ULCERUL VENOS CRONIC DE GAMBĂ

Daniela Vornicescu

Ulcerul venos cronic de gambă reprezintă manifestarea finală a unor tulburări trofice cutanate
cu evoluţie cronică, de-a lungul mai multor ani, având la bază modificări ale circulaţiei sanguine
(arteriale şi/sau venoase), uneori asociind şi tulburări de circulaţie limfatică. Este semnificativ alterată
calitatea vieţii pacientului.

Boala venoasă cronică a membrelor inferioare

Boala venoasă cronică (BVC) este o boală cronică progresivă ce afectează venele membrelor
inferioare. Termenul de “Boală venoasă cronică” include toate stadiile de boală conform clasificării
CEAP (clasificare care ține cont de criterii clinice, etiologice, anatomice și patologice), diagnosticul
fiind pus pe seama simptomelor și semnelor clinice, împreună cu examenul Doppler venos. Stadiile sunt
de la C0 (doar simptome, fără semne clinice), până la C6 (ulcerul venos). Termenul de Insuficiență
venoasă cronică se utilizează pentru stadiile avansate ale bolii venoase (C3-C6). Afecţiunea este mai
frecventă la femei, deoarece şi factorii favorizanţi sunt mai des întâlniţi la sexul feminin.

Clasificarea CEAP
Stadiul C0 - Simptome, fără semne vizibile de boală varicoasă
Stadiul C1 - Telangiectazii sau vene reticulare
Stadiul C2 - Vene varicoase cu diametrul peste 3 mm
Stadiul C3 – Edeme
Stadiul C4 – Tulburări trofice
Stadiul C5 – Tulburări trofice din stadiul C4 și cicatrice de ulcer
Stadiul C6 – Tulburări trofice din stadiul C4 și ulcer deschis

Patogeneză
Circulaţia venoasă la nivelul membrelor inferioare este asigurată de sistemul venos profund
(venele tibiale, peroniere, poplitee, femurale) şi de sistemul venos superficial (venele tributare safenei
interne sau safenei externe). Între acestea există un sistem de vene comunicante/perforante ce asigură
fluxul sanguin dinspre sistemul venos superficial spre cel profund.
Refluxul sângelui este prevenit de existenţa şi funcţionarea corectă a valvelor ostiale în zonele
de vărsare dinspre superficial spre profund (crosa venei safenei interne sau externe, venele perforante).
1
Valvele venoase axiale direcţionează coloana de sânge de la periferie spre inimă.
În anumite condiţii de creştere a presiunii intravenoase, mai ales prin creşterea presiunii
intraabdominale (obezitate, constipaţie, persoane cu tulburări de micţiune - prostatici, tuşitori cronici,
în timpul sarcinii), la persoane predispuse (cu modificări genetice ale structurii şi calităţii colagenului
din compoziţia valvelor venoase) apar deficite de funcţionare a valvelor.
Este cunoscută asocierea în patologie: varice – hemoroizi, aspect ce trădează o componentă de
deficit structural colagenic al sistemului venos. Valvele de la nivelul ostiumurilor de vărsare al venelor
safene mari, al venelor safene mici sau al comunicantelor nu se mai închid complet, astfel că apare
refluxul din sistemul profund în cel superficial. Prin supraîncărcare, valvele axiale ale venelor
superficiale devin incompetente cu dilatarea sistemului venos superficial şi apariţia varicelor. În final se
produce creşterea presiunii hidrostatice în capilarul venos periferic.
Tromboza venoasă profundă (apărută postpartum, în imobilizări prelungite, pe fond de deficit
de proteină C, proteină S, antitrombină III, factor V) duce la distrucţia sistemului valvular axial profund
cu generarea refluxului venos.
Creşterea presiunii hidrostatice în capilarul venos duce la dilatarea acestuia cu extravazarea
printre celulele endoteliale spre spaţiul interstiţial de lichid, proteine, şi chiar eritrocite. Prezenţa
edemului şi a fibrinei pericapilar reduce difuziunea oxigenului şi a substanţelor nutritive spre tegument.
În aceste condiţii, este stimulată fibroblastogeneza şi producţia de colagen cu apariţia sclerozei locale
(dermatoscleroza). Distrucţia eritrocitelor în sistemul macrofagic generează un exces de hemosiderină
care este depozitată la nivelul dermului, generând dermatita pigmentară caracteristică stazei venoase
prelungite. Hipoxia locală de durată, scleroza, edemul cronic şi micile traumatisme locale contribuie la
apariţia şi evoluţia cronică a leziunilor de tip ulcerativ.
Uneori există asociere de insuficienţă circulatorie arterială şi venoasă în patogeneza ulcerului
membrului inferior. Probleme deosebite de evoluţie şi tratament ridică asocierea în patogeneză a
diabetului zaharat (macro- şi microangiopatia diabetică).

