56.

Cancerul vulvei
(epidemiologie, istorie naturală, clasificare TNM și histopatologică, simptomatologie, diagnostic,
evoluție, indicație terapeutică, principalele asocieri de chimioterapie)

Epidemiologie, istorie naturală, evoluție

-cancerul vulvar independent de HPV se asociază cu afecțiuni inflamatorii vulvare
cronice cum ar fi lichenul scleros și este mai frecvent la paciente în vârstă, fiind unifocal și
asociat cu neoplazie intraepitelială vulvară (VIN) diferențiată
-cancerul vulvar dependent de HPV apare la paciente tinere și este frecvent multifocal,
asociat clasic cu neoplazie intraepitelială vulvară și se poate asocia cu alte cancere în mai multe
situsuri ale tractului genital inferior
-c vulvar asociat HPV are prognostic mai bun decât cel neasociat HPV
-statusul ggl este cel mai important factor determinant al supraviețuirii
-carcinomul vulvar reprezintă 3-5% din leziunile tractului genital feminin
-boala este mai frecventă la femeile peste 50 ani, vârsta medie la dg fiind 65 ani
-HPV subtipurile cu risc crecut sunt: 16, 18, 31, 33, 45
-neoplazia intraepitelială vulvară și CIN cresc riscul de carcinom vulvar
-VIN este o leziune precursoare a cancerului vulvar invaziv. Vaccinarea pt HPV
protejează împotriva acestei leziuni
-comorbidități care cresc riscul de cancer vulvar: obezitatea, hipertensiunea, DZ,
ateroscleroza, menopauza la o vârstă tânără, nuliparitatea
-90% din tumorile vulvei sunt carcinoame scuamocelulare
-5-10% melanoame
-restul: ADK, sarcoame, cc cu celule bazale
-în ordinea descrescătoare a frecvenței: labia mare, labia mică, clitoris, perineu
-doar 2-4% din leziunile VIN devin cancere invazive
-cc scuamocelular se extinde local, superficial și profund în perineu și ggl limfatici, apoi
în pelvin și alți ggl distanți
-metastazarea hematogenă apare după implicarea nodală și de obicei decesul se produce
prin cașexie și insuficiență respiratorie prin M1pul
-boala Paget a vulvei este o leziune preinvazivă cu epiteliu îngroșat cu celule Paget
bogate în mucină, derivate din stratul germinativ al epidermului. Evoluția naturală este prin
recurență locală la mulți ani distanță, de cele mai multe ori in situ. Aceste paciente sunt
predispuse la dezvoltarea de alte cancere glandulare extragenitale și follow-up-ul lor ar trebui să
conțină și alte evaluări (de ex colonoscopie pt a exclude un ADK colorectal)
-ADK al glandelor bartholin extrem de rar și întâlnit la femei vârstnice. Inflamarea
acestor glande la femei în postmenopauză este total neobișnuită și trebuie suspcionată ca
prezența cancerului
-cc cu celule bazale și sarcoamele au aceeași evoluție naturală ca și tumorile de aceeași
histologie localizate în altă parte
-supraviețuirea este determinată de stadiul tumorii, structurile invadate, localizarea
tumorii
-supraviețuirea la 5 ani la pacientele cu N0 sau 1 ggl + este de 95%
-suprav la 5 ani pt pacientele cu 2ggl+ este de 80%, cu 3 sau mai mulți de 25%
-riscul prezenței metastazelor la distanță este de 66% dacă sunt prezenți 3 sau mai mulți
ggl, riscul cu sub 2 ggl este doar 4%
 Follow-up
-examen fizic la 3-6 luni pt 2 ani, la 6-12 luni pt 3-5 ani, apoi anual bazat pe riscul
individual de recurență
-citologie vaginală/col uterin screening pt detecția neoplaziei tractului genital inferior
(inclusiv testare HPV)
-imagistică bazat pe simptome sau semne ce sugerează recurența
-educația pacientelor legat de simptomele unei posibile recurențe, distrofie vulvară, auto-
examinare, stil de viață, obezitate, exerciții fizice, sănătate sexuală, oprirea fumatului, consiliere
pt nutriție și efecte adverse ale tratamentului pe termen lung

