Intervenţia minim invazivă

„Intervenţie stomatologică minimă” sau „stomatologie minim invazivă” sau „stomatologie

conservatoare” se bazează pe următoarele principii:
a)      remineralizarea cariilor incipiente;
b)      reducerea tuturor factorilor etiologici cariogeni pentru a elimina riscul unor demineralizări sau
cavităţi ulterioare;
c)      intervenţii chirurgicale minime pentru leziunile carioase cavitare;
d)      controlul bolii (monitorizare).

1.      Diagnosticul corect al cariilor incipiente

Leziunile „white spot” trebuie descrise iniţial şi apoi la fiecare examinare, folosind o sondă
parodontală pentru a măsura dimensiunea şi localizarea centrului geometric al leziunii, în funcţie de
punctele de referinţă vecine (cum ar fi vârful cuspizilor, şanţurile, gropiţele şi marginile obturaţiilor). O
schimbare a mărimii cariei poate fi astfel detectată cu claritate de-a lungul examinărilor succesive.
2.      Modificările radiologice în radiotransparenţele aproximale:
S0 = absenţa cariei
S1= jumătatea externă a smalţului
S2 = jumătatea internă a smalţului
Dl = treimea externă a dentinei
D2 = treimea medie a dentinei
D3 = treimea internă a dentinei
3.      Capacitatea tampon salivara
După 5 min. se compara culoarea stripsului test cu scala data de fabricant. Determinarea numărului
de Streptococus mutans:
a.       risc cariogen mic = aprox. 100.000 UFC/ml saliva,
b.      risc cariogen mare = peste 500.000 UFC/ml saliva
c.       carii explozive = 1.000.000 UFC/ml saliva.
Determinarea numărului de Lactobacilus din saliva
 < 1000 UFC/ml saliva = fără risc cariogen;
> 10.000 UFC/ml saliva = risc cariogen mare;
> 100.000 UFC/ml salivă= carii explozive.          

Plasarea pacienţilor în grupe de risc cariogen

Cariograma
 Prevenţia presupune:
- educarea în privinţa igienei orale, în mod special a utilizării produselor ce conţin fluor, a apei de
gură antibacteriene, 
- modificarea alimentaţiei şi a modului de viaţă, 
- încurajarea unor programări periodice pentru verificarea nivelului bacteriilor şi a salivei, 
- periajul profesional al dinţilor.

Restaurarea odontală presupune:

a.       Identificarea cariilor ireversibile
b.      Intervenţii chirurgicale minime pentru leziunile carioase cavitare
c.       Stoparea apariţiei de noi leziuni carioase
d.      Oprirea evoluţiei leziunilor existente

Cele trei localizări ale leziunii carioase

Clasificarea urmăreşte localizarea cariilor, iar apoi dimensionarea în funcţie de extinderea leziunii.
Clasa 1 – în şanţuri, fisuri pe suprafeţele ocluzale
Clasa 2 – proximal imediat sub punctele de contact interdentare.
Clasa 3 – în treimea cervicală a coroanei

Clasificarea este valabilă atât pentru dinţii frontali, cât şi laterali.

Cele patru dimensiuni ale leziunilor carioase

· Dimensiunea 1 – afectare minimă a smalțului, când este suficientă doar remineralizarea
· Dimensiunea 2 – afectare moderată a dentinei. După prepararea cavităţii, smalţul restant este
integru, bine sprijinit de dentină. Dintele este suficient de rezistent pentru a susţine restaurarea.
· Dimensiunea 3 – cavitatea este lărgită. Structura dentară restantă este afectată, cuspizii pot fi
fracturaţi sau pot ceda sub presiunea ocluzală.
· Dimensiunea 4 – carii extinse cu pierderea unei părţi mari din volumul dintelui.

