LÍQUIDO

CEFALORRAQUÍDEO
(LCR)

Ponentes:
Maritza González-Hoyuela
Mª Eugenia Barbero López
I-GENERALIDADES DEL LCR

II-PROTEINAS DEL LCR Y SU

IMPORTANCIA
III-ANALISIS MICROBIOLÓGICO DEL
LCR
IV-CASO CLÍNICO
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
™ Formación: Plexos coroideos, a través de procesos de
ultrafiltración y secreción activa.

™ Volumen:
o Adultos: 90 – 150 mL
o Neonatos: 10 – 60 mL

™ Funciones:
o Colchón protector para el tejido nervioso central
o Recogida de productos de desecho
o Circulación de nutrientes

™ BHE:
o Epitelio de plexos coroideos
o Endotelio de los capilares en contacto con el LCR
 INTERES CLINICO DEL LCR

• Infecciones del SNC

• Procesos vasculares
• Enfermedades desmielinizantes
• Tumores del Sistema Nervioso Central
• Identificar la naturaleza del líquido en fístulas
nasales u óticas
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

La Presión normal del

LCR es:
¾ Adultos:
90 a 180 mm Hg
¾ Niños:
10 -100 mm Hg
 OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

¾ Con presiones normales, pueden extraerse hasta 20

mL de LCR sin ningún peligro.

¾ Si la presión inicial es >200 mm Hg, no deben

extraerse más de 2 mL.

¾ Alícuotas
Tubo 1: estudios bioquímicos e inmunológicos

Tubo 2: exámen microbiológico

Tubo 3: recuento de leucocitos y su contaje

diferencial.
 EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR

¾ El LCR es claro y sin color.

¾ En presencia de alteraciones, el líquido puede adquirir

diferentes aspectos:

o TURBIDEZ

ƒ Presencia de gérmenes: > 10 5 UFC

ƒ Pleocitosis: más de 200 leucocitos / µL
ƒ Existencia de hematíes: más de 400 / µL
ƒ Nivel elevado de proteínas
 EXAMEN MACROSCÓPICO DEL LCR

o Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o meningitis

purulenta. No aparece en Hemorragia Subaracnoidea

o Viscosidad aumentada: Meningitis criptococcica o

metástasis meníngea

o Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en el

LCR:
o embolismo graso en el cerebro

o Color : Rojizo: hematíes

Verdoso: liberación de mieloperoxidasa
Amarillo: liberación de bilirrubina
 XANTOCROMIA
Color amarillo, naranja o rosáceo del LCR tras su centrifugación
? ?
Lisis de hematíes Hemorragia subaracnoidea

4-6 horas 12 h 6-10 días

 DIFERENCIAS ENTRE HSA Y PUNCIÓN
TRAUMÁTICA

Determinaciones Punción Hemorragia

traumática subaracnoidea
Aspecto tubo 1,2,3 Desigual Igual

Coágulos A menudo No se observa

Sobrenadante Incoloro Xantocrómico

Espectrofotometría Negativo Pico a 415(oxiHb).

Entre 370 y 530 Pico a 450-460 nm
nm (Bb)
 EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCR
Células: Escasas, de tipo monocítico. Lisis de 40% en
2 horas a temperatura ambiente.

Neonatos: Hasta 20-30 células.

Niños y adultos: Hasta 5-10 células.

Punción traumática: Corregir en número de células

restando un leucocito por cada 700 hematíes.

