Evaluarea paraclinică a stărilor medicale cronice relevante pentru

tratamentele stomatologice: HIV/SIDA, hemostaza şi afecţiunile

hepatice.
Rezumat
Planul de tratament al pacienţilor complexi dpdv medical (“medically compromised”) poate fi
modificat prin utilizarea informaţiilor obţinute cu ajutorul testelor specifice de laborator. Acest articol
revizuieşte testele şi modificările relevante în cazul pacienţilor cu HIV/SIDA, tulburări de hemostază
şi afecţiuni hepatice.

Obiective
 includerea în procesul de decizie a patru concepte de bază, pentru a oferi îngrijire
stomatologică pacienţilor în curs de recuperare după boli severe;
 identificarea testelor de laborator ce se pot utiliza pentru evaluarea stării de sănătate fizică a
pacientului;
 discutarea măsurilor de precauţie ce trebuie considerate în cazul pacienţilor cu sănătatea
sistemică compromisă.

Mulţi pacienţi solicită tratament stomatologic în perioada de convalescenţă după afecţiuni severe; alţii
prezintă boli cronice şi se află sub o medicaţie complexă. La evaluarea medicală a pacienţilor, patru
concepte generale sunt esenţiale înainte de terapia stomatologică:

 Pacientul va fi capabil să suporte stresul fiziologic al procedurii?

 Hemostaza poate fi controlabilă?
 Există o susceptibilitate crescută la infecţie?
 Acţiunile şi interacţiunile medicaţiei vor cauza vreo complicaţie?

Pentru o parte din aceste întrebări, răspunsul poate fi oferit prin revizuirea rezultatelor testelor de
laborator. Similar altor specialităţi medicale, utilizarea testelor paraclinice s-a extins mult în ultimul
deceniu, preponderent datorită dezvoltării aparatelor de testare automate şi raportării computerizate.

Rezultatele privind starea pacientului pot oferi informaţii valoroase pentru diagnosticul şi
managementul afecţiunilor oro-faciale, o îndrumare în evaluarea abilităţii pacientului de a tolera
tratamentul stomatologic propus şi în stabilirea pronosticului bazat pe un anumit tratament.

Utilizarea testelor de laborator în practica generală a medicinei dentare este deseori limitată datorită
lipsei educaţiei şi a pregătirii în acest sens.

Acest articol descrie testele de laborator obişnuite şi oferă instrucţiuni pentru evaluarea unui
pacient. Informaţiile prezentate nu înlocuiesc consultaţiile medicale specifice, prin îndrumarea
pacientului către medicul curant, specialist.

Unui pacient cu probleme medicale complexe i se va solicita efectuarea unor teste de rutină pentru a
monitoriza statusul bolii, funcţia organelor sau reacţia metabolică la medicaţii. Cele mai recente
rezultate trebuie să fie disponibile la cabinetul medicului dentist. Când acestea nu sunt disponibile, sau
dacă medicul dentist observă semne ale unui control slab asupra bolii, trebuie consultat medicul curant,
pentru ca acesta să dispună efectuarea unei noi serii de teste adecvate. Ocazional, clinicianul
stomatolog poate dispune personal practicarea unui test de laborator specific, ceea ce implică însă
existenţa unei rutini în colaborarea cu un anumit laborator, dar şi înţelegerea diagnosticului medical şi
a codurilor procedurale (de ex., necesare pentru a include acest test în vederea decontării din partea
companiei de asigurare medicală a pacientului).
Evaluarea de laborator a HIV/SIDA
Tratamentul stomatologic este o componentă necesară în managementului pacientului cu HIV sau cu
sindromul imunodeficienţei dobândite – SIDA (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS). Sunt
frecvente manifestările orale, îndeosebi pe măsură ce sistemul imun al pacientului se deteriorează.
Medicul dentist poate fi primul furnizor de servicii medicale care suspectează existenţa HIV datorită
apariţiei la nivelul regiunii oro-faciale a anumitor infecţii oportuniste. Deşi legile diferă de la stat la
stat, este foarte probabil că, în viitorul apropiat, cabinetele stomatologice vor deveni o locaţie
alternativă de aplicare a testelor rapide pentru verificarea fluidelor orale în vederea identificării
anticorpilor împotriva HIV-1 şi HIV-2. Opoziţia în acest sens ar consta în faptul că, acea consiliere a
unui pacient care tocmai a primit diagnosticul de HIV este o parte esenţială a testării; acest aspect
poate fi un punct critic atunci când practicianul dentar decide dacă să ofere aceste teste.

