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La pediatra mexicana de ayer, en las pginas de hoy

Artemisa en lnea

Revista Mexicana de

Pediatra

Vol. 74, Nm. 3 May.-Jun. 2007 pp 126-131

NOTA DEL EDITOR Es razonable afirmar que los signos clnicos de enfermedad en los nios lactantes de hace 75 aos* son los mismos que manifiestan los nios de hoy, pero lo que me parece de inters es que los jvenes pediatras lectores de esta revista, puedan apreciar el pensamiento semitico de un preclaro ejemplo de la pediatra de ayer, sin los apoyos cientficos y tecnolgicos para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades en los nios de hoy. * Gmez F. Vmitos en el lactante. Rev Mex Pediatr 1933; 3: 426-37.

Vmitos en el lactante
(Vomits in infants) Federico Gmez
Se entiende por vmito el acto de expulsar la totalidad o parte del contenido gstrico. Los vmitos de pequeas cantidades de alimentos, que vienen en el lactante en forma fcil y sin esfuerzo, se llaman regurgitaciones. Al referirnos a los vmitos se les puede clasificar de inmediatos, precoces y tardos: inmediatos si aparecen en el curso de la ingestin del alimento o al final; precoces si sobrevienen de un cuarto de hora a una hora ms tarde y tardos si aparecen de una a dos horas despus de la ingestin del alimento. Los vmitos son un accidente sumamente frecuente en el lactante, encontrndonos a veces con grandes dificultades para esclarecer el factor etiolgico; a medida que el pequeo crece va desapareciendo esa predisposicin fisiolgica a vomitar y por lo tanto va aclarndose ms fcilmente todo cuadro patolgico que se acompaa de vmitos; es ms fcil encontrar la causa de los vmitos en un nio de seis u ocho meses arriba que en uno de menor edad. El mecanismo de los vmitos en el lactante es muy distinto del mecanismo de los vmitos en el adulto; en los primeros la presin de los msculos abdominales no desempea casi ningn papel; el acto es menos desagradable, menos agotante, ms fcilmente iniciado; los rayos X y las investigaciones clnicas sealan la tendencia, la relajacin del esfnter del cardias y la contraccin espasmdica del esfnter del ploro al iniciarse el vmito. Un simple movimiento brusco es suficiente muchas veces para iniciar este fenmeno. El imperfecto equilibrio del sistema nervioso del lactante, en el cual hay una manifiesta predominancia de la accin del vago, ha sido una de las causas que se han dado para explicar ms satisfactoriamente desde el punto de vista clnico y fisiopatolgico la frecuencia y facilidad con que se presentan los vmitos, sobre todo en los primeros meses de vida. El Dr. Alarcn, de Tampico, ha hecho estudios y observaciones en este campo, habiendo demostrado que en los primeros meses, el lactante est bajo la accin de una vagotinia fisiolgica, que se manifiesta predominantemente por vmitos y exageracin del peristaltismo. l ha llamado a este estado dispepsia transitoria de los recin nacidos. Desde el punto de vista de la brevedad de esta pltica y sin perder la tendencia prctica de ella, podra clasificar en la forma siguiente las causas ms frecuentes de vmitos en el lactante: 1a. Distensin exagerada del estmago debida a aire ingerido o a alimentos en volumen exagerado. 2a. Alimentacin no reglamentada. 3a. Composicin incorrecta de las frmulas alimenticias. 4a. Infecciones. 5a. Gastro-entero-espasmo. 6a. Estenosis pilrica hipertrfica.

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Esta suscinta divisin es dejando a un lado las causas menos frecuentes y que obedecen generalmente a factores patolgicos definidos como son: lesiones intracraneanas, estados txicos, cuadros agudos abdominales: apendicitis, obstruccin intestinal, invaginacin, etc., adems anhidremias, acidosis, alcalosis, etc.

