pacienții trebuie selectați cu atenție, este posibil ca finanțarea să nu existe
în afara unui buget al proiectului și costul general al programului nu va fi neapărat favorabil
față de reabilitarea convențională (de mare randament).(27)
Datele recente, obținute la vârstnicii cu BPOC și insuficiență cardiacă au arătat în mod
convingător că tele-reabilitarea, în combinație cu un program de gestionare a bolii, a reușit să
îmbunătățească toleranța la efort și să prevină readmisia în spital.(26)
Viitorul reabilitării pulmonare
Una dintre căile importante către viitor este de a obține claritate conceptuală și un acord
larg în ceea ce privește terminologia pentru reabilitarea pulmonară.
În prezent, termenul „reabilitare pulmonară” este utilizat pentru a acoperi diferite
intervenții. Toate aceste intervenții, mai ales dacă prezintă efecte, pot avea un loc în îngrijirea
pacienților cu afecțiuni respiratorii cronice.
În ultimii ani, au fost propuse programe de autogestionare bazate pe internet,(28) de
reabilitare minim supravegheată la domiciliu,(29) de exerciții de tai chi(30) și yoga(31) ca
alternative pentru reabilitarea pulmonară. În timp ce aceste intervenții pot avea un loc în
gestionarea unor pacienți cu boli respiratorii cronice sau pot fi singurele alternative în anumite
regiuni, ar trebui să fie clar că aceste intervenții nu substituie reabilitarea pulmonară. Prin
definiție, reabilitarea pulmonară este o intervenție oferită de o echipă multidisciplinară de
furnizori de asistență medicală pentru o perioadă de câteva săptămâni după o evaluare
cuprinzătoare a pacienților cu boli respiratorii și orientată spre ameliorarea consecințelor non-
respiratorii.
Antrenamentul supravegheat (fără îndoială componenta care oferă beneficii majorității
pacienților) ar trebui să fie o parte integrantă a acestuia. Reabilitarea ar trebui să fie
încorporată în urmele de îngrijire a pacienților și este de obicei urmată de un program de
întreținere. Într-un astfel de program de întreținere, activitatea fizică ar trebui stimulată și
formele alternative de exerciții (cum ar fi yoga sau tai chi) pot avea un loc pentru pacienții
cărora le plac aceste exerciții. În niciun caz, acest lucru nu implică faptul că reabilitarea
pulmonară are un format fix. Dimpotrivă, trebuie precizat că, în viitor, echipele de reabilitare
își pot oferi serviciile în diferite condiții și ar putea fi adaptate la preferințele pacientului, dar
în limitele definiției reabilitării. Consensul cu privire la ceea ce presupun programele de
reabilitare (și ce nu) poate ajuta domeniul să caute finanțare adecvată din partea plătitorilor și
va permite plasarea adecvată a acestor servicii în managementul global al pacienților cu
afecțiuni respiratorii cronice alături de alte servicii, inclusiv farmacoterapie, tehnici mai
invazive și îngrijire paliativă.(16)
Pentru a ajuta la luarea deciziilor cu privire la ce program ar putea fi optim pentru
fiecare pacient în parte, ar putea fi dezvoltate sisteme digitale de sprijin, așa cum se face în
prezent pentru pacienții cardiaci.(32) Acest lucru ar permite direcționarea pacienților către cel
mai potrivit program de reabilitare pentru starea lor.
Incorporarea conceptelor de reabilitare pulmonară în managementul bazat pe dovezi al
bolilor respiratorii
Având în vedere efectul copleșitor al reabilitării pulmonare, este important ca serviciul
să fie pus la dispoziția cât mai multor pacienți care au nevoie de el. Acest lucru necesită
crearea unor programe care să fie la îndemâna pacienților și a medicilor de referință.