La pacienţii cu infecţie HIV cunoscută, înainte de începerea tratamentelor stomatologice invazive,

trebuie revizuite periodic câteva teste de laborator obişnuite. Majoritatea pacienţilor cu HIV
monitorizaţi corect beneficiază de teste sanguine la intervale de 2-6 luni.1 Acestea includ:

1. încărcătura virală cu HIV;

2. determinarea numărului şi procentajului în cadrul grupului de diferenţiere 4 (cluster of
differentiation 4, CD4);
3. numărul absolut de neutrofile (absolute neutrophil count, ANC);
4. numărul trombocitelor (platelet count, PC).

(1) Încărcătura virală este numărul copiilor HIV pe mililitru de plasmă (Nr/ml); cu cât încărcătura
virală este mai mare, cu atât mai activă este infecţia HIV. La unii pacienţi, cantitatea virusurilor este
utilizată pentru a determina dacă ar trebui iniţiată administrarea medicaţiilor antivirale. Valoarea
optimă se exprimă prin formula “nedetectabil”, întrucât testul tipic implică reacţia în lanţ a polimerazei
(polymerase chain reaction, PCR) pentru a amplifica într-un volum de sânge cantitatea acidului
ribonucleic (ARN) al HIV.2 Alte teste raportează cea mai mică cantitate posibilă ca fiind sub 48
copii/ml sau valori similare.

Când rezultatele testului arată că încărcătura virală cu HIV a crescut, aceste rezultate pot indica faptul
că sistemul imun se deteriorează şi/sau medicaţia eşuează. De obicei, modificările mai mici de
aproximativ 0,5 log 10 copii/ml (ceea ce înseamnă o schimbare de 3 ori), nu sunt semnificative clinic.3

(2) Celulele CD4, denumite şi celule T, reprezintă o subcategorie a limfocitelor şi sunt în mod
particular susceptibile la distrugere în cazul infecţiei HIV. Numărul celulelor CD4 este raportat ca
parte a unei liste de mai multe tipuri de limfocite şi utilizate la stadializarea HIV (tabelul 1).4 Valoarea
este de obicei raportată ca un număr absolut, precum şi ca un procentaj al limfocitelor totale. Numărul
absolut al celulelor CD4 pe microlitru (µL) este cel mai frecvent indice utilizat în practica clinică, în
timp ce procentajul se foloseşte la evaluarea funcţiei imunitare. Celulele din grupul de diferenţiere 8
(cluster of deviation 8, CD8), denumite şi celule T citotoxice, nu se mai folosesc pentru anticiparea
rezultatelor clinice, deşi încă mai sunt menţionate în numeroase teste.1,3

Numărul CD4 ajută totodată la determinarea necesităţii şi a răspunsului la terapia antiretrovirală.

Manifestările orale s-au corelat cu numărul CD4 (tabel 2). Dacă medicul dentist observă anumite
leziuni orale, medicul generalist trebuie informat că infecţia HIV poate progresa şi poate fi
recomandată o modificare a medicaţiilor.5

(3), (4) Înainte de efectuarea oricărui tratament stomatologic invaziv electiv la un pacient cu HIV,
trebuie evaluat tabloul sanguin complet (complete blood count, CBC) şi diferenţiat, în mod specific
numărul absolut de neutrofile (ANC) şi al trombocitelor (PC). Pe măsură ce HIV progresează,
pacienţii experimentează anemie, leucopenie şi trombocitopenie.2

Când ANC este <500 celule/ml, preoperator trebuie administrate antibiotice.6 De exemplu, trebuie
prescrisă penicilina VK 500mg cu o oră înainte de procedura stomatologică invazivă şi continuată cu
câte 500 mg la intervale de 6 ore, timp de 5 zile.7 Dacă PC scade sub 50.000/ml, tratamentele dentare
elective trebuie amânate pentru a evita riscul sângerării postoperatorii.