La cifra total de hematíes tiene escaso valor. Su principal

aplicación es corregir el recuento leucocitario o la
concentración de proteínas (1mg por cada 1000 hematíes)
 PLEOCITOSIS
PLEOCITOSIS POR PLEOCITOSIS POR
NEUTRÓFILOS LINFOCITOS

Sugiere diagnóstico de meningitis Se asocia a meningitis

bacteriana.
Comienzo de las meningitis víricas
Hemorragia cerebral
Fármacos intratecales
PLEOCITOSIS POR
EOSINOFILOS
Se observa rara vez con recuentos
discretos en procesos
inflamatorios sistémicos o
asociados a infecciones
parasitarias, fúngicas o alergias
vírica
Micobacteria Tb o micótica
Neurosífilis
Meningitis por Listeria
Esclerosis múltiple
PLEOCITOSIS POR
CÉLULAS TUMORALES
Tumor primario o metástasis
Diseminación meníngea de
Leucemia o linfomas
 ANALISIS BIOQUÍMICO DEL LCR

GLUCOSA
Procede de la glucosa sanguínea por mecanismos de
transporte activo y difusión por gradiente de concentración.
Glucorraquia: 60 % de la concentración plasmática.
Neonatos: Cociente: LCR/Sangre 0.4 y 2.5
Hiperglucorraquia: Por hiperglucemia.
Hipoglucorraquia: Por meningitis bacteriana cociente < 0.4

LACTATO
Es independiente de la concentración plasmática.
(Valores: 1-3 mM/L).
Refleja el metabolismo cerebral anaerobio por
hipoxia.
Aumenta: Infarto cerebral,edema, trauma o meningitis.
ESTUDIO DE LAS PROTEÍNAS DEL LCR

“Diagnóstico y seguimiento
de las distintas enfermedades neurológicas que cursan con
alteraciones de la concentración y de la composición
proteica en el LCR”
1) Evaluación del grado de afectación de la BHE
consecutivo a inflamación.
2) Detección de procesos que impliquen una RI en
el SNC.
3) En procesos degenerativo-destructivos del SNC.
 ¾ Plasma → LCR: ~ 80%
O
Mecanismos: difusión pasiva,
PROTEÍNAS R transporte activo.

DEL I Características de paso:

o Constantes físico-químicas
G
LCR o Concentración en el plasma
E o Estado funcional BHE
N ¾ Síntesis intratecal: ~ 20%

FISIOPATOLOGÍA
Alteraciones en la Concentración de proteínas en el LCR :
1) Aumento del paso de las proteínas del plasma al LCR por :
• Alteración de la BHE.
• Obstrucción a la libre circulación del LCR
2) Aumento de la síntesis o liberación de proteínas in situ.
 PROTEÍNA TOTAL g/L
Según origen
Valores Ventricular 0,050 – 0,150
Cisternal 0,150 – 0,250
Lumbar 0,150 – 0,450
de referencia
Según la edad
1 – 30 días 0,200 – 1,500
de la
1 – 90 días 0,200 – 1,000
3 – 6 meses 0,150 – 0,500
Concentración 0,5 – 10 años 0,100 – 0,300
10 – 40 años 0,150 – 0,450
de proteína 40 – 50 años 0,200 – 0,500
50 – 60 años 0,250 – 0,550

en el >60 años 0,300 – 0,600

Según el método
Modificación del Biuret (36) 0,140 – 0,620
LCR Turbidimetría (TCA) 0,150 – 0,300
Lowry 0,250 – 0,450
 CAUSAS DEL AUMENTO DE LA
CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNA EN LCR
POR AUMENTO DEL PASO DE PROTEÍNAS DESDE EL PLASMA
Hemorragia g/L
Hemorragia cerebral 0,3 - 1,5
Alteración de la BHE
Meningitis bacterianas 0,8 – 5,0
Meningitis víricas 0,3 – 1,0
Obstrucción a la libre circulación del LCR
Tumor espinal 1,0 – 20,0
POR AUMENTO DE SÍNTESIS INTRATECAL
Neurolúes 0,5 – 1,5
Esclerosis múltiple 0,25 – 0,5
POR COMBINACIÓN DE LAS DOS SITUACIONES ANTERIORES
Meningitis tuberculosas 0,5 – 3,0
Síndrome Guillain-barré 1,0 – 4,0
 PROTEÍNAS DEL LCR

