Sunteți pe pagina 1din 46

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZ DE DOCTORAT
Rezumat

ARTROPLASTIA TOTAL DE OLD N SECHELELE DISPLAZIEI COXOFEMURALE.POSIBILITI TEHNICE DE AMELIORARE

Conductor tiinific: Acad. Prof. Univ. Dr. NICOLAE GORUN

Doctorand: Dr. EMIL MARE

2011

Cuprins

A. PARTEA GENERAL .............................................................. Introducere i scurt istoric ...............................................................

9 10 13

CAPITOLUL 1. Date de anatomie descriptiv asupra articulaiei coxofemurale ............................................................................................

1.1. 1.2. 1.2.1. 1.2.1.1. 1.2.1.2. 1.2.2. 1.2.2.1. 1.2.2.2. 1.2.2.3.

Date generale ....................................................................... Articulaia coxofemural, articulaia oldului sau articulaia coapsei (coxa = coaps) (articulatio coxae) ..... Suprafeele articulare sunt plasate n cotil i pe capul femural .................................................................................. Cavitatea cotiloid, cotil sau acetabulum ............................. Capul femural (caput femoris) .............................................. Mijloace de unire................................................................... 16

13 13 13 13 15 16 17 19 20 20 22 23 25

Capsula articular.................................................................. Ligamente pericapsulare....................................................... Ligamentul rotund al capului femural (ligamentum capitis femoris) .................................................................................. 1.2.2.4. Sinoviala coxofemural.......................................................... 1.2.2.5. Raporturile articulaiei oldului............................................. 1.2.2.6. Alte elemente anatomice.......................................................... 1.2.2.7. Vascularizaia i inervaia articulaiei oldului...................... CAPITOLUL 2 Structuri funcionale i biomecanica articulaiei coxofemurale........................................................................................

2.1. Structuri funcionale.................................................................... 2.2. Aparatul muscular al oldului..................................................... 2.3. Micri............................................................................................ CAPITOLUL 3 Histologia structurilor articulare coxofemurale............................... CAPITOLUL 4 31

25 26

36

Clasificarea coxartrozelor.......................................................................

40

4.1. Clasificarea etiologic...................................................................... 4.2. Clasificarea anatomopatologic .................................................... CAPITOLUL 5 Patogenia coxartrozelor..........................................................................

40 41

42

5.1. Teoria originii circulatorii............................................................... 5.2. Teoria osteocondral (Axhausen) ................................................... 5.3. Teoria vascular (Harrison-Trueta) ................................................ 5.4. Teoria vascular (Arlet, De Sze, Durieu) ..................................... 5.5. Teoria mecanofuncional (Pommer i Lang) ............................... 5.6. Teoria mecanic (Pauwels, Freeman) ............................................. 5.7. Teoria sinovial ............................................................................... 5.8. Teoria chimioenzimatic (Vignon i De Sze) ............................... 5.9. Mecanisme complexe........................................................................ CAPITOLUL 6 Examenul clinic al coxartrozelor...........................................................

42 42 42 43 43 43 43 43 43

50

6.1. Durerea ........................................................................................... 6.2. Redoarea articular........................................................................ 6.3. Atitudinea vicioas.......................................................................... 6.4. Cotaia evalurii coxartrozelor..................................................... 6.5. Diagnosticul diferenial.................................................................. 6.6. Evoluia coxartrozelor .................................................................. CAPITOLUL 7 Examenul radiologic al oldului normal i oldului artrozic.............

50 51 52 54 59 59

60

7.1.

Examenul radiologic al oldului normal.....................................

63 71 74 74 75 75 75 76

7.2. Aspecte radiologice n oldul artrozic........................................... 7.3. Alterri morfologice ale capului femural i cotilului.................. 7.4. Examene radiologice suplimentare............................................... 7.5. Proba recentrrii dinamice a capului femural............................. 7.6. Tomografia axial computerizat ................................................. 7.7. Flebografia intratrohanterian ..................................................... 7.8. Radiocinematografia dinamicii circuitului venos ........................ CAPITOLUL 8 Anatomia patologic a coxartrozelor.....................................................

76

8.1. 8.1.1. 8.1.2. 8.1.3. 8.1.4. 8.2. 8.2.1. 8.2.2. 8.2.3. 8.2.4. 8.2.5. 8.26. 8.3. 8.3.1. 8.3.2. 8.3.3. 8.3.4.

Coxartroza incipient.................................................................. Cartilajul articular........................................................................ Alterrile osoase............................................................................ Membrana sinovial..................................................................... Capsula articular......................................................................... Coxartroz medie......................................................................... Cartilajul articular......................................................................... Alterri osoase. .............................................................................. Membrana sinovial...................................................................... Lichidul sinovial............................................................................ Capsula articular ........................................................................ Osteofitele ...................................................................................... Coxartroz grav.......................................................................... Cartilajul articular. ....................................................................... Alterri osoase................................................................................ Membrana sinovial....................................................................... Lichidul sinovial.............................................................................

76 76 76 76 76 76 77 77 77 77 77 77 77 77 78 78 78

8.3.5.

Capsula articular..........................................................................

78

CAPITOLUL 9 Complicaiile artroplastiei totale de old................................................ 79

9.1. 9.1.1. 9.1.1.1. 9.1.1.2. 9.1.1.3. 9.1.1.4. 9.1.1.5. 9.1.2. 9.1.3. 9.1.4. 9.1.5. 9.1.6. 9.2. 9.2.1. 9.2.2. 9.2.3. 9.2.4.

Complicaii precoce.................................................................... Complicaii sistemice.................................................................... Mortalitatea intra- i postoperatorie............................................ Complicaii pulmonare................................................................. Complicaii cardiace.................................................................... Complicaii renale i urinare....................................................... Complicaii gastrointestinale....................................................... Complicaii locale......................................................................... Embolia grsoas......................................................................... Tromboflebita................................................................................ Complicaii intraoperatorii........................................................... Complicaii neurovasculare. ....................................................... Complicaii tardive. .................................................................... Osificri heterotopice. ................................................................. Malignizarea local ..................................................................... Fracturi femurale de stress............................. ............................ Degradarea pieselor protetice....................................................... 79

79 79

79 79 79 79 79 80 80 80 80 81 81 82 82 82

CAPITOLUL 10 Principii de tratament n coxartroze......................................................... 83

10.1. 10.2. 10.3.

Tratamentul profilactic ............................................................... Tratamentul conservator............................................................ Tratamentul chirurgical..............................................................

83 84 88

10.3.1. 10.3.2. 10.3.3. 10.3.3.1.

Date generale................................................................................ Tenotomii....................................................................................... Osteotomii...................................................................................... Osteotomia intertrohanterian oblic cu translaia intern a diafizei femurale............................................................................

88 90 90 90 92 92 93 97 101

10.3.3.2. Osteotomia de varizare (Pauwels I) .............................................. 10.3.3.3. Osteotomia de valgizare (Pauwels II) ........................................... 10.3.3.4. 10.3.3.5. Artroplastia.................................................................................... Indicaiile i contraindicaiile artroplastiei totale........................

B. PARTEA PERSONAL........................................................................ CAPITOLUL 11 Locul actual al osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n tratamentul complex al coxartrozelor........................................................

102

11.1. 11.2. 11.3. 11.4.

Date generale.................................................................................. Tehnica operatorie......................................................................... Discuii............................................................................................. Rezultate..........................................................................................

102 103 105 109

CAPITOLUL 12 Artroplastia total de old n coxartrozele secundare pe displazie coxofemural congenital........................................................................ 114

12.1. 12.2. 12.3. 12.4.

Date generale................................................................................... Consecine terapeutice.................................................................... Cazuistic.......................................................................................... Discuii..............................................................................................

114 117 120 123 128

12.5. Cazuri clinice..................................................................................... CAPITOLUL 13 Studiu statistic al decimentrilor pe o perioad de 10 ani (20012010) .............................................................................................

134

13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.4.1. 13.4.2. 13.4.3. 13.4.4. 13.4.5. 13.4.6. 13.4.7. 13.4.8. 13.4.9. 13.4.10. 13.4.11. 13.4.12. 13.4.13. 13.4.14.

Date generale.............................................................................. Cauzele reviziilor protezelor totale de old............................. Studiu statistic personal............................................................. Fiziopatologia decimentrilor protezelor totale de old forme anatomoclinice................................................................. Particulele metalice..................................................................... Cimentul (polimetacrilat de metil) ............................................ Mrimea particulelor (dimensiuni) ........................................... Concentraia particulelor............................................................ Natura particulelor...................................................................... Forma particulelor....................................................................... Factorii biologici din boala de particule.................................... Reaciile locale i sistemice la prezena particulelor de polietilen..................................................................................... Mediatorii celulari i moleculari ai reaciilor locale i sistemice la particulele de uzur................................................................ Markeri biologici (imunologici) ai procesului de uzur i decimentare aseptic................................................................... Produsele propriu-zise de uzur................................................. Markeri ce reflect consecinele biologice ale pro-cesului de uzur.............................................................................................. Diseminarea sistemic a particulelor de uzur.......................... Examen clinic i radiologic........................................................... 153

134 137 141 144 149 150 151 151 152 153

154 155 163 163 164 164 166 170 171

13.4.15. Obiectivele reviziei.......................................................................... C. STUDIU EXPERIMENTAL CU METODA ELEMENTELOR FINITE............................................................................................... CAPITOLUL 14 Studiu experimental cu metoda elementelor finite...............................

172

14.1. 14.2. 14.2.1. 14.2.2 14.2.2.1. 14.2.2.2. 14.2.3. 14.2.3.1. 14.2.3.1.1. 14.2.3.1.2 14.2.3.1.3. 14.3. 14.4. 14.5. 14.6. 14.6.1. 14.6.2.

Date generale....................................................................... Material i Metod.............................................................. Material ................................................................................ Metodele numerice de calcul ............................. Metoda cinematic (algoritmul Runge-Kutta...................... Metoda cu elemente finite .................................................... Modele matematice tridimensionale generate...................... Modele geometrice tridimensionale ale articulaiei coxofemurale ......................................................................... Modelul geometric tridimensional al articulaiei coxofemurale pentru modelul cinematic......................................... Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale normale............................. Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale cu displazie congenital cu coxa valga subluxant.............................................................. Modelul cinematic al articulaiei coxofemurale................. Modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale normale.................................................................................... Modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale cu displazie congenital, cu coxa valga subluxant.................. Proprieti de material utilizat.............................................. Proprieti de material utilizat n studiul cinematic................ Proprieti de material utilizat n studiul experimental cu metoda elementelor finite.........................................................

172 175 175 176 176 177 179 179 179 186 191 197 203 211 219 219 219

CAPITOLUL 15 Condiii la limit aplicate. Rezultatele studiului experimental............... 221

15.1. 15.1.1. 15.1.2. 15.2.

Studiul cinematic...................................................................... Condiii la limit aplicate.......................................................... Rezultate studiului cinematic................................................ Studiul experimental cu metoda elementelor finite............

221 221 221 232

15.2.1. 15.2.2. 15.2.2.1. 15.2.2.2.

Condiii la limit aplicate........................................................ Rezultate obinute.................................................................... Articulaia coxofemural normal........................................... Articulaia coxofemural cu displazie......................................

232 233 233 243 254 261

Concluzii generale........................................................................................ Bibliografie.....................................................................................................