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1o. VMITOS DEBIDOS A LA DISTENSIN FORZADA DEL ESTMAGO Todos los lactantes ingieren cierta cantidad de aire cuando toman el alimento y en los intervalos; aire que arrojan al ser incorporados un poco. Sin embargo, hay muchos pequeos que por diversas causas no aprenden a mamar correctamente o a succionar la botella, o que estando continuamente hambrientos chupan sus dedos constantemente y esto hace que la cantidad de aire que ingieren forme una gran burbuja en el estmago, reduciendo considerablemente la capacidad fisiolgica del rgano, hasta que llega el momento de expulsar parte de su contenido para aliviar la distensin. En muchos pequeos hay que interrumpir el alimento a la mitad, colocarlos sobre el hombro en posicin vertical para que el aire que han ingerido venga fcilmente al nivel del cardias y sea expulsado sin arrastrar al mismo tiempo parte del alimento, como pasa cuando queda acostado y el aire se acumula en la parte ms alta de la cara anterior del estmago. Rutinariamente se aconseja enderezar al nio despus de cada alimento, para que expulse el aire ingerido, palmoteando suavemente su espalda o regin gltea. Cuando se desarrolla el hbito de chuparse los dedos hay que corregirlo con los aparatitos de alambre para el caso o con aplicar en la articulacin del codo un embarillado rgido o un tubo de cartn prendido sobre las ropas para imposibilitar la flexin del codo. Los chupones son un gran factor de acumulacin de aire en el estmago y por consecuencia de vmitos. La cantidad exagerada de alimento es otra causa de distensin gstrica que acarrea vmitos; en los alimentados al pecho, cuando hay una gran desproporcin entre las exigencias del nio y la produccin de la madre, el lactante generalmente ingiere mayor cantidad que la que debe y despus en pequea regurgitacin arroja el exceso; esto se corrige haciendo que las tetadas sean de menor duracin hasta encontrar el tiempo apropiado en el que el pequeo obtenga lo que le hace falta sin que haya vmitos; por lo general en los nios normales de diez a quince minutos en total, bastan; en los muy glotones o demasiado fuertes y voraces siete u ocho minutos son suficientes. Se ha encontrado que en los primeros cinco minutos el nio normal, obtiene las tres cuartas partes de la cantidad total de su tetada. En los alimentados artificialmente, la gua para la cantidad de cada toma, es la capacidad fisiolgica en cada edad y adems, el apetito, la tolerancia al alimento y la curva de peso; la capacidad fisiolgica vara ampliamente dentro de los lmites normales y las siguientes cifras que doy son cifras aproximadas que pueden servir como medias: Capacidad gstrica al nacimiento 30-40 cc, primera semana de 45 a 55 cc; segunda semana de 50 a 60

