Aritmii – diagnostic si tratament

Aritmii - modificări ale succesiunii în timp a bătăilor cardiace şi/sau a relaţiei dintre activitatea atrială şi cea ventriculară, induse de
anomalii în formarea sau în transmiterea impulsului.

Clasificarea aritmiilor (după E.P. Walsh)

1. Bătăi premature (extrasistole)

 Atriale
 Ventriculare
2. Taharitmii
 Supraventriculare:
o Flutter atrial
o Fibrilaţie atrială
o Tahicardie atrială ectopică
o Tahicardie atrială multifocală
o Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
o Tahicardie prin reintrare via WPW
o Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
 Ventriculare
o TV prin reintrare monomorfă
o TV prin reintrare polimorfă
o TV prin focar de automatism (automatism focal)
o Torsada vârfurilor
o Fibrilația ventriculară
o Flutterul ventricular
3. Bradicardii
 Bradicardia sinusală
 Sindromul “Bradi-Tahi” (sindromul nodului sinusal bolnav)
 BAV :
o Gr. I
o Gr. II - Mobitz I
o Gr. II - Mobitz II
o Gr. III - Congenital
o Gr. III – Dobândit

Cauze
 Mecanice:
o Dispozitive intracardiace
o Tumori cardiace
 Metabolice:
o Hipo/hiperkaliemie
o Hipocalcemie, hipomagnezemie
o Acidoza
o Hipoxia
o Febra
 Medicamentoase:
o Toxicitatea digitalică
o Efectul proaritmic al unor antiaritmice (propafenona, amiodarona, chinidina, procainamida, etc)
o Medicația inotropă (dopamina)
o Anestezicele.
 Miocardită
 Sindromul de QT lung
 Sindrom Brugada
 Malformații cardiace congenitale
 Afecțiuni genetice
 Cardiomiopatia indusă de distrofia musculară
 Neoplaziile
Extrasistolia ventriculară

 Cea mai frecventă tulburare de ritm ventricular.

 Reprezintă bătăi ectopice cu originea în miocardul ventricular situat distal faţă de sistemul Hiss-Purkinje.
 Extrasistolele ventriculare pot fi:
o benigne (rare, nesistematizate),
o potenţial maligne (cu tendinţa la sistematizare);
o maligne (tahicardie ventriculară nesusţinută/susţinută, fibrilaţie ventriculară).
 Tardive sau precoce (fenomen R/T).
 Frecvente (minim 10/oră sau 6/minut la monitorizarea Holter) sau rare.

Clasificare

Nesistematizate sau sistematizate sub formă de:

 bigeminism (o bataie normală alternând cu o ESV)

 trigeminism (la fiecare 2 bătăi normale urmează o ESV)

-cvadrigeminism (la fiecare 3 bătăi normale urmează o ESV) cuplete (2 ESV consecutive)

-tahicardie ventriculară nesusţinută (minim 4 ESV consecutive sau cu o durată sub 30 secunde).

ECG

 complexe ventriculare precoce;

 complexe QRS cu durata  0,12 sec, cu morfologie diferită de RS;
 tulburări de fază terminală;
 absenţa relaţiei dintre QRS şi unda P;
-pauza compensatorie în funcţie de frecvenţă şi precocitatea complexului QRS extrasistolic.

ESV

ESV cuplete

ESV multifocale

Principii de tratament

Atitudinea terapeutică depinde de:

 Existența unei afectări structurale cardiace.

 Simptomatologia pacientului.
 !ESV fără afectare cardiacă nu necesită tratament.
 Amiodarona, Lidocaina, Procainamida, Verapamil, Propafenona, Beta blocante, Esmolol, Fecainida

Tahicardia ventriculară

Definitie:

 Prezența a cel puţin 4 sau mai multe depolarizări succesive de origine ventriculară, cu frecvenţă
rapidă, relativ regulată şi fixă.
 QRS >0,12 sec, morfologie aberantă, mono- sau polimorfă.
 Durata > 30 sec. = TV SUSŢINUTĂ
ECG

 succesiune de ESV;
 pot fi puse în evidenţă unde P fără nici o legătură cronologică cu QRS;
 disociație atrio-ventriculară;

Tahicardie ventriculară nesustinută

Tahicardia Ventriculară monomorfă

Tahicardie ventriculară polimorfă

Principii de tratament

 Pacient stabil fără aritmie dovedită - studiu electrofiziologic

 TV pe cord sănătos, fără inducerea aritmiei la studiul electrofiziologic – FĂRĂ TRATAMENT
 Alegerea conduitei terapeutice depinde de:
o afecțiunea cardiacă preexistentă;
 o statusul hemodinamic;
o simptomatologia pacientului;
 TV cu degradare hemodinamică:
o urgență terapeutică
o defibrilare.