A. PARTEA GENERAL Introducere i scurt istoric Coxartroza este o boal cronic degenerativ a adultului (artropatie cronic) i reprezint 90% din afeciunile oldului. Din punct de vedere morfologic, se caracterizeaz prin leziuni distructive ale cartilajului articular, asociate cu leziuni distructive i proliferative ale esutului osos cubcondral. Coxartrozele secundare sunt acele artroze de old, n care factorii locali sunt incriminai drept cauze declanatoare certe. Prima descriere tiinific a coxartrozei aparine lui Hunter (1759), care a denumit-o artrit uscat a oldului (artritis secca) i reprezint primul document semnificativ pe care l posed istoria medicinii. Actul de natere al denumirii de coxartroz a fost iniiat de doi autori englezi, Colles (1839) i Redfern (1849), care au descris dou procese concomitente opuse: rezorbie osteocartilaginoas i neoformaie osoas. Astzi, termenul de coxartroz este bine definit, iar literatura publicat n ultimii 40 de ani, a stabilit cu precizie caracterele acestei boli, cu toate c mai persist zone de umbr, mai ales, n ceea ce privete etiopatogenia i valoarea comparativ a diverselor tratamente aplicate. CAPITOLUL 1 Date de anatomie descriptiv asupra articulaiei coxofemurale

1.1. Date generale Coxalul (os coxae) este un os voluminos, plat, neregulat i torsionat ca o elice, alctuit din dou lame de esut compact, ntre care se afl un strat de esut spongios de grosime variabil. Coxalul particip la formarea articulaiilor cu osul sacru i femur. 1.2. Articulaia coxofemural, articulaia oldului sau articulaia coapsei (coxa = coaps) (articulatio coxae) Unete centura pelvin cu membrul inferior i este o articulaie sferoidal perfect (enartroz), cu trei axe de micare i rol deosebit de important n static i locomoie. 1.2.1. Suprafeele articulare sunt plasate n cotil i pe capul femural 1.2.1.1. Cavitatea cotiloid, cotil sau acetabulum (de la gr.Kotile = strachin sau de la lat. acetabulum = vas pentru oet) este o cavitate emisferic situat pe faa extern a osului iliac, la jonciunea ilion-pubis-ischion. n interiorul su, cotilul prezint o zon articular semilunar (facies lunata, facies articularis), care nconjoar o parte nearticular, de form patrulater, denumit fos acetabular (fossa acetabuli). Capul femural (caput femoris) Este o proieminen articular rotund, neted i lucioas, reprezentnd 2/3 dintr-o sfer de aproximativ 50 mm diametru.

1.2.2.Mijloace de unire 1.2.2.1. Capsula articular Are forma unui manon conoid, cu baza mare inserat pe coxal i baza mic inserat pe femur. Capsula se prinde pe sprnceana cotiloid i faa extern a bureletului cotiloidian. La nivelul femurului, capsula se inser pe gtul anatomic. 1.2.2.2. Ligamente pericapsulare

- Ligamentul iliofemural (ligamentum iliofemorale ligamentul lui Bertin) are form triunghiular sau de evantai. n realitate, este vorba de dou fascicule: un fascicul superoextern oblic sau iliopretrohanterian i un fascicul anterior vertical sau iliopretrohantinian. Este cel mai puternic ligament al articulaiei coxofemurale i suport o ncrcare de 350500 kg. Acest ligament limiteaz extensia, rotaia extern i abducia. - Ligamentul pubofemural (ligamentum pubofemorale) este alctuit din fibre situate pe feele anterioar i intern ale articulaiei.

Fig.5. Tensiunea simultan a celor trei ligamente anterioare a. n micarea de extensie b. n micarea de rotaie extern El limiteaz abducia i rotaia extern. Aceste trei ligamente formeaz litera N pe faa anterioar a articulaiei. 1.2.2.3. Ligamentul rotund al capului femural (ligamentum capitis femoris) 1.2.2.4. Sinoviala coxofemural Sinoviala secret un lichid glbui i vscos, cu rol important n biomecanica articular a oldului 1.2.2.7. Vascularizaia i inervaia articulaiei oldului Articulaia coxofemural este vascularizat prin reeaua articular (rete articulare), format de artera circumflex medial, artera circumflex lateral (ramuri din artera femural profund) i artera obturatoare. ntoarcerea venoas este asigurat de venele profunde ale coapsei i bazinului: vena femural profund, vena femural, vena iliac intern. Capsula este inervat de nervul obturator, nervul femural i nervul sciatic.

CAPITOLUL 2

Structuri funcionale i biomecanica articulaiei coxofemurale

2.3. Micri Din punct de vedere biomecanic, articulaia oldului este o articulaie sferoidal tipic (enartroz) cu trei axe de micare, n care se produc urmtoarele micri: flexie extensie, abducie adducie, circumducie i rotaie intern rotaie extern. n mod normal, micrile de flexie-extensie i cele de abducie-adducie se asociaz cu micri de rotaie datorit lungimii colului femural i unghiului de nclinaie. Valorile active i pasive ale acestor micri sunt prezentate n tabelul alturat (tabel I)(70).

Flexia este micarea prin care faa anterioar a coapsei se apropie de faa anterioar a abdomenului.

Extensia este micarea invers, de apropiere a feei posterioare a coapsei de fes. Axul acestui cuplu de micri este axul transversal, care unete foseta capului cu vrful marelui trohanter (fig.12). Abducia este micarea prin care coapsa se ndeprteaz de linia median a corpului. Adducia este micarea invers, de apropiere a coapsei de linia median. Axul acestui cuplu de micri, este axul anteroposterior, care trece prin centrul capului femural. Micrile de rotaie se produc n jurul unui ax vertical, care trece prin centrul capului femural. Rotaia intern se traduce prin orientarea nuntru a vrfului piciorului i se mai numete pronaie femural.

Rotaia extern se traduce prin orientarea n afar a vrfului piciorului i se mai numete supinaie femural. Circumducia este succesiunea, n sens orar sau antiorar, a patru micri: flexie abducie, extensie adducie i invers. Micrile de rotaie nu particip la circumducie. CAPITOLUL 4 Clasificarea coxartrozelor 4.1. Clasificarea etiologic Analiza cauzelor coxartrozelor permite clasificarea lor n: - coxartroze primitive (idiopatice) - coxartroze secundare. Coxartrozele secundare sunt consecutive perturbrii mecanicii articulare prin tulburri de static articular si fac parte din diformitile congenitale. CAPITOLUL 5 Patogenia coxartrozelor De-a lungul timpului, au fost elaborate numeroase teorii patogenice. 5.1. Teoria originii circulatorii 5.2. Teoria osteocondral (Axhausen) 5.4. Teoria vascular (Arlet, De Sze, Durieu) 5.5. Teoria mecanofuncional (Pommer i Lang) 5.6. Teoria mecanic (Pauwels, Freeman) 5.7. Teoria sinovial 5.8. Teoria chimioenzimatic (Vignon i De Sze) CAPITOLUL 6 Examenul clinic al coxartrozelor 6.1. Durerea Este simptomul clinic dominant. Este o durere de tip mechanic. chioptatul este caracteristic (semnul Trendelenburg). Bazinul se nclin (basculeaz) de partea membrului inferior neportant (nencrcat). 6.2. Redoarea articular 6.3. Atitudinea vicioas Atitudinea vicioas caracteristic a coapsei n coxartroze este poziia de flexie, adducie i rotaie extern.

6.5. Diagnosticul diferenial n stadiile incipiente ale coxartrozei, trebuie fcut, mai ales, cu coxitele subacute sau cronice, infecioase sau reumatismale, ale cror caractere nu se ntlnesc n coxartroze. 6.6. Evoluia coxartrozelor Este lent, progresiv i ndelungat. Debutul ei insidios, evoluia marcat de perioade variabile de acalmie, de luni sau chiar ani de zile, fac dificil precizarea momentului de debut. CAPITOLUL 7 Examenul radiologic al oldului normal i oldului artrozic

7.1. Examenul radiologic al oldului displazic n primul rnd, trebuie apreciate modificrile geometrice, prin coxometrie riguroas (fig.27). Aa, de exemplu, un unghi de nclinaie (CCD) mai mare de 135 definete o coxa valga (Mauclaire) pe fondul unei displazii, care duce la artroz, iar un unghi mai mic de 120 definete coxa vara. Unghiul de acoperirea extern a capului femural (VCE), care msoar 25-26 pe oldul normal, scade sub 20 n displazia congenital, ceea ce demonstreaz o acoperire insuficient a capului femural, sau depete 30, n protruzia acetabular. Unghiul de nclinaie a cotilului fa de orizontal (HTE), dac depete 10-12, traduce o insuficien cotiloidian. ntreruperea arcului cervicoobturator traduce ascensiunea capului femural n displazia luxant artrogen i coxartrozele descentrate. Aceeai semnificaie o are i frngerea liniei lui Brailsford (181, 201, 148, 188, 161). Semnificaia imaginii de U cotiloidian este legat de protruzia acetabular, atunci cnd depete cu peste 5 mm linia ilioischiatic la partea intern, dac se remarc suprapunerea capului femural sau ascensiunea polului inferior al capului deasupra buclei U. Pe radiografia de profil, apar modificate alte dou unghiuri.

Fig. 27. Coxartroza secundar pe displazia congenital subluxant: 1. unghiul HTE de 30 (normal = sub 10), 2. unghiul VCE de 15 (normal = peste 25), 3. uoar aplatizare a capului i coxa valga cu unghi CCD de 145 (normal = 125-132), 4. ruptura arcului cervicoobturator (subluxaia superoextern a capului femural), 5. pensare superoextern a spaiului articular, 6. osteofitoz cotiloidian superoextern, 7. osteofitoz cotiloidina intern, formnd un dublu fund, 8. osteofitoz cotiloidian inferioar, formnd un singur osteofit, 9. osteofitoz inferioar i intern a capului femural,care acoper conturul su original (dup Ryckewaert) Unghiul de acoperire anterioar a capului femural (VCA) se micoreaz sub 25 (valoarea normal) n displazia congenital cu cox-artroz secundar, fapt ce demonstreaz acoperirea anterioar insuficient a capului femural. Unghiul de anteversie sau declinaie depete 14-15n coxartroza secundar pe displazie, cu meniunea c, n formele grave, cu pierderea mobilitii oldului, el nu mai poate fi determinat. 7.4. Examene radiologice suplimentare n coxartroze, s-au mai descris cteva investigaii radiografice, n scopul precizrii etiologiei i alegerii unei tehnici chirurgicale ct mai corecte: proba de recentrare dinamic a capului femural; tomografia axial computerizat; flebografia intratrohanteriana i

7.5. -

radiocinematografia dinamicii circuitului venos. Proba recentrrii dinamice a capului femural

A fost recomandat de ctre Pauwels i este obligatorie pentru indicaia terapeutic a osteotomiilor de recentrare (varizare, valgizare). Pe plan tehnic, se practic radiografia de fa a oldului bolnav, n poziie neutr (de orientare), n abducie forat i adducie forat. Pe aceste radiografii funcionale, se apreciaz posibilitile de recentrare a capului femural n cavitatea cotiloid i gradul de congruen a suprafeelor osoase articulare, pe baza lor fiind ales tipul osteotomiei. Cnd abducia coapsei recentreaz capul n cotil, este indicat osteotomia de varizare (Pauwels I). Cnd adducia coapsei recentreaz capul n cotil, eventualitate mai rar, este indicat osteotomia de valgizare (Pauwels II). Separat sau asociat, se pot practica osteotomii n plan sagital, pentru modificarea unghiului de anteversie: osteotomia cuneiform de flexie sau extensie, osteotomia transtrohanterian rotatorie Sugioka. CAPITOLUL 9 Complicaiile artroplastiei totale de old

9.1.Complicaii precoce 9.1.1. Complicaii sistemice 9.1.1.1. Mortalitatea intra- i postoperatorie vizeaz mai ales pacienii peste 70 de ani, cu o frecven de 0,5-1%. Cauza principal este direct legat de comorbiditi. 9.1.1.2. Complicaii pulmonare: atelectazie, edem pulmonar, pneumonie sau bronhopneumonie. 9.1.1.3. Complicaii cardiace: infarct miocardic, angor pectoris. 9.1.1.4. Complicaii renale i urinare. O suferin prostatic preexistent poate provoca o retenie acut de urin cu risc major de infecie profund (6-7%) i chiar de deces (8-9%). 9.1.1.5 Complicaii gastrointestinale: ulcer gastric, hemoragii digestive, pancreatit. Complicaii locale, la nivelul plgii chirurgicale: hematoame, dehiscen, infecii precoce, superficiale sau profunde. 9.1.2. Hipertermia local, edemul i sensibilitatea dureroas sunt semne importante. 9.1.3. Embolia grsoas se poate produce n timpul cimentrii componentei femurale, n urma dislocrii mduvei osoase, ca i embolia gazoas 9.1.4. Tromboflebita (Dahl i colab., 2000; Fujita i colab., 2000). Tratamentul anticoagulant cu heparin cu greutate molecular mic, folosit n prezent la toi pacienii operai, a redus considerabil incidena acestor complicaii, la 4-5% din cazuri (197, 60, 88, 45, 72). 9.1.5. Complicaii intraoperatorii Perforarea fundului cotilului sau perforarea diafizei femurale se ntlnesc mai frecvent n artroplastiile cimentate (3-17,6%) fa de cele necimentate (0,1-1%) i artroplastiile de revizie (6,3%)(Moroni i colab., 2000). 9.1.6. Complicaii neurovasculare, foarte rar ntlnite sunt: paralizia de sciatic, paralizia de sciatic popliteu extern, crural i obturator. Sunt mai frecvent ntlnite n artroplastiile de revizie.