Legislatorii ar trebui să ia în considerare obligativitatea reabilitării pulmonare înainte sau în
contextul altor intervenții medicale costisitoare pentru pacienți (de exemplu, farmacoterapie
costisitoare pentru boli respiratorii dedicate și proceduri chirurgicale) sau când pacienții au
fost spitalizați pentru boala respiratorie. De exemplu, participarea la programele de
reabilitarea pulmonară după internarea în spital pentru o exacerbare acută a BPOC ar trebui să
fie obligatorie.(33) Pentru a face acest lucru, accesul la programe care se potrivesc definiției
de reabilitare ar trebui să fie posibil pentru cetățenii care suferă de boli respiratorii cronice iar
existența programelor ar trebui să fie cunoscută pe scară largă medicilor de îngrijire primară și
secundară. Profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să fie instruiți să se ocupe de acești
pacienți fragili sau să aplice triaj, astfel încât pacientul potrivit să fie direcționat către cel mai
optim program în cadrul preferințelor pacientului.
Cu siguranță, sunt necesare mai multe cercetări pentru a sprijini deciziile bazate pe
dovezi cu privire la care pacienți ar fi cei mai buni candidați pentru anumite tipuri de
reabilitare. În același timp, ar trebui depuse eforturi specifice pentru a încorpora dovezile
existente în recomandări mai specifice pentru toate liniile de îngrijire.
Întrebări pentru viitor - adaptarea intervenției pentru pacient și stabilirea unor
obiective realiste
Deși în ultimele decenii s-au acumulat dovezile privind reabilitarea și modul în care
aceasta ar putea fi livrată, o serie de întrebări rămân nerezolvate. O întrebare importantă
pentru a ghida conținutul programelor viitoare este impactul activității fizice asupra
dezvoltării bolilor cronice pulmonare. Deși se recunoaște, în general, că lipsa activității fizice
este un factor important în dezvoltarea rapidă a comorbidităților la pacienții cu boli
respiratorii, nu este clar dacă condiția fizică îmbunătățită (de exemplu, toleranța la exerciții și
funcția musculară) sau activitatea fizică îmbunătățită sunt importante pentru a menține
sănătatea acestor pacienți.
 Dacă condiția fizică este important, antrenamentul de exerciții fizice nu ar trebui să fie
oprit atunci când programul de reabilitare se încheie, astfel încât pacienții să mențină o stare
fizică optimă de sănătate.
Dacă activitatea fizică este importantă, ar trebui acordată mai multă atenție acesteia, în
special în programele de întreținere. Lucrări recente sugerează că îmbunătățirea activității
fizice este mai probabil să se întâmple atunci când pacienții au o capacitate fizică minimă.
Acest lucru a fost arătat și într-un studiu al tele-coachingului în afara contextului de reabilitare
pulmonară.(34) Cu toate acestea, nu este clar dacă după program ar trebui menținută
activitatea/capacitatea fizică.
În ultimele decenii, programele de antrenament au devenit mai generice și în literatură
efectele fiziologice exacte ale acestor programe cu exerciții fizice asupra diferitelor sisteme de
organe au fost mai puțin studiate. Cu toate acestea, există multe de câștigat prin utilizarea
principiilor din științele sportului și a programelor de antrenament la vârstnicii sănătoși.
Evaluarea fiziologică, inclusiv evaluarea mușchilor scheletici, poate ajuta la înțelegerea
mai bună a pacienților care ar putea beneficia mai mult din intervenții suplimentare specifice,
inclusiv terapii ergogene, forme de antrenament specifice sau intervenții nutriționale. De
exemplu, studiile privind efectul antrenamentului muscular inspirator nu au demonstrat în
general beneficii semnificative din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, în subgrupuri
specifice de pacienți (cei cu disfuncție musculară inspiratorie), s-au observat efecte, dincolo
de îmbunătățirile simptomelor și ale funcției musculare inspiratorii, asupra rezistenței la efort,
(35) toleranței funcționale la exerciții(36) sau chiar asupra saturație nocturne.(37)
Antrenamentul fizic la pacienții cu tulburări respiratorii trebuie să fie văzut ca o
provocare. Antrenamentul trebuie făcut „la limită”, la fel ca la sportivi, folosind probabil
aceeași abordare individualizată pentru a obține rezultate maxime și relevante clinic.
Diferența față de antrenamentul la sportivi este că efectele programului trebuie percepute de
pacienți în viața de zi cu zi, mai degrabă decât într-un context sportiv foarte specific. O astfel
de traducere va necesita integrarea științei comportamentale în programe.