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cc, de un mes, 80 a 100 cc; dos meses, de 120 a 150 cc; tres meses, 130 a 150 cc; seis meses, ciento setenta a 180 cc; nueve meses, 225 a 250 cc, un ao de 250 a 290. Estas cifras ms bien pueden servir de gua para cuando se desee hacer un lavado gstrico o una alimentacin forzada con sonda, para no sobrepasar la cantidad sealada por el riesgo de una dilatacin brusca del estmago. En los alimentados artificialmente con leche de vaca hay una mayor predisposicin a los vmitos porque hay la general tendencia de dar frmulas muy diluidas, que para alcanzar las exigencias energticas del nio tienen que administrarse en gran volumen. Cuando hay vmitos el primer paso a que se recurre es dar el alimento an ms diluido, cuando la tendencia debera ser al contrario, darlo concentrado en menor volumen. 2o. Alimentacin no reglamentada: Entre los pequeos errores de la alimentacin infantil, el ms comn es la falta de reglamentacin de la misma; este error es responsable de vmitos de distintos aspectos en un gran nmero de casos; en los alimentados al pecho las consecuencias son de menor importancia que los alimentados artificialmente; frecuentemente nos encontramos con madres que dan el pecho con todo el desorden imaginable y nos sorprende cmo el hijo, fuera de regurgitaciones o pequeos vmitos inmediatos, la ha pasado bien; sin embargo, no todos los lactantes tienen esta amplia tolerancia para soportar errores indefinidamente y la mayora enferma si no se les corrige oportunamente. La leche de la madre tarda alrededor de dos horas para evacuar el estmago, o dos horas y cuarto; despus de la evacuacin completa del estmago es siempre deseable dar un periodo de reposo durante el cual la acidez del rgano vuelve al estado normal; reposo que sirve, podra decirse, para preparar la siguiente digestin. Si este reposo no se da o, si lo que es an peor, se hace ingerir un nuevo alimento cuando el anterior no abandona an por completo el estmago, el proceso fisiolgico de las digestiones se complica, pues la acidez gstrica, y el poder de digestin de los jugos no son iguales en las primeras etapas de la digestin que en las finales. La imperfeccin de estos procesos y la irregularidad de su desarrollo son causa frecuente de vmitos. Desde este punto de vista, los lactantes alimentados al pecho no deben comer sino cada tres horas, y si hay vmitos precoces o tardos se alarga el espacio a cada cuatro horas, siempre y cuando la curva de peso siga su ascenso normal. Estas consideraciones no rezan con los prematuros o dbiles congnitos en los que a veces hay que dar alimento cada hora y media o dos, pero en muy pequeas cantidades. Los alimentados artificialmente reciben un perjuicio mayor si su alimentacin no est correctamente reglamentada y un gran nmero de fracasos con alimentos artificiales se debe a la
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falta estricta de reglamentacin. La leche de vaca amerita un progreso digestivo ms enrgico, exige un mayor esfuerzo de las glndulas secretoras, as como una mayor cantidad de cido clorhdrico; por lo tanto, su digestin es ms retardada y su evacuacin al duodeno es ms lenta. Es un hecho que cuando menos tres cuartos de hora a una hora ms tarda una igual cantidad de leche de vaca para ser digerida, de manera que los intervalos deben ser mayores que los que se interponen al dar leche de mujer; se aconseja dar el alimento artificial cada cuatro horas excepto contados casos aislados; cuando la leche de vaca se da cada tres horas, el pequeo est considerablemente expuesto a vmitos. 3o. Composicin incorrecta de las frmulas alimenticias: Las frmulas alimenticias defectuosamente balanceadas dan, entre otros trastornos, vmitos en el lactante; el exceso de grasa en la frmula hace que el vaciamiento sea lento y considerablemente retardado, de manera que el prximo alimento an encuentra residuos del anterior, aunque se haya permitido el reglamentario tiempo para el vaciamiento. De all viene el extendido uso de leches descremadas en lactantes vomitadores. La exagerada cantidad de hidrocarbonados es tambin susceptible de provocar vmitos aunque en menor extensin que el factor grasas. La incorrecta precipitacin de las protenas en grandes cogulos por administrar leche cruda o insuficientemente hervida hace que dichos cogulos permanezcan por varias horas sin encontrar manera de franquear el ploro, siendo muchas veces arrojados en vmitos tardos. Otra causa de vmitos en los lactantes es el uso de leches aciduladas, con cido lctico, o cido ctrico o jugo de limn, cuando los pequeos tienen una secrecin normal o exagerada de cido clorhdrico. El uso cada vez ms extendido de las leches cidas ha demostrado que su empleo debe ser regido por un buen criterio diettico, pues de lo contrario uno de los primeros sntomas de intolerancia son los vmitos o la invencible resistencia del lactante para aceptar esta clase de leches modificadas; hay una serie de trastornos digestivos que pueden ser agravados o en nada modificados por las leches cidas. 4o. Infecciones en el lactante. Las infecciones que tienen su asiento en el tubo digestivo, la mayora de las veces dejan clara la causa de los vmitos, pudiendo ser stos de todos los tipos: inmediatos, precoces o tardos. Las infecciones que estn situadas fuera del tubo digestivo muestran en gran nmero de sus casos entre sus sntomas predominantes, vmitos. A veces este es el nico sntoma, como pasa en algunas pielitis, otitis y mastoiditis; el tipo de estos vmitos es el de vmitos tardos; la mayora de las veces exhibiendo una gran prdida del poder digestivo normal, por hipofuncin orgnica. Tratndose de pieRev Mex Pediatr 2007; 74(3); 126-131

