Dr.

Octavian Ciobotaru
 Introducere in boli chirurgicale;
 Evaluarea bolnavului chirurgical
 Evaluarea bolnavului chirurgical
 Chirurgia de urgenţă, chirurgia “la rece”,
 Pregătirea preoperatorie,
 Riscul operator,
 Indicaţia de anestezie,
 Îngrijirile postoperatorii,
 Monitorizarea.
CHIRUGIA DE URGENŢĂ

• Se adresează bolnavilor ale

căror funcţii vitale se
degradează rapid,
progresiv, cu risc major
vital şi a căror evoluţie
poate fi oprită doar printr-o
intervenţie chirurgicală.

• cele mai frecvente cauze

care constituie urgenţe
chirurgicale:
1. hemoragiile :
- interne;
- interne exteriorizate;
- externe.
Ruptura de splina
CHIRUGIA DE URGENŢĂ

2. sepsa:
- celulitele;
- abcesele;
- flegmoanele; Flegmon fesier
- supuraţiile în cavităţile seroase
(pleură, peritoneu, articulaţii
etc.).
3. obstrucţiile acute:
- ocluziile tubului digestiv;
- ocluziile vasculare;
- ocluziile arborelui respirator.
Ocluzie intestinala prin brida
 CHIRUGIA DE URGENŢĂ
4. cresterea presiunii
intracraniene:
- traumatica
- tumorala
5.traumatismele termice:
- arsuri
-degeraturi
6.afectiuni socogene:
-sindroame de strivire
- pancreatite acute
Urgentele pot fi:
 Supraacute: necesita
trimiterea bolnavului
direct in sala de operatie
 Acute: permit o pregatire
preoperatorie de cateva
ore
 Urgente amanate:
permit o pregatire
preoperatorie mai lunga
(cateva zile)
Pregatirea preoperatorie
1.Pregatirea generala
preoperatorie.
Pregatirea generala
preoperatorie, consta in
examenul clinic si paraclinic,
pregatirea psihica, ingrijiri
igienice, urmarirea
functionala, vitala si
vegetativa, precum si
observarea schimbarii in
starea bolnavului si regimul
dietetic preoperator.
Pregatirea preoperatorie
Examenul clinic
 Acesta este efectuat de catre
medicul chirurg, ajutat de
cadrul mediu sanitar si pune
in evidenta starea fiziologica a
bolnavului dand totodata
posibilitatea depistarii unor
deficiente ale organismului si
ale unor boli insotitoare. El
este completat de examinari
paraclinice.
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea psihica
 Bolnavul este informat despre
necesitatea interventiei chirurgicale,
riscul, eventualele mutilari si i se
cere consimtamantul.
 Se fixeaza data aproximativa a
interventiei.
 Bolnavul este incujurat cu
solicitudine si atentie.
 Se suprima tot ceea ce ar putea
produce bolnavului starea de
neliniste.
 Balnavului i se creaza o stare de
canfort psihic, oferindu-i-se un
mediu ambiant placut.
 I se asigura legatura cu apartinatorii.
Pregatirea preoperatorie
Ingrijiri igienice
 Daca starea bolnavului o
permite, zilnic bolnavul va
fi indrumat, ajutat sa faca
baie sau dus, urmat de
igiena cavitatii bucale,
ingrijirea parului, taierea
unghiilor.
 Asanarea focarului de
infectie. Se efectueaza
controlul stomatalogic la
invitatia medicului.
 PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
- Se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice şi de urgenţa
actului efectuat
- Examinarea clinică este cea care stabileşte sau orientează
diagnosticul, indicându-se şi testele paraclinice necesare
- Importante sunt antecedentele operatorii şi anestezice ale
pacientului, dar şi afecţiunile ce pot fi contraindicaţie a intervenţiei
operatorii
- Obligatorie este şi revederea tratamentului urmat până la internare