Situaţia ideală pentru dentistul care tratează un pacient cu HIV reprezintă oportunitatea de a evalua o
serie de rezultate ale testelor efectuate de-a lungul timpului, ex. pe o durată de 12 luni. Obiectivul
managementului medical constă în menţinerea unui număr ridicat de celule CD4 şi a unei încărcături
virale HIV reduse. Îngrijirea dentară de urgenţă trebuie oferită în orice moment; totuşi, cunoaşterea
valorilor ANC şi PC la momentul tratamentului permite clinicianului stomatolog să gestioneze orice
infecţie sau probleme hemoragice.1

HEMOSTAZA
Hemostaza este un proces complex care include cascada factorilor de coagulare şi activarea plachetară.
Efectul medicaţiilor terapeutice, precum warfarina sau heparina, se măsoară prin teste specifice de
laborator ce vor fi descrise în această secţiune, unde de asemenea sunt referiri la utilizarea
medicamentelor antiplachetare şi la modificările impuse din cursul tratamentelor stomatologice.

Warfarina este o medicaţie utilizată în mod frecvent, cu evidenţa a peste 22 de milioane prescripţii în
2008 (n.r. în SUA). Este un anticoagulant utilizat pentru reducerea riscului de infarct miocardic (IM)
sau stroke. Această medicaţie se administrează la pacienţii cu fibrilaţie atrială, valve cardiace
protezate, istoric de IM sau accident vascular cerebral şi tromboză venoasă profundă. Interferează cu
factorii de coagulare dependenţi de vitamina K, şi funcţia acestor factori se măsoară prin testul
timpului de protrombină (prothrombin time, PT). Intervalul normal al PT este cuprins între 11-
15secunde şi intervalul terapeutic se exprimă ca un raport al timpului obţinut cu medicaţie faţă de cel
normal, de ex. PTR 1,5 (PT Ratio one-and-a-half times normal); cu alte cuvinte, raportul PT este de
1,5 ori valoarea normală.

Raportul normalizat internaţional (international normalized ratio, INR) este testul standard utilizat
pentru măsurarea nivelului terapeutic de anticoagulare prin tratamentul cu warfarină. A fost aprobat de
Organizaţia Mondială a Sănătăţii în anii 19809 pentru a facilita comparaţiile dintre valorile PTR ale
diferitelor regiuni ale lumii. Aceasta a permis colaborarea medicilor în vederea elaborării celui mai bun
tratament pentru situaţiile specifice. S-au publicat şi recomandări care oferă instrucţiuni bazate pe
starea care urmează a fi tratată10 (tabelul 3).

Numeroşi factori pot influenţa nivelul anticoagulării produse de utilizarea warfarinei. Aceştia includ
genetica, vârsta, medicamentele, dieta şi stările precum: disfuncţia hepatică, sindromul de malabsorbţie
sau hipertiroidismul.11 În cadrul unui studiu, nu mai puţin de două treimi dintre pacienţii care utilizau
warfarina luau şi medicamente fără prescripţie medicală care afectau efectul anticoagulant atât pozitiv,
cât şi negativ.12 Unele medicaţii cresc metabolismul warfarinei, în timp ce altele potenţează efectele
sale adverse. Consecinţe precum hemoragia intracraniană, hemoragia gastrointestinală ocultă şi anemia
au fost bine documentate.10-12 La pacienţii care primesc warfarină per os, testarea INR se recomandă la
intervale de cel mult 4 săptămâni.11

S-au publicat numeroase studii care abordează riscurile întreruperii warfarinei pentru o perioadă
premergătoare tratamentului stomatologic invaziv.13-15 O evaluare critică a instrucţiunilor existente
referitoare la managementul stării acestor pacienţi16 sprijină conceptul potrivit căruia, riscul unui
eveniment tromboembolic semnificativ depăşeşte riscul sângerării asociat cu o procedură dentară
invazivă limitată.
În mod specific, dacă INR este egal sau mai mic de 3,5 în interval de 24 până la 72 ore înainte de
procedurile dentare chirurgicale minore, nu este necesară nicio ajustare a warfarinei. Aceste intervenţii
dentare minore includ extracţia simplă a cel mult 2 dinţi, chirurgia gingivală, lucrările protetice fixe,
detartrajul şi îndepărtarea chirurgicală a dinţilor.16

Timpul parţial de protrombină (partial thromboplastin time, PTT) este utilizat la pacienţii care iau
heparină sau pentru identificarea altor tulburări de sângerare (ex. hemofilia) sau a funcţiei hepatice
reduse. O valoare normală a PTT este cuprinsă între 25 şi 35 secunde. Timpul de tromboplastină
parţială activată (activated partial thromboplastin time , aPTT) este un test modificat, mai sensibil,
care se foloseşte la monitorizarea tratamentului cu heparină.17