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litis, otitis o rinofaringitis, sobre todo en las dos primeras causas, sorprende que a pesar de que se corrigen todos los factores ms comunes de vmitos: alimentacin bien balanceada, buenos hbitos, correcta preparacin y administracin, los vmitos persisten. A veces, en las pielitis los vmitos persisten por meses como nico sntoma predominante, hasta que eliminados los otros factores, poco a poco, se practica un examen de orina que revela la causa; las otitis latentes, en los desnutridos, dan tambin, a veces como nica manifestacion, vmitos que fcilmente son confundidos por inadaptabilidad a las frmulas alimenticias, hasta que eliminados estos factores se hace un examen del odo que revela la verdadera causa. En los vmitos persistentes de las infecciones parentricas, mientras se corrige la causa hay que procurar dar alimentaciones en frmulas concentradas para que en un pequeo volumen aporten la mayor cantidad de caloras. 5o. Gastro entero-espasmo. Ploro espasmo. Enfermedad de los vmitos habituales de MarfanDiatesis neuroptica de Haass. Lactantes hipertnicos. Dispepsia transitoria de los recin nacidos, del Dr. Alarcn. Es un hecho que los espasmos gastropilricos se encuentran con ms frecuencia en nios que vienen de padres neuropticos, as como en aqullos en que persistentemente se han sostenido errores serios de alimentacin o de hbitos. La espasmofilia ha sido tenida en consideracin como factor etiolgico, as como la sfilis, a la que se le achaca, sobre todo, la inmoderada prolongacin del cuadro, que segn el Dr. Alarcn tiende, fisiolgicamente, a cesar al finalizar los tres meses. El espasmo gastropilrico que se traduce principalmente por vmitos, es slo un sntoma de ese complejo en el que se encuentran desordenadamente mezclados, vmitos, clicos, flatulencia, a veces estreimiento, a veces diarrea, inquietud general, mal sueo, llanto fcil y fuerte y curvas de peso lentamente ascendentes o estacionarias. Para nuestra exposicin es el vmito lo que ms nos interesa: se inicia desde recin nacido, o hay un periodo de dos o tres semanas de calma o aun pasan dos o tres meses. Se inicia con fases de calma y actividad durando unas y otras varios das o varias semanas; los vmitos son inmediatos o precoces, nunca tardos o muy raras veces; son fciles al menor movimiento a cambio de posicin se inician los espasmos gastropilricos que acarrean el vmito; los espasmos son indoloros, la inquietud y el llanto se deben a la flatulencia y al clico, que a su vez se originan por la exaltacin del peristaltismo que transporta rpidamente el contenido gstrico que deja pasar el ploro en sus relajaciones peridicas, hasta las partes bajas del intestino, donde se produce xtasis por espasmo tambin del esfnter del ano. Si se observa el trnsito gstrico con una sustancia opaca a los rayos X, se aprecia, en primer lu-