Relaţia dintre clasificarea Black şi cea modernă Clasa 1, dimensiunea 1 (#1.1) Nu are echivalent

Clasa 1, dimensiunea 1 (#1.1)  marmorații

Restaurări preventive răşinice (PRR).
Avantajele PRR
a.       conservarea structurilor dentare,
b.      protejarea şanţurilor şi fosetelor rămase
c.       reducerea riscului de percolare.
Etape
a.       Freză diamantată pară foarte fină
 b.      Turație mare, răcire
c.       Se îndepărtează dentina infectată de pe pereţii cavităţii
d.      Nu se îndepărtează dentina afectată, dură, de pe podea
e.       Marginile de smalţ trebuie să fie integre, fără microfisuri.

Restaurări ART (tratament restaurator atraumatic). 

ART se referă la situaţii în care leziunea dentinară este accesibilă sau se poate crea un acces cu
instrumentar de mână. ART implică numai îndepărtarea ţesuturilor moi, cu instrumente de mână, urmată
de obturarea cu material restaurativ adeziv a cavităţii curate şi a şanţurilor şi fisurilor asociate.
Glasionomerii convenţionali (pulbere-lichid) se pot folosi  în tehnicile ART ca material preventiv sau
restaurativ în orice situaţie. Restaurarea finală poate să semene foarte mult cu o obturaţie mărimea 1.1 sau
1.2.

Avantajele ART sunt:

  Preparare minimă - Se îndepărtează numai ţesuturile moi, dentina demineralizată şi smalţul
friabil, fără instrumentar rotativ.
   Şanţurile şi fosetele pot fi obturate şi sigilate.
  Nu există durere (sau este minimă), de aceea nu este nevoie de anestezie locală.
  Anxietatea găsită adesea în metoda tradiţională aici este minimă.
 Se folosesc numai instrumente uşor de găsit, relativ ieftine, deci controlul infecţiei este direct şi
simplu.
  Costul este relativ scăzut.

Clasa 1 dimensiunea 2 (# 1.2.) -   Clasificarea Black,  Clasa I,  localizare smalt .

Prepararea
Poate fi vorba despre o cavitate nouă, dar foarte frecvent apare prin necesitatea înlocuirii unei
restaurări deja existente din amalgam care a afectat întregul sistem de fisuri. Cu freze extradure la turație
mare, se îndepărtează strict obturaţia. Cu o freză cilindrică diamantată, sub răcire, se extinde preparația.
Cu freze sferice mici, extradure, la turație convențională se îndepărtează procesele carioase secundare de
pe pereţii cavităţii. Smalţul ocluzal trebuie conservat cu condiţia să fie integru şi fără microfisuri.

Clasa 1 dimensiunea 3 (# 1.3.) -  Clasificarea Black — clasa I profunda

Prepararea presupune realizarea unui contur marginal cu ajutorul frezelor pară pentru a avea acces
la dentina infectată. Pentru îndepărtarea dentinei de pe pereţi se folosesc freze sferice, la turaţie
convenţională sau instrumentarul manual. Pentru protecţia pulpară este indicat coafajul indirect.
Se obturează cavitatea cu hidroxid de calciu și CIS minim 12 săptămâni şi apoi se reevaluează
cavitatea, pentru realizarea formei de rezistenţă.
 Clasa I, dimensiunea 4  (# 1.4)
Prepararea
Presupune distrucţii mari, situate frecvent pe molari, cu afectarea cuspizilor. Pentru restaurare, de
obicei, este necesar un mijloc suplimentar de retenție sau o restaurare protetică, precum coroană ¾ pentru
refacerea morfologiei ocluzale.
Prepararea cavităţii se face asemănător celei descrise la # 1.3., cu o freză cilindrică diamantată, la
turaţie intermediară, pentru a realiza conturul marginal şi cu freze sferice pentru îndepărtarea dentinei
alterate.
         
