CAPTULO XXVII: NEUMOTRAX

CAPTULO XXVII

Neumotrax
Fidel Camacho Durn MD, FACS Profesor de Ciruga y Director del Programa de Postgrado de Ciruga de Trax, Universidad El Bosque. Jefe de la Seccin de Ciruga de Trax, Fundacin Santa Fe de Bogot Romn Jos Zamarriego Puentes, MD Cirujano de Trax, Universidad El Bosque

l neumotrax es motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias, y su adecuado manejo depende de una buena comprensin de su fisiopatologa. Un neumotrax debe ser reconocido de inmediato por el personal de urgencias, porque puede dar lugar a un neumotrax a tensin que puede ser rpidamente fatal.

la semiologa (sucusin hipocrtica) y sugirieron maniobras teraputicas. En el siglo XVI, Andreas Vesalius se percat de la necesidad de insuflacin de aire orotraqueal con presin positiva para conservar la expansin pulmonar una vez abierta la pleura. Boerhaave en 1724 defini la relacin entre la anatoma pleural y la presentacin clnica. Meckel describi en 1759 los hallazgos postmortem del neumotrax a tensin y en 1803 Etard, discpulo de Laennec, acu el trmino neumotrax. En 1819, con el desarrollo del fonendoscopio por Laennec, se logr correlacionar los sntomas con los signos en pacientes que padecan neumotrax. En el siglo XX se utiliz como maniobra teraputica el neumotrax artificial. En las publicaciones de Kjaergaard de 1932 se postul como posible causa de neumotrax en adultos jvenes sanos la ruptura de ampollas (blebs) apicales, sin que se conociera la etiologa de estas ampollas, pero se sugiri por vez primera la asociacin del tabaquismo como factor de riesgo desencadenante.

DEFINICIN Y RESEA HISTRICA

El neumotrax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parnquima pulmonar. Este aire puede provenir de diversas fuentes: Ruptura de la pleura visceral. Comunicacin del espacio pleural con la atmsfera. Lesin del rbol traqueobronquial. Ruptura esofgica. Bacterias que producen gas. Lesin de rganos intra abdominales. Se conocen descripciones por Hipcrates y Galeno de ciertos eventos clnicos que comprometen el espacio pleural, y ellos detallaron

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CLASIFICACIN
El neumotrax se clasifica segn su causa desencadenante: a. Neumotrax espontneo: Primario. Secundario. Neonatal. b. Neumotrax adquirido: Traumtico. Iatrognico. Catamenial.

oxgeno. La magnitud de estos cambios es mayor si hay enfermedad pulmonar subyacente. En la medida que aumentan la cantidad de aire en la cavidad pleural y el colapso pulmonar, con el consecuente aumento de la presin intrapleural, se genera desviacin del mediastino, colapso de venas cavas, disminucin del retorno venoso al corazn, disminucin del gasto cardiaco y si todo ello no es advertido rpidamente por el personal mdico, causa paro cardiaco y la muerte del paciente. Cuando el aire entra y sale de la cavidad pleural por una herida soplante en la pared del trax, se producen movimientos de vaivn del mediastino que ocasionan tambin alteraciones en el retorno venoso y repercusin sobre el gasto cardiaco.

CAMBIOS FISIOLGICOS EN EL NEUMOTRAX

En las personas normales, la presin en el espacio pleural es negativa con respecto a las presiones alveolar y atmosfrica durante todo el ciclo respiratorio. Esta presin negativa se genera por enfrentamiento de dos fuerzas: una, el retroceso elstico del pulmn que tiende a colapsarlo y la otra, la expansin de la caja torcica. En la medida en que la caja torcica se hace ms grande en la fase inspiratoria, tambin la presin negativa se hace ms alta. Esta presin negativa contribuye a mantener abiertos los alvolos, y estarn mas abiertos en la medida en que esa presin negativa sea mayor (inspiracin profunda). Cuando se produce una comunicacin entre el espacio alveolar y el pleural o entre el espacio pleural y la atmsfera, el aire fluye hacia la cavidad de menor presin (cavidad pleural). Las principales consecuencias fisiolgicas derivadas del neumotrax son el cambio en la presin negativa de la cavidad pleural, que lleva al colapso del pulmn y al descenso en la capacidad vital y en la PaO 2 arterial con incremento en la diferencia alveolo-arterial de

NEUMOTRAX ESPONTNEO PRIMARIO

EPIDEMIOLOGA El Neumotrax Espontneo Primario (NEP) tiene una incidencia estimada entre 7,4 y 18 casos por 100.000 habitantes/ao para el gnero masculino y entre 1,2 y 6 casos por 100.000 habitantes/ao para el femenino. La edad de presentacin est por lo general entre los 10 y los 30 aos, con muy poca frecuencia por encima de los 40 aos. Como sucede con el cncer pulmonar, se ha logrado identificar al consumo de tabaco como factor de riesgo para el NEP en relacin directa con la intensidad del hbito. El NEP se presenta mas frecuentemente en el pulmn derecho, por razones desconocidas y en 10% de los casos su compromiso es bilateral.