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gar, una gran burbuja reduciendo la capacidad normal del estmago, adems la permanencia prolongada en la cavidad de la sustancia opaca, hasta que en un momento dado el ploro se relaja dando paso a todo el contenido; el ploro, se dice, adopta el sistema de todo o nada. El estmago, en su afn de expulsar el contenido, organiza su ataque con ondas peristlticas que van a terminar al ploro y que son muchas veces perceptibles superficialmente; al examen de rayos X se ve cmo la bolsa gstrica lucha por vencer el obstculo pilrico, se locula en sus espasmos, formando dos o tres bolsas accesorias, y como el ploro no cede viene el vmito. Esta lucha se entabla cada vez que llega alimento a la cavidad gstrica. La evolucin de este conjunto es variada: a veces son ligeras y peridicas las manifestaciones; periodos agudos y periodos de calma en los que el lactante se repone; llega a los cuatro o cinco meses y disminuye la hiperexcitabilidad gastroentrica o por establecerse el equilibrio vagal, o por un cambio de rgimen alimenticio con disciplina y hbitos correctos que modifican las manifestaciones, o por xito de la medicacin. A los ocho o diez meses, por lo general toda manifestacin ces. El tratamiento de los espasmos gastropilricos, adems de corregir todos los detalles de diettica y hbitos a que haya lugar, deber recurrirse si los vmitos no ceden a las siguientes medidas: 1o. Lavados gstricos con solucin de bicarbonato de sodio al 1%, media hora antes del primero y ltimo alimento. Uso de polvos inertes: Subc. de bismuto y carbonato de cal si en los vmitos se aprecia moco en gran cantidad. Aplicacin de calor hmedo o calor seco, baos a 38 grados, atropina, pilorotoma sin tumor segn lo han hecho con xito Fredet, Doufour y Ombredain. Estenosis pilrica por hipertrofia muscular. 6o. Al contrario del cuadro que acabo de describir, la estenosis pilrica por hipertrofia constituye una entidad clnica perfectamente definida y clara, de sintomatologa bastante precisa y de evolucin bien conocida. Es sin embargo una de las causas de vmitos de la primera infancia ms raras, pero lo suficientemente frecuente para estar preparado para conocerla y diagnosticarla, tomndola en cuenta en todos los casos de vmitos del lactante, sobre todo cuando stos se presentan en casos en que la alimentacin es correcta en cantidad y calidad, y estn llenos todos los requisitos de hbitos e higiene de la infancia, y adems no hay lugar a pensar en infecciones. La estenosis pilrica puede presentarse en todos los grados: puede ser solamente una tendencia al espasmo del esfnter pilrico o una clara y ostensible hipertrofia de las fibras musculares circulares del ploro con un estado de fibrosis tal que bloquea absoluta y completamente el paso de sustancias del estmago. La hipertrofia asume la forma de un ensanchamiento olivar cuyas dimensiones varan de dos y medio

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centmetros de longitud por uno y medio a dos de espesor; el estrechamiento es variable y el estado de la mucosa pilrica es en forma de pliegues longitudinales en uno o varios surcos, tratando de acomodarse al estrechamiento; el anillo muscular est perfectamente limitado al ploro; la estructura de las capas musculares est conservada claramente y parece que ms que de una verdadera hiperplasia de las fibras se trata de una proliferacin exagerada del nmero de fibras musculares, y no de un aumento en el volumen de las mismas con toda su estructura histolgica. Aunque se habla de hipertrofia congnita del ploro, refirindose a esta entidad clnica, sin embargo los sntomas rarsimas veces se manifiestan desde el nacimiento; bien sea porque la alimentacin sea mnima o porque el desarrollo de la hipertrofia an no alcanza un grado suficiente para provocar trastornos ostensibles; lo cierto es que se observa un periodo despus del nacimiento que algunos autores llaman periodo de silencio o periodo libre, que est exento de trastornos y que dura una, dos o tres semanas; cuando dura ms de una semana el recin nacido comienza a reponer su prdida inicial de peso con toda normalidad y la curva es francamente ascendente; cuando el periodo de lactancia dura menos de dos semanas, el pequeo generalmente no tiene tiempo de recuperar su prdida inicial de peso y su curva se manifiesta uniformemente descendente; el primer sntoma que llama la atencin son los vmitos; comienzan por ser regurgitaciones frecuentes, despus vmitos precoces en moderada cantidad y despus adquieren el carcter patognomnico de vmitos precoces o tardos, pero totales y en forma de proyectil; el pequeo expulsa fcilmente la totalidad del alimento que tom o mucha mayor cantidad por haber estancamiento persistente en la cavidad de alimentos anteriores; la expulsin es con tal fuerza que semeja un chorro de manguera y puede llegar a un metro o un metro y medio de distancia. ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEComo resultado de la obstruccin pilrica la musculatura DIGRAPHIC gstrica comienza a hipertrofiarse y sus movimientos peristlticos cada vez ms fuertes y acentuados se hacen visibles con toda facilidad; las ondas peristlticas constituyen otro de los caracteres diagnsticos de la enfermedad; van de la izquierda a la derecha y hacia abajo a terminar en el ploro. Hay que tener cuidado de no confundirlas con ondas peristlticas visibles en pequeos muy desnutridos, que se originan en el colon transverso, y que van precisamente en direccin contraria y adems son menos acentuadas y ms pequeas. En algunos casos el tumor pilrico puede ser sentido a la palpacin y hasta se revela a simple vista en los abdmenes de musculatura muy flcida; se palpa como una nuez y su situacin no siempre es la misma; puede encontrarse en la interseccin de la lnea media, y el borde del hgado, o un poco ms abajo y afuera; una buena gua para buscarlo es ver en dnde termina la onda perisRev Mex Pediatr 2007; 74(3); 126-131