Clasa 2, dimensiunea 1 (# 2.1.) Tunelizarea
Când leziunea în smalţ se găseşte la o profunzime de cel puţin 2,5 mm în sens ocluzo –
gingival,  cea mai simplă şi conservatoare abordare este prin foseta ocluzală, medial de creasta marginală,
aşa numita „tunelizare”.
Accesul iniţial trebuie să fie minim, pentru a conserva structura dentară, imediat lângă creasta
marginală, care trebuie conservată. Accesul se face ca şi când s-ar realiza o cavitate ocluzală, de clasa I-
a.  Accesul se face cu lupă şi iluminare bună, cu o freză diamantată globulară mică, lăsând creasta
marginală de minim 2 mm lăţime. Canalul de acces se poate largi apoi buco-lingual similar cu prepararea
standard a unei cavităţi de clasa a-II-a, prin poziţionarea frezei mai vertical, fără a atinge creasta
marginală.  Pentru o mai bună vizibilitate, cavitatea se poate extinde în şanţurile ocluzale, căpătând o
formă aproximativ triunghiulară. În acest stadiu examinarea este mai uşoară şi dentina infectată poate fi
îndepărtată cu o freză mică globulară.
Dacă se constată că leziunea carioasă este la 1mm de camera pulpară, se plasează un strat subţire de
Ca(OH)2 înaintea condiţionării suprafeţei dentinare cu o soluţie de acid poliacrilic 25%. Cavitatea este
apoi uscată şi se injectează compozitul de tip flow sau cimentul cu ionomer de sticlă, de preferat
cimenturi armate cu argint, caz în care delimitarea restaurării se poate urmări radiologic. Injectarea
cimentului trebuie făcută astfel încât să se evite încorporarea bulelor de aer. Interdental se fixează o
matrice pentru a evita refluarea materialului în spațiul interdentar.

Avantajele metodei:
-  Creasta de smalţ rămâne intactă, rezistenţa cuspizilor este păstrată;
-  Punctele de contact iniţiale se menţin;
-  Se reduce formarea microfisurilor proximale deoarece preparaţia nu interesează smalţul proximal
sau cervical, deci nu produce nici lezarea gingiei;
-  Fluorul eliberat de cimentul cu ionomer de sticlă realizează o barieră artificială pentru dentină
împotriva oricărei difuziuni a bacteriilor şi poate realiza remineralizarea leziunii;
-  Dinţii vecini nu sunt lezaţi în timpul preparării, ceea ce se întâmplă deseori în timpul preparării
standard;
 -   Rezultatul este mult mai estetic.

Dezajantajele metodei:
-    Necesită o mare dexteritate în preparare şi în folosirea tehnicilor de micropreparație;
-    Într-o preparare defectuoasă se poate submina creasta marginală, provocând fractura smalţului
după un timp;
-   Accesul inadecvat poate să nu evidenţieze toată dentina ramolită, în special în cavităţile distale
ale molarilor.

Se descriu 3 forme diferite de preparare tunelară:

•        Tunel intern
•        Tunel parţial
•        Tunel deschis
Indicaţiile preparaţiei în tunel intern se restrâng la cazurile când leziunea aproximală este fără
cavitaţie.
La formele de preparare în tunel parţial, smalţul din zona proximală este parţial îndepărtat.
La formele de tunel deschis, smalţul proximal va fi complet eliminat.

Clasa 2, dimensiunea 1 (#2.1) – cavitate „şanţ”

Dacă leziunea este aproape de creasta marginală, iar o tunelizare poate afecta creasta marginală,
atunci accesul se face chiar prin creasta marginală. Aceasta a fost denumită o cavitate „şanţ” şi este mai
frecvent folosită la dinții frontali.

Prepararea
Accesul la leziunea carioasă se poate face intern, prin zona linguală, medial de creasta marginală.

Clasa 2, dimensiunea 1 (# 2.1) – abordare proximală

Cavitate gen caseta
Se realizează atunci când  dintele vecin prezintă un proces carios la nivelul suprafaţei proximale (o
leziune de clasa 2, dimensiunea 3 sau 4), care facilitează accesul direct.
Preparaţia permite păstrarea intactă a suprafeţei ocluzale, realizându-se o cavitate foarte
conservatoare strict localizată la nivel proximal.