O adevărată provocare rămâne investigarea beneficiilor pe termen lung ale reabilitării
pulmonare și a programelor sale de întreținere. Este naiv să credem că efectele unui program
de câteva săptămâni ar dura pentru totdeauna. Atunci când programele sunt urmate de o
strategie de întreținere, este totuși probabil ca aceste programe să se desprindă în beneficii
semnificative pe termen lung pentru sănătate, prin îmbunătățirea capacității cardiovasculare,
metabolice sau musculare. Pentru a avea succes, astfel de studii ar trebui să creeze un program
de întreținere fezabil și accesibil, care să abordeze în mod eficient barierele în calea neaderării
la exerciții și să prevadă abordări adecvate în cazul unei exacerbări ocazionale.
Cercetările privind utilizarea reabilitării pulmonare efectuate corespunzător în contextul
altor intervenții inovatoare oferite pacienților sunt încă puține. Odată cu dezvoltarea
încurajatoare a unei farmacoterapii mai puternice pentru a face față problemelor respiratorii
sau a abordărilor bronhoscopice intervenționale pentru îmbunătățirea funcției pulmonare la
mai mulți pacienți, rolul reabilitării pulmonare va deveni și mai important. Domeniul are încă
multe de învățat despre cum să proiecteze studii complexe care să integreze reabilitarea
pulmonară ca îngrijire obișnuită sau terapie suplimentară pentru a maximiza beneficiile
acestor alte intervenții. De exemplu, s-au făcut încercări încurajatoare în combinație cu
farmacoterapie mai puternică(38) și transplant pulmonar.(39)
Majoritatea cercetărilor s-au concentrat asupra pacienților cu BPOC. Rezultate
încurajatoare s-au arătat, de asemenea, în boli mai rare, cum ar fi boala pulmonară
interstițială(40) și fibroza pulmonară idiopatică(41) sau hipertensiunea pulmonară(42), unde
eforturile de reabilitare încorporate cu farmacoterapie costisitoare sunt promițătoare.
În cele din urmă, odată cu îmbunătățirea rezultatelor pacienților diagnosticați cu cancer
pulmonar (în stadii anterioare prin programe de screening al cancerului pulmonar),
programele de reabilitare în această populație de pacienți ar putea avea nevoie să fie
dezvoltate în continuare. Antrenamentul cu exerciții fizice poate juca un rol în pregătirea
preoperatorie (pre-reabilitare)(43), dar în special după intervenția chirurgicală toracică
deoarece toleranța la efort și funcția mușchilor scheletici sunt afectate iar acești pacienți pot
beneficia de programe de antrenament cu exerciții.(44) În timp ce cercetările în aceste alte
afecțiuni respiratorii sunt încă în primele sale zile, progresul poate fi realizat rapid pe baza
cunoștințelor obținute de-a lungul deceniilor în BPOC. Deoarece atât costul acestor condiții,
cât și povara sunt mari, beneficiile sociale așteptate ale reabilitării pot să fie chiar mai
importante decât în BPOC.
Concluzie
Viitorul reabilitării pulmonare este strălucitor și este orientat către implicarea mai
multor pacienți în programe mai bine adaptate. În acest scop, programele trebuie promovate
pe scară largă, iar profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să fie bine pregătiți pentru a
face față nevoilor și preferințelor individuale ale pacienților. Terapia prin exerciții trebuie
privită ca un program individualizat la limita capacităților pacientului, pentru a oferi un stimul
cât mai puternic posibil. Spre sfârșitul programului, pacienții trebuie să-și dezvolte abilități de
auto-gestionare care să le permită să facă față bolii, să mențină beneficiile programului și să
traducă activitate fizică într-o calitate și cantitate sporită.

Bibliografie
1. Celli BR, Goldstein RS. A Historical Perspective of Pulmonary Rehabilitation BT -
Textbook of Pulmonary Rehabilitation. In: Clini E, Holland AE, Pitta F, Troosters T,
editors. Cham: Springer International Publishing; 2018. p. 3–18.
2. Belman MJ, Kendregan BA. Exercise training fails to increase skeletal muscle enzymes
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1981
Mar;123(3):256–61.
3. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, Zanaboni S, Donner CF, Wasserman K. Reductions in
exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with
obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis. 1991 Jan;143(1):9–18.
4. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, Jobin J, Bérubé C, Bruneau J, et al. Skeletal muscle
adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Aug;154(2 Pt 1):442–7.
5. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised
controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet (London, England). 1994
Nov;344(8934):1394–7.
6. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of Pulmonary Rehabilitation
on Physiologic and Psychosocial Outcomes in Patients with Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. Ann Intern Med. 1995 Jun 1;122(11):823–32.
7. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al.
Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a
randomised controlled trial. Lancet (London, England). 2000 Jan;355(9201):362–8.
8. Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an
outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax. 2001
Oct;56(10):779–84.
9. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary
rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev.
2015 Feb;(2):CD003793.
10. Lacasse Y, Cates CJ, McCarthy B, Welsh EJ. This Cochrane Review is closed:
deciding what constitutes enough research and where next for pulmonary rehabilitation
in COPD. The Cochrane database of systematic reviews. England; 2015. p. ED000107.
11. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, Anzueto A, Barnes PJ, Bourbeau J, et al.
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic
Obstructive Lung Disease 2017 Report. GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit
Care Med. 2017 Mar;195(5):557–82.
12. Janssens W, Corhay J-L, Bogaerts P, Derom E, Frusch N, Dang DN, et al. How
resources determine pulmonary rehabilitation programs: A survey among Belgian
chest physicians. Chron Respir Dis. 2019;16:1479972318767732.
13. Rochester CL, Vogiatzis I, Holland AE, Lareau SC, Marciniuk DD, Puhan MA, et al.
An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy
Statement: Enhancing Implementation, Use, and Delivery of Pulmonary
Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Dec;192(11):1373–86.
14. Troosters T, Gosselink R CA. Multidisciplinary Pulmonary Rehabilitation, The
Patient’s Opinion. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169:A892.
15. Blair SN, Sallis RE, Hutber A, Archer E. Exercise therapy - the public health message.
Scand J Med Sci Sports. 2012 Aug;22(4):e24-8.
16. Troosters T, Blondeel A, Janssens W, Demeyer H. The past, present and future of
pulmonary rehabilitation. Respirology. 2019;24(9):830–7.
17. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee I-M, et al.
American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise
for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor
fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc. 2011 Jul;43(7):1334–59.
18. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American
Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jun;173(12):1390–413.
19. Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, Salem
GJ, et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical
activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Jul;41(7):1510–30.
20. Wijkstra PJ, van der Mark TW, Kraan J, van Altena R, Koëter GH, Postma DS. Long-
term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996 Apr;153(4 Pt 1):1234–41.
21. Cambach W, Chadwick-Straver R V, Wagenaar RC, van Keimpema AR, Kemper HC.
The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise
tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J. 1997
Jan;10(1):104–13.
22. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized
controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary
disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J. 1998
Aug;12(2):363–9.
23. Lahham A, McDonald CF, Mahal A, Lee AL, Hill CJ, Burge AT, et al. Home-based
pulmonary rehabilitation for people with COPD: A qualitative study reporting the
patient perspective. Chron Respir Dis. 2018 May;15(2):123–30.
24. Zwerink M, van der Palen J, Kerstjens HAM, van der Valk P, Brusse-Keizer M,
Zielhuis G, et al. A community-based exercise programme in COPD self-management:
two years follow-up of the COPE-II study. Respir Med. 2014 Oct;108(10):1481–90.
25. Waterhouse JC, Walters SJ, Oluboyede Y, Lawson RA. A randomised 2 x 2 trial of
community versus hospital pulmonary rehabilitation, followed by telephone or
conventional follow-up. Health Technol Assess. 2010 Feb;14(6):i–v, vii–xi, 1–140.
26. Bernocchi P, Vitacca M, La Rovere MT, Volterrani M, Galli T, Baratti D, et al. Home-
based telerehabilitation in older patients with chronic obstructive pulmonary disease
 and heart failure: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2018 Jan;47(1):82–8.
27. Casaburi R. Whither pulmonary rehabilitation? Will alternative modes help or hurt?
Vol. 52, The European respiratory journal. England; 2018.
28. Chaplin E, Hewitt S, Apps L, Bankart J, Pulikottil-Jacob R, Boyce S, et al. Interactive
web-based pulmonary rehabilitation programme: a randomised controlled feasibility
trial. BMJ Open. 2017 Mar 1;7(3):e013682.