ALBÚMINA
¾ Buen marcador del intercambio
entre el LCR y el plasma
¾ Cuantificable por métodos
específicos y con buena calidad
metrológica. PREALBÚMINA
¾ VR: 120-320 mg/L
¾ Origen:
Origen plasma y ss. en los plexos
¾ Síntesis hepática coroideos ventriculares.
¾Integridad de la BHE: ¾ Concentración relativa mayor en
el LCR que en plasma u otros
Alb LCR ( mg / l ) líquidos biológicos.
QAlb =
Albs ( g / l ) ¾ Confirmar las pérdidas de LCR
¾ Desplazada por la transferrina-τ.
 INMUNOGLOBULINAS

ORIGEN PROCEDENCIA :
o Plasma Razón de IgG y diversos índices
o Ss. intratecal muy baja o Permiten conocer si existe un ↑ss.
Intratecal de las Ig.
CONCENTRACIÓN o IgG:
IgG presencia y actividad de LB
o IgG < 40 mg/L locales (E. desmielinizantes).
o Otras Ig muy inferior o IgM:
IgM aparición más precoz en la
RI: diagnóstico y seguimiento de
Aumento CIg en LCR procesos infecciosos e
inflamatorios del SNC.
o Aumento Ig en suero o IgA: ofrece poco valor clínico en
o Alteración de la BHE enfermedades neurológicas.
o Aumento de ss. local
 TRANSFERRINA DESIALIZADA

¾ TRF nativa: isoforma tetrasializada

mayoritaria en suero y en LCR.
¾ TRF- τ: isoforma desializada
presente en LCR (C ≈ 15 - 20% del
total).
¾ Separación por electroforesis
o β1 TRF: nativa
o β2 TRF: TRF- τ
¾ Secreción: TRF-τ » posible contaminación por LCR.
¾ Concentración elevada en ciertas E. neurológicas.
 PROTEÍNA BÁSICA DE LA MIELINA

ORIGEN: degradación de las vainas de mielina.

Es liberada al espacio extracelular ⇒ LCR:
CUANTIFICACIÓN
1) Seguir la actividad de la EM
2) Ayudar en el diagnóstico de la EM
3) Asistir en el diagnóstico de la EM en el 5-10% pacientes en
los cuales las bandas oligoclonales no aparecen nunca.
 OTRAS PROTEÍNAS

¾ Proteína β-traza:
traza diagnóstico diferencial de rinorreas y
otorreas
¾ Proteína C reactiva:
reactiva diagnóstico diferencial de meningitis
bacterianas y víricas
¾ Cistatina (proteína γ-traza)
¾ β2-microglobulina:
microglobulina situaciones asociadas con activación o
proliferación de linfocitos en SNC (linfoma metastásico)
¾ Astroproteína:
na tumores gliales
¾ Fibronectina
¾ Ferritina
¾ Proteína precursora del amiloide- β
¾ Péptidos
 ESPÉCIMEN
™ La medición debe realizarse de manera inmediata después
de la recepción de la muestra.
™ Si se emplea electroforesis convencional para el estudio
cualitativo, el LCR debe concentrarse entre 50 y 100 veces
(ultrafiltración) hasta C≈25–40 g/L.
™ Conservación: hasta 3 días a 2 – 8 ºC
™ Obtención de muestras simultáneas de suero y LCR :
• Investigar la presencia de bandas oligoclonales
• Para calcular los distintos índices
RELACIÓN ENTRE LAS PROTEÍNAS ESPECÍFICAS
DE LCR Y DEL SUERO

™ Existen varias fórmulas que permiten evaluar el

estado de la BHE y la ss. intratecal de Ig:
o Cociente de albúmina.
o Razón de IgG
o Indice de Link o de IgG
o Indice de Tourtellotte