Manifestări clinice

Manifestările clinice sunt variate şi se succed în funcţie de severitatea insuficienţei venoase:

- edem venos la nivelul gambelor asociat cu senzaţia de greutate sau chiar durere; iniţial sunt edeme
vesperale care dispar la poziţia proclivă, pentru ca ulterior să devină edeme permanente
- dilatații venoase (venectazii, vene varicoase) de diferite dimensiuni pe feţele laterală şi medială ale
piciorului şi perimaleolar, pe feţele antero-internă, antero-externă şi posterioară ale gambei

2
- dermatită pigmentară de stază: pete brune, neuniforme, în treimea inferioară a gambelor sau la nivelul
tegumentului corespunzător venelor perforante incompetente

- dermatoscleroza: apare datorită hiperproducţiei de colagen; în treimea inferioară a gambei tegumentul

este îngroşat, dur şi aderent de tibie şi maleole; poate să ia aspectul de manşon constrictiv

3
- eczemă de stază: plăci roşii, eritematoase, difuz delimitate, cu scuame, prurit; se poate acutiza şi apar
vezicule; se poate extinde prin diseminări secundare oriunde pe restul tegumentului; poate fi întreţinută
de complicaţiile infecţioase sau de tratamentele topice inadecvate

- atrofia albă: plăci hipopigmentate şi atrofice

- Ulcerul cronic de gambă reprezintă tulburarea trofică majoră ce apare în insuficienţa venoasă cronică
a membrelor inferioare.
- localizare: regiunea maleolară, perimaleolară, pe faţa antero-internă a gambei
- formă: rotundă, ovalară sau neregulată
- dimensiune: ulcerele pot fi de dimensiuni variabile, de la mici (câţiva mm) până la ulcere mari,
circulare în jurul gambei
- profunzime: pot fi de la superficiale până la ulcere profunde care ajung la nivelul tendoanelor
- suprafaţa: curată, granulată sau acoperită de sfaceluri, necroze, cruste, puroi
- margini: pot fi drepte; subminate, cu epitelizare dificilă; oblice spre exterior cu epitelizare mai rapidă
4
- tegumentul periulceros: poate fi normal, suplu sau scleros, edematos
- uneori sunt prezente secreţii care favorizeză apariţia dermatitei iritative şi erozive în jurul ulcerului
- simptomatologia: este prezentă durerea, de intensitate variabilă în funcţie de localizare şi prezenţa
infecţiei. uneori apare prurit periulceros, datorită dermatitei produse de secreţiile de pe suprafața
ulcerului

Examinări de laborator
- VSH, hemoleucograma, proteina C reactivă, fibrinogenul – pot fi alterate în cazul prezenței infecției;
poate fi prezentă anemia (dacă există sângerare de la nivelul ulcerului)
- examen bacteriologic din secreția de pe suprafața ulcerului – se identifică prezența infecției
microbiene; antibiograma este utilă pentru tratamentul antibiotic; se recoltează înaintea iniţierii
tratamentului antibiotic
- ecografia Doppler venoasă – arată prezența și localizarea comunicantelor insuficiente, a refluxului
venos

Complicaţiile pot fi:

- infecţioase - secreţii purulente, celulită, erizipel
- eczema de contact periulceroasă – datorită secrețiilor de pe suprafața ulcerului sau a tratamentelor
topice aplicate
- degenerescenţa malignă – pe suprafața unui ulcer cu evoluție cronică poate sa apară un carcinom
spinocelular

Evoluţia este cronică, epitelizarea dificilă care uneori durează luni de zile, chiar ani. Recidivele sunt
frecvente.

