V ENCUENTRO NACIONAL SOBRE DROGODEPENDENCIAS Y SU ENFOQUE COMUNITARIO.

Intervenciones de prevencin en el entorno comunitario relacionadas con las drogodependencias.

Sonia Moncada Bueno.
Psicloga. Jefa del Servicio de Prevencin del Plan Nacional Sobre Drogas.

Introduccin. La Prevencin del uso indebido de drogas es una de las mximas prioridades de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. No slo porque est claro que las respuestas al fenmeno de las drogodependencias no se agotan con las medidas asis tenciales y de limitacin de la oferta. Tambin porque es obvio que una sociedad como la actual, en la que la incorporacin y extensin del uso de sustancias es un hecho evidente, precisa estar preparada para reducir los costes personales y sociales que este hecho trae consigo. El campo de la prevencin no es nuevo. Llevamos bastantes aos trabajando en l, y se han logrado avances. No obstante, lo conseguido en comparacin con otros campos es claramente deficitario, tanto a nivel presupestario y organizativo como a nivel teric o y metodolgico. Quizs lo segundo lleve a lo primero. Es dificil apoyar institucionalmente iniciativas que no estn claras, y el campo preventivo, especialmente en el mbito comunitario, padece cierta indefinicin. Una de las principales razones para esto, aunque no la nica, es la prctica ausencia de procedimientos de evaluacin de los programas, que hubieran obligado a definir objetivos, estrategias, poblaciones, etc... que de otra manera no han quedado claras. Podramos decir que estamos actualmente viviendo una etapa ptima para el desarrollo del campo de la prevencin. Hay sensibilidad poltica; tambin hay sensibilidad social, por ltimo la investigacin, la mayor parte de las veces realizadas en otros pases, est en condiciones de aportar conclusiones que deben servir de gua a las polticas y programas preventivos.

La prevencion comunitaria.

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El campo de la prevencin comunitaria en concreto es, como ya hemos comentado, uno de las ms confusos; quiz tambin uno de los ms complejos, e incl uye una tal cantidad de iniciativas dispares que al intentar analizarlas uno acaba preguntndose qu se entiende exactamente por prevencin comunitaria?. Parece ser el cajn de sastre donde cabe todo lo que no tenga un sector concreto de actuacin; es decir, como conclusin de este anlisis se puede llegar a pensar que prevencin comunitaria es todo lo que no es prevencin escolar, laboral, familiar ....; o por el contrario que todo es prevencin comunitaria. De hecho, tanto en las Memorias del Plan Nacional sobre Drogas como en la revisin sobre la prevencin en Espaa realizada por el P.N.S.D. se incluyen dentro de este mbito campaas de informacin, cursos, charlas, coloquios, planes municipales, actividades presuntamente alternativas al consumo y otra serie de actuaciones aun ms dificiles de clasificar. Esta diversidad supera con creces la incuestionable necesidad de diversificar las respuestas, y entra de lleno en el campo del caos. Adems no existe tampoco consenso en cuanto a criterios y metodologas. La evaluacin de estas acciones es practicamente inexistente. (Plan Nacional sobre Drogas, 1993,1994,1995,1896; GID, 1996) La principal causa de todo esto ya ha sido apuntada: la falta conceptos claros y definidos, empezando por el mismo concepto de prevencin comunitaria, pero que tambin afecta a otros incluso ms bsicos, como son el de plan, programa o proyecto; a esto se aade la ausencia de marcos tericos que deben servir de base para orientar el anlisis de necesidades, para definir objetivos operativos y seleccionar metodos de intervencin adecuados. La principal consecuencia es la dispersin de recursos y por supuesto la imposibilidad de organizar esta informacin. En un momento como el actual, en el que se acepta la multicausalidad del fenmeno y la necesidad de realizar programas que aborden los distintos factores de riesgo y proteccin en sus diversos mbitos, se impone la necesidad de realizar planes globales, que integren proyectos distintos dirigidos a los diversos sectores (educativo, sanitario, laboral....). organizados en un sector concreto de la poblacin, es decir en una determinada comunidad, y en la que todos los actores se impliquen y formen parte activa de dicho plan. Esta necesidad de coordinar esfuerzos es, adems, una de las ms insistentes demandas de los responsables de programas de prevencin. Pero para comenzar a organizar este mbito tan complejo, quizs haba que empezar definiendo qu se entiende por comunid ad y por prevencin comunitaria. Puede definirse la comunidad como un ecosistema con unos intereses, pautas de comportamiento e interaccin concretas y derivadas del tipo, calidad e intensidad de los vnculos establecidos entre sus distintos elementos (Martn, E. 1992). En cuanto a la intervencin comunitaria existen una gran cantidad de definiciones, pero en definitiva, y como resumen de todas ellas, podramos decir que las intervenciones comunitarias son aquellas que provocan cambios en la comunidad y en las que la comunidad es agente de su propio cambio. Son actuaciones en y con la comunidad. Implican, por lo tanto, la participacin de la comunidad y deben integrar las actuaciones que se realizan en otros sectores concretos, como el escolar, laboral, etc...dentro de un territorio determinado.