- La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali,

diabetici, etc. este foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în
domeniu
PREGĂTIREA BIOLOGICĂ
Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenţii
sunt:

• Hemoleucograma
• Grupul şi Rh-ul sanguin
• Electroliţii serici
• Ureea
• Creatinina
• Glicemia
• Probele hepatice
• Sumar de urină
• EKG şi radiografie toracică

- În funcţie de complexitatea cazului, tarele organice

preexistente şi descoperirile clinice, se pot efectua
investigaţii suplimentare specifice care să conducă la un
diagnostic exact.
a) Examenul aparatului respirator este în general suficient clinic şi
radiologic pentru operaţiile mari şi mijlocii. La cele care deschid toracele,
devin utlie probele respiratorii. În preoperator trebuie oprit fumatul
b) Cunoaşterea anterioară sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a
suferinţelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenţie la
pacienţii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric
trebuie evitată.
c) Bolile de sânge care pot produce sângerări trebuie cunoscute de către
pacient şi semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator în
preziua operaţiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante
trebuie oprite cu 10 zile înainte de operaţie
d) La pacienţii icterici se va efectua timpul de protrombină şi trebuie
corectată eventuala hipoalbuminemie.
e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul
laboratorului.
f) Pacientul diabetic trebuie
compensat; toţi cei cu tratament
oral trebuie trecuţi pe insulină i.v.
g) Pacienţii cu suferinţă renală
trebuie reechilibraţi biologic în
preoperator. La cei dializaţi este
recomandabil ca intervenţia să se
desfăşoare în acelaşi spital cu
centru de dializă
Pregatirea preoperatorie
Urmarirea functiilor vitale
 masurarea si notarea
temperaturii;
 masurarea si notarea
pulsului;
 observarea si notarea
respiratiei (la indicatia
medicului);
 masurarea si notarea T.A.;
 observarea diurezei;
 observarea scaunului.
2.Pregatirea din preziua operatiei
A. Pregatirea generala
 asigurarea repaosului fizic,
psihic si intelectual;
 la prescriptia medicului, seara,
se administreaza un calmant;
 asigurarea alimentatiei
necesare normale, alimente usor
digerabile;
 evacuarea intestinului, clisma
(daca nu sunt contra indicatii);
 asigurarea igienei carporale. Se
va efectua baie sau dus pe
regiuni la pat
 Pacientul este cantarit si masurat
2.Pregatirea din preziua operatiei
B. Pregatirea locala
 se curata pielea pe regiuni. Pielea
paroasa se rade cu grija, evitandu-se
sa se produca mici taieturi (poarta de
intrare pentru infectie, dureroasa la
efectuarea dezinfectiei);
 se degreseaza pielea cu comprese
sterile imbibate cu alcool (cu grija sa
nu se scurga alcool pe regiunea
perianala);
 se dezinfecteaza pielea cu un
antiseptic (alcool, tinctura de iod);
 se acopera campul operator la
indicatia medicului.
3. Pregatirea din dimineata
interventiei:
 Se intrerupe alimentatia. Bolnavul nu
mananca cel putin 6 ore inaintea interventiei
chirurgicalesi nu bea 2 ore;
 Imbracarea se face cu camasa de noapte
(pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si
sosete in picioare. Ideal este asigurarea de catre
spital a unui echipament special pentru pacient
cu care acesta sa fie adus la sala de operatie.
 Protezele dentare mobile vor fi scoase,
invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera
bolnavului;
 Bijuteriile vor fi predate familiei sau
administratiei spitalului (nu se vine cu bijuterii
la sala de operatie);
 Indepartarea lacului de pe unghii ca si a
rujului de pe buze (prezenta lor face dificila
depistarea semnelor de anaxie manifestate prin
cianoza la nivelul extremitatilor). Lacul sau gelul
de pe unghii pot da erori de citire a
pulsoximetrului ;
 Golirea vezicei urinare. Bolnavul va avea o
mictiune voluntara sau se efectueaza sondaj
vezical;
4. Pregatirea speciala a bolnavilor cu
risc operator (tarati)
 Ingrijirile acordate acestora, urmaresc
sa corecteze deficientele organismului si
sa restabileasca echilibrul fiziologic
pentru a suporta actul operator si
pentru a evita complicatiile ce se pot
produce, atat in timpul interventiei cat
si dupa aceasta.
Pregatirea preoperatorie in urgentele
chirurgicale
 In conditii de urgenta
chirurgicala, la pacientul cu
stomac plin, se indica