Medicaţiile antiplachetare şi tratamentul stomatologic

Trombocitopatia se referă la funcţia plachetară alterată şi se poate corela cu boli şi stări, precum boala
von Willebrand, sau poate fi dobândită prin administrarea anumitor medicaţii. Semnele clinice includ:
sângerarea prelungită după leziuni sau chirurgie, epistaxis spontan sau echimoze uşoare. Testul de
sângerare şi analiza funcţiei plachetelor se folosesc la aprecierea funcţiei trombocitare. Ambele sunt
teste calitative dar nu se aplică pe scară largă. Numărul plachetelor poate fi normal; totuşi, plachetele
nu funcţionează adecvat.

Utilizarea medicaţiilor antiplachetare, precum clopidogrel şi aspirina a devenit deosebit de frecventă în

ultimii ani. În mod tipic, aceşti pacienţi suferă de afecţiuni cardiovasculare, cu IM şi/sau stenturi
coronariene în antecedente. Mulţi dentişti se confruntă cu decizia de a întrerupe medicaţiile menţionate
la aceşti pacienţi înainte de efectuarea tratamentelor stomatologice.

În 2007, Asociaţia Americană a Inimii (American Heart Association), Colegiul American de

Cardiologie (American College of Cardiology), Societatea de Angiografie şi Intervenţii
Cardiovasculare (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), Colegiul American al
Chirurgilor (American College of Surgeons) şi Asociaţia Dentară Americană (American Dental
Asso¬ciation) au publicat un comunicat comun care sfătuieşte împotriva întreruperii medicaţiilor
antiplachetare la pacienţii cu stenturi coronariene.18

Napenas şi colab. au publicat recent un studiu retrospectiv care arăta lipsa episoadelor de sângerări
postoperatorii prelungite la pacienţii cu terapie antiplachetară simplă sau dublă. Procedurile dentare
includeau extracţii, chirurgie parodontală, detartraj subgingival şi planare radiculară.19 Practicienii
dentari trebuie să fie pregătiţi cu măsuri de hemostază locală, precum pansamente hemostatice, suturi
şi dispozitive de presiune. Trebuie evitată utilizarea medicaţiei antiinflamatoare nesteroidiene
(NSAID) pentru ameliorarea durerii postoperatorii, pentru că aceasta poate creşte riscul unui episod
hemoragic.16

AFECTAREA HEPATICĂ
Ficatul deţine numeroase funcţii: producţia proteinelor, stocarea glucidelor şi a bilei şi inactivarea
chimicalelor şi a deşeurilor metabolice. O mare varietate de boli poate afecta ficatul; printre acestea se
numără hepatita virală şi boala ficatului indusă de alcool. Semnele şi simptomele variază, iar prezenţa
icterului, tendinţa de echimoze, ascita, fatigabilitatea, sensibilitatea abdominală şi confuzia nu apar în
mod consecvent şi nu sunt indicatori cantitativi ai gradului de afectare funcţională.

Probabil cele mai importante funcţii hepatice cu relevanţă pentru terapiile stomatologice sunt
reprezentate de metabolizarea medicamentelor şi producţia factorilor de coagulare. Evaluarea funcţiei
globale a ficatului se efectuează prin utilizarea unui grup de teste corelate cu funcţiile sale (tabelul 4).
Rezultatele anormale ale testelor pot indica hemostază semnificativ afectată (datorită insuficienţei de
factori de coagulare) şi/sau tulburarea detoxificării sau a activării medicaţiei prescrise în cursul
tratamentului stomatologic.

Spre deosebire de afecţiunile renale în care estimările privind funcţia renală bazate pe filtrarea
creatininei se corelează cu parametrii de eliminare a medicamentelor, precum clearance-ul şi timpul de
înjumătăţire, testele funcţionale hepatice de rutină nu reflectă funcţia reală a ficatului. În schimb,
reprezintă markeri ai distrugerii celulare hepatice. Nivelurile serice ale enzimelor hepatice alanin-
aminotransferaza (ALT), aspartat aminotransferaza (AST) şi fosfataza alcalină cresc când hepatocitele
sunt distruse de toxine sau replicaţia virală. Deşi nivelurile ridicate ale acestor enzime indică
distrugerea hepatică, nu reflectă întotdeauna capacitatea funcţională a ficatului sau extinderea
disfuncţiei.20
Analiza datelor suplimentare includ raportul dintre aceste date şi dimensiunea acestei creşteri valorice
peste normal. De exemplu, un raport AST/ALT peste 2 (raportul normal fiind 1) este indicator pentru
hepatita alcoolică, ciroză sau hepatita virală cronică.21 Valorile ALT sau AST mărite de 4 ori peste
normal indică o disfuncţie hepatică semnificativă şi dozele medicamentelor pot necesita anumite
modificări.20,21