La participacin comunitaria. Una vez realizadas estas puntualizaciones intentaremos concretar cmo se consigue la implicacin y participacin de la comunidad en su propio proceso de cambio. En primer luga r habr que utilizar las estructuras que ya existen: asociaciones, plataformas, etc...En segundo lugar habr que establecer los canales de participacin. Existen en nuestro pas iniciativas interesantes en este sentido que adoptan diversos nombres, pero que manifiestan una estructura y unos objetivos comunes: las mesas de salud, de prevencin, del menor, los llamados equipos de

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zona, etc... En todas ellas se reunen representantes institucionales y de la propia comunidad para disear planes globales de actuacin. Los resultados son muy diversos; en algunos casos, despues de un tiempo, desaparecen, y en otros, en el otro extremo, se convierten en plataformas por las que pasa prcticamente todo lo que se decide en ese territorio concreto que tenga que ver con su mbito de actuacin. Conocer el por qu de uno u otro resultado es bastante complejo pero de entrada la implicacin, motivacin y las caractersticas personales de quienes las impulsan parecen ser aspectos clave. No obstante la dependencia del factor h umano esta mediatizada por otro hecho importante: la existencia de unas lneas claras de actuacin, de unos objetivos que puedan concretarse en actuaciones, y, como hemos visto, esta es una carencia bsica de los programas de prevencin comunitaria.

Las intervenciones comunitarias, como cualquier intervencin preventiva, deben tener por objetivo identificar y modificar aquellas condiciones existentes en su seno que favorezcan o faciliten el uso de drogas. Estas condiciones han sido denominadas factores de riesgo. Por otro lado este tipo de intervenciones deben buscar y potenciar aquellos factores que disminuyen la probabilidad de dicho consumo, es decir, deben potenciar los factores de proteccin.

Estos factores han sido largamente investigados y actualmente disponemos de suficiente informacin como para poder disear instrumentos de anlisis que nos determinen el grado de vulnerabilidad de una comunidad concreta y como para establecer los objetivos de la intervencin. Entre las conclusiones aportadas por la investigacin al estudio sobre factores de riesgo y proteccin, vamos a destacar algunas relevantes, tanto por su reiterada validacin como por su aplicabilidad:

Los factores de riesgo han sido clasificados en la literatura en factores del individuo y sus relaciones con el entorno y factores ambientales o del contexto, Aunque existen otras clasificaciones ms complejas, en mi opinin no aportan mayor claridad, y por lo tanto su complejidad no est justificada.

Factores de riesgo ambientales. Centrndonos ya en los factores ambientales la literatura cientfica seala reiteradamente algunos que comentaremos: 1.- La deprivacin social: Las comunidades con un alto grado de deprivacin social y econmica en las que la delincuencia forma parte de la vida diaria, son consideradas zonas de actuacin prioritaria. El riesgo tanto de consumo de drogas como de conductas delictivas es en ellas mucho mayor ( Smart y cols, 1994). Pero no hay que confundir deprivacin social y econmica con pobreza. La pobreza, si no es extrema, no es un factor de riesgo del consumo de drogas.(Hawkins y cols, 1992). De hecho algunos estudios muestran como la disponibilidad econmica se asocia con el consumo de drogas (Martinez y cols, 1996) En estos ambientes existen adems pocas expectativas de mejora. No obstante, en ellos no todos tienen problemas con las drogas. Estos individuos son un foco importante del estudio de los factores de proteccin. 2.- la desorganizacin comunitaria: Las comunidades desorganizadas, en las que existen pocos recursos sociales, o estos son poco utilizados, aquellas comunidades en las que los son escasos lazos sociales son comunidades de alto riesgo, y por lo tanto zonas de actuacin prioritarias. (Hawkins y cols, 1988) Est claro que entonces un objetivo de los programas de prevencin comunitario sera el de fortalecer dichas