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tltica del estmago, es un tumorcito indoloro y movible hasta cierto lmite. Estos nios estn siempre estreidos por la pequesima cantidad de alimento que utilizan; la persistencia de vmitos trae como consecuencia una gran prdida de cloruros del cuerpo en forma de cido clorhdrico y algo en forma de cloruro de sodio; esto puede dar lugar a una alcalosis con toda su amenazante secuela. La prdida de peso es de los sntomas ms serios y amenazantes, as como de los ms tiles para el diagnstico. Resumiendo la sintomatologa tenemos: vmitos tenaces, fciles totales, forma de chorro de manguera; prdida de peso persistente, ondas peristlticas y a veces palpacin y visibilidad del tumor pilrico, todo esto en un nio pequeo de unas cuantas semanas hasta tres o cuatro meses; ondas peristlticas de izquierda a derecha que se inician desde que el lactante toma alimento o que se provocan aplicando un poco de fro sobre la regin o excitando con la punta de un objeto romo. El tratamiento de la estenosis pilrica por hipertrofia muscular es mdico y quirrgico; la determinacin del tratamiento ms adecuado en cada caso depende de un gran nmero de factores que hay que analizar y tratar de interpretar con el mayor tino posible; as se tomar en cuenta la forma aguda crnica del padecimiento, la edad del nio, si es alimentado al pecho o artificialmente, el grado de estenosis presente, las condiciones del hogar para seguir correctamente o no, las medidas mdicas y dietticas, si se dispone de un hospital o de personal entrenado y de confianza para poder imponer con el rigor del caso el tratamiento mdico y diettico sin que esto implique un retardo amenazador, etc., etc. En todo caso sospechoso de estenosis pilrica por hipertrofia, deben imponerse como primeros pasos del tratamiento medidas dietticas y mdicas, pero stas sern interrumpidas por el tratamiento quirrgico en un trmino razonable, a menos que se inicie un aumento de peso. Es muy peligroso dejar a un paciente en un peso estacionario por varias semanas o perdiendo peso aun en pequea escala, esperando que venga una mejora que tarda en presentarse, y perdiendo un tiempo precioso para el xito del tratamiento quirrgico. La mayora de los nios pequeos que presentan esta enfermedad y que no tuvieron un periodo de calma de recin nacidos para reponer su peso de nacimiento o para ganar algo ms, manifiestan muy poca resistencia y all el cirujano debe actuar rpida y decididamente; en nios de ms de un mes en los que las manifestaciones tardaron en presentarse y sus condiciones de nutricin son buenas hay el deber de esperar un poco ms, implantando medidas mdicas y dietticas. Sobre todo si las caractersticas de la enfermedad tienden a establecerse en forma crnica, de sas que dejan pasar cantidad suficiente de alimento, por ser
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incompleta la estenosis, para sostener las fuerzas del paciente. Las medidas mdicas principales son: administracin de atropina, lavados gstricos y alimentacin y realimentacin con frmulas espesas y concentradas, as como la administracin forzada por sonda. La atropina combinada con las medidas dietticas da xitos en un buen nmero de casos; en otros disminuye los vmitos pero no a tal grado que permita el paso de cantidad suficiente de alimento para sostener las fuerzas del paciente. La cantidad de atropina que se necesita en cada caso es variable, as como es variable la tolerancia que para este alcaloide tienen los nios. Deben tenerse ciertas precauciones para administrar esta droga: las soluciones deben ser recientemente preparadas, y no usar la misma solucin ms de ocho das seguidos; las soluciones alcohlicas parece que son ms estables; la cantidad inicial es de un vigsimo de miligramo de sulfato neutro, veinte minutos antes de cada comida; o sea una gota de una solucin acuosa al uno por mil; rpidamente se aumenta a dos gotas antes de cada comida, o ms, si no se presentan signos de saturacin, sequedad de la boca, gran dilatacin pupilar; antes de llegar a este punto de saturacin es muy frecuente que se presenten dos signos que no sealan necesariamente intolerancia a la droga pero que deben tenerse en cuenta para aumentarla poco a poco; me refiero a la rubicundez intensa de la cara y a fiebre llamada atropnica; sobre todo este ltimo accidente no debe preocupar demasiado, ni confundirse con sntomas de infeccin. La segunda medida mdica de importancia en el tratamiento no quirrgico de las estenosis es la alimentacin con frmulas muy espesas, que sern vomitadas con menor facilidad que la generalidad de formas, las lquidas. Esta medida es tomada principalmente para los alimentados en forma artificial, aunque tambin la leche de mujer sera susceptible de espesarse aadiendo harinas. La frmula que corresponda dar al lactante es la que se elije y concentra y espesa en tal forma que su valor calrico en relacin con su volumen es grandemente aumentado: as se puede dar leche lctica con un nueve o diez por ciento de miel de maz; leche evaporada diluida a la mitad con la misma cantidad y calidad de hidrocarbonados, teniendo la ventaja con estas frmulas de que los cogulos de precipitacin de las protenas son pequeos y pueden fcilmente pasar por el ploro. El espesamiento de las frmulas se hace con harinas de cebada, avena, arroz o maz, en una proporcin con la forma lquida de un diez o quince por ciento de harina; se cuece en bao Mara por una hora o ms, o a fuego directo, teniendo la precaucin en este ltimo caso de agitar constantemente; el cocimiento debe durar hasta que la frmula espesada est en condiciones de tomarse con una cuchara, tajndose como un pur espeso y mantenindose pegado a la