 Prepararea
Se foloseşte o freză diamantată pară sub spray de apă – aer cu care se îndepărtează din smalţ atât cât
este necesar pentru a obţine accesul la carie. Se foloseşte o freză pară mică pentru a curăţa cavitatea. Nu
sunt necesare elemente de retenţie. Dacă leziunea este situată sub sau la nivelul punctului de contact se
poate realiza o cavitate gen „galerie” cu freze sferice mici, foarte tăioase, pornind dinspre vestibular şi
mergând cu freza perpendicular pe axul lung al dintelui în direcţie orală.
 Clasa 2, dimensiunea 2 (# 2.2)
Clasificarea Black – clasa a-II-a (dinţi laterali), clasa a-III-a (frontali).
Se realizează pe suprafeţele proximale atunci când cresta marginală este distrusă sau subminată. Nu
este necesară realizarea unor elemente retentive tip „coadă de rândunică” pe suprafaţa ocluzală a dinţilor
laterali sau pe cea orală a dinţilor frontali, pentru că va fi inserat un material adeziv ce nu necesită retenţie
mecanică. Nu se recomandă realizarea unor unghiuri ascuţite.
        
Pe dinţii laterali
În cazul dinţilor laterali, pe măsură ce caria se extinde structura dentară devine tot mai
afectată (tehnica sandwich).
Pe dinţii frontali
Leziunile sunt frecvent cauzate de traumatisme, cu pierderea unei părţi importante din jumătatea
incizală a coroanei. În majoritatea cazurilor forţele ocluzale nu sunt mari, iar restaurarea are ca scop
principal, aspectul fizionomic.

Leziunile de clasa 3
Apar în treimea gingivală a coroanei sau pe suprafaţa rădăcinii dezgolite a oricărui dinte. Leziunile
pot fi situate pe suprafeţele vestibulară sau orală (în treimea gingivală), dar şi pe feţele proximale, mult
sub punctul de contact interdentar.
În aceeaşi categorie sunt incluse şi leziunile de abraziune / eroziune.
Clasa 3, dimensiunea 1 (# 3.1.)
Clasa 3, dimensiunea 2 (# 3.2.) Clasificarea Black. Clasa V
Clasa 3, dimensiunea 3 (# 3.3.)

Metode ultraconservative de preparare a cavităţilor

Scopurile preparaţiilor ultraconservative sunt:
         - reconturarea anatomiei fisurilor şi fosetelor pentru a avea acces şi vizibilitate în cariile
situate în smalţ;
         - explorarea cavităţii pentru a avea certitudinea îndepărtării tuturor zonelor de ţesut alterat;
         - îndepărtarea ultraconservativă, dar completă, a cariilor.
Sistemul aer abraziv este un sistem neconvenţional  de preparare a cavităţilor care foloseşte un jet
de aer bogat în particule abrazive adiţionate în mod controlat astfel încât să asigure capacitatea optimă de
tăiere. Sursa de presiune de aer este dată de un compresor care poate fi integrat în aparat sau poate fi
utilizat aerul comprimat al unitului dentar. Ca particule abrazive este folosită pulberea de oxid de AL
care este o pulbere stabilă, netoxică, a cărei duritate este puţin mai mică decât a diamantului, iar culoarea
sa gri o face să fie deosebită de ţesuturile dentare şi astfel să poată fi uşor îndepărtată.
 Indicaţiile metodei:
a.       tratamentul leziunilor necarioase
b.      prepararea cavităţilor mici pentru tehnici adezive
c.       sablarea feţei interne a incrustaţiilor de porţelan în vederea adeziunii
d.       prepararea suprafeţelor pentru sigilare.