Leziunile vasculare sunt mult mai rare i au drept cauze fixarea cu uruburi a piesei cotiloidiene n cazul protezelor necimentate sau reconstrucia cu grefe osoase n cazul artroplastiilor de revizie. 9.2.Complicaii tardive 9.2.1. Osificri heterotopice Sunt complicaii destul de grave, care scad mobilitatea oldului, uneori considerabil. Tratamentul profilactic al acestor osificri const n antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales indometacinul. Fracturi femurale de stress se pot ntlni dup artroplastii primare (1% din cazuri) i dup artroplastii de revizie (4% din cazuri, dup Kavanaugh, 1992). 9.2.4. Degradarea pieselor protetice (uzura) are la baz cinci mecanisme: uzura adeziv, uzura abraziv, abraziunea prin al treilea corp, uzura prin oboseal i coroziunea. CAPITOLUL 10 Principii de tratament n coxartroze Se poate vorbi de trei tipuri de tratament: - Tratamentul profilactic, - Tratamentul conservator i - Tratamentul chirurgical 10.3. Tratamentul chirurgical 10.3.1. Date generale Avnd n vedere patogenia artrozei coxofemurale, tratamentul ei trebuie s restabileasc echilibrul dintre presiunea suportat de articulaie i rezistena structurilor tisulare. n acest sens, scopul poate fi atins prin scderea presiunilor exercitate asupra articulaiei i creterea rezistenei structurilor osteocartilaginoase. 10.3.2. Tenotomii ntre interveniile chirurgicale destinate reducerii eforturilor de presiune, citm tenomiotomia Voss, care realizeaz, practic, un old balant temporar i osteotomia intertrohanterian oblic de medializare tip McMurray. Operaia Voss este o operaie de detent muscular, efect care se obine prin osteotomia marelui trohanter la baza sa, seciunea tractului iliotibial i seciunea adductorilor. n varianta Cordier, se asociaz seciunea psoasiliacului i a dreptului anterior, care contribuie la diminuarea presiunii permanente asupra articulaiei. 10.3.3. Osteotomii 10.3.3.1. Osteotomia intertrohanterian oblic cu translaia intern a diafizei femurale, de tip McMurray (1935).

10.3.3.2. Osteotomia de varizare (Pauwels I) const n rezecia unui ic osos intertrohanterian cu baz intern, prin care se obine recentrarea capului femural n cotil, n primul rnd, n coxartrozele secundare displaziei coxofemurale, n care ntlnim coxa valga (coxa valga subluxans).Pentru efectuarea interveniei, este absolut necesar radiografia de fa a oldului, cu coapsa n abducie, pe care se remarc recentrarea capului n cotil, restabilirea paralelismului suprafeelor articulare i restabilirea unei congruene aproximativ normale.

10.3.3.3. Osteotomia de valgizare (Pauwels II) const n rezecia unui ic osos intertrohanterian cu baza extern, prin care se obine recentrarea capului femural, lrgirea spaiului articular, i o mai bun congruen. Folosirea osteotomiilor n tratamentul coxartrozelor permite regenerarea structurii osoase, ameliorarea spaiului articular, modificri favorabile ale sclerozei osoase i geodelor, iar pe plan clinic, un reultat bun i durabil. 10.3.3.4. Artroplastia n cazurile avansate, foarte dureroase cu mobilitatea mult limitat i sprijin precar, se recurge la artroplastie total. Artroplastia total nlocuiete, deci, ntreaga articulaie bolnav, cu una metalic sau una metal-acrilic (207, 36, 138, 3, 224, 30, 153, 97, 8, 124). Sunt necesare ns: o indicaie corect; o pregtire preoperatorie atent a pacientului i

- o tehnic riguroas. De regul, recuperarea postoperatorie este rapid, cu reluarea precoce a mobilitii oldului iar efectul favorabil asupra durerii este spectaculos (52, 194, 67, 205, 47). Primul element care determin abandonarea procedeelor conservatoare este durerea. Pe lista contraindicaiilor absolute figureaz infecia acut local sau sistemic, iar pe lista contraindicaiilor relative figureaz: obezitatea patologic, disfunciile neurologice, infeciile la distan i afeciunile asociate grave (107, 86, 184, 167, 100, 118). n cadrul planning-ului preoperator, avem la ndemn datele obinute din istoric, alegerea tipului de protez (n funcie de vrst, eventuale resturi metalice dup intervenii anterioare de corecie, guri de uruburi, remodelare osoas), examenul clinic i examenul radiologic complet, alegerea cii de abord.

CAPITOLUL 11 Locul actual al osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n tratamentul complex al coxartrozelor Cercetrile personale au avut trei obiective: Locul actual al osteotomiei intertrohanteriene oblice de medializare n tratamentul complex al coxartrozelor; Artroplastia total de old n coxartrozele secundare pe displazie coxofemural congenital; Studiul statistic al decimentrilor pe o perioad de 10 ani.

11.1. Date generale Avnd n vedere patogenia artrozei coxofemurale, tratamentul ei trebuie s restabileasc echilibrul dintre presiunea suportat de articulaie i rezistena structurilor tisulare. n acest sens, scopul poate fi atins prin scderea presiunilor exercitate asupra articulaiei i creterea rezistenei structurilor osteocartilaginoase. Este vorba, cu alte cuvinte, de influenarea celor doi factori incriminai, factorul biologic i factorul biomecanic. Osteotomia intertrohanterian oblic cu translaia intern a diafizei femurale, de tip McMurray (1935) este frecvent practicat n numeroase ri, ea nlocuind osteotomiile de recentrare. 11.2. Tehnica operatorie Din punct de vedere tehnic, osteotomia McMurray este, deci, o osteotomie intertrohanterian oblic din afar nuntru i de jos n sus, care ntrerupe corticala extern la 1-2 cm sub creasta vastului extern i corticala intern, la baza gtului femural.

Aa dup cum au demonstrat Merle dAubign, Ferguson, Rabichong, Doliveux, Robinet, Maquet, Medrea i colab., Picard i Graglia .a., translaia intern trebuie s fie moderat, ceea ce nseamn o medializare de maximum 1,5 cm (1/3 1/2 din grosimea diafezei femurale. n plus, o medializare mai mare, constituie un obstacol redutabil la implantarea piesei femurale, n cazul artroplastiei totale ulterioare (fig. 50).

Fig. 50. Osteotomia intertrohanterian oblic de medializare McMurray (schem). 11.3. Discuii Efectele osteotomiei oblice de medializare au fost i mai sunt controversate, dificil de explicat, dar reale i durabile. Ameliorarea regimului circulator regional, n primul rnd a drenajului venos (efect biologic) este comun oricrui tip de osteotomie practicat n aceast zon. Efectul biomecanic pozitiv este legat de reducerea presiunii permanente, prin relaxarea muchilor adductori i psoasiliac, n urma deplasrii diafizei femurale nuntru i n sus (detent muscular, Rabichong). Osteotomia de medializare McMurray este indicat n coxartrozele foarte dureroase, cu modificri structurale evidente, dar n care se pstreaz, totui, o flexie de 60 i o abducie de 25. Osteosinteza riguroas este imperioas, pentru a evita imobilizarea gipsat. Majoritatea autorilor folosesc cuiul-plac monobloc de tip Mller cu compactare interfragmentar. Dac durerea este elementul de baz al indicaiei chirurgicale, numeroi autori au subliniat rolul profilactic deosebit de important al osteotomiei de medializare n preartroze i artroze incipiente, mai ales atunci cnd se asociaz cu valgizarea (complex providenial, dup Picard i Graglia) sau varizarea blocului epifizar. Cu alte cuvinte, ca operaie antalgic i

stabilizat, osteotomia McMurray are indicaii mult mai largi dect osteotomiile de recentrare de tip Pauwels. 11.4. Rezultate Cnd este bine indicat i corect executat, osteotomia McMurray d, n ansamblu, rezultate foarte bune i bune n aproximativ 85-90% din cazuri. Pentru aprecierea rezultatelor, trebuie analizate patru elemente: durerea, mobilitatea, mersul i aspectul radiologic. ntr-un amplu studiu privind rezultatele osteotomiei oblice de medializare la distan de peste 10 ani de la operaie, H.Judet i colab.au ajuns la concluzia c osteotomia McMurray asigur o existen convenabil pe o perioad medie de opt ani, mergand pana la 12-15 ani sau chiar mai mult (Gorun). CAPITOLUL 12 Artroplastia total de old n coxartrozele secundare pe displazie coxofemural congenital 12.1 Date generale Displazia coxofemural este o anomalie congenital a oldului, care intereseaz simultan, cavitatea acetabular, extremitatea femural proximal i toate structurile moi articulare i periarticulare. Este vorba de anomalii formale i dimensionale ale pieselor osoase, anomalii poziionale i anomalii consecutive legilor remodelrii osoase. Insuficiena cotiloidian, prin aplazie superoextern i anterioar a cotilului se observ pe radiografia de fa a bazinului, prin oblicitatea excesiv a acoperiului cotiloidian. n consecin, unghiul de oblicitate (HTE) depete 12, unghiul de acoperire extern a capului femural (VCE) scade sub 20. i unghiul de acoperire anterioar a capului femural (VCA) scade sub 20. Dac insuficiena cotiloidian se asociaz cu subluxaia extern a capului femural, apare ruptura arcului cervicoobturator. Cretea unghiului de nclinaie (CCD) peste 135 definete noiunea de coxa valga. Dac displazia antreneaz dureri la mers, cel puin 6 luni, este justificat corecia chirurgical (osteotomii diverse). n schimb, displaziile coxofemurale nedureroase nu impun intervenia chirurgical, ca i displaziile coxofemurale fr coxartroz, care au devenit dureroase de puin timp sau la care durerile au disprut. Aceste intervenii au drept scop ameliorarea biomecanicii articulare, stopnd temporar sau ncetinind evoluia procesului artrozic. n cazurile incipiente, aceste osteotomii dau rezultate excelente. La pacienii sub 60 de ani, cu flexia relativ pstrat, este indicat osteotomia intertrohanterian oblic de medializare tip Mac Murray. n coxartrozele mai avansate, cu dureri mari, care limiteaz mersul, nct pacientul nu mai poate avea o activitate satisfctoare pe plan profesional i social, este indicat artroplastia total, intervenie laborioas i complex, folosit pe larg, n toat lumea.

Artroplastia are indicaii i tehnic precis, iar n cazul coxartrozelor secundare pe displazie coxofemural, ea impune gesturi i manopere suplimentare. 12.2 Consecine terapeutice n aceast eventualitate, artroplastia total trebuie s rezolve dou aspecte specifice: s restabileasc centrul anatomic de rotaie a oldului; s restabileasc funcia de contenie acetabular, recurgnd la o reconstrucie solid cu autogrefe corticospongioase provenite din capul femural rezecat, creasta iliac opus sau esut din banca de os (reconstituirea capitalului osos acetabular). Fiind o intervenie chirurgical complex, artroplastia total n displazia congenital necesit un planning preoperator adecvat, care s asigure plasarea cupei n cotil, restabilirea biomecanicii oldului i a centrului de rotaie, corecia inegalitii membrelor inferioare, reinseria muchilor abductori ai oldului i prevenirea paraliziei nervului sciatic. Etapele plannigului preoperator sunt urmtoarele: - radiografia bazinului de fa; - radiografia oldului de profil; - tomografie computerizat cu reconstrucie tridimensional; - aprecierea radiografic a inegalitii membrelor inferioare; - radiografia coloanei lombare de fa i profil; - poziionarea corect a cupei i piesei femurale prin templaturi. Restabilirea biomecanicii oldului se realizeaz prin implantarea cupei n paleocotil, care faciliteaz alungirea membrului i amelioreaz funcia muchilor abductori. Acoperirea total a cupei impune o tehnic riguroas, precum i folosirea grefelor osoase de acoperire. O cup mai mic de 42 mm impune un cap protetic de 22 mm. Anteversia colului protezei nu trebuie s depeasc 20. Pentru a realiza acest lucru, se poate recurge la cimentarea piesei femurale n retroversie relativ sau la o rezecie joas i retroversia piesei femurale. Egalizarea lungimii colului femural se realizeaz folosind o protez cu col lung. Transpoziia inferioar i extern a marelui trohanter mrete braul de prghie i fora abductorilor. Dac unghiul de anteversie depete 50, se practic osteotomia intertrohanterian de derotare a diafizei femurale (Gorun). Alegerea implantului se face n funcie de capitalul osos acetabular i femural (Paproski). Se prefer artroplastia cimentat, dar unii autori recomand o protez hibrid. ngustimea canalului medular necesit, de multe ori, o component femural cu tij dreapt scurt, care permite o cimentare suficient. Pentru prile moi retractate, se poate recurge la tenotomii, capsulotomii i capsulectomii, la scheletizarea extremitii femurale proximale i extensie transscheletic pentru coborrea capului femural displazic n dreptul vechiului cotil. 12.3. Cazuistic

n perioada 2001-2010, n Clinica Spitalului Sf.Ioan din capital, s-au practicat 20 artroplastii totale de old pentru coxartroze secundare displaziei coxofemurale, toate unilaterale. Repartizarea cazurilor pe grupe de vrst i sexe este redat n tabelele alturate (tabel II i tabel III)

Tabel II. Repartizarea caurilor pe grupe de vrst i sexe Grupa de vrst 45-54 ani 55-64 ani 65-72 ani Total M 2 6 3 11 F 5 2 2 9 Total 7 8 5 20

n toate cazurile, am folosit cupe acetabulare de dimensiuni mici (maximum 42 mm diametru i evident capete femurale mici (diametru maxim 22 mm); - tije femurale scurte i drepte care pot fi cimentate suficient. Ca cerine tehnice fundamentale sau, mai corect spus, obiective, mi-am propus urmtoarele: restabilirea centrului de rotaie, la nivelul vechiului cotil; corectarea anteversiei exagerate a colului femural; alungirea colului femural; egalizarea membrelor inferioare.