montarea sondei nazogastrice
in preoperator, in scopul
evacuarii continutului gastric.
In lipsa acestei manevre, exista
riscul ca in timpul manevrei de
intubatie orotraheala sa se
produca aspiratia continutului
gastric si apariatia sindromului
Mendelson (aspirat gastric >
25 ml cu un pH < 2,5)
Pregatirea preoperatorie in sala de
operatie
 Ultima parte a pregatirii se desfasoara in sala de
operatie. Obligatoriu trebuie facuta o ultima verificare
a aparaturii ce va fi folosita: bisturiul electric, trusa de
celioscopie, aspiratorul, aparatele de sutura mecanica,
inventarul instrumentarului necesar.
Pregatirea preoperatorie in sala de
operatie
 Odata ce pacientul a ajuns in sala, doua aspecte sunt
fundamentale:
1. daca a fost adus pacientul ce trebuie operat;
2. verificarea partii corecte de operat (la hernii, san,
amputatii etc). De asemenea se va verifica pozitia
corecta a pacientului pe masa de operatie, precum si
disponibilitatea eventualelor anexe ale acesteia,
necesare interventiei.
Pregatirea preoperatorie in sala de
operatie
 Montarea sondei urinare si eventual a unei aspiratii
nasogastrice, necesara in postoperator, se fac de
asemenea in sala de operatie, de preferinta dupa
intubarea pacientului, pentru confortul acestuia.
RISCUL OPERATOR
Orice act operator este însoţit de un cuantum de risc ce
însumează neajunsurile pe care bolnavul le poate avea
în urma tratamentului chirurgical.
- Experienţa arată că riscul operator este un calcul
realist de probabilitate al prognosticului vital şi
funcţional postoperator care ţine cont de factorii
furnizaţi de examenul fizic, amploarea intervenţiei şi a
anesteziei.
RISCUL OPERATOR
S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propusă o scală ce
cuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificată numai la 5 grupe,
bazate numai pe patologia bolnavului:
 Risc1= stare de sănătate normală
 Risc2= boli sistemice medii şi moderate
 Risc3= boală sistemică severă dar nu cu incapacitate
 Risc4= boală sistemică severă, invalidantă care pune viaţa în
pericol
 Risc5= bolnav muribund
CLASIFICAREA ASA
Clasa Descriere Exemple
Nu sunt tulburări Pacient sănătos
I organice, Cura chirurgicală a
fiziologice, herniei, biopsie
biochimice şi mamară,
psihiatrice. fibrom uterin, etc.
Etiologia
chirurgicală nu
provoacă tulburări
sistemice.
Problema
chirurgicală este
localizată.
CLASIFICAREA ASA
Clasa Descriere Exemple
Tulburări sistemice medii spre -Hipertensiune bine controlată,
II moderate care nu necesită - istoric de astm,
intervenţie chirurgicală. - anemie,
- fumător,
- diabet bine controlat,
- obezitate medie,
- vârsta între 1 şi 70 ani,
- malignitate fără
metastaze sau tulburări
fiziologice,
- crize epileptice
controlate,
- hiperparatiroidism moderat,
- hiper sau hipotiroidism tratat,
- colită sau diverticulită
localizată,
- litiază renală,
- fibrom uterin dureros/moderat
hemoragic, - tumoră hipofizară
asimptomatica
CLASIFICAREA ASA
Clasa Descriere
Tulburare sistemică severă (dar
III nu incapacitantă sau
ameninţătoare de viaţă), care nu
necesită intervenţie chirurgicală
Exemple
- angină, hipertensiune
necontrolata,
- diabet necontrolat
terapeutic,
- BPOC simptomatic
- astm,
- obezitate masivă,
- insuficieţă renală în dializă,
- disfuncţie tiroidiană slab
controlată terapeutic,
- boală inflamatorie colonică
întinsă,
- status postchimioterapie,
- tumoră hipofizară cu fenomene
sistemice,
- tumoră cerebrală cu semne de
focalizare,
- apnee de somn,
- SpO2 90-93%,
- FiA cu alură medie,
- AVC în antecedente,
- fibrom uterin cauzator de
anemie severă (hipotensiune
CLASIFICAREA ASA
Clasa Descriere
Tulburari sistemice severe
IV amenintatoare de viata cu sau fara
chirurgie.
Tulburari sistemice care necesita
monitorizare invaziva inaintea
procedurilor anestezice
Exemple
- angina instabila
- insuficienta cardiaca severa
- boala respiratorie grava,
- insuficienta hepato-renala,
- tumora craniana cu disfunctii
neurologice majore,
- presiune intracraniana crescuta,
- apnee de somn cu HTP,
- SpO2 < 90%,
- tahicardie / fibrilatie ventriculara
recurenta,
- fibrilatie atriala severa cu tulburari
hemodinamice,
- AVC in ultima luna,
- AIT recurente,
- anevrism cerebral
- malformatie arterio-venoasa
simtomatica,
- fibrom uterin cauzator de
tromboza venoasa profunda care
necesita anticoagulare ( din cauza
riscului de embolie pulmonara)
CLASIFICAREA ASA