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institucines sociales y facilitar el contacto entre estas y la poblacin, tarea en muchos casos bastante complicada y que precisa contar con la participacin de dicha comunidad para su buena marcha. Los lazos que establecen los nios con la sociedad normalizada son fuertes factores de proteccin tanto para el uso indebido de drogas como para otras conductas desadaptadas.(Catalano y cols, 96 ) Muchos programas de prevencin que trabajan con menores de alto riesgo olvidan o ignoran que uno de sus objetivos ltimos es precisamente la creacin de estos lazos con la sociedad, y que el desarrollo de competencias es un recurso ms, aunque bsico, para conseguirlo. 3. -La disponibilidad de sustancias: A mayor disponibilidad de sustancias mayor consumo. Este es un hecho incuestionable y demostrado en numerosos estudios, vlido tanto para sustancias legales como prohibidas, y aparece an a pesar de controlar otras variables.(Berenzon y cols, 1996 ). Adems los entornos donde el consumo es elevado suponen un factor de vulnerabilidad (Szalay y cols, 1996) 4.- La percepcin del riesgo: Cuanto ms baja es la percepcin del riesgo por el uso de sustancias ms se extiende su consumo.(Johnston y cols, 1989 ) Podramos pensar si la extencin del consumo de ciertas drogas en la actualidad no tiene mucho que ver con esto. Razones no nos faltaran: cada vez hay ms jvenes que banalizan el consumo de derivados de cannabis y otras sustancias como las de sntesis por ser percibidas como incuas. Este hecho nos recuerda a lo acontecido, por ejemplo, con la cocaina. En sus orgenes la informacion transmitida por colectivos como el mdico hablaban de una droga cuyo uso ocasional no daba problemas y sabemos lo difcil que es modificar las primeras informaciones sobre las sustancias. Adems de esto, cuanto mayor es el consumo de sustancias en un determinado contexto, menor es el grado de peligrosidad que se adjudica a las mismas (Berenzon y cols. 1996 ) 5.- La movilidad de la poblacin: Aquellas comunidades con altos ndices de movilidad son comunidades alto riesgo, pero este factor se refiere tambin a otro aspecto: Los momentos de movilidad son momentos de especial vulnerabilidad. No slo los cambios de residencia, tambin los cambios de colegio son momentos de riesgo.(Hawkins y cols, 1995) Debera de tenerse en cuenta esto a la hora de dirigir los programas de prevencin a adolescentes que estn en estas circunstancias. 6.- Las normas y leyes de la comunidad: Una gran cantidad de investigaciones ponen en evidencia que cuando stas son contrarias al uso de drogas actan como factores de proteccin. Esta es una de las razones de que muchos programas de preve ncin que se dirigen a los colegios o a la comunidad contemplen entre sus objetivos la creacin de normas que limiten el uso de drogas. Cuando estas normas no existen, o incluso cuando no estn claras, el riesgo de abuso se incrementa. Por otro lado aunque el consumo de sustancias ilegales no es aceptado por la sociedad en general, s lo es dentro del grupo en el que se relaciona el adolescente. Las normas de estos subgrupos condicionan la conducta de sus miembros. (Hawkins y Fraser, 1985)

Factores de riesgo del individuo. A parte de estos factores que tienen que ver con el contexto, con el ambiente, se citan otros que tienen ms que ver con el individuo y las relaciones personales que establece con su familia, son los mismos grupos con los que se relaciona: Se incluyen en este apartado factores familiares, escolares, grupales y caractersticas de personalidad.. 7.- Historia familiar de alcoholismo: Dentro de la familia, la historia de alcoholismo de alguno de sus miembros, suele citarse como un factor predictor del abuso de drogas. En un estudio realizado por Goodwin en 1985 se encontr que aproximadamente la mitad de los alcohlicos hospitalizados no tenan antecedentes familiares de alcoholismo. La explicaciones sobre la predisposicin gentica a desarrollar este tipo de problemas no est clara. (Hawkins y cols,1992; Jang y cols, 1995 ;Cadoret y cols; 1995) No obstante numerosos estudios apoyan la idea de que los hijos pueden no exhibir un funcionamiento psicosocial perturbado a pesar de tener un progenitor alcohlico (Segrin y Menees, 1996))

