MINISTERUL EDUCAŢIEI

INSPECTORATUL ŞCOLAR AL JUDEŢULUI BACĂU

COLEGIUL „MIHAI EMINESCU” BACĂU
Str. Mihai Eminescu nr. 35 Tel/Fax : 0234/ 562564
colegiulmihaieminescubc@gmail.com
Nr.__________________/____________________

Se completează de către diriginte:

Medie promovare sem. I- an școlar 2021 – 2022 ________________

Medie la purtare sem. I- an școlar 2021 – 2022
Număr de absențe nemotivate pe sem. I- an școlar 2021-2022 _______
Nume și prenume diriginte
Semnătură diriginte

Doamnǎ Director,

Subsemnatul (a)______________________________________________________________,
domiciliat (ǎ) în localitatea_____________________, strada_______________________________,
nr______, bl_______, scara_______, etaj_______, ap_______, judeţ/sector___________________,
posesor/ posesoare al/ a actului de identitate seria____________nr_________________, eliberat de
____________________________________, la data de_________________, pǎrinte al elevului
(ei)___________________________________________înscris (ǎ) în clasa a_________________,
an şcolar 2021 -2022, vǎ rog sǎ binevoiţi a aproba acordarea bursei de ajutor social- elevi din
mediul rural, conf. art. 14 alin. (1) lit. d din Ordinul ME nr. 5870 din 2021, cu modificǎrile şi
completǎrile ulterioare..
Ataşez urmǎtoarele documente:
a) Copie CI părinte
b) Copie CI elev
c) Adeverinţǎ de la primǎrie din care sǎ reiasǎ cǎ pe raza localitǎţii de domiciliu nu existǎ o
unitate de învǎţǎmânt în care elevul poate studia.

Completând aceastǎ cerere, îmi dau consimţǎmântul ca datele personale sǎ fie utilizate
în scopul alcǎtuirii bazei de date privind beneficiarii burselor şcolare.

Cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declarații,
confirm pe propria răspundere că toate informațiile prezentate sunt corecte, exacte,
complete și susținute de actele autentice depuse.

Data__________________ Semnǎtura_____________________________