™ Máxima utilidad cuando no queda demostrada la

presencia de bandas oligoclonales en el LCR
mediante estudios electroforéticos.
 RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES

™Medición de la Cp en LCR:
o Escasamente útil para establecer un diagnóstico
diferencial entre E. neurológicas.
o Diagnóstico diferencial situaciones que conducen a
inflamación meníngea o a alteraciones del libre flujo de
LCR.
o Diagnóstico diferencial Meningitis
• M.Bacterianas: Cproteína >1,5 g/L (LCR)
• M.Víricas: sólo 1% Cproteína >1,7 g/L (LCR)
• La Cproteína (LCR) puede no estar elevada al inicio de
distintos tipos de meningitis.
™ La detección de B. Oligoclonales en LCR:
o Imprescindible para confirmar la ss. intratecal de Ig que se
producen en la EM (método separación proteica)
o La EEF convencional del LCR concentrado: detección de
b. oligoclonales.
o Inmunofijación: confirmación de B.oligoclonales e
identificación de Ig.

™ Para confirmar la ss.intratecal de Ig:

o Estudio electroforético
o Análisis cuantitativos de Ig :
- específicos
- calidad metrológica
 MÉTODOS DE SEPARACIÓN PROTEICA.

¾ Finalidad: detección de bandas oligoclonales.

¾ Procedimientos más utilizados para su fraccionamiento:

• Electroforesis en acetato de celulosa o el gel de

agarosa –seguida de inmunofijación- o en gel de
poliacrilamida.
• Isoelectroenfoque en gel de agarosa o en gel de
poliacrilamida.
• Electoctroforesis capilar
 ELECTROFORESIS

Fracción % respecto a
proteína total
Prealbúmina 2-7
Albúmina 56 - 76
α1-globulina 2-7
α2-globulina 4 - 12
β-globulina 8 - 18
γ-globulina 3 - 12

Proteinograma LCR Intervalos de referencia electroforesis

de proteínas en LCR.
 ELECTROFORESIS

Proteinograma normal Proteinograma patológico

en LCR en LCR
 INMUNOFIJACIÓN
Inmunonefelometría / Inmunoturbidimetría
Gammapatías monoclonales:
Un solo clon de células.
lulas de plasma produce elevados niveles
de Ig de una sola clase o tipo:
o Benignas
o Malignas: mieloma múltiple, macroglobulinemia
Waldeström
Gammapatías policlonales:
Debido a desórdenes clínicos
(E. crónica del hígado, desórdenes de colágenos, artritis
reumatoide e infecciones crónicas).
™ En la Esclerosis múltiple:
9El patrón de B. Oligoclonales en el LCR, es característico de
cada paciente y permanece inalterable en el tiempo.
tiempo
9 La concentración de Ig en el LCR, puede afectarse por
efectos del tratamiento.

™Pérdida de LCR en rinorreas u otorreas:

9 Demostrar presencia de transferrina-τ : m.separación proteica.
9 Procesamiento en paralelo del LCR y del suero del paciente.

™Electroforesis bidimensional:
9 Péptidos (LCR) ≈ cuadros neuropsiquiátricos.
9Etiología
9Mejoran dignóstico y seguimiento.
 MICROBIOLOGÍA
Causas de meningitis DEL LCR
más frecuentes según la edad
40

35 S. agalactiae.

30 S. Pneumoniae

25 N. Meningitidis

20 E. coli.

15 H. influenzae

10
L. monocytogenes

0
Neonatos 1mes - 5años 5 - 19 años <= 65 años > 65 años
 ANALISIS MICROBIOLÓGICO
TINCIONES:
-Tinción de GRAM: 60-80 % sensibilidad

Neisseria meningitidis Neumococos

¾ OTRAS
TINCIONES:
- Ziehl-Nielsen o
Auramina para
Mycobacterium Tb
- Tinta China para
criptococo.