Clasa Descriere Exemple

Pacient moribund - pacient cu
V cu sanse mici de functie cerebrala
supravietuire. deteriorate acut,
Pacient propus ca urmare a unui
pentru interventia anevrism cerebral
chirurgicala ca rupt.
ultima masura - incident major
terapeutica. in laboratorul de
Masuri disperate cateterizare
si/sau resuscitare. cardiaca
CLASIFICAREA ASA
Clasa Descriere Exemple
Pacient in Pacient cu
VI moarte trauma acuta,
cerebrala stomac plin,
propus pentru propleme
recoltare de postoperatorii
organe. care necesita
interventie
chirurgicala.
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate să
dezvolte în acestă perioadă complicaţii locale sau generale
care pot să-i pună în pericol viaţa.

Îngrijirile postoperatorii por fi:

➢ Îngrijiri postoperatorii generale
➢ Îngrijiri postoperatorii specifice
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
În general perioada post operatorie durează de la câteva
zile în cazul chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru
bolnavii operaţi prin chirurgia clasică. În această perioadă
trebuie luate o serie de măsuri care să favorizeze o
însănătoşire rapidă şi completă a pacientului.

1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT

Poziţia bolnavului în pat va fi adaptată tipului de
anestezie şi de intervenţie chirurgicală. Se va supraveghe
trezirea bolnavului cu revenirea stării de conştienţă.
Se face cu infirmierul şi de preferinţă însoţit de medicul
anestezist
 ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 2. COMBATEREA DURERII
Durerea de la nivelul plăgii şi din jurul ei este de intensitate mare, inducând
bolnavului un disconfort deosebit şi întreţinând un tonus simpatic crescut.
Pentru cuparea durerii se folosesc:
➢ Analgetice majore- opiacee şi derivate ale morfinei. Pot fi
administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de elecţie pentru
combaterea durerii postoperatorii imediate
➢ Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate după
intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau 24-48 de ore
după intervenţiile chirurgicale mari
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 3. TERAPIA SEDATIVĂ
Opiaceele pe lângă analgezie asigură şi o sedare a
bolnavului
Frecvent însă după trecerea la analgeticele minore,
bolnavul va primi şi o medicaţie sedativ-
hipnotică de tip barbituric sau benzodiazepine
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
4. COMBATEREA VĂRSĂTURILOR ŞI PAREZEI INTESTINALE
Postoperator datorită receptorilor alfa şi beta de la nivelul
tubului digestiv se instalează o pareză gastro- intestinală.
Expresia clinică este oprirea tranzitului şi apariţia vărsăturilor.
Prima funcţie care se reia este de resorbţie a intestinului subţire
şi apoi apariţia motilităţii acestuia.
Pentru a preveni aceste efecte se plasează o sondă de aspiraţie
gastrică şi asociere de blocante H2 şi anticolinergice,
acestea din urmă protejând şi mucoasa. Dacă pareza se
prelungeşte, bolnavul poate primi şi antiemetice.
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII
Profilaxia bolii trombo-embolice este începută în preoperator şi continată