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8.-Pautas educativas: los dficits o los excesos de disciplina, la excesiva implicacin de uno de los padres acompaada del desentendimiento o permisividad del otro, son factores asociados al uso indebido de drogas. (Kandel DB.; Andrews K.; 1997; Dishion TJ y cols, 1988; Blackson, TC y cols, 1996 ) Aparecen caractersticas comunes en los padres de adolescentes que abusan de las drogas: la baja comunicacin familiar, la inconsistencia en las normas, lmites poco claros y expectativas poco realistas sobre sus hijos. (Dishion, TJ. Y cols; ) Las bajas expectativas acadmicas de los padres hacia sus hijos predicen el inicio en el consumo.(Nida 1996) Por otro lado la supervisin parental (Muhall, P.F.; Stone, D. ; 1996), el fomento del autocontrol y la toma de decisiones por parte de los hijos son factores de proteccin. 9.-Actitudes y modelos de conducta: las ac titudes de los padres positivas hacia el uso de drogas, aparecen asociadas al uso indebido de sustancias por parte de los hijos en numerosas investigaciones. El uso de drogas en el hogar es uno de los mejores predictores de las expectativas positivas de los nios hacia el consumo. 10.-Conflictos familiares: El conflicto familiar predice mejor los problemas de conducta que la propia estructura de la familia. Adems la ausencia de lazos familiares y la baja implicacin de la madre hacia sus hijos predice el inicio del consumo. (Brook , J.S. y cols, 1990; Hoffmann, JP. 1995) 11.-Fracaso escolar: En el caso de la escuela, todos aquellos factores que alienan de alguna forma al individuo tambin son factores de riesgo: El fracaso escolar es el principal de ellos. (Hawkins y cols, 1992; Martinez y cols, 1996; Stevens y cols, 1996) La conducta antisocial temprana es un buen predictor de dicho fracaso, mientras que una buena adapatacin escolar en la adolescencia reduce el uso frecuente de drogas. (NIDA, 1996). Lo s problemas de concentracin y atencin tambin son conductas precursoras del uso de drogas (Cazares, 1994) 12.- Factores de personalidad: A nivel individual el riesgo puede ser detectado desde las primeras etapas de la infancia . La agresividad temprana (Martinez y cols, 1996; Kellam y cols 1983) y sobre todo si se da en nios tmidos. En el caso de las nias ninguno de los dos factores predeca el consumo posterior. La hiperactividad, la rebelda, pobre autocontrol, la bsqueda de sensaciones, la difi cultad para relacionarse, la alienacin, y la conducta antisocial en la adolescencia, la bsqueda de placer y disconformidad con las normas son, entre otros, caractersticas que numerosos estudios longitudinales muestran ser antecedentes del uso de drogas y de otros problemas de conducta como la violencia y la delincuencia. No obstante frecuentemente todas estas conductas problemticas aparecen asociadas. Los programas de prevencin deben detectar precozmente estas situaciones para intervenir de forma preventiva. 13.-Grupo de iguales: La asociacin con pares consumidores es uno de los factores ms asociados con el uso de drogas. No obstante recientes estudios cuestionan su valor predictivo. (Karl y cols, 1996; Iannotti y cols, 1996) En la eleccin del grupo influyen una serie de variables de diferentes ndole: La comunicacin familiar y la valoracin positiva de los padres hacia los amigos parecen ser clave. No obstante, las creencias sobre como individuos significativos responden al consumo, la percepcin del consumo por parte de los compaeros y las presiones de los iguales son altamente predictivos (Robin SS y Johnson, EO,1996) . Corregir las sobreestimacin del consumo de drogas de los compaeros. Debe ser uno de los objetivos de las intervenciones preventivas con adolescentes y jvenes.

Pero saber cules son los factores sobre los que de forma genrica habra que intervenir no soluciona el problema. Necesitamos disponer de instrumentos que nos faciliten el anlisis y la evaluacin de dichos factores; que nos permitan identificar comunidades de alto riesgo, y que nos orienten sobre los factores sobre los que habremos de intervenir. En la actualidad este tipo de instrumentos no existe. S que se disponen de instrumentos parciales, que permiten analizar parcelas de la realidad. De hecho los indicadores que utilizan los difererentes investigadores para evaluar los diferentes factores de riesgo y proteccin no siempre coinciden; mucho menos los instrumentos. En este sentido se est elaborando en Estados Unidos un instrumento para evaluar los distintos niveles de riesgo de una determinada comunidad, del que

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tuvimos conocimiento en el Seminario organizado entre la DGPNSD y el NIDA en Julio de 1997. Sera oportuno e interesante adaptar dicho instrumento a la poblacin espaola, o en todo caso elaborar instrumetnos que sirvan a este fin.