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cuchara si sta se invierte. Desde luego que estas frmulas no pueden pasar por los biberones normales, se administra con cuchara o con un bibern al cual se le ha cortado la punta y por donde se empuja el alimento que poco a poco va siendo tragado por el pequeo. A estas frmulas se les puede aadir verduras en purs si se desea; como las exigencias de agua que el organismo tiene no son satisfechas con estas frmulas concentradas, hay que administrar agua a pequeas cantidades entre los alimentos o si hay amenaza de deshidratacin no hay que perder el tiempo y aplicar sueros. Si el alimento es vomitado dentro de la hora siguiente a su administracin es muy conveniente volver a dar otra racin, que lo ms probable es que sea retenida. Adems de los dos recursos descritos, atropina y alimentacin concentrada y espesa, contamos con la prctica de lavados gstricos con bicarbonato de sodio al 1%; deben ser dados inmediatamente antes del alimento, se remueve de esta manera el moco acumulado en la bolsa gstrica y se alivia la irritacin existente de la mucosa; a veces por el mismo tubo que se dio el lavado se administra el alimento, inyectndolo con una jeringa de alta presin, teniendo bien estudiado el procedimiento en presin, cantidad y rapidez de la administracin. Con estas medidas casi un setenta por ciento de los casos de estenosis por hipertrofia muscular del ploro permiten que el estado de nutricin se conserve, y que la mejora venga poco a poco. Por supuesto que no hay que vacilar en acudir al tratamiento quirrgico, adems de los casos agudos, en aquellos casos crnicos en los que la curva de peso se estacione por algn tiempo o cuando adopte una lnea descendente. El tratamiento quirrgico adoptado universalmente, para este padecimiento es la operacin de Fredet, impulsada y desarrollada despus por Ramstedet. En casos de nios bien nutridos y trados oportunamente al cirujano, la mortalidad es nula, y prontamente desaparecen todos los sntomas; sin embargo, si los cuidados pre y posoperatorios no se toman en cuenta con la minuciosidad que se debe, los resultados no son tan alentadores. Los pequeos llevados a operar en malas condiciones de nutricin, deshidratados y con signos claros de alcalosis, tienen pocas probabilidades de recobrarse. En general, las condiciones que ms amenazan el xito de la operacin son: Trastorno del equilibrio cido, bsico, anhidremia-marcado agotamiento debido principalmente a mala nutricin y anemia, e infecciones. As resumen Hartman y Clopton, del Hospital St. Louis para Nios, de St. Louis Mo., la amenaza para los casos quirrgicos. Antes de operar hay que procurar contrarrestar cualquiera de estas situaciones presentes echando mano ampliamente de sueros, principalmente de Ringer, glucosado hipertnico intravenoso, transfusiones,