¾ CULTIVOS EN MEDIOS ADECUADOS: Permite un uso

adecuado de antibióticos y de determinar su patrón de
sensibilidad. (AGS, AG Chocolate y Schaedler)
¾ PRUEBAS SEROLOGICAS:
- No dependen de bacterias viables para resultados positivos
- Son especialmente útiles cuando el GRAM es negativo
- Test simples con gran disponibilidad en los laboratorios.
- Latex o pruebas de aglutinación: Ej. Cripto-Latex en LCR,
VDRL en LCR para neurosífilis, Latex para Brucella, etc
 ¾PRUEBAS MOLECULARES:
™Pruebas de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR)
para la detección de:
o Virus: Herpes: Simplex, V. Zoster, Epstein Barr;
enterovirus, adenovirus, citomegalovirus
o Bacterias: N. meningitidis, H influenzae, Micobacterium
Tb, o de MO de recuperación difícil con los métodos
convencionales

VENTAJAS vs DESVENTAJAS:
™Sensibilidad y Especificidad mayor de 90%.
™Posibilidad de detectar varios MO por una PCR múltiple
™Métodos comerciales
™Métodos de extracción no automatizados
™Dificultades para la estandarización y cuantificación
™Ausencia de gran disponibilidad debido a su coste.
 LCR en diversas patologías
Patología Aspecto Células Proteína Glucosa

Meningitis Turbio 500 80-500 <40 *90%

bacteriana 10000* Polis
Meningitis Claro o 5-300 30-100 Normal 24 a 36h
vírica ligera- Monos predomi-
mente nio Polis
turbio
Meningitis Claro 100-600 50-300 <45
tuberculosa
Meningitis Ligera- 40-400 50-300 <45 Polis
fúngica mente
turbio
Hemorragia Xanto- 25-1000 Aumen- Normal Espectro-
Subaracnoi- crómico ta o Au- fotometría
dea menta
 ANÁLISIS BÁSICO DEL LCR

Relación al diagnóstico
patológico en las demencias

Robinson-Agramonte MA, Hernández Díaz E, Robinson

Agramonte J, Macías Betancourt R, Galvizo R.
(Rev Mex Neuroci 2003)
 RESUMEN
¾ La RI humoral (SNC) muestra patrones de respuesta de
síntesis intratecal de Ig:
– Causa de la enfermedad
– Fisiopatología de la enfermedad
– Localización de la enfermedad
¾ Patrones de respuesta para las 3 clases de Ig en 15 pacientes
con distintos tipos de demencia.
¾ Análisis:
– Estimación cuantitativa Ig y albúmina en suero y LCR
– Reibergrama: razón albúmina y síntesis intratecal
¾ Utilidad del análisis básico del LCR en diagnóstico
patológico de E. neurológicas.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

¾ Es la más común y devastadora enfermedad

neurodegenerativa
¾ Características:
–Demencia progresiva entre quinta y sexta décadas de la vida
–Historia familiar de HAD
–EA esporádica de comienzo tardío
¾ Diagnóstico clínico:
–Exclusión de otras enfermedades demenciales
–Marcadores neuroquímicos: estadíos tempranos, información.
–Vías que facilitan el análisis de marcadores neuroquímicos.
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

Vías que facilitan el análisis de marcadores neuroquímicos

1. Neuroimagen
2. Marcadores sistémicos (sangre o células sanguíneas)
3. Líquido cefalorraquídeo: exclusión diagnóstica de otras
demencias
– Evaluación en la funcionalidad de BHE
– Síntesis intratecal de Inmunoglobulina:
• incremento del índice de IgG e IgM
• presencia de bandas oligoclonales específicas en LCR
 MATERIALES Y MÉTODOS