12.4. Discuii Dup cum am precizat i ntr-un capitol anterior, artroplastia total de old n coxartroza secundar displaziei congenitale are trei obiective: restaurarea ct mai anatomic a centrului de rotaie al oldului, creterea conteniei acetabulare prin reconstrucia sprncenei cotiloide cu autogrefon corticospongios din capul femural rezecat sau din creasta iliac i reconstrucia defectului acetabular. Fiind mic i deformat, cotilul are un capital osos srac, fapt ce impune o cup de dimensiuni mici, poziionat corect n paleocotil. Colul femural este scurtat i nu rareori n valgus, canalul medular al femurului proximal este ngustat i turtit n plan frontal, unghiul de anteversie este mrit iar marele trohanter n poziie nalt i posterioar. Avnd n vedere ngustarea canalului medular, este indicat un stem femural de dimensiuni mai mici. Restabilirea mecanicii coxofemurale se realizeaz prin creterea braului de prghie al abductorilor, utiliznd proteze cu unghi cervicodiafizar mare.

n scopul restabilirii biomecanicii oldului, cupa va fi plasat n paleocotil, care faciliteaz i alungirea oldului. Cupa va fi plasat n paleocotil, fapt ce faciliteaz i alungirea membrului i mbuntete funcia abductoare. Cupa trebuie acoperit n totalitate, motiv pentru care sunt necesare autogrefe osoase. Dac cupa este mai mic de 42 mm diametru, se va utiliza un cap protetic de 22 mm. Anteversia colului nu trebuie s fie mai mare de 20. n acest sens, se poate folosi cimentarea piesei femurale n retroversie relativ sau se poate face o rezecie joas i retroversia componentei femurale. Dac anteversia depete 50, se va practica osteotomia intertrohanterian de derotare a femurului. Pentru alungirea colului, se poate folosi o protez cu gt lung. Alegerea implantului se va face n raport de capitalul osos. De regul, este preferat artroplastia total cimentat, dar fiind vorba deseori de pacieni tineri, este mai bine acceptat o protez necimentat sau o protez hibrid. Canalul medular ngust ne oblig, nu rareori, s folosim o tij femural mai scurt i dreapt, ceea ce impune totui cimentarea (fig.64, fig.65). 14.2.3. Modele matematice tridimensionale generate

Pentru prezentul studiu experimental, trei modele matematice s-au generat: a) Modelul cinematic al articulaiei coxofemurale drepte, cu femurul aflat n patru poziii, semnificative poziiei din timpul mersului: - femurul aflat n extensie de 10 grade; - femurul aflat n poziie neutr (ortostatism); - femurul flexat la 15 grade; - femurul flexat la 30 de grade. Pentru fiecare poziie, n jurul axei neutre a femurului, s-au impus micri de rotaie extern i intern, urmrindu-se determinarea poziiilor geometrice ale punctelor de inserie ale celor 4 ligamente. Printr-un calcul matematic, s-au determinat, alungirea i lungimea fiecrui ligament n funcie de unghiul de rotaie extern/intern. b) c) Modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale normale drepte aflat n poziia de sprijin unipodal; Modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale cu displazie congenital cu coxa valga subluxant, aflat, ca i modelul anterior, n poziia de sprijin unipodal. Toate cele trei modele de studiu enumerate, sunt generate pe baza modelelor geometrice tridimensionale ale articulaiei coxofemurale (normale i cu displazie).

a)

b) Fig. 1 Modelul geometric al osului coxal (old normal) rezultat n urma prelucrrii suplimentare. a)-vedere fa, b)- vedere lateral. Osul coxal este reprezentat prin suprafee patrulatere regulate, urmrind, la un nivel ridicat, complexitatea geometric a osului.

a)

b) Fig. 2 Modelul geometric al femurului ( articulaia de old normal) rezultat n urma prelucrrii suplimentare. a)-Vedere oblic din fa, b)- vedere oblic din spate. Acest model geometric va fi utilizat pentru analiza cu elemente finite. Femurul este reprezentat prin suprafee patrulatere regulate, urmrind complexitatea geometric a osului.

14.2.3.1.2

Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale normale

Modelul geometric al osului coxal, cel prezentat n fig. 85, a fost mbuntit, n vederea generrii unei geometrii tridimensionale a osului coxal corespunztoare studiului cu elemente finite. Pentru studiul cu elemente finite nu s-a considerat geometria pentru tot femurul, ci numai zona superioar, aproape de capul femural. Suprafeele obinute pentru femur, cele prezentate n fig. 86, au fost prelucrate suplimentar, obinndu-se mai puine suprafee i mai regulate, fr unghiuri ascuite i/sau obtuze, aa cum se prezint n fig. 89.

Fig. 3 Modelul geometric tridimensional al osului coxal (old normal), mpreun cu cartilajul. Vedere lateral. Se evideniaz poziia relativ a cartilajului fa de suprafaa cotiloid a osului coxal. Cartilajul are grosime variabil, mai subire ctre suprafaa portant.

14.2.3.1.3.

Modelul geometric tridimensional pentru modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale cu displazie congenital cu coxa valga subluxant

Aceste modele geometrice au fost introduse ntr-o baz de date unic, poziionnd femurul fa de coxal n sprijin unipodal. Apoi, pe baza suprafeelor exterioare, s-a generat geometria tridimensional a osului coxal (fig. 100) i a cartilajului corespunztor (fig. 101), precum i geometria tridimensional a femurului i cartilajului femural (fig. 102).

Fig. 101 Modelul geometric tridimensional al osului coxal (old displazic ). a) - Vedere din fa, b) - vedere lateral. Poziia relativ a osului coxal mpreun cu cartilajul. Acest model geometric se va utiliza pentru analiza cu elemente finite a oldului displazic.

a)

b)

Fig. 102 Modelul geometric tridimensional al femurului (old displazic ), mpreun cu cartilajul capului femural i cartilajul osului coxal . a)-Vedere oblic din spate, b)- Vedere oblic din fa. Se observ poziia relativ de asamblare (de contact) ntre cele trei componente.

n cazul oldului displazic, se pot observa modificrile osoase ce apar la nivelul cavitii cotiloide. Aceste modificri constau n pensare superoextern a spaiului articular, osteofitoz cotiloidian superoextern, i osteofitoz cotiloidian intern (formnd un dublu fund),

ngroarea zonei articulare, datorit alterrii cartilajului articular. Astfel, fosa acetabular aproape c dispare. n ceea ce privete femurul, geometria este caracterizat de unghiul de nclinaie al colului femural de aproximativ 145 de grade. Geometria capului femural este caracterizat printr-o uoar aplatizare i o abatere de la sfericitate de 3 mm. 14.3. Modelul cinematic al articulaiei coxofemurale

Pentru studiul cinematic, ligamentele sunt simulate cu ajutorul unor elemente elastice ( de tip arc), definite prin lungime i constant elastic. Lungimea ligamentelor este cunoscut n momentul definirii, prin calcularea distanelor punctelor de inserie, de la nivelul osului coxal la nivelul femurului. n urma studiului cinematic efectuat, s-au determinat variaia forelor dezvoltate de ctre ligamente asupra articulaiei coxofemurale. Aceste fore au fost introduse ca date de intrare (fore de solicitare) pentru studiul cu metoda elementelor finite. Pentru fiecare poziie a femurului, se va determina i lungimea, respectiv alungirea relativ a ligamentelor n raport cu unghiul de rotaie intern respectiv, rotaie extern. 14.4. Modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale normale

Pentru obinerea unor rezultate cu acuratee ridicat, generarea modelelor cu elemente finite s-a efectuat utiliznd elemente de form hexaedrice, caracterizate de 8 sau 20 de noduri, n funcie de zon discretizat. Muchiul fesier mijlociu i ligamentele articulare Muchiul fesier mijlociu i ligamentele iliofemural (cu cele dou fascicule) i pubofemural au fost simulate cu elemente elastice de tip arc, caracterizate de constante elastice specifice, n cazul ligamentelor, determinate din studiul cinematic. Zonele de inserie ale muchiului i ligamentelor, att la nivelul osului coxal, ct i la nivelul femurului, sunt prezentate n fig. 114 i fig. 115.

a)

b)

Fig. 114. a) Zona de inserie a muchiului fesier mijlociu n osul coxal al articulaiei coxofemurale normale ( cu culoare roie vedere lateral), b) Simularea muchiului fesier mijlociu cu elemente elastice de tip arc, create la nivelul osului coxal i cel al capului femural (marele trohanter) old normal.

Fig. 115. Simularea cu elemente elastice de tip arc a ligamentului iliofemural cu cele dou fascicule: superoextern oblic (reprezentat cu culoare portocalie) i anterior vertical (reprezentat cu culoarea magenta) i a ligamentului pubofemural (reprezentat cu culoare verde), pentru oldul normal. 14.5. Modelul cu elemente finite al articulaiei coxofemurale cu displazie congenital, cu coxa valga subluxant

Modelul cu elemente finite, utilizat pentru studiul articulaiei coxofemurale cu displazie congenital subluxant, conine un numr total de 241105 de noduri i 244129 de elemente.

a)

b)

Fig. 121. a) Zona de inserie a muchiului fesier mijlociu n osul coxal al articulaiei coxofemurale cu displazie (cu culoare roie vedere lateral), b) Simularea muchiului fesier mijlociu cu elemente elastice de tip arc, create la nivelul osului coxal i cel al capului femural (marele trohanter) old displazic.

Fig. 122. Simularea cu elemente elastice de tip arc a ligamentului iliofemural cu cele dou fascicule: superoextern oblic (reprezentat cu culoare portocalie) i anterior vertical (reprezentat cu culoarea magenta) i a ligamentului pubofemural (reprezentat cu culoare verde), pentru oldul displazic.

CAPITOLUL 15 Condiii la limit aplicate. Rezultatele studiului experimental

15.1.

