Foaie de observaţie

1. Motivele internării: durere, paloare, icter mecanic (bilirubina directă), astenie/ fatigabilitate,
vărsătură, greaţă.
2. Antecedente heredocolaterale AHC (la rudele de sânge): hemofilie (mama).
3. Antecedente personale fiziologice APF: menarha, sarcini, avorturi.
4. Antecedente personale patologice APP: HTA, diabet tip II, hepatită, pancreatită + operaţii
(recente, importante).
5. Condiţii de viaţă: poluare, frig, sărăcie.
6. Condiţii de muncă: turnătorie, fabrică de Uraniu, Siliciu.
7. Comportament: fumat, alcool (de când? Cât?)
8. Medicaţie de fond administrată înaintea internării(cronică): cure de chimioterapie – doze,
ulcer – inhibitori de pompe de p+ (pantoprazol, omeprazol 40 mg 1-0-1, ...zol) (2-4 a.m. – reflux
gastro-esofagian)
9. Istoric: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut HTA/hipertensiv din 2003 (în tratament cu β-
blocant, inhibitor calcic), diabet, infarct, se prezintă în serviciul UPU cu astenie marcată, paloare
generalizată şi febră 38˚C, simptome cu debut brusc/apărut de aprox 6 zile şi agravate în cursul
zilei de azi (ora). Pacientul rămâne internat pt diagnostic şi tratament de specilitate.
10. Examen obiectiv:
a. Starea generală: bună (Hb 12-14, 14-16): Hb=7, mediocră, gravă.
b. Talie
c. Greutate
d. Stare de nutriţie: subponderal/caşectic, bună/normoponderal, supraponderal, obez.
Cancer = proces kariokinetic
e. Stare de conştienţă: confuz, comă (scara Glasgow), păstrată.
f. Facies: mitral (cianotic), paloare (anemie), suferind (ulcer).
g. Tegumente: palide, transpirate (diabet), cianotice (cauză pulmonară/cardiacă), cicatrice
postcolectistectomie, mezotelioame.
h. Mucoase: uscate, umede, palide, cianotice, eritem faringian.
i. Fanere: trofice (normale), friabile (în anemie), în sticlă de ceasornicar (insuf cardiacă,
hipoxii cronice).
j. Ţesut conjunctiv adipos: slab reprezentat (pliu cutanat), normal reprez, bine reprez, f bine
reprez.
k. Sistem ganglionar: preuaricular, retroauricular, occipital, cervical, submandibular,
supraclavicular, axilari, inghinali.
- Superficial nepalpabil
- 1 ggl axilar de diametrul 1x1 cm, ataşat/liber, elastic/dur, forma...
l. Sistem muscular: normoton, normokinetic; hipoton, hipokinetic; hiperton, hiperkinetic
(pacient spastic în atac cerebral).
m. Sistem osteoarticular: normal, aparent integru + mobil;
- Fractură humerus, femur (cap, col)
- Deformări articulare, osoase
- Tumori osoase
- Proteze de şold
n. Aparat respirator: CRS căi resp sup libere
1
 - Torace: scolioză, cifoză, cifo-scolioză, normal conformat
- Murmur vezicular prezent bilateral (normal) / diminuat pe partea dreaptă / hemitorace drept
în 1/3 inf (pleurezie, pneumonie).
- Raluri: subcrepitante, crepitante, ronflante. Raluri crepitante supraadăugate hemitorace drept
1/3 inf
- Suflu cavernos
o. Ap C-V:
- Aria matităţii cardiace AMC (percuţie): în limite normale / cord mărit în diam transversal
- Şoc apexian prez în sp V ic stâng pe LMC
- Sufluri cardiace: tricuspidian, mitral, sistolic, diastolic
- Tensiunea la internare
- Allura ventriculară
p. Ap digestiv:
- Abd suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare.
- Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare în hipocondrul drept: formaţiune tumorală
palpabilă – cm, elastică / nodulară / netedă/ bine delimitată, mobilă pe planurile adiacente.
- Tranzit prezent / absent de 4 zile, prezent doar pt gaze.
- Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/
hepatomegalie, ficat neted / nodular în ciroză, metastaze hepatice.
q. Ap urogenital: manevra Giordano – bilateral / +lombar dreapta
- Loji renale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil
- Tranzit prezent
- Micţiuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistită (inf urinară vezică), disurie.
- Sondat urinar în urgenţă
- Sondare cronică
r. SN endocrin + organe de simţ:
- OTS = orientat temporo-spaţial
- Confuz / dezorientat temporo-spaţial
- ROT = reflexe osteotendinoase prezente bilateral
- Reflex rotulian abolit pe dreapta
- Comă Glasgow
Alte examene de specialitate:
Ulcer – vărsătură în zaţ de cafea – proba Adler
Rog consult gastro: suspiciune ulcer duodenal
Hemato
Radiologie: rog tranzit baritat (suspiciune ulcer) + data în care ceri / rog radiografie pulmonară
Ecografie: abd, tiroidă, rog eco abd.
Interv chir: protocol operator

Epicriza: pacient în vârstă de 60 ani cunoscut cu HTA, diabet zaharat tip II, se prezintă în serviciul
UPU cu paloare, febră, simptome apărute şi agravate în cursul zilei de ieri.
• Ex obiectiv: paloare generalizată, tahicardie, allura ventriculară AV 100 bpm, durere, febră,
icter.
2
 • Hematologic: Hb 7 g %, leucocite 12.000 (leucocitoză cu neutrofilie)
• Biologic: hematii în urină +++, glicemie, bilirubinătotală= 7 cu directă de 4,5(biochimie)
• Imagistic: tranzit baritat- evidenţiază nişă de ... cm
o RGF pulm: în lim norm
o CT
o Endoscopie digestivă
Sub tratament cu inhibitori de pompe de p + IPP, β-blocant, cefalosporină generaţia III, evoluţia este
favorabilă/ staţionar clinic.
Recomandări la externare:
1. Dietă hipoglucidică, hipolipidică, hiposodată
2. Evită frigul şi infecţiile resp intercurente
3. Control prin med de fam
4. Reţeta: Omeprazol 40 mg 1-0-1 x 30

3
4