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FISIOPATOLOGA Aunque los pacientes con NEP no exhiben enfermedad pulmonar clnicamente aparente, la presencia de ampollas (blebs) subpleurales (colecciones <2 cm de aire localizadas en la pleura visceral) se confirma en 76% de los que son sometidos a ciruga video-asistida y en 89% de los que son llevados tomografa axial computadorizada (TAC) de pulmn como parte del proceso diagnstico. Los pacientres con neumotrax espontneo primario suelen ser personas altas y delgadas, con aumento del dimetro vertical del trax y disminucin del dimetro anteroposterior (longilneos); se presenta ms en hombres que en mujeres, entre los 10 y los 30 aos, con frecuencia en miembros de una misma familia y ms en fumadores. El mecanismo de formacin de las ampollas subpleurales, parece ser degradacin de las fibras elsticas del pulmn inducida por la acumulacin de neutrofilos y macrfagos desencadenada por el hbito de fumar. Esta degradacin genera alteracin del balance entre los sistemas proteasa-antiproteasa y oxidante antioxidante. Se produce tambin obstruccin por la inflamacin de las vas areas de pequeo calibre, lo que aumenta la presin intraalveolar y resulta en fugas de aire al intersticio pulmonar; el aire se desplaza hacia el hilio, ocasionando neumomediastino con aumento progresivo de la presin en el compartimiento mediastinal hasta producir ruptura de la pleura mediastinal y el aire logra alcanzar el espacio pleural y se manifiesta como neumotrax.

aparece dolor pleurtico ipsilateral con o sin disnea, segn el grado de colapso pulmonar. Los sntomas disminuyen de manera importante en las primeras 24 horas a pesar de la persistencia del neumotrax. En el examen fsico la taquicardia es el hallazgo ms comn y segn el tamao del colapso pulmonar, se hace evidente la disminucin de la movilidad de la pared torcica, hay hiperresonancia a la percusin, frmito disminuido y disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el hemitrax comprometido. La presencia de taquicardia, hipotensin y cianosis debe hacer pensar en neumotrax a tensin.

DIAGNSTICO El diagnstico lo sugieren la historia clnica, los hallazgos en el examen fsico y se confirma por la deteccin mediante radiografa del trax en proyeccin PA: aparece una lnea que seala la presencia de aire intrapleural y el consecuente desplazamiento de la pleura visceral por el colapso pulmonar. Maniobras de espiracin durante la toma de la radiografa ayudan en la identificacin de un neumotrax pequeo. La TAC de trax no es necesaria en la mayora de los casos, salvo si hay duda en el diagnstico, porque logra identificar pequeos neumotrax y detectar las ampollas en un porcentaje alto de estos pacientes. Cerca de 15% de los pacientes presentan derrame pleural con celularidad de predominio eosinoflico. Los hallazgos electrocardiogrficos no son especficos, pero se puede evidenciar taquicardia sinusal, desviacin del eje a la derecha, disminucin del voltaje y de la amplitud del complejo QRS, e inversin de la onda T.

PRESENTACIN CLNICA La mayora de los episodios de NEP ocurren cuando la persona se encuentra en reposo;

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TRATAMIENTO Los pilares en los que se fundamenta el tratamiento del NEP son los siguientes: a. Drenaje del aire anormal del espacio pleural. b. Reexpansin pulmonar. c. Evitar o disminuir la recurrencia. Paciente estable con neumotrax pequeo (<15%): los pacientes en este grupo deben ser observados por no ms de 6 horas, al cabo de las cuales se repite la radiografa del trax, y si permanece asintomtico y no hay cambios radiolgicos se da salida con indicaciones sobre los sntomas y signos de alarma (aumento del dolor y de la fatiga). En caso de aumentar el neumotrax se debe colocar drenaje pleural. Paciente estable o inestable con neumotrax grande (>15%): en este grupo de pacientes, independientemente de su sintomatologa, se debe instaurar un sistema de drenaje pleural (catter de drenaje, tubo de trax conectado a trampa de agua), vigilar la expansin pulmonar y la persistencia de escapes areos, situaciones que obligaran a proponer la utilizacin de succin a presiones bajas inicialmente (10 cm H2O), aunque esto ltimo es muy discutido actualmente en la literatura y no es claro un real beneficio de la succin en cuanto al cierre de los escapes areos disminucin de la estancia hospitalaria. En la mayor parte de los pacientes se resuelve el problema con el drenaje. Cuando persiste el colapso pulmonar a pesar de succin intrapleural, se debe realizar fibrobroncoscopia para descartar obstruccin bronquial que explique el colapso, y en caso de descartarla se debe realizar exploracin quirrgica, ojal videotoracoscpica, o toracotomia para la reseccin de ampollas, con pleurodesis por abrasin pleural, o pleurectoma parietal.