Studiul cinematic

15.1.2. Rezultate studiului cinematic Pentru cele patru poziii ale femurului, pornind de la lungimea iniial a ligamentelor, s-au determinat variaia lungimii ligamentelor n funcie de rotaia extern/intern. Pentru o mai bun vizualizare i interpretare a rezultatelor din calculul cinematic, s-au trasat, separat, diagrame cu variaia lungimii ligamentelor pentru fiecare poziie a femurului, precum i pentru fiecare ligament, n funcie de rotaia extern/intern. Din diagramele de variaie a forelor din ligamente se observ: Ligamentul iliofemural M: Se opune micrii de rotaie extern, n cazul n care femurul se afl n poziie neutr (0 grade) i n extensie de 10 grade; - Fora maxim calculat este de 340 N; - n cazul rotaiei interne, acest ligament se detensioneaz; - n pozitia neutr a femurului, valoarea forei acestui ligament este 138.5 N. Ligamentul iliofemural S: Se opune micrii de rotaie extern pentru toate poziiile femurului; Fora maxim calculat este de 280 N; n cazul rotaiei interne, acest ligament se detensioneaz; -

Ligamentul ischiofemural: - Se opune micrii de rotaie intern pentru toate poziiile n care se afl; - Fora maxim calculat este de 245 N; - n cazul rotaiei externe, acest ligament se detensioneaz; 15.2. Studiul experimental cu metoda elementelor finite 15.2.1. Condiii la limit aplicate

Pentru ambele modele cu elemente finite ale articulaiei coxofemurale studiate (normale i cu displazie), s-au aplicat aceleai condiii la limit i anume:

- femurul a fost inut n partea inferioar, astfel nct, micarea de translaie dup cele trei direcii a fost constrns; fora de 500 N a fost aplicat pe coxal, n nodurile localizate n zona de articulare cu osul sacru; fora de 800 N, datorit muchiului fesier mijlociu (1.6 ori mai mare dect sarcina aplicat) se aplic prin intermediul elementelor liniare (de tip arc) ce simuleaz acest muchi (173); for de 138.5 N, calculat pentru ligamentul iliofemural, fasciculul mijlociu, a fost aplicat ca i for de pretensionare, pe direcia de inserie a ligamentului; for de 43 N, calculat pentru ligamentul iliofemural, fasciculul superior, a fost aplicat ca i for de pretensionare, pe direcia de inserie a ligamentului; Pentru a studia distribuia i valoarea tensiunilor ce apar la nivelul suprafeei cotiloide, pentru ambele articulaii, s-au efectuat dou cazuri: cu i fr luarea n considerare a forelor din ligamente. Ambele articulaii s-au considerat n poziia stnd ntr-un picior. Astfel, se pornete de la o stare iniial a articulaiei coxofemurale (att articulaia normal ct i cea cu displazie), considernd c ambele cartilaje articulare sunt n contact, dar nu sunt solicitate. Pe msur ce sarcinile se aplic asupra componentelor articulaiei, cartilajele se deformeaz, transmind eforturile ntre componente, ajungnd n final, n starea de echilibru. 15.2.2. 15.2.2.1. Rezultate obinute Articulaia coxofemural normal

Rezultatele obinute, n cazul n care forele din ligamente au fost luate n considerare. n fig. 141, 142 se prezin variaia deplasrilor osului coxal i a femurului necesare atingerii strii de echilibru (vedere frontal i lateral). Astfel, cartilajele au fost comprimate cu pn la 2 mm. Valoarea maxim a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeei cotiloide este de 7.44 MPa, avnd o distribuie uniform (fig. 146). Valoarea i distribuia acestor tensiuni concord cu rezultatele obinute n alte lucrri (223). Aceast valoare este datorat n principal intinderii (fig. 147). Zona

de compresiune este evideniat n fig. 148, tensiunile de compresiune n zona central a suprafeei cotiloide fiind de pn la 2 MPa. Rezultatele obinute, n cazul n care forele din ligamente nu au fost luate n considerare. Valoarea maxim a tensiunilor Von Mises n femur este de 40 MPa (datorit ncovoierii femurului, fig. 151), iar n osul coxal tensiunea maxim Von Mises este de 28 MPa. Valoarea maxim a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeei cotiloide este mai mic, de 6.25 MPa, avnd o distribuie mai alungit (fig. 155). Aceast valoare este datorat n principal intinderii (fig. 156). Zona de compresiune este evideniat n fig. 148, tensiunile de compresiune n zona centrala a suprafetei cotiloide fiind de pana la 1,5 MPa. 15.2.2.2. Articulaia coxofemural cu displazie Rezultatele obinute, n cazul n care forele din ligamente au fost luate n considerare, se prezint n fig. 157 fig. 165. Valorile maxime ale tensiunilor Von Mises n femur sunt de 57.7 MPa (datorit ncovoierii i torsiunii femurului, fig. 159), iar n osul coxal tensiunea maxim Von Mises este de 32.5 MPa (fig. 160) i apare n zona arcului crestei iliace. Valoarea maxim a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeei cotiloide este de 12.2 MPa, avnd distribuie aa cum se prezint n fig. 162. Aceast valoare este datorit, n principal, compresiunii (fig. 164). Zonele de ntindere i compresiune sunt evideniate n fig. 163-164, tensiunile de compresiune n zona suprafeei cotiloide fiind de -11.75 MPa. Rezultatele obinute, n cazul n care forele din ligamente nu au fost luate n consideraie: Valoarea maxim a tensiunilor Von Mises n femur este de 54 MPa (datorit ncovoierii i torsiunii femurului, fig. 169), iar n osul coxal, tensiunea maxim Von Mises este de 30.78 MPa. Valoarea maxim a tensiunii Von Mises la nivelul suprafeei cotiloide este de 10.65 MPa. Aceast valoarea este datorit n principal, compresiunii.Zona de intindere i compresiune, tensiunile de compresiune n zona central a suprafeei cotiloide fiind de - 9 MPa. Concluzii generale Coxartroza este o boal degenerativ cronic a adultului i reprezint 90% din afeciunile oldului. Ea intereseaz 2-4% dintre subiecii cu vrste ntre 40 i 80 de ani, cu repartizare egal pe sexe, dei unii autori afirm o uoar predominen pentru sexul feminin, mai ales dup vrsta de 50-60 de ani. Coxartrozele secundare apar la vrste tinere i evolueaz unilateral, cel puin la nceputul bolii. n cursul evoluiei, procesul artrozic poate trece i la oldul contralateral. Cea mai frecvent cauz a coxartrozelor secundare este displazia congenital coxofemural. Este o coxartroz descentrat pe plan radiologic.

ntruct, n coxartroza secundar a pacientului tnr, artroplastia total, cu sau fr cimentare d o rat crescut de eecuri pe termen lung, trebuie reconsiderate i valorificate tenotomiile, cu rolul lor decompresiv i osteotomiile extremitii femurale superioare, cu rol trofic i biomecanic (osteotomii intertrohanteriene liniare sau oblice, de valgizare, varizare sau medializare, asociate sau nu cu osteoplastia cotilului). Rezultatele obinute de majoritatea autorilor ne permit s afirmm c osteotomia intertrohanterian oblic de medializare acoper o perioad lung din tratamentul complex al coxartrozelor, care ncepe cu un antinevralgic banal i se poate ncheia cu o artroplastie total. Ea trebuie s ocupe un loc central n planul terapeutic ale coxartrozelor, ntruct rezultatele sale sunt cu mult superioare tuturor celorlalte intervenii practicate. Cu ct intervenia chirurgical este practicat mai precoce, cu att rezultatele sunt mai bune i mai durabile. Acest adevr trebuie s conving pe reumatologi, balneologi i interniti n sensul trimiterii ct mai devreme a acestor bolnavi la specialistul ortoped. O alt modalitate prin care se poate reduce eficient presiunea articular este mrirea suprafeei portante (suprafaa de sprijin). Acest deziderat se realizeaz prin osteotomii de recentrare tip Pauwels, de varizare sau valgizare, n fucie de proba radiologic a centrajului. Lrgirea suprafeei portante, prin aceste osteotomii, scade presiunea articular, n msur mai mare dect reducerea eforturilor de presiune implicate. Aceste osteotomii restabilesc mobilitatea funcional i amn artroplastia total pentru o perioad variabil de timp. Avnd n vedere perspectiva artroplastiei totale, aceste osteotomii trebuie riguros calculate i executate, meninnd axul biomecanic ale membrului inferior, iar materialul metalic folosit pentru fixare, trebuie extras la 12-16 luni dup osteotomie. O meniune special pentru osteotomia intertrohanterian oblicascendent de medializare, n care medializarea nu trebuie s depeasc o treime din grosimea diafizei femurale, pentru nu ntmpina dificulti la pregtirea canalului medular pentru stemul femural. Eecul procedeelor conservatoare, cu persistena durerilor i agravarea morfofuncional a oldului artrozic, este determinant pentru indicaia de artroplastie total, chiar i la pacientul tnr, la care este indicat o protez necimentat, sau mcar hibrid (cotil necimentat). Cea mai important realizare a ortopediei moderne este artroplastia total de old. Ea suprim durerea, restabilete mobilitatea oldului i asigur un nivel ridicat de activitate, att profesional ct i sportiv. Att pentru pacient, ct i pentru societate, artroplastia total aduce un beneficiu considerabil.

Artroplastia total coxofemural are o tehnic operatorie bine codificat i este relativ uor de executat de o echip antrenat, ntr-un spital cu dotri corespunztoare. n desfurarea actului operator, nu este permis nici cea mai mic improvizaie. Reluarea artroplastiei de old, adic nlocuirea pieselor protetice, este o intervenie chirurgical laborioas i delicat, care antreneaz importante pierderi de snge i comport un risc crescut de supuraie sau chiar un risc vital. Experiena dobndit pe o serie personal de 25 de cazuri cu decimentarea protezei de old, ne-a demonstrat dificultile deosebite ale reviziilor protezelor totale de old precum i faptul c soluiile tehnice sunt, cu totul atipice, de cele mai multe ori. Artroplastia total a oldului este o intervenie chirurgical cu costuri mari, legate de preul ridicat al materialului protetic, al investigaiilor de laborator repetate, al medicaiei i anesteziei, al spitalizrii relativ ndelungate i al recuperrii, dar este una dintre marile intervenii chirurgicale, care se justific prin raportul beneficiu-cost, avnd n vedere c un pacient dependent social redevine valid i activ, degrevnd astfel societatea de apreciabile costuri de ngrijire. ntr-o serie selecionat personal de 20 de cazuri cu coxartroz unilateral, pe displazie congenital de old, la care am practicat artroplastia total, am remarcat o repartiie aproape egal pe sexe, cu vrsta minim de 43 de ani i maxim de 72 de ani. Trei sferturi din aceast serie au avut vrsta cuprins ntre 45 i 64 de ani. n toate cazurile, am folosit proteza Charnley-Mller cimentat i nu am nregistrat nici un incident intraoperator. Am folosit cupe acetabulare de dimensiuni mici (maximum 42 mm diametru), capete femurale mici, de maximum 22 mm diametru i tije femurale scurte i drepte. Obiectivele tehnice principale au fost: restabilirea centrului de rotaie la nivelul vechiului cotil, corectarea anteversiei exagerate a colului femural i egalizarea membrelor inferioare. Am nregistrat, la distran, 2 cazuri cu decimentare, care au fost reluate cu succes. Modelele cu elemente finite utilizate ntr-un studiu personal, evideniaz rezultatele ce concord cu realitatea. Aceste modele pot fi mbuntite prin modelarea tridimensional a ligamentelor i a capsulei articulare, atribuirea de caracteristici neliniare de material pentru cartilaje i ligamente i pot fi utilizate n studii biomecanice dinamice ale articulaiei coxofemurale. Studiul cinematic a permis determinarea forelor din ligamentele capsulei articulare pentru geometria particular a articulaiei coxofemurale utilizat n acest studiu. Aceste valori pot fi utilizate n alte studii viitoare. Utilizarea forelor din ligamentul iliofemural n studiul cu metoda elementelor finite este obligatorie, n cazul n care se studiaz valorile tensiunilor la nivelul suprafeei cotiloide.

Tensiunea echivalent la nivelul suprafeei cotiloide a articulaiei coxofemurale cu displazie este cu 63% mai mare dect cea obinut pentru cazul articulaiei coxofemurale normale. Distribuiile tensiunilor determinate n acest studiu explic fenomenele de modificare a suprafeei cotiloide (procesul artrozic).