Bilirubina serică creşte când ficatul este incapabil de conjugarea şi excretarea acestui produs de
descompunere al globulelor roşii. Nivelurile serice de albumină scad când ficatul devine incapabil de
producerea sa. PT creşte atunci când ficatul nu poate sintetiza factori de coagulare (vezi secţiunea
despre hemostază).

Modificarea tratamentului dentar la pacienţii cu afecţiuni hepatice se recomandă când există

unul sau mai mulţi dintre următorii factori: 21-24

 Raportul AST/ALT este de 4 ori peste normal.

 Bilirubina serică > 2 mg/dl.
 Albumina serică < 3,5 g/dl.
 INR peste 1,7 care se poate atribui insuficienţei hepatice.
 Prezenţa ascitei care se poate atribui insuficienţei hepatice sau encefalopatiei hepatice.

Proceduri chirurgicale.
Se iau în considerare măsuri de hemostază locală, transfuzie de produse sanguine şi/sau spitalizare
pentru procedurile complexe.

Anestezicele locale din familia amidelor trebuie folosite cu precauţie la pacienţii cu afectare hepatică.
Timpul de înjumătăţire al injecţiei cu licodaină este în mod tipic 90-120 de minute, care se poate
prelungi de 2 ori sau mai mult la pacienţii cu disfuncţie hepatică. Un studiu a măsurat această perioadă
la aproape 6 ore.25 O doză de 40-60mg de lidocaină injectată intraoral conduce la niveluri sanguine de
aproximativ 1µg/ml; efectele toxice la un pacient conştient pot apărea la concentraţii de 5 µg/ml.26
Pentru evitarea toxicităţii licodainei sau a altor anestezice locale, se recomandă ca doza maximă pentru
aceşti pacienţi cu boli hepatice să fie redusă la cel mult 3 carpule de anestezic local / şedinţă.

Ca o alternativă la lidocaină, se sugerează articaina ca anestezic local pentru pacienţii cu disfuncţie

hepatică. Deşi clasificată drept o amidă, articaina conţine un lanţ lateral esteric pe o structură inelară de
tiofen. Această modificare permite ca articaina să fie metabolizată iniţial mai degrabă în ser, decât în
ficat, iar toxicitatea sa în raport cu disfuncţia hepatică trebuie să nu reprezinte o problemă.

Se vor prescrie cu multă precauţie medicamentele analgetice care se metabolizează în ficat, ex.
acetaminofenul şi NSAID. Se pot indica doze mai mici sau se poate extinde intervalul dintre dozări.

Se evită eritromicina, metronidazolul şi tetraciclina. Eritromicina şi metronidazolul sunt inhibitori

cunoscuţi ai enzimelor citrocrom P450; utilizarea lor poate conduce la metabolismul redus al altor
substanţe, îndeosebi al altor medicaţii. Eritromicina poate duce de asemenea la hepatită hepatocelulară
şi/sau colestatică prin lezarea directă a hepatocitelor sau colangiocitelor. Administrarea tetraciclinei
poate cauza leziuni hepatice induse medicamentos prin alterarea oxidării acizilor graşi mitocondriali ai
hepatocitelor şi steatoză hepatică; totuşi, când tetraciclina se administrează oral, aceste consecinţe sunt
rare.27

CONCLUZII
Evaluarea paraclinică a pacienţilor cabinetului stomatologic în vederea aprecierii stabilităţii medicale a
HIV/SIDA, a hemostazei şi a afecţiunilor hepatice este o componentă vitală în evaluării riscurilor,
înainte de efectuarea terapiilor dentare invazive. Informaţiile obţinute prin testele de laborator
preoperatorii permit clinicianului să ia decizii informate în privinţa îngrijirilor dentare şi facilitează
modificările terapeutice pentru minimalizarea complicaţiilor.
Tabel 1

Tabel 2

Tabel 3

Tabel 4