5
Diagnostic diferenţial

Ulcere arteriale
Cea mai frecventă cauză a apariției ulcerelor arteriale este arterioscleroza. Ulcerele arteriale se
localizează mai ales la nivelul piciorului, dar și la nivelul gambei; sunt de formă rotundă sau neregulată;
sunt profunde şi dureroase. Se asociază cu alte manifestări clinice specifice arteriopatiilor: puls arterial
redus sau absent, tegumente reci, de culoare roșie-violacee la periferie și în ortostatism, dispariția
pilozității, claudicaţie intermitentă, gangrenă. Pentru diagnostic se efectuează ecografia Doppler
arterială, pletismografia, arteriografia, angio-CT. Tratamentul vizează, pe lângă măsurile locale
asemănătoare celor din ulcerul venos, asocierea terapiei specifice pentru insuficienţa circulatorie
periferică arterială (medicamentos sau chiar chirurgical, reconstrucţie arterială sau by-pass, dacă este
posibil). Uneori, modificările ireversibile pe fondul circulaţiei arteriale deficitare şi asocierea infecţiei,
precum şi durerea atroce caracteristică stadiilor avansate ale arteriopatiilor obliterante periferice impun
o atitudine radicală de tipul amputaţiei parţiale (falangă, deget, picior) sau amputaţia de gambă/coapsă.

Ulcere diabetice (mal perforant plantar)

La pacienții cu diabet zaharat, mai ales la cei cu istoric al bolii de peste 10 ani și cu valori mari
ale glicemiei, pot săa apară ulcere cronice localizate la nivel plantar (mal perforant plantar). Inițial apare
o hiperkeratoză importantă la nivel plantar în zonele de presiune, mai ales la nivelul capului
metatarsianului 4 și 5, sau la călcâi. Ulterior în această zone se produce ulcerația. Ulcerul este de obicei
nedureros (datorită neuropatiei perfierice asociate), de formă rotundă, adânc, înconjurat de un inel
hiperkeratozic.

6
Tratamentul ulcerului cronic venos
Deoarece ansamblul măsurilor terapeutice în insuficienţa venoasă cronică a membrelor
inferioare constituită şi ajunsă în stadii avansate este costisitor, este de preferat să se acţioneze pentru
profilaxia acesteia. Odată apărute modificările trofice, ele necesită măsuri terapeutice combinate.

Tratamentul local al ulcerului

Urmăreşte trei obiective: înlăturarea infecţiei, curăţarea fondului de depozitul necrotic şi
epitelizarea. Nu există scheme standard de tratament, fiecare bolnav necesitând adaptarea tratamentului
local în funcţie de toleranţă şi efectul benefic obţinut.
- debridarea ulcerului (îndepărtarea sfacelurilor): conservator cu produse conţinând enzime proteolitice,
acid boric, uree sau debridarea chirurgicală
- dezinfectante: comprese umede cu soluţie de nitrat de argint, clorhexidină
- epitelizarea: este favorizată de produse care conţin uree, sulfadiazină argentică, vitaminele A, E, F,
insulină, zinc, de obicei sub formă de unguente sau pudre
- pansamente hidrocoloide: au efecte protectoare, absorbante şi stimulează granulaţia
- grefe cutanate „în pastilă/timbru” recoltate de pe coapsa pacientului, dacă ulceraţia este curată,
granulată
- laserterapie de stimulare a epitelizării

Tratamentul topic al eczemei periulceroase

Se utilizează dermatocorticoizi cu potență redusă sau medie, precum si creme/unguente
emoliente.

Tratamentul insuficienţei venoase cronice

Se recomandă evitarea ortostatismului prelungit, poziţie de drenaj procliv a membrelor inferioare
(în cure periodice pe parcursul zilei), gimnastică uşoară, plimbări sau alergare uşoară, înot, pentru
activarea pompei musculare.
7
 Este recomandată compresia elastică cu ciorapi elastici sau bandaje elastice. Se aplică dimineaţa,
cu o relativă relaxare a compresiei spre rădăcina membrului. Aplicarea incorectă poate agrava leziunile,
mai ales dacă este asociată şi suferinţa circulatorie arterială.
Medicația venoactivă cu diosmină (fracțiune flavonoidică purificată și micronizată) are un efect de
reducere a aderenței leucocitelor de epiteliul alterat. Astfel se reduc fenomenele inflamatorii, se reduce
edemul, este favorizată vindecarea ulcerului, se reduc toate simptomele caracteristice bolii venoase
cronice.
Se poate efectua: scleroterapia cu agenţi „iritanţi” (moroat de sodiu, etoxisclerol) sau cu laser
transcutanat ce induc tromboflebita superficială cu obliterarea lumenului venos; tratamentul chirurgical
al varicelor prin tehnici clasice sau minim invazive (tratamentul laser endovenos, cu radiofrecvenţă sau
cu aburi). Alegerea tratamentului și supravegherea evoluției se fac prin ecografie Doppler venoasă.

BIBLIOGRAFIE
Braun-Falco’s Dermatology, Third Edition, Springer Medizin Verlag, 2009