Contraindicaţii:
-         prepararea cavităţilor mari
-         prepararea cavităţilor pentru amalgam
-         tratamentul cariilor profunde cu dentină alterată

Sono abraziunea se bazează pe utilizarea mişcărilor oscilatorii în locul celei de rotaţie tradiţională.
Există o serie de piese de mână contraunghi (sistemul EVA) ce utilizează acest tip de mişcări utilizate
pentru preparaţii speciale:
-         finisarea pragului gingival
-         bizotarea marginilor preparaţiei
-         finisarea şi lustruirea obturaţiilor
Sistemul Sonicsys KaVo prezintă capete active cilindrice angulate pentru prepararea tip tunel, fiind
active doar în porţiunea anterioară.

Avantaje:
–  instrumentele sonoabrazive permit o preparaţie precisă a defectului;
–  rezultă cavităţi cu margini nete, bine conturate,— în 79-100% din preparaţii rezultă margini de
smalţ „perfecte”, după cum au arătat studiile în vivo şi în vitro;
–  folosite în apropierea dintelui vecin fără pericolul de a-l leza;
–  forma cavităţii este adecvată procesului carios (minicasete, tunel);

Indicaţii:
–  cavităţi mici la prima prezentare (obturare), situate aproximal, la dinţii frontali şi laterali pentru
obturaţii adezive;
–   preparaţii marginale pentru coroane şi faţete;
–  prepararea marginilor cavităţii pentru inlay, onlay.

Laserul este un sistem de generare de unde electromagnetice luminoase, cu o densitate

electromagnetică mare şi cu o lungime de undă caracteristică ce variază de la spectrul de infraroşu la
vizibil sau ultrascurte.

Mecanismele de acţiune sunt:

 -   fototermic (laserele ultraviolete), care produce ablaţie datorită energiei mari ce dislocă
moleculele materiei datorită lungimii de undă mică a radiaţiei
-   termic şi acustic (laserele infraroşii) care au radiaţii cu lungime de undă mare deci energia mică
nu poate disocia legăturile moleculare, se produce o vibraţie care produce căldură ce determină o rupere a
legăturilor moleculare mai slabe;
   
  Avantaje:
-         diminuarea stresului operator
-         diminuarea durerii
-         eliminarea disconfortului acustic
-         sacrificiul minim
-         precizia contururilor preparaţiei
-         sterilizarea dentinei datorită efectului termic

KaVo DIAGNOdent laser

Aplicaţiile laserilor în stomatologia miniminvazivă
1.      Detectarea cariilor incipiente; o cavitate carioasă incipientă nu va apărea pe imaginea
radiografică, dar va fi relevată prin formarea de imagini luminoase cu diferite tipuri de laser (cu Argon,
Kripton, cu C02). Când structura dintelui este deteriorată de o carie, defectul apare prin transmisia
luminoasă laser mai întunecos pe imaginea tridimensională formată, datorită distrugerii ţesutului dentar.
2.  Îndepărtarea plăcii bacteriene.
3. Tratamentul cariei cu laserul cu CO 2: Utilizarea laserului cu CO2  în tratamentul cariei dentinare
(carie medie), la dinţii vitali, aduce o ameliorare terapeutică esenţială faţă de metodele tradiţionale. La
nivelul locului de impact cu radiaţia laser se produc următoarele fenomene: volatilizarea ţesuturilor
cariate, modificarea structurii dentinare printr-o creştere a durităţii şi a rezistenţei la demineralizare, cu
obliterarea canaliculilor dentinari (ceramizare sau vitrificare) -   sterilizarea dentinei expuse radiate laser.  

Cercetările histologice au arătat că într-o perioada de 6-12 luni apar modificări la nivelul pulpei,
celulele odontoblastice iniţiale fiind înlocuite cu un strat nou, deplin funcţional, ce va determina apariţia
dentinei de iritaţie, dintele păstrându-şi vitalitatea şi funcţionalitatea.