Evaluación de LCR y suero de 15 pacientes

con dignóstico de demencia
PACIENTES
¾ 8 E.Alzheimer (EA) (4 M, 59-70 a; 4 H, 62-71 a)
¾ 6 Demencia vascular (DV) (5 M, 52-65 a; 1 H, 59 a)
¾ 1 Demencia 2ª neurosífilis (DSNS) (47 a)
¾ 8 Sujetos controles (4 M, 56-61 a; 4 H, 58-67 a) (sometidos a
intervención quirúrgica por enfermedades no neurológicas)
“En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado para
su inclusión en el estudio”
 MATERIALES Y MÉTODOS
Criterios Diagnóstico
¾ Diagnóstico “EA probable”: criterios internacionalmente
aceptados de la NICDS-ADRDA Work Group
¾ Diagnóstico ”D.Vascular probable”: criterios
internacionalmente aceptados
¾ Diagnóstico DSNS: estudios serológicos y del LCR (serología
reactiva 1:128 y VDRL LCR 1:512)
Criterios de exclusión
¾ Pacientes o controles excluídos:
excluídos historia de trastornos
cognitivos o enfermedad orgánica crónica con repercusión sobre
el SNC o niveles elevados de PCR
 PROCEDIMIENTO ANALITICO

CUANTIFICACIÓN DE PROTEÍNAS
¾ Determinación de la concentración de albúmina, IgG, IgA
e IgM en LCR y suero (Inmunonefelometría).
¾ Detección de bandas oligoclonales
(Focalización isoeléctrica en agarosa).
¾ Síntesis intratecal IgA, IgG, IgM:
– Incremento fracción intratecal de Ig sintetizada en SNC
(Reibergrama)
– Detección de bandas oligoclonales restringida al LCR:
indicativo de síntesis intratecal (criterios “Grupo de
Expertos de Europa”)
 REIBERGRAMA
“Formulación más integral para la determinación
cuantitativa de Ig localmente sintetizadas en SNC”
¾ QIgG (IgG LCR/Suero)
¾ QAlb (Albúmina LCR/Suero)
¾ Evaluación de la función de la barrera LCR/sangre
QAlb EDAD
5,0x10-3 4meses-15años
6,5x10 -3 15-40 años
8,0x10 -3 40-60 años

¾Diferencia la fracción de IgG del cerebro de la

IgG presente en el LCR de la sangre.
¾ Síntesis intratecal: FI>10%
 REIBERGRAMA

En el diagrama se representan 5 rangos

1. Rango normal
2. Disfunción pura de la barrera
3. Disfunción de la barrera sangre/LCR
más síntesis de IgG en SNC
4. Síntesis intratecal IgG en SNC sin
disfunción de la barrera sangre LCR
Valores en el área 5 indican error
metodológico
 RESULTADOS
Respuesta para las diferentes E.A D.V. DSNS
clases de inmunoglobulinas

¾E.A. y D.V no mostraron ss.

intratecal Ig; sí DSNS
¾ Incremento de la razón albúmina en
D.V. (QAlb = 12.6 x10-3) en ausencia
de ss. Intratecal
¾ D. 2ª Neurosífilis (DSNS):
o Ss. intratecal IgG: 63%
o Ss. intratecal IgM: 90%
o Presencia B.O.de IgG en LCR.
o Patrón de comportamiento de la
forma parenquimatosa de la
enfermedad Patrón del Reibergrama para cada tipo de demencia
 DISCUSION

Patrones de ss. Ig
™ Dependen de causa, fisiopatología y localización
enfermedad
™ Asocian patrón de respuesta con fisiopatología, y
no con curso agudo o crónico de la enfermedad
™ Reciente herramienta adicional para el diagnóstico
de E. neurológicas, incluídas las demencias.
™ El patrón de respuesta observado en este trabajo
concuerda con reportes de otros autores.
 “Análisis inmunológico del LCR útil en
diagnóstico de exclusión en el síndrome demencial
complementario al estudio “ in vivo”
de otros marcadores más específicos
detectables en este fluído
Gracias
VALORES DE REFERENCIA PARA EL LCR