En el grupo de pacientes que presenta escape areo persistente a travs de la trampa de agua con pulmn expandido, se recomienda observacin por cuatro a siete das hasta el cierre espontneo, el cual ocurre en 80% de los casos. Si hay persistencia del escape o aumento del problema con maniobras de Valsalva mnimas, como el susurro, se debe llevar el paciente a ciruga y someterlo a los procedimientos enunciados atrs. El primer episodio del neumotrax espontneo primario se debe tratar si es pequeo con observacin y si es mayor del 15%, con drenaje. Los neumotrax primarios recurren. La tasa de recurrencia es de 40-60% despus del primer episodio. Esta recurrencia se presenta entre los tres primeros meses y los dos aos en 30% de los casos. Despus del segundo neumotrax, la tasa de recurrencia en forma de un tercer episodio se aumenta hasta 70%. Cuando el neumotrax recurre despus del primer episodio se debe tomar una conducta ms definitiva como la videotoracoscopia con reseccin de ampollas y escarificacin de la pleura.

NEUMOTRAX ESPONTNEO SECUNDARIO

A diferencia del NEP, el Neumotrax Espontneo Secundario (NES) es una condicin potencialmente letal, debido a la asociacin de patologa parenquimatosa pulmonar difusa, con reserva cardiopulmonar lmite.

EPIDEMIOLOGA La incidencia para los hombres es de 6,3 casos por 100.000 habitantes/ao y para las mujeres de 2 casos por 100.000 habitantes/

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ao; aumenta a 26 casos por 100.000 habitantes/ao cuando se asocia con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Su pico de presentacin ocurre en la quinta o sexta dcadas de la vida.

PRESENTACIN CLNICA Hay ciertas diferencias con el NEP: la disnea, por ejemplo, siempre est presente y por lo general es ms severa en el NES, lo que se explica por el compromiso pulmonar subyacente. Entre los otros sntomas estn dolor pleurtico ipsilateral, hipotensin, hipoxemia e hipercapnia.

ETIOLOGA Su presentacin ha sido explicada por mltiples anomalas que comprometen de manera difusa el parnquima pulmonar; la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es la ms frecuente; se desencadena especficamente por obstruccin bronquial inicial que genera un fenmeno de vlvula, favorece el atrapamiento de aire con la consecuente generacin de espacios areos y luego destruccin de la pared alveolar, lo que da origen a las bulas y stas, a medida que incrementan en tamao y en nmero o se desarrollan en la periferia, pueden romperse y ocasionar el neumotrax. En las ultimas dcadas ha tomado importancia la infeccin pulmonar por Pneumocystis carinii, derivada de la pandemia global por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) y en 5% de los casos de NES est asociado al uso de pentamidina inhalada que se usa en su tratamiento; probablemente se explica por la necrosis perifrica generada por accin de este medicamento, lo que favorecera escapes areos hacia el espacio pleural y neumotrax. Tambin estn relacionadas con esta entidad el asma, fibrosis qustica, fibrosis pulmonar, sarcoidosis, tuberculosis, infecciones bacterianas, parasitarias, micoticas, neoplasias primarias y metastsicas del pulmn, endometriosis, enfermedades del colgeno e histiocitosis X, entre otras.

DIAGNSTICO Se realiza como se describi para el NEP, teniendo precaucin al interpretar la radiografa del trax, porque se puede confundir un neumotrax espontneo con una gran bula de paredes delgadas que ocupe parte de un hemitrax; la TAC del trax adquiere ms importancia que en el NEP en el proceso enfoque diagnstico.