 TV fără degradare hemodinamică:

o Xilină(1-2 mg/kg-bolus apoi perfuzie 2-4mg/min)
o Medicație antiarimtică: AMIODARONA IV.
 Sulfat de magneziu iv lent.

o Sedare + defibrilare.
Tahicardia ventriculară- torsada varfurilor

Flutterul ventricular

 Frecvența cardiacă: 300 bpm

 Ritm: regulat si uniform
 Mecanism: reintrare
 Recunoaştere:
o fără interval izoelectric
o fără unde T vizibile
o degenerează către fibrilație ventriculară.
 Tratament: defibrilare.

Fibrilația ventriculară

 Tulburare de ritm cu frecvența 300-400/min reprezentată de depolarizari ventriculare neregulate, neconcordante,

neasociate cu DC.

Cauze:

 Hipoxie severă
 Hiperpotasemie
 Toxicitate digitalică
 Miocardita.

Clinic:

 Stop cardio- respirator

 Absența zgomotelor cardiace și a pulsului la arterele mari
 Prăbușirea TA
Tratament = URGENȚĂ:

 RCP
 Defibrilare
 Tratamentul cauzei
  Studiu electrofiziologic recomandat la pacienții care dezvoltă FV fără o cauză vizibilă identificată.
 Implantare de defibrilator pentru prevenția morții subite.

Recunoaștere pe ECG

 Morfologia QRS se modifică continuu.

Alternanța complexelor QRS de la pozitive la negative

 Fibrilaţia ventriculară

Bradiaritmii: diagnostic și tratament

Sistemul excitoconductor al inimii

Blocuri cardiace

 tulburări în conducerea impulsului, tranzitorii sau permanente, datorate unor anomalii funcţionale sau organice.
 pot apare în orice parte a miocardului unde există căi de conducere a impulsului electric.
Clasificare
 Blocuri sinoatriale:
1. Gradul I
2. Gradul II
 Tipul I (Mobitz I)
 Tipul II(Mobitz II)
3. Gradul III

 Blocuri intraatriale
 Blocuri atrioventriculare:
1. Gradul I
2. Gradul II
 Tipul I (Mobitz I)
 Tipul II(Mobitz II)
3. Gradul III

 Blocuri intraventriculare:
- Bloc de ramură dreaptă
- Bloc de ramură stângă
- Hemibloc anterior stâng
 - Hemibloc posterior stâng
- Bloc bifascicular
- Bloc trifascicular
Etiologie

Congenitale

- BAV gr.III, uneori cu caracter familial;

- BAV gr. I - DSA, DSV, PCA,CAV
- BAV gr.III – Transpoziție de vase mari corectată
Cardiopatii

- Valvulopatii degenerative (aortice)

- CMH obstructivă
- CMP fără obstrucție
Postoperator

- protezare valvulară
Boala coronariană:

- infarctul miocardic acut (inferior)

- angina Printzmetal
Boli infecţioase:

- endocardite bacteriene
- RAA
- Infecții virale
- Rickeţioze
- Difterie
Medicamente:

- beta blocante
- digitalice
- amiodarona
- verapamil
- antiaritmice clasa I
Stimulare vagală cronică (sportivi antrenaţi)

Idiopatice(leziuni degenerative)

Blocul atrio-ventricular grad I

Definiție: alungirea duratei normale de conducere la nivelul nodului AV, toate impulsurile fiind transmise.

- nu determină anomalii hemodinamice.

- asimptomatic.
- fără tratament.
Caracteristici ECG

1. Intervalele PR > 0,20 sec.

2. Intervale PR egale
3. Fiecare undă P este urmată de complex QRS
Blocul atrio-ventricular de gradul II

Definiție: întreruperea intermitentă a conducerii AV astfel că, din totalul impulsurilor atriale pe o perioadă de timp, numai o
parte se transmit la ventriculi.

- BAV gr. II tip Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach)

o alungirea progresivă a intervalului P-R de la un ciclu la altul, pînă cînd o undă P nu mai este urmată de
un complex QRS
- BAV gr. II tip Mobitz II
o intervalul P-R este constant, transmiterea impulsului la ventriculi este intermitentă, într-un anumit
raport: 2/1; 3/1; 4/1

Bloc atrio-ventricular grad II tip Mobitz I ECG

 - Palpitaţii, anxietate, ameţeli → Sincopă Adam Stokes.
- Bradicardie la examenul clinic.
- Poate evolua spre BAV gr. III.
- Nu apare pe cord normal.
- Indicație de CARDIOSTIMULARE ELECTRICĂ PERMANENTĂ

Blocul AV de grad II

Ritm: atrial regulat, ventricular neregulat

Frecvența: atrială normală (60 – 100 bpm), mai mare decât cea ventriculară

Unda P: normală, mai multe unde P decât complexe QRS

Interval P-R: normal sau alungit dar constant

Blocul atrio-ventricular grad III

Definiție:

- întreruperea totală a transmiterii impulsurilor de la atrii la ventriculi (disociaţie atrio-ventriculară).