Bibliografie 1. 2. 3. AMSTUTZ H.C. p.723-744 (n AMSTUTZ H.C.and coll Arthroplasty, Churchill Livingstone Inc., 1991) AMSTUTZ H.C., CAMPBELL P., GRUEN T.A. Mode of failure of conventional stem-type, hip replacements, p.473-486 (n Amstutz H.C.and coll. Arthroplasty, Churchill Livingstone Inc, 1991) AMSTUTZ H.C. Practical considerations in the selection of materials and design for total hip replacement, Am.Ac.Orthop.Surg., Instructional Course Lectures, XXII, C.V.Mosby Company, St.Louis, 1974, p.169-178 ANDERSON C.E. The structure and function of cartilage, J.Bone Jt.Surg., 1962, vol.44-A, no.6, p.777786 ASPENBERG P., VIS H. Fluid pressure may cause periprosthetic osteolysis: Particles are not the only thing, Acta Orthop.Scand, 1998, vol.69, no.1, p.1-4 ASSASSI L., CHARBONNIER C., SCHMID J., VOLINO P., MAGNENAT-THALMANN N. From MRI to Anatomical Simulation of the Hip Joint, Computer Animation and Virtual Worlds Journal, Special Issue on Physiological Human, John Wiley and Sons, 2009, vol.20, no.1, p.53-66 ASTION A.J., SALVAN P. et all. The porous coated anatomic total proshesis: failure of the metal backed acetabular component, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-A, no.5, p.755-766 BARBROIE C., CREU AURORA, NIESCU ADRIANA, BOTEZ P. Proteza total necimentat de old. Studiu clinic retrospectiv 1996-2008, Revista de ortopedie i traumatologie ASORIS (Timioara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.148-154 BACIU CL. Anatomia funcional a aparatului locomotor, Editura Stadion, Bucureti, 1972, p.349376 BACIU CL. Aparatul locomotor, Editura medical, Bucureti, 1961, p.338-389 BACIU CL. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Ed.Medical, Bucureti, 1986, p.330-332 BACIU CL. Semiologia clinic a aparatului locomotor, Editura medical, Bucureti, 1975, p.212-235 BALINT A., NAGY O., SERES-STURM L., POP T.S. Artroplastia oldului cu endoproteze totale necimentate. Evaluare clinico-static Patologia oldului, Consftuirea naional SOROT, ClujNapoca, 1996 BALINT A., NAGY O., SERES-STURM L., POP T.S, KOVACS A. Hips replacement with cementless total endoprosthesis. Clinical and statistical evaluation, Balkan Congress of Orthopaedics, Thessaloniki, 1997 BANKSTON A.B., KEATING E.M., RANAWAT C., FARIS P.M., RITTER M.A. Comparison of Polyethilene Wear in Machined versus Molded Polythylene, Clin.Orthop., 1995, vol.317, no.1, p.37-43

4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

14.

15.

16.

BARRACK R.L., MULROY R.D., HARRIS W.H. Improved cementing techniques and femoral component loosening in young patients with hip arthroplasty. A 12-year radiografic review, J.B.Jt.Surg., 1992, vol.74-B, p.385-389 BAUER R., KERSCHBAUMER F., POISEL S. Voie dabord en chirurgie orthopdique et traumatologique (traduction par Patel A., Fron J.M., Signoret F., Ed.Masson, Paris, 1988, p.106-118 BAUER R., KERSCHBAUMER F., POISEL S., OBERHALER W. The transgluteal approach to the hip., Arch.Orthop.Traum.Surg., 1979, vol.95, no.1, p.47-49 BERMAN A.T., RICHARDIORIO M.D., MARINE J.M. Classification and Staging System for Revision Total Hip Arthroplasty, American Academy of Orthopaedic Surgeons, New Orleans, 1990 BERRY D.J., HARMSEN W.S., ILSTRUP D.M. The Natural History of Debonding of the Femoral Component from the Cement and its Effect on Long-Term Survival of Charnley Total Hip Replacement, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, nr.5, p.715-721 BERTOLINI R., LEUTERT G. Atlas der anatomie des menschen, Band I, VEB Georg Thieme, Leipzig, 1978, p.196-205 BLAIMONT P. Contribution ltude biomcanique du fmur humain, Acta Orthop.Belg.(Bruxelles), 1968, t.34, fasc.5, p.665-844 BOD P., NAGY ., INCZE S., MOLDOVAN R. Mobilizarea mecanic a protezelor de old este chiar steril?, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2010, vol.20, nr.2, p.205-209 BOTEZ P. Artroplastia protetic de old, Ed.Bit., Iai, 2003, p.80-85 BRAGDON C.R., HARRIS W.H., JASTY M. Marked improvement in the wear resistance of a new form of UHMW-PE in a phisiologic hip simulator (abstract), Proceedings of The Third Congress of the European Federation of National Association of Orthopaedics and Traumatology, Barcelona, 1997, p.41-42 BREMEN A., WOLKAS M. Intrt de la voie postero-externe dans la chirurgie de la hanche, Acta Orthop.Belg.(Bruxelles), 1952, t.18, fasc.3, p.251-260 CALAIS-GERMAIN BLANDINE Anatomie pour le mouvement, t.1, Editions DsIris, Paris, 1972 CALLAGHAN J.J., KIM Y.S., BROWN D.T., PEDERSEN D.R., JOHNSTON R.C. Concerns and Improvements With Cementless Metal-Backed Acetabular Components, Clin.Orthop., 1995, vol.311, no.1, p.76-84 CAMPBELL P.A., MARK WANG H.C, AMSTUTZ H.C.. Positive cytokine production in failed metal-onmetal total hip replacements, Acta Orthop.Scand. 2002, vol.73, no.5, p.506-512 CASANOVA G. Les protheses de hanche, Encycl. Md.Chir. Techniques chirurgicales, Paris, 1980, 44666 CASE C.P., LANGKAMER V.G., JAMES C.et al. Systemic distribution of car debris after hip replacement. A cause for concern?, J.B.Jt.Surg., 1992, vol.78-B, p.831-839 CLIN GH. Reumatismul cronic al vrstelor naintate, Editura medical, Bucureti, 1968 CHARNLEY J. Low friction arthroplasty of the hip, Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1979 CHILDS L.M. Effect of anti-tumor factor-alpha gene therapy on wear debris-induced osteolysis, J.B.Jt.Surg., 2001, vol.83-A, p.1789-1797

17. 18. 19. 20.

21. 22. 23. 24. 25.

26. 27. 28.

29. 30. 31. 32. 33. 34.

35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.

CHILEAG GH., VULCNESCU M., ALUNEANU ILEANA Artroza oldului, p.868-872 (n Brzu I.i colab. Radiodiagnostic clinic, vol.II, Editura medical, Bucureti, 1965) CHITRANJAN C.R., DESHMUKH R.G., LANCE E.P., UMLAS M.E. Prediction of the Long-Term Durability of All-Polyethylene Cemented Sockets, Clin.Orthop., 1995, vol.317, no.1, p.89-105 CLARKE I.C.- Articular Cartilage. A review and scanning electron microscop study, J.B.Jt.Surg., 1971, vol.53-B, no.4, p.732-750 COLLIER M.P. Evaluation of contemporary software methods used to quantify polyetylene wear after total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 2003, vol.85-A, p.2410-2418 CORNELL C.N., RANAWAT C.S. The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in cemented total hip replacement, J.Arthroplasty, 1986, vol.1, no.2, p.197-202 CRENSHAW A.H. Campbells Operative Orthopaedics, eight edition, 1992, p.557-569 CRISTEA T., POPESCU M., ANTONESCU D. Revizia artroplastiei de old degradate neinfectate. Experiena Spitalului Foior, Revista de Ortopedie i Traumatologie, (Bucureti), 1997, vol.7, nr.4, p.195-199 CROITOR GH. Anatomia funcional i biomecanica oldului, Ed.Prometeu, Chiinu, 2006, p.84-97 CROKARELL J.R.Jr., HANSSEN A.D., OSMON D.R., MORREY B.F. Treatment of Infection with Debridement and Retention of the Components following Hip Arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.9, p.1306-1313 CROWE J.F., MANI V.J., RANAWAT C.S. Total hip replacement in a congenital dislocation and dysplasia of the hip, J.B.Jt.Surg., 1979, vol.61-A, no.1, p.15-23 DAHL E., GUDMUNSEN T.E., HAUKELAND L. Late occuring clinical deep vein thrombosis in jointoperated patients, Acta Orthop.Scand., 2000, vol.71, no.1, p.47-50 DARCIUC M. Decimentri aseptice ale endoprotezelor de old, Arta Medica (Chiinu), 2009, nr.1 (34), p.48-49 DENISCHI A. p.626-643 (n Proca E.i colab. Patologie chirurgical, vol.III, Editura medical, Bucureti, 1988) DENISCHI A., DINULESCU I., EANU T., BULEA H., BARBU D. Cercetri prin tensometrie n artroplastiile de old, p.161-165 (n Denischi A.i colab. Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1989) DENISCHI A., DINULESCU I., MEDREA O. Coxartroza, Editura Publistar, Bucureti, 1997, p.37-56, p.84-92 DENISCHI A., STNCULESCU D., ILIESCU N., RDULESCU R., CIUBEREA MIHAELA Decimentarea aseptic n artroplastia total de old. Studiu fotoelastic, p.166-168 (n Denischi A.i colab. Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1989) DEVANE P.A., ROBINSON E.G., BURN R.B., RORABECK C.H., NAIAC N.N.,, HORN J.G. Measurement of polyethylen wear in a acetabular components inserted with and witout cement. A randomized trial, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.5, p.682-689 DINULESCU I., PANAIT G., RDULESCU R., GIUREA M., PREDESCU R., MOHAMAD H., PRVULESCU V. Artroplastia cu protez total n tratamentul coxartrozei secundare luxaiei congenitale de old la adult, Revista de Ortopedie i Traumatologie, (Bucureti), 1992, vol.2, nr.2-3, p.45-54

42. 43.

44. 45. 46. 47. 48.

49. 50.

51.

52.

53. 54. 55.

DINULESCU I. Complicaiile artroplastiei oldului, p.540-542 (n Antonescu D.M.i colab. Elemente de patologie a aparatului locomotor, vol.II, Editura medical, Bucureti, 2008) DINULESCU I., STNCULESCU D., IONCU A., ORBAN H., PTRU A. Decimentare aseptic cu pierdere mare de substan osoas, Patologia oldului, Congresul Pro-SOROT, Cluj-Napoca, 1997 DINULESCU I., STNCULESCU D., NICOLESCU M., ORBAN H., IONCU A, BDIL A. Decimentarea aseptic cu pierderi mari de mas osoas dup artroplastia total de old, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1997, vol.7, nr.4, p.219-222 DINULESCU I., STNCULESCU D., NICOLESCU M., DINU G. Particularitile reviziei n decimentarea aseptic, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1996, vol.6, nr.1-2, p.3-7 DORTHEIMER A., BROTEAU GABRIELA, ENCHESCU GH., CHIRIAC D. Protruzia acetabular, Ortopedia (Bucureti), 1957, vol.2, nr.1, p.41-51 DUBOIS J.L. Repres radiologiques et mensurations J.Belg.Md.Phis.Rhum.(Bruxelles), 1961, vol.16, nr.3, p.89-112 de la hanche de ladulte,

56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67.

DUMBLETON J.H., MANLEY M.T., EDIDIN A.A. A literature review of the association between wear rate and osteolysis in total hip arthroplasty, J.Arthroplasty, 2002, vol.17, p.649-661 EDMONDS C.R., BARBUT D., HAGER D., SHARROCK N.E. Intraoperative cerebral arterial embolization during total hip arthroplasty, Anesthesiology, 2000, vol.93, no.2, p.315-318 ELIAN N., VELEANU C. Prevenirea i tratarea bolilor reumatice, Editura Facla, Timioara, 1975 ENGH J.A., BOBYN J.D. The influence of stem size and extent of porous coating on femural bone resorbtion after primary cementless hip arthroplasty, Clin.Orthop., 1988, p.231 ENGH J.A., GLASSMAN A.H., GRIFFIN W.L., MAYER J.L. Results of cementless revision for failed cemented total hip arthroplasry, Clin.Orthop., 1988, vol.235, no.1, p.91-110 ENGH J.A., MOORE K.D., VINH T.N. Titanic prosthetic wear debris in remote bone marrow, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1721-1725 EPPS C.H. Complications in Orthopaedic Surgery, Third Edition, 1994, p.1013-1052 FALEZ F., LA CAVA F., PANEGROSSI G. Femoral prosthetic heads an their significance in polyethylene wear, Int.Orthop., 2000, vol.24, no.1, p.126-129 FAUR C., BORZA ICONIA, CRAINIC N., STICLARU CARMEN Generarea modelului solid de endoprotez personalizat de old, Revista de ortopedie i traumatologie ASORIS (Timioara), 2009, vol.14, nr.1/2, p.92-97 FICAT P. Contribution to the study of the initial of cartilage degeneration. Conference on articular cartilage, Ann.Rheum.Dis., 1975, vol.34, suppl.2, p,125-129 FIRIC A Algoritmul n alegerea protezelor de old, Revista de Ortopedie i Traumatologie, (Bucureti), 1999, vol.9, nr.3-4, p.159-164 FOUCHET J. propos des mouvements de larticulation coxofmorale, Sm.Hp.Paris, 1953, no.5051, p.2519 FREDIN H., SANZEN L., SIGURDSSON B., UNANDER-SCHARIN L. The hip arthroplasty in high congenital dislocation, J.B.Jt.Surg., 1991, vol.73-B, p.430-443

68. 69. 70. 71.