TRATAMIENTO Paciente estable con neumotrax pequeo (<15%): los pacientes deben ser manejados en un ambiente hospitalario, sometidos a observacin, administracin de oxgeno y colocacin de un sistema de drenaje pleural segn su compromiso respiratorio. Paciente estable o inestable con gran neumotrax (> 15%): de igual manera deben ser hospitalizados y conectados a un sistema de drenaje pleural. Tras la instalacin del sistema de drenaje pleural, se debe valorar en todos la persistencia del colapso pulmonar y la presencia de escapes areos, porque si estos problemas continan y el paciente puede tolerar un procedimiento quirrgico, se le debe ofrecer interven-

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cin videotoracoscpica o abierta, adems de pleurodesis; si no es candidato quirrgico por su comorbilidad, se debe ofrecer pleurodesis qumica antes de retirar el sistema de drenaje pleural, con el fin de prevenir las recurrencias que en estos pacientes son ms frecuentes y pueden ser letales. Dadas su edad y su expectativa de vida limitada, se podra utilizar el talco para la pleurodesis.

El aire puede adems alcanzar el espacio pleural en politraumatismos toracoabdominales con lesin diafragmtica o diseccin a travs del hiato esofgico, por la presin intrabdominal sumada a la presin negativa intapleural. En el neumotrax a tensin, se presenta un mecanismo de vlvula unidireccional que se abre durante la inspiracin por la accin de los msculos respiratorios y la presin negativa intrapleural y se cierra durante la espiracin; hay acumulacin progresiva de aire en la cavidad torcica que produce desviacin contralateral del cardiomediastino con obstruccin de los grandes vasos del trax y deterioro del gasto cardiaco, todo lo cual significa riesgo de muerte.

NEUMOTRAX TRAUMTICO
FISIOPATOLOGA El mecanismo de formacin del neumotrax en el trauma penetrante es fcilmente comprensible, pues la solucin de continuidad en la pared torcica, con lesin de la pleura parietal, de la visceral y del parnquima pulmonar subyacente permite la entrada de aire al espacio pleural. En el trauma cerrado del trax, una fractura costal puede lesionar la pleura visceral y lacerar el parnquima, con el consecuente escape areo. Cuando se presenta compresin brusca del trax, con fuerzas de aceleracin y desaceleracin, se produce incremento en la presin alveolar que puede ocasionar ruptura alveolar y paso de aire libre directamente hacia el espacio pleural o intersticial; ese aire se desplaza hacia el hilio pulmonar, ocasiona aumento de la presin mediastinal, favorece la ruptura de la pleura mediastinal y alcanza el espacio pleural. En el trauma por mecanismos de aceleracin y desaceleracin bruscas, se describen lesiones directas del rbol traqueobronquial, generalmente localizados en un rea alrededor de los 2,5 cm de la carina, que se explica por los sitios de fijacin de la misma a las estructuras viscerales mediastinales.

PRESENTACIN CLNICA Es muy diversa, y permite un amplio espectro clnico, desde el paciente asintomtico estable, hasta el paciente in extremis. Por ello se requiere destreza del equipo de paramdicos y del personal mdico del servicio de urgencias, para identificar este tipo de lesin que en ocasiones puede cortar la vida del paciente. Es importante tener en cuenta la valoracin inicial del paciente politraumatizado descrita en el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos, y de esa manera gil y sistemtica determinar si el deterioro del paciente se explica por compromiso de la va area, del sistema cardiorespiratorio, circulatorio o neurolgico, e iniciar rpidamente las maniobras necesarias para su recuperacin. La observacin y otras maniobras simples pueden ayudar en la deteccin de tales lesiones: capacidad de hablar, cianosis, ingurgitacin yugular, patrn respiratorio, asimetra de

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los hemitrax, estigmas de trauma, lesiones torcicas soplantes; en lo que respecta a la palpacin, el hallazgo de defectos en la pared torcica, enfisema subcutneo, y con la auscultacin la ausencia o disminucin de los ruidos respiratorios, cardiacos o la percepcin de ruidos intestinales dentro de un hemitrax, son datos importantes para establecer el diagnstico.