postoperator. În mod normal în timpul intervenţiei chirurgicale are loc
o reacţie hipercoagulantă.
La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se
folosesc heparine cu greutate moleculară mică de 1-2 ori pe zi.
Bolnavii care prezinta contraindicatie de medicatie anticoagulanta vor
beneficia de mijloace mecanice de preventie a trombozelor venoase
profunde: ciorapi elastici, fese elastice etc.
De reţinut că această profilaxie cuprinde şi mobilizarea precoce a
bolnavului.
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 6. URMĂRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI
- În timpul operaţiei se poate instala hipotermia datorită pierderilor de căldură.
De exemplu în laparotomiile mari, când sunt exteriorizate în afara abdomenului
viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfârşitul intervenţiei să apară un
frison ce trebuie combătut prompt pentru a evita complicaţiile posibile.

- Hipertermia:

❖ Exogenă se întâlneşte rar

❖ Endogenă sau febră postoperatorie imediată, este întâlnită aproape constant

Dacă persistă după a 3-a zi postoperator sau creşte valoarea, trebuie să ne

gândim la complicaţii supurative locale sau la distanţă
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 7. SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
a) Aparatul respirator
Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor
anestezice ce pot produce depresie respiratorie.
După suprimarea anesteziei, se va administra oxigen
umidificat pe masca faciala sau narine şi se va evita
decubitul dorsal prelungit.
Se vor monitoriza gazele sangvine şi echilibrul acido-
bazic.
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 b) Aparatul cardiovascular
Se vor urmări:

➢ Pulsul central şi periferic

➢ Tensiunea arterială
➢ Aspectul extremităţilor ( reactivitatea capilară la
nivelul patului unghial )
➢ EKG de câte ori este indicat
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
c) Aparatul digestiv

Se va combate pareza gastro-intestinală prin plasarea

unei sonde de aspiraţie gastrică şi prin medicaţie
specifică. Se va relua treptat alimentaţia per os,
începând cu lichide, urmate de alimente
semisolide si apoi de cele solide.
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 d) Aparatul urinar
Se vor urmări:
 Diureza: În caz de retenţie acută de urină se va plasa o
sondă uretrală
 Ureea şi creatinina
 Sumarul de urină
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
 8. TERAPIA ANTIMICROBIANĂ
Se poate face:
 Preventiv în chirurgia abdominală, imunodeprimaţi,
iradiaţi, intervenţii pe viscere deschise potenţial
infectate
 Curativ în complicaţii septice locale sau la distanţă
(pneumonii, infecţii urinare, etc. )
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
9. ÎNGRIJIREA REGIUNII OPERATE
La nivelul plăgii operatorii pot apare complicaţii imediate sau precoce de
tip:
 Hemoragic
 Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )
Dacă au fost instalate tuburi de dren, se va urmări cantitatea şi aspectul
drenajului.
La plăgile cu evoluţie necomplicată, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile
după intervenţiile mici şi 10-12 zile după laparotomiile mari.