72. 73.

FUJITA S., HIROTA S., ODA T., KATO Y., TSUKAMOTO Y., FUJI T. Deep venous thrombosis after total hip or total knee arthroplasty in patients n Japan, Clin.Orthop., 2000, vol.375, p.168-174 GARCIA-CIMBRELO E., DIEZ VASQUEZ V., MADERO R. Progression of radiolucent lines adiacent to the acetabular component and factors influencing migration after low friction total hip arthroplasty, J.B.Jt.surg., 1997, vol.79-A, no.9, p.1373-1380 GARDNER T.L., GILLIVREY D. Surface structure of the articular cartilage, Ann.Rheum.Dis, 1971, vol.30, no.1, p.10-14 GEORGEANU V.A. Cauzele mobilizrii componentelor protezei totale de old, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1999, vol.9, nr.3-4, p.139-148 GEORGESCU A., LICHTENBERG R., VULPESCU SONIA Tehnica radiografic, Editura medical, Bucureti, 1956, p.205-208 GEORGESCU N., STRATAN L. Polietilena, uzura i teoria particulelor, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1998, vol.8, nr.3-4, p.115-121 GIBSON A. Posterior exposure of the joint, J.B.Jt.Surg., 1950, vol.32-B, nr.2, p.183-190 GOLDRING S.R., CLARK C.R., WRIGHT T.M. The problem in total hip arthroplasty: aseptic loosening, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-A, no.6, p.779-881 GOODMAN S., ASPENBERG P., WANG J-S., SONG Y., REGULA D., EMMANUAL J., LIDGREN L. Cement particles inhibit bone growth into titanium chambres implanted in the rabbit, Acta Orthop.Scand., 1993, vol.64, no.12, p.627-633 GORUN N. Introducere n genetica aparatului locomotor, Ed. Curtea Veche Bucureti, 1998 GORUN N. Locul osteotomiei oblice de medializare n tratamentul coxartrozelor, Revista de Ortopedie i traumatologie (Bucureti), 1991, vol.1, nr.1-2, p.47-59 GORUN N., IIROI C., VESEI D.L., VOINEA A. Ortopedia i traumatologia mic enciclopedie -, Editura tiinific i enciclopedic, Bucureti, 1987, p.59-61 GRECU D. Actualiti n artroplastia total de old, Editura Aius, Craiova, 2005 GRECU D. Planning-ul preoperator i prognosticul postoperator la proteza total de old, Tez de doctorat, Craiova, 2000 GROSS A.E., DUNCAN C.P., GARBUZ D., MOHAMED E.M.Z. Revision Arthroplasty of the Acetabulum in association with Loss of Bone Stock. Instructional course lecture, The american Academy of Orthopaedic Surgeons, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.3, p.440-460 GRUEN T.A., McNEICE G.M., AMSTUTZ H.C. Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiological analysis of loosening, Clin.Orthop., 1979, vol.141, no.1, p.17-29 GUAN Z.P., LU H.S., WU C., SUN T.Z., TIAN J., KOU B.L., YUAN Y.L. Early diagnosis and treatment of pulmonary embolism after joint replacement: report of five cases, Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2003, vol.41, no.1, p.37-40 HARDINGE K. The direct lateral approach to the hip, J.B.Jt.Surg., 1982, vol.64-B, no.1, p.17-23 HARLEY J.M., WILKINSON J.A. Hip replacement for adults with unreduced congenital dislocation. A new surgical technique, J.B.Jt.Surg., 1987, vol.69-B, p.523-532

74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

81. 82. 83. 84. 85. 86.

87. 88.

89. 90.

91. 92.

HARRIS W.H., CROTHER O. The hip replacement and femural head bone grafting for severe acetabular deficiency in adults, J.B.Jt.Surg., 1977, vol.59-A, p.752-759 HARRIS W.H., McGANN W.A. Loosening of the femoral component after use of the medullary-plug cementing tehnique. Follow-up note with a minimum five-year follow-up, J.B.Jt.Surg., 1986, vol.68-A, p.1064-1066 HARRIS W.H. Extensiv exposure of the hip joint, Clin.Orthop., 1973, vol.91, no.1, p.58-62 HARRIS W.H., CROTHER O. The hip replacement and femural head bone grafting for sever acetabular deficiency in adults, J.B.Jt.Surg., 1977, vol.59-A, p.752-759 HARTY M., JOYCE J.J. Surgical approaches to the hip and femur, J.B.Jt.Surg., 1963, vol.45-A, no.1, p.175-181 HERMAN J.H., SOWDER W.G., ANDERSON D. Polymethylmethacrylate-induced release of boneresorbing factors, J.B.Jt.Surg., 1989, vol.71-A, no.10, p.1530-1541 HEWITT J., GUILAK F., GLISSON R., VAIL T.P. Regional material properties of the human hip joint capsule ligaments, Journal of Ortopaedic Research, 2001, vol.19, nr.2, p.359-364 HICKS D.G., JUDKINS A.R., SICKEL J.Z. Granular hystiocytosis of pelvic limph nodes following total hip arthroplasty. The presence of wear debris, cytokine production and immunologically activated macrophages, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-A, no.4, p.482-496 HIRAKAWA K., BAUER T.W. Characterization and comparison of wear debris from failed total hip implants of different types, J.Bone Jt.surg., 1996, vol.78-A, no.8, p.1235-1243 HOZACK W.J., ROTHMAN R.H., BOOTH R.E. Survivorship analysis of 1041 Charnley hip arthroplasties, J.Arthoplasty, 1990, vol.5, no.1, p.41-47 HUCHET C. Contribution a ltude mcanique de la hanche, Ed.Maloine, Paris, 1965 HUI A.J., McCALDEN R.W., MARTELL J.M. Validation of two and three-dimensional radiographic techniques for measuring polyethylene wear after total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 2003, vol.85-A, p.505-511 ILCHMANN T. Radiographic assessment of cup migration and wear after hip replacement (Thesis), Acta Orthop.Scand., 1997, suppl.276, p.68 IORIO R., EFTEKHAR N.S., KOBAYASHI S., GRELSAMER R.P. Cemented revision of failed total hip arthroplasty, Clin.Orthop, 1995, vol.316, p.121-130 IONCU A.- Cercetrile privind decimentarea aseptic a protezelor totale de old i tratamentul lor, Tez de doctorat, U.M.F.Carol Davila, Bucureti, 1998 IONESCU M., BACIU CL., BUZESCU GH. Calea de acces postero-extern pe old, Chirurgia (Bucureti), 1962, vol.11, nr.1, p.131-137 JASTY M., ANDERSON M.J., HARRIS W.H. Total Hip Replacement for Developmental Dysplasia of the Hip, Clin.Orthop., 1995, vol.311, no.1, p.40-45 JASTY M., GOETZ D., LEE K. Wear of polyethylene acetabular components in total hip arthroplasty. An analysis of 128 components retrived at autopsy or revision operations, J.B.Jt.Surg, 1997, vol.79-A, no.3, p.249-358

93. 94. 95. 96. 97. 98.

99. 100. 101. 102.

103. 104. 105. 106. 107. 108.

109.

JIRANEK W.A., MACHADO M., JASTY M. Production of cytokines around loosened cemented acetabular components. Analysis with immunohistochemical techniques and in situ hybridization, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-A, no.6, p.873-879 JOCU I. Examenul ragiologic al centurii pelviene (bazinului) i membrului inferior, p.402-417 (n Lungeanu M. i colab. Manual de tehnic radiologic, Editura medical, Bucureti, 1988) JOHANSSON J.E., McBROOM R., BARRINGTON T.W., HUNTER G.A. Fracture of the ipsilateral femur in patients with total hip replacement, J.Bone Jt.Surg., 1981, vol.63-A, no.9, p.1435-1442 JUDET H., JUDET J., JUDET R., MBAREK M. Rsultats de lostotomie de Mac Murray au dela de dix ans, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1989, vol.75, suppl.I, p.573 KABO J.M., GEBHARD J.S., LOREN G., AMSTUTZ H.C. In vivo wear of polyethylene acetabular components, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-B, no. 2, p.254-258 KANG J.S., PARK S.R. Measurement of polyethylene wear of total hip arthroplasty Accuracy vs.case of use, Yonsei Med.J., 2003, vol.44, p.473-478 KLAUE K., DURNIN C.W., GANZ R: - The acetabular rim syndrome. A clinical presentation of dysplasia of the hip, J.B.Jt.Surg., 1991, vol.73-B, p.423-429 KOBAYASHI A., DONNELLY B., FREEMAN M.A.R. Early radiological observation as a method of predicting the long-term survival of the femoral prostheses (abstract), Proceeding of the Third Congress of the European Federations of National Associations of Orthopaedics and Traumatology, Barcelona, 1997, p.38 KOBAYASHI S., TAKAOKA K., SAITO N. Factors affecting, aseptic failure of fixation after primary Charnley total hip arthroplasty: multivariate survival analysis, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.16181627 KOOPMAN W.J. Arthritis and Allied Conditions a Textbook of Rheumatology, vol.II, Williams and Wikins, Baltimore, Philadelphia, London, Paris and all, 1997, p.1945-2233 KOVACS A. Consideraiuni morfoclinice privind decimentarea aseptic a endoprotezei totale de old, Tez de doctorat, Trgu Mure, 2004 KRISMER M., KLAR M., KLESTIL T., FRISCHUT B. Aseptic loosening of stright and curved-stem Mller femoral prostheses, Arch.Orthop.Trauma Surg., 1991, vol.110, nr.2, p.190-194 KUMMER B. Anatomie fonctionelle et biomcanique de la hanche, Acta Orthop.Belg. (Bruxelles), 1978, t.44, fasc.1, p.94-104 LACHIEWICZ P.F., POON E.D. Revision of a Total Hip Arthroplasty with a Harris-Galante PorousCoated Acetabular Component Inserted without Cemented. A Follow-up Note on the Results at five to Twelwe Years, J.B.Jt.Surg., 1998, vol.80-A, no.7, p.980-984 LANFLAIS F. Indications chirurgicales dans la hanche dysplasique, Rev.Prat.(Paris), 1980, vol.30, no.19, p.1989-1994 LAURIAN T. Contribuii privind studiul proceselor tribologice din protezele de old. Tez de doctorat. Universitatea Politehnic Bucureti, 2004 LEARMOUTH I.D., ALLEN P.E. The omega lateral approach to the hip, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-B, p.559-561 LEMAIRE R., RODRIQUEZ A., MASSON J.B. A comparative study of migration and wear of uncoated and hidroxyapatite-coated cementless sockets in total hip replacement (abstract). Proceedings of

110. 111. 112. 113. 114. 115. 116.

117.

118. 119. 120. 121. 122.