Las estrategias comunitarias. No obstante tampoco la cuestin termin a aqu. Si bien es importante conocer los factores sobre los que intervenir, tambin precisamos de estrategias adecuadas. Actualmente la investigacin en prevencin est tratando de determinar tambin cuales son las estrategias ms adecuadas segn los factores de riesgo y proteccin presentes en cada caso. Como vemos, la distancia entre lo que puede y debera ser la prevencin comunitaria y lo que es en la actualidad dista ms de lo que es deseable. La evaluacin de distintos programas de prevencin ha p uesto de manifiesto algunas conclusiones que habr que tener en cuenta. Citaremos algunas de las ms relevantes:

1.- Es necesario desarrollar programas que aborden diferentes factores de riesgo y proteccin, es decir, programas multicomponentes. 2.- Los programas deben adaptarse a las poblaciones a las que se dirijan, si quieren evitarse efectos contrapreventivos. Por ejemplo, los programas de prevencin del tabaquismo, cuando se aplican a adolescentes consumidores de tabaco, incrementan el consum mientras que son efectivos cuando se aplican antes de que o, esta conducta haya tenido lugar. 3.-Las intervenciones de apoyo temprano a familias y nios que viven en condiciones extremas, a las que se oferta diversos servicios de cuidado infantil y sanit arios, muestran efectos prometedores en la prevencin de conductas desadaptadas por parte de estos nios. 4.-Aumentar las tasas de las bebidas alcohlicas, disminuye el consumo, aunque cuando esta norma es excesiva puede producir un efecto contrario: ampliar el mercado negro. Restringir el acceso incrementando la edad permitida de venta de alcohol puede reducir los accidentes de trafico relacionados con el consumo. Enfatizar las normas en contra del uso de drogas incrementa las actitudes negativas hacia el uso de las mismas y hacia los usuarios. 5- Muchos de los esfuerzos en prevencin se han dirigido al cambio de actitudes hacia las drogas y al desarrollo de habilidades de resistencia . Aunque la evaluacin de estos programas han mostrado efectos positivos, esto son limitados en el tiempo, por lo que estos programas no deben ser abordados de forma aislada sino que deben formar parte de otros ms amplios, que abarquen diversos sectores y aborden otros factores de riesgo.Las intervenciones dirigidas a facilitar las transiciones de la escuela primaria a la secundaria tambin muestran efectos positivos. 6.-Las intervenciones escolares dirigidas a fomentar el aprendizaje cooperativo mejoran las actitudes y los lazos que los nios establecen con la escuela, reducen el absentismo escolar, las expulsiones y el fracaso escolar. Adems las intervenciones tempranas con nios de alto riesgo en las que se incluye el trabajo con los padres mejoran el rendimiento acadmico.

7.-El entrenamiento a padres en practicas educativas y el fomento de la comunicacin familiar disminuyen los problemas de conducta de los nios de alto riesgo y ayudan a fortalecer los lazos familiares.

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8.- Debido a la importancia de los lazos sociales como factor de proteccin (Catalano y cols, 1996) los programas de prevencin deberan orientarse a la creacin de dichos lazos con la escuela, la familia y grupos de iguales normalizados, as como con otras instancias socializadoras. Aprendizaje y desarrollo de habilidades positivas de socializacin desde la escuela y la familia, ensear tcnicas que ayudes a mejorar la interaccin de los nios con su entorno.

De todo lo vis to podemos concluir que es necesaria la implicacin de diversos sectores para lograr un impacto preventivo en la poblacin. Es decir, hemos de disear planes globales de actuacin que abarquen proyectos dirigidos a los medios de comunicacin, al movimiento asociativo, a la escuela, a los servicios sociales y sanitarios y otros servicios de la comunidad. La metodologa comunitaria permite coordinar todos estos esfuerzos e implica trabajar con lderes comunitarios y mediadores sociales. La formacin de estos agentes es un requisito bsico para la diseo de un plan comunitario y debe perseguir que estos tengan una idea clara de los factores de riesgo existentes en su comunidad, de los objetivos prioritarios y de los recursos de la comunidad.

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