- atriile se contractă sub influenţa nodului sinusal, iar ventriculii sub influența impulsurilor plecate dintr-un centru
situat sub zona de blocaj.
- complexe QRS survin regulat, cu morfologie modificată (QRS larg în BAVT cu localizare infrahisiană) sau normală
(BAVT cu localizare suprahisiană)
-Fc: 40-50/min la copil mare;
-Fc: 50-60/min la sugar.
Tratament: Cardiostimulare electrică permanentă.

Clinic:

o lipotimie, sincopă, convulsii, crize Adam Stockes.

o Examen fizic:
- bradicardie severă, rezistentă la efort;
- suflu sistolic sp. III ic stg. ← ejecţie sistolică crescută;
- accentuarea zg.I („zgomot de tun”) când sistola atrială precede cu puţin sau se suprapune peste sistola
ventriculară;
- TA sistolică crescută, TA diastolică scăzută (HTA de debit).

Blocuri intraventriculare

Blocuri de ramură

Definiție:
  blocarea conducerii impulsului electric sub bifurcația fasciculului Hiss.
 condiție obligatorie pentru BRD/BRS – existența ritmului supraventricular, astfel încât stimulul de depolarizare
să se propage prin fasciculul Hiss.

Blocul de ramură dreptă

 QRS > 0,12 sec

 QRS normal sau deviat la dreapta
 Undă S adâncă în DI, V6
 Pattern RSR’ în V1 cu R’ mai înalt ca R

Bloc de ramură stângă

 QRS > 0,12 sec

 QRS predominant negativ în V1 și V2
 QRS predominant pozitiv în V5 și V6, cu opozitie
 de faza terminală
 Absența undei Q mici, normale în DI, aVL, V5, V6
 Undă R monofazică, largă în DI, aVL, V1, V5 și V6.

FIBRILAȚIA ATRIALĂ

FA = activare atrială rapidă, aparent haotică, cu absența undelor P și prezența intervalelor R-R total neregulate pe ECG.
ETIOLOGIE

• FA idiopatică
• Substratul genetic-

incomplet elucidat

• Cauze cardiace
• Cauze non-cardiace

CLASIFICARE

 FA = o boală cronică, progresivă

5 tipuri:

 FA nou diagnosticată
 FA persistenta de lunga durata
 FA paroxistică
 Fa permanenta
 FA persistentă

STRATEGIA TERAPEUTICĂ

 Strategia terapeutică are două elemente majore:

- controlul ritmului sau al frecvenței cardiace;

- profilaxia pe termen lung a evenimentelor cardioembolice

TERAPIA DE RESTABILIRE A RITMULUI SINUSAL

 CARDIOVERSIE FARMACOLOGICĂ/ ELECTRICĂ

 TERAPIA DE ABLAȚIE
Cardiostimularea electrica permanenta
Definiţie

 Modalitate terapeutică prin care are loc înlocuirea artificială a funcției de automatism a inimii cu un generator
care emite impulsuri electrice ritmice cu energie redusă, cu rol în menținerea ritmului cardiac.
 Primul implant – 1958 – Institutul Karolinska Stockholm.
Indicatii

 Bloc AV gradul II Mobitz II;

 Bloc atrioventricular total;
 Boala nodului sinusal;
 Sindromul de sinus carotidian

Îngrijirea pacienților cu stimulator cardiac

Înaintea intervenției

 Informare pacientului privind intervenția de implantare

 Implicarea membrilor familei în procesul de informare
 Realizarea electrocardiogramei
 Anxiolitice/sedative la nevoie
 Asigurarea liniei venoase
 Antibioterapia profilactică – conform indicațiilor
 Hidratare adecvată
 Curățarea tegumentului
 Oprirea anticoagulantelor – conform indicațiilor

După intervenție

 Monitorizarea semnelor vitale (TA, FC)

 Ascultarea zgomotelor pulmonare (pneumotorax)
 Realizarea electrocardiogramei
 Radiografie toracică
 Antibioterapie profilactică – conform indicațiilor
 Antalgice – la nevoie
 Hidratare adecvată
 Menținerea pansamentului curat
 Obiectivarea eventualelor complicații locale – hematom, infecții
Adaptarea stilului de viață

 Evitarea staționării timp îndelungat în vecinătatea câmpurilor electromagnetice

 Igiena riguroasă a zonei de implant
 Telefon mobil – la distanță de stimulator (urechea controlaterală)
 Evitarea apropierii magneților de stimulator
 Aeroport – anunțarea securității cu privire la prezența stimulatorului (scanerul manual poate conține un
magnet)
 Radiografie/CT – DA; RMN – doar stimulatoarele compatibile
 Eventuale intervenții chirurgicale – NU electrocauter
 Evitarea greutăților excesive ținute în mâna cu stimulatorul
 Urmărirea aspectului tegumentului: edem, eritem – complicații