29. Horton EJ, Mitchell KE, Johnson-Warrington V, Apps LD, Sewell L, Morgan M, et al.
Comparison of a structured home-based rehabilitation programme with conventional
supervised pulmonary rehabilitation: a randomised non-inferiority trial. Thorax. 2018
Jan 1;73(1):29 LP – 36.
30. Polkey MI, Qiu Z-H, Zhou L, Zhu M-D, Wu Y-X, Chen Y-Y, et al. Tai Chi and
Pulmonary Rehabilitation Compared for Treatment-Naive Patients With COPD: A
Randomized Controlled Trial. Chest. 2018 May;153(5):1116–24.
31. Papp ME, Wändell PE, Lindfors P, Nygren-Bonnier M. Effects of yogic exercises on
functional capacity, lung function and quality of life in participants with obstructive
pulmonary disease: a randomized controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. 2017
Jun;53(3):447–61.
32. Hansen D, Dendale P, Coninx K, Vanhees L, Piepoli MF, Niebauer J, et al. The
European Association of Preventive Cardiology Exercise Prescription in Everyday
Practice and Rehabilitative Training (EXPERT) tool: A digital training and decision
support system for optimized exercise prescription in cardiovascular disease. Concept,
definitions and construction methodology. Eur J Prev Cardiol. 2017 Jul;24(10):1017–
31.
33. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PMA, Albert RK, Anzueto A, et al.
Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American
Thoracic Society guideline. Eur Respir J. 2017 Mar 1;49(3):1600791.
34. Demeyer H, Louvaris Z, Frei A, Rabinovich RA, de Jong C, Gimeno-Santos E, et al.
Physical activity is increased by a 12-week semiautomated telecoaching programme in
patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax. 2017
May;72(5):415–23.
35. Charususin N, Gosselink R, Decramer M, Demeyer H, McConnell A, Saey D, et al.
Randomised controlled trial of adjunctive inspiratory muscle training for patients with
COPD. Thorax. 2018 Oct;73(10):942–50.
36. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact
of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir
J. 2011 Feb;37(2):416–25.
37. Heijdra YF, Dekhuijzen PN, van Herwaarden CL, Folgering HT. Nocturnal saturation
improves by target-flow inspiratory muscle training in patients with COPD. Am J
Respir Crit Care Med. 1996 Jan 1;153(1):260–5.
38. Troosters T, Maltais F, Leidy N, Lavoie KL, Sedeno M, Janssens W, et al. Effect of
Bronchodilation, Exercise Training, and Behavior Modification on Symptoms and
Physical Activity in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care
Med. 2018 Oct;198(8):1021–32.
39. Langer D, Burtin C, Schepers L, Ivanova A, Verleden G, Decramer M, et al. Exercise
training after lung transplantation improves participation in daily activity: a
randomized controlled trial. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc
Transpl Surg. 2012 Jun;12(6):1584–92.
40. Perez-Bogerd S, Wuyts W, Barbier V, Demeyer H, Van Muylem A, Janssens W, et al.
Short and long-term effects of pulmonary rehabilitation in interstitial lung diseases: a
randomised controlled trial. Respir Res. 2018 Sep 20;19(1):182.
41. Cheng L, Tan B, Yin Y, Wang S, Jia L, Warner G, et al. Short- and long-term effects of
pulmonary rehabilitation for idiopathic pulmonary fibrosis: a systematic review and
meta-analysis. Clin Rehabil. 2018 Oct;32(10):1299–307.
42. Morris NR, Kermeen FD, Holland AE. Exercise-based rehabilitation programmes for
pulmonary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 18;(1).
43. Piraux E, Caty G, Reychler G. Effects of preoperative combined aerobic and resistance
exercise training in cancer patients undergoing tumour resection surgery: A systematic
review of randomised trials. Surg Oncol. 2018 Sep;27(3):584–94.
44. Turner RR, Steed L, Quirk H, Greasley RU, Saxton JM, Taylor SJ, et al. Interventions
for promoting habitual exercise in people living with and beyond cancer. Cochrane
database Syst Rev. 2018 Sep;9(9):CD010192.