123. 124. 125. 126.

the Third Congress of the European Federation of the National Associations of Orhopaedics and Traumatology, Barcelona, 1997, p.40 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. LEQUESNE M. Coxometrie. Mesure des angles fondamentaux de la hanche radiographique de ladulte par un raporteur combin, Rev.Rhum.(Paris), 1963, vol.7, nr.7, p.479-485 LEQUESNE M., SZE S.(DE) Le faux profil du bassin, Rev.Rhum.(Paris), 1961, vol.28, nr.12, p.643-652 LINDE F., JENSEN J., PILGARD S. Charnley arthroplasty in osteoartritis secondary to congenital dislocation or subluxation of the hip, Clin.Orthop., 1988, vol.227, no.1, p.164-172 LING R.S.M. Complications of Total Hip Replacement, Ed.Churchill Livingstone, 1984, p.18-22, p.2328, p.82-89, p.101-103, p.119-135, p.155-169, p.212-217, p.233-240 MALONEY W.J., SMITH R.L. Osteolysis in total hip arthroplasty: the role of particulate wear debris, J.B.Jt.Surg., 1995, vol.77-A, no.9, p.1448-1461 MALONEY W.J., SMITH R.L. Insolation and characterization of wear particles generated in patients who hade failure of hip arthroplasty without cement, J.B.Jt.Surg., 1995, vol.77-A, no.9, p.301-310 MANKIN H.J., DORFMAN H., LIPPIELO L., ZARUS A. Biochemical and metabolic abnornalities in articular cartilage from osteoarthritic hips, J.B.Jt.Surg., 1971, vol.53-A, no.3, p.523 MANLOT G., BERNAGEAU J., SAUVEGRAIN J., BOURDON R. Mesure directe tomographique de langle de dclination du col fmoral chez la grand enfant et ladulte, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1966, vol.52, nr.1, p.69-76 MARCEVICIUS K.J., BAUER T.W. Insolation and characterization of debris in membranes around total joint prostheses, J.B.Jt.Surg., 1994, vol.76-A, no.11, p.1664-1675 MARCOLOGO R., CARRABA M., CERASE A., CERINI C. Lartrosi, Tipografia Vigrafica-Monza, 1996 MARTELL J.N., BERDIA S. Determination of polyenthylene wear in THR with use of digital radiographs, J.B.Jt.Surg., 1997, vol.79-A, no.11, p.1635-1641 MARTI R.K.and col. Result of Revision of the Hip Arthroplasty with Cement, J.B.Jt.Surg., 1990, vol.72-A, p.346-354 MAQUET P. Charge et solicitation de la hanche, Rev.Md.Lige, 1969, vol.24, no.4, p.146-169 MAQUET P. Deffrents moyens de rduire les contraintes de compression dans larticulation de la hanche, Acta Orthop.Belg. (Bruxelles), 1978, t.44, fasc.1, p.115-131 McCALDEN R.W., NAUDIE D. Radiographic methods for the assesment of polyethylene wear after THA, J.B.Jt.Surg., 2005, vol.87-A, p.2323-2334 McGEE MARGRET A., DONALD W. HOWIE, KERRY COSTI, DAVID R. HAYNES, CORINNA I.WILDENAUER, MARK J.PEARCY, JEAN McLEAN Implant retrieval studies of the wear and loosing of prosthetic joints: a rewiew, Wear 241, 2000, p.158-165 McKELLOP H., CLARKE I. Degradation and wear of ultra-high molecular weight polyethylene, ASTM STP 859, 1985, p.351-368 McKELLOP H., LU B., BENYA P. Friction lubrication and waer of cobalt-chromium, alumina and zirconia hip prostheses compared on a joint simulator. In Trans 38-th Annual Orthopaedic Research Society, 1992, p.402

135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142.

143. 144.

145.

McKELLOP H., EBRAMZADEH E., LU B., SARMIENTO A. Effect of ball material, diameter and surface roughness of the wear of polyethylene acetabular cups. In 21-st Annual Meeting of the Society of Biomaterials, 1995 MEDREA O., BUGA M., ANTONESCU D., POPESCU M., MARIN I.GH., ILIESCU N., CONSTANTINESCU I. Metode de calcul i cercetri experimentale n analiza strilor de tensiune din extremitatea superioar a femurului, p.169-190 (n Denischi A.i colab. Biomecanica, Editura Academiei Republicii Socialiste Romnia, Bucureti, 1989) MEDREA O., IONESCU M., SGARBUR I. Osteotomiile n tratamentul coxartrozei, Chirurgia (Bucureti), 1971, vol.20, nr.10, p.903-912 MERLE dAUBIGN R. Cotation chifre de la fonction de la hanche, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1970, vol.56, no.5, p.481-486 MOREL G. Traitement de la malformation luxante de la hanche aprs lge de la marche, Encycl.Md.Chir., Appareil locomoteur, Paris, 9-1976, 15225, B-50, 18 p. MORONI A., FALDINI C., PIRAS F., GEANNINI S. Risk factor for intraoperatove femoral fractures during total hip replacement, Ann.Chir.Ginaecol., 2000, vol.89, no.2, p.113-118 MULDOON M.P., PADGETT D.E., ROTHEN R., CADY G.W., MELLILO A.S. Failure of a nonporous-coated acetabular component inserted without cement in primary total hip arthroplasty, J.B.Jt.Surg., 1996, vol.78-A, p.1480-1490 MULROY R.D., HARRIS W.H. The effect of improved cementing technique on component loosening in total hip replacement: a 11-year radiographic review, J.B.Jt.Surg., 1990, vol.72-B, p.757-760 MLLER M.E., BOITZY A. Technique des protheses totale de hanche, Encycl. Md.Chir. Techniques chirurgicales, Paris, 1980, 44666 MLLER M.E., NAZARIAN S. Technique dimplantation des prothses totales de Mller par voie laterale transgluteale, Encycl.Md.Chir., Techniques chirurgicales (Paris), 1991, 44666, p.1-25 MLLER M.E. The Benefits of Metal-on-metal Total Hip Replacements, Clin.Orthop, 1995, vol.311, no.1, p.54-59 MLLER M.E. Total hip protheses, Clin.Orthop., 1970, vol.72, no.1, p.46-58 NARTIN H.D., Savage A. et al. The function of the hip capsular ligament, The Journal of Arthroscopy and Related Surgery, Feb. 2008, vol. 24, issue 2, p 188-195. NORMAN P.O. Dislodgement of the femoral component of a cemented hip, Acta Orthop.Scand, 1993, vol.64, no.5, p.598 PAAVILEINEN T. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip, Acta Orthop.Scand., 1997, vol.69, no.1, p.77-85 PADGETT D.E., KULL L.R., ROSENBERG A.G., SUMMER D.R., GALANTE J.O. Revision of the acetabulum component without cement after total hip aqrthroplasty. Three to six year folow-up, J.B.Jt.Surg., 1993, vol.75-A, p.663-673 PAN I., ROVENA NICOLINA, VLDREANU M. Radiodiagnostic osteo-articular, Editura medical, Bucureti, 1977, p.325-330 PAPILIAN V. Anatomia Omului, vol.I, Ed.didactic i pedagogic, Bucureti, 1982, p.75-82, p.146150, p.276-300

146.

147. 148. 149. 150. 151.

152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160.

161. 162.

163.

PAPROSKY W.G., PERONA P.G., LAWRENCE J.M. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year folow-up evaluation, J.Arthroplasty, 1994, vol.9, no.1, p.33-44 PAPROSKY W.G., LAWRENCE J., CAMERON H. Femoral defect classification. Clinical application, Orthop.Rev., 1990, vol.19, suppl.9, p.9-22 PAUWELS F. Biomechanics of the normal and diseased hip, Ed.Springer-Verlag, Berlin, 1976 PAUWELS F. Lostotomie dans le traitement chirurgical de la coxarthrose, Triangle (Ble), 1968, vol.8, nr.6, p.196-210 PEDERSEN D.R., BROWN T.D. Prediction of long term PE wear in THA based on early wear measurements made using digital image analysis, J.Orthop Res., 1998, vol.16, p.557-563 PELLICCI P.M., INGLIS A.E., SALVATI E.A. Perforation of the femoral shaft during total hip replacement, J.Bone Jt.Surg., 1980, vol.62-A, no.2, p.234-240 PIETRABISSA R., RAIMONDI M., DI MARTINO E. Wear of polyethylene cups in total hip arthroplasty: a parametric mathematical model, Medical Engineering & Physics, 1998, vol.20, p.199-210 PODSIADLO P., KUSTER M., STACHOWIAK G.W Numerical analysis of wear particles from non-arthritic and osteoarthritic human knee joints, Wear 210, 1997, p.318-325 PODSIADLO P., STACHOWIAK G.W 3-D imagining of surface topography of wear particles found in synovial joints, Wear 230, 1999, p.184-193 POILLEUX F. Smiologie chirurgicale, 2-e dition, tome I, Flammarion Mdecine-Sciences, Paris, 1968, p.275-283, p.315-320 POLGAR K., GILL H.S., VICECONTI M., MURRAY D.W., OCONNOR L.L. Strain distribution within the human femur due to physiological and simplified loading: finite element analysis using the muscle standardized femur model, Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H, Journal of engineering in medicine, 2003, vol.217, no.3, p.173-189 POP A., FRUJA D. Piese femurale acoperite cu hidroxiapatit, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 1998, vol.8, nr.1-2, p.51-54 POP T.S., NAGY O. et all. Reconstrucia acetabular cu grefe osoase morselate i inele de ranforsare n artroplastia de revizie a oldului, Revista de Ortopedie i Traumatologie, 2004, vol.14, nr.1-2, p.95-100 POPESCU M. Biomecanic i artrologie, Ed.Scaiul, Bucureti, 2000 POPESCU M., CPITANU L. Proteze totale de old. Inginerie i ortopedie, Ed.Bren, Bucureti, 2006 POPESCU M., CRISTEA ., MARINCA L., URSU T., ANTONESCU D. Reconstrucia acetabular cu autogrefon structurat n artroplastia primar a oldului, Revista de Ortopedie i traumatologie, Bucureti, 1997, 7, 4, p.213-217 POPESCU M., MARINCA L., STOICA C., URSU T., BUCTARU G., ANTONESCU D. Rezultate pe termen n reconstrucia acetabular cu autogrefon structurat n proteza total primar necimentat, Revista de Ortopedie i Traumatologie, Bucureti, 2003, 13, 3-4, p.147-151 PRODESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al oldului, Viaa medical (Bucureti), 1962, vol.9, nr.17, p.995-1001 PROUVEUR M. Coxomtrie et quilibre du bassin, Lille chir., 1964, vol.19, nr.5, p.207-211

164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173.

174. 175.

176. 177. 178.

179.

180. 181.

182. 183. 184.

PUCALEV I. Modificri ale morfologiei oldului. Evoluia procesului artrozic, Revista de Ortopedie i Traumatologie (Bucureti), 2007, vol.17, nr.4, p.247-250 PUCALEV I. Revizia n artroplastia de old dup coxartroza primar, Tez de doctorat, Craiova, 2009 RABISCHONG P., BONNEL F., CONISCHI H., ASAADA P., MICALEFF J.P. Comportament biomcanique du bassin ltat normal et avec prothse totale de hanche, Rev.Chir.Orthop.(Paris), 1977, vol.63, suppl.II, p.95-99 RAIMONDI M.T., PIETRABISSA R. The in-vivo wear performance of prosthetic femoral heads with titanium nitride coating. Biomaterials, 2000, vol.21, no.9, p.9007-9013 RAKSHIT D.S. Wear debris inhibition of anti-osteoclastogenic signaling by IL-6 and I-gamma, J.B.Jt.Surg, 2006, vol.88-A, p.788-799 RANAWAT C.S., DESHMUKH R.G., PETERS L.E., UMLAS M.E. Prediction of the Long-Term Durability of All-Polyethylene Cemented Sockets, Clinical Orthopaedics and Related Research, 1995, vol.317, no.8, p.89-105 RICKEWAERT A. Os et articulations, 2e dition, Flammarion Mdecine, Paris, 1975, p.215-219 RIEGELS-NILSEN P., SRENSEN L., MORGEN ANDERSEN H., LINDEQUIST S. Boneloc cemented total hip prostheses: loosening in 24/43 cases after 3-38 month, Acta Orthop.Scand, 1995, vol.66, no.3, p.215217 ROGERS S.D., HOWIE D.W., GRAVES S.E., PEARCY M.J., HAYNES D.R. In vitro human monocyte response to wear particles of titanium alloy containing vanadium or niobium, J.B.Jt.Surg., 1997, 79-B, p.311-315 RUELLE M., DUBOIS J.L. La malformation protrusive et sa complication arthrosique, Rev.Rhum.(Paris), 1962, vol.29, nr.9, p.476-654 SAIKKO V. Wear of polyethylene acetabular cups against alumina femoral heads. Five prostheses compared in a hip simulator for 35 million walking cycles, Acta Orthop.Scand., 1993, vol.64, no.5, p.507-513 SAIKKO V Wear of polyethylene acetabular cup. The effect of head material, head diameter and cup thickness studied with a hip simulator, Acta Orthop.Scand., 1995, vol.66, no.9, p.501-506 SAIKKO V., CALONIUS O. Slide track analysis of the relative motion between femoral head and acetabular cup in walking and in hip simulators, J.Biomech, 2002, vol.35, p.455-464 CHIOPU D. Metode de evaluare a ratei de uzare a UHMWPE, Teza de disertatie, 2004 SCHMALZRIED T.P., GUTTMANN D., GRECULA M., AMSTUTZ H.C. The realtionship between the design, position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of osteolysis, J.B.Jt.Surg., 1994, vol.76-A, no.5, p.677-688 SCHOENFELD N.A., STUCHIN S.A., PEARL R., HAVESON S. The management of vascular injuries associated with total hip arthroplasty, J.Vasc.Surg., 1990, vol.11, no.4, p.549-555 SCHLLER H.M., SCHOLTEN P.E., LETTINGA K., MORTI R.K., NOORDEN C.J.F.van High cathepsin B activity in arthroplasty interface membranes, Acta Orthop.Scand., 1993, vol.64, no.12, p.613-618

185. 186. 187.

188. 189.

190.

191. 192.

193. 194. 195. 196.

197. 198.