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canalizacin de focos infecciosos localizados, etc. En casi todos los casos de vmitos tenaces por hipertrofia del ploro segn los admirables estudios de Hartman, hay alcalosis causada por la prdida en los vmitos, de cido clorhdrico en gran cantidad, y en ms pequea cantidad de bases calricas. La prdida del organismo de una gran cantidad de iones cloro es invariablemente compensada por la retencin en la sangre y en los tejidos de iones alcalinos, llevando a una alcalosis de mayor o menor gravedad; la prdida del equilibrio hacia la alcalosis es tan seria o ms que la prdida del equilibrio hacia la acidosis, y puede acarrear la muerte por colapso o por convulsiones de aspecto espasmoflico con espasmos larngeos; el examen qumico de orina y de la sangre tiene una gran importancia en los casos de estenosis hipertrfica del ploro. El proceso quirrgico es muy sencillo: anestesia local, rarsimas y excepcionales veces anestesia general; solucin de novocana al 2.5 por mil, es decir, 0.25% en suero fisiolgico; se emplean alrededor de cincuenta o sesenta cc; la inyeccin se hace en tal forma que se queda una gran zona de tejido infiltrado, haciendo prominencia debajo de la piel; la incisin se hace en el borde externo del recto derecho en tal forma que el borde superior de la incisin permita ver el borde inferior del hgado; su extensin es alrededor de cinco o seis centmetros; el anestsico, que se forz en la vaina posterior del msculo recto derecho, seda el peritoneo; se da al paciente un chupn para procurar que no llore, se levanta el borde inferior del hgado y se hunde la gran curvatura del estmago, que es seguida hasta encontrar el ploro que se exterioriza; se toma entre los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda el pequeo tumor y se divide con un disecador romo, para estar en lo absoluto a cubierto de herir la mucosa; los bordes del tumor muscular se apartan en cuanto se pueda y se deja a la mucosa herniarse un tanto; despus se deja volver el ploro a su situacin normal, se cierra el peritoneo de la cavidad, en su hoja parietal, se ponen dos o tres puntos de sutura y si hay intensa deshidratacin, antes de dar la ltima puntada se dejan escurrir por un tubo al peritoneo 150 centmetros cbicos de suero fisiolgico. El nio que haba estado bien caliente durante la operacin es vuelto a la sala con las mismas precauciones de calor y comodidad, envuelto en algodn. Dos horas despus de la operacin se puede dar media onza de agua y media hora despus media onza de leche de mujer, o de una frmula de alimentacin artificial comn y corriente; leche y agua se siguen dando cada cuatro horas alternativamente, aumentando media onza cada dos alimentos hasta que al cuarto o quinto da, ya el pequeo se ponga al pecho cada tres horas, o se d una frmula de alimentacin cada cuatro horas.
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