a tensin en un neumotrax abierto; se complementa con la administracin de oxgeno. En situaciones extremas donde no es posible la realizacin de las dos medidas anteriores son necesarias medidas heroicas como la toracostoma abierta mediante un tubo intercostal para de igual manera drenar el aire libre en el hemitrax. Por el contrario, en el paciente estable asintomtico con neumotrax pequeo y sin hemotrax asociado se recomienda la observacin clnica con control radiolgico a las 6 horas, y ante la ausencia de sntomas sin progresin del neumotrax se puede dar de alta indicando los signos de alarma para consultar nuevamente. Si el paciente presenta sntomas respiratorios al ingreso o durante ese periodo de observacin, se detecta progresin del colapso pulmonar o del hemotrax, se debe realizar toracostoma cerrada con drenaje a una trampa de agua o, mejor, con sistema de succin, por el quinto espacio intercostal con lnea media axilar. Se usan sondas de trax de calibre 36 a 40 Fr. Si el neumotrax es pequeo y el paciente va a ser llevado a ciruga por otra causa o a ventilacin mecnica, debe drenarse con tubo de trax. Como en los casos de neumotrax no traumtico, se debe realizar control diario tanto clnico como del drenaje de aire por el tubo de toracostoma, y seguir las recomendaciones descritas para el neumotrax espontneo primario (NEP). No se recomienda control radiolgico diario, excepto en los casos de deterioro clnico y persistencia de escapes areos despus de haber descartado fallas en el sistema de drenaje pleural. Como medidas complementarias en el tratamiento, es importante la terapia respiratoria con incentivo y adecuada analgesia que

DIAGNSTICO Est basado en la historia clnica y la valoracin inicial. Si las condiciones del paciente lo permiten, se debe realizar radiografa del trax en proyecciones PA y lateral Izquierda, para confirmar la sospecha clnica. Si la situacin del paciente es critica, se deben realizar las maniobras de descompresin del espacio pleural antes de tomar de imgenes diagnsticas. La TAC, con medio de contraste intravenoso, est indicada cuando se sospechan lesiones asociadas, especialmente de los grandes vasos o del parnquima pulmonar.

TRATAMIENTO En los casos de inestabilidad y sospecha clnica de neumotrax se debe realizar en el mismo sitio del accidente, una toracostoma cerrada con drenaje a trampa de agua; si hay neumotrax a tensin y no se cuenta con los implementos necesarios para realizar toracostoma cerrada, se recomienda la puncin con aguja gruesa de tipo Jelco (Calibre 14 a 16 Fr.) en el segundo espacio intercostal con lnea medio clavicular del lado afectado, para facilitar la salida de aire del espacio pleural y de manera temporal restituir las presiones dentro de la cavidad torcica; en esta forma, dada la urgencia, se convierte un neumotrax

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permita al paciente realizar adecuado ciclo ventilatorio. En cuanto al momento de retirar el tubo, no hay diferencias estadsticamente significativas que demuestren la disminucin en la incidencia de neumotrax post-retiro del tubo al final de la inspiracin o en la espiracin.

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LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ayed AK, Al- Din HJ. The results of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax. Chest 2000; 118:235-238. Baumann MH, Starnge C, Heffner JE, Ligth R, Kirby TJ, Klein J,Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119:590-602. Baumann MH, Strange C. Treatment of spontaneous pneumothorax. A more aggressive approach? Chest 1997; 112:789-804. Beauchamp G, Ouellette D. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. En: Pearson G. Thoracic Surgery. 2nd ed. Churchill Livingstone. Philadelphia, 2002. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, et al. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? J Trauma 2001; 50:674-677. 10.

11.

2.

12.

3.

13. 14. 15.

4.

5.

16.

Brasel KJ, Stafford RE, Weigelt JA, et al. Treatment of occult pneumothoraces from blunt trauma. J Trauma 1999; 46:987-990. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg 2001; 71:1613-1617. Fraser RS, Par PD. Neumotrax. En: Fraser Par. Diagnstico de las Enfermedades del Trax. 4a edition. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 2002. Fry W, Paape K. Pneumothorax. En: Shields T. General Thoracic Surgery. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, 2000. Ligth R. Pneumothorax. En: Pleural Diseases. Editado por R Ligth. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2002. Martino K, Merrit S, Boyakye K, et al. Prospective randomized trial of thoracostomy removal algorithms. J Trauma 1999; 46:369-371. Neff MA, Monk JS Jr, Peters K, Nikhilesh A. Detection of occult pneumothoraces on abdominal computed tomographic scans in trauma patients. J Trauma 2000; 49:281-285. Paape K, Fry W. Spontaneous pneumothorax. Chest Surg Clin North Am 1994; 4:517-538. Sahn S, Heffner J., Spontaneous pneumothorax. N Eng J Med 2000; 342: 868-874. Serrano F. Manejo del neumotrax espontneo. En: Camacho F, Pez J, Awad C. Enfermedades del Trax. Ediciones Mdicas Zambon. Bogot, 1992. Weissberg D, Refaely Y. Pneumothorax: experience with 1,199 patients. Chest 2000; 117:1279-1285.

598