Clasificare TNM și histopatologică

Clasificare TNM
T0 – fără evidența tumorii primare
T1 FIGO I – tumoră limitată la vulvă și/sau perineu
T1a FIGO IA – leziuni până în 2cm, limitate la vulvă și/sau perineu, cu invazie stromală
până în 1.0 mm
T1b FIGO IB – leziuni mai mari de 2cm, sau orice dimensiune dar cu invazie stromală
peste 1.0mm, limitate la vulvă/perineu
T2 FIGO II – tumoră de orice dimensiune cu extensie la structurile adiacente perineale
(1/3 distală/joasă a uretrei, 1/3 distală/joasă a vaginului, implicare anală)
T3 FIGO IVA – tumoră de orice dimensiune cu extensie la oricare din: 2/3
superioare/proximale ale uretrei, 2/3 superioare/proximale ale vaginului, mucoasa vezicală,
mucoasa rectală sau tumoră fixată la osul pelvin

N1a FIGO IIIA – 1 sau 2 ggl regionali sub 5mm

N1b FIGO IIIA – 1ggl peste 5mm
N2a FIGO IIIB – 3 sau mai mulți ggl sub 5mm
N2b FIGO IIIB – 2 sau mai mulți peste 5mm
N2c FIGO IIIC – extensie extranodală
N3 FIGO IVA – ggl fixați sau ulcerați

M1 IVB – meta la distanță, inclusiv ggl pelvini

Clasificare histopatologică
-cc scuamocelular
-melanom
-ADK
-sarcom
-cc cu celule bazale

-evaluarea profunzimii invaziei în carcinomul scuamocelular vulvar poate fi dificilă

-EHP trebuie să conțină următoarele detalii: tipul procedurii (vulvectomie totală/parțială),
profunzimea intervenției (superficială sau radicală), situsul tumoral, dimensiunea tumorii,
numărul de zone focale tumorale, subtipul histologic, gradul histologic, profunzimea invaziei în
mm, statusul R, LV, implicarea altor țesuturi/organe, statusul limfonodulilor
 Simptomatologie
-cc scuamocelular se prezintă ca o masă/tumoră vulvară, asociată frecvent cu un istoric de
prurit vulvar cronic. Tumorile se ulcerează adesea și iau aspect conopidiform, sângerarea,
suprainfecția și durere pot să apară în urma dezvoltării continue
-boala Paget – leziune caracteristică roșie, cu margini ridicate, neregulate, pruriginoasă cu
escoriații secundare și sângerare

Diagnostic
-examen fizic și anamneză
-HLG, transaminaze, creatinină
-biopsie și ex HP (indicații de biopsie: prezența de modificări tegumentare zonale roșii,
maro închid sau albe, arii care sunt dure la palpare, leziuni pruriginoase sau sângerânde, orice
nev în zona genitală, îngroșarea sau creșterea în dimensiuni a regiunii glandelor Bartholin mai
ales la paciente peste 50 ani)
-imagistică pentru aprecierea extensiei tumorii
-cistoscopie sau proctoscopie după indicație
-consiliere legată de oprirea fumatului
-testare HPV, HIV
-se va lua în considerare testarea MMR/MSI, PDL-1, NTRK, TMB

Indicație terapeutică
-marginile chirurgicale ar trebui să fie de minim 1cm
-stadializare implică limfadenectomie inghino-femurală bilaterală/unilaterală sau SLNB
la paciente selecționate
-date retrospective sugerează că nu există diferențe între riscul de recurență după
vulvectomie parțială radicală și vulvectomie totală radicală
-pt o tumoră sub 4cm, localizată la mai mult de 2cm de linia mediană, cu ggl
inghinofemurali clinic negativi, o opțiune bună este limfadenectomia inghino-femurală
unilaterală sau SLNB
-VIN 2/3 pot fi tratate cu excizie locală lărgită

T1a cu invazie sub 1mm – vulvectomie parțială simplă

T1b invazie peste 1mm sau T2:
-leziune laterală la peste 2cm de marginea mediană: vulvectomie parțială radicală +
evaluare inghinofemurală ipsilaterală (SLN/limfadenectomie)
-leziune centrală anterioară sau posterioară: vulvectomie parțială radicală + evaluare
inghinofemurală bilaterală (SLN/limfadenectomie)
Pt margini negative: observație sau EBRT bazat pe factori de risc (LVSI, margini apropiate,
dimensiunea tumorii, profunzimea invaziei și tiparul de invazie – difuz, spray)
Pt margini pozitive: reecizie sau EBRT adjuvant în caz de nerezecabilitate fără o abordare
exenterativă
Pt SLN negativ: observație
Pt SLN pozitiv: 1ggl sub 2mm=EBRT+/-cmt concomitentă, ggl peste 2mm=limfadenectomie
inghino-femurală completă (preferat și urmat de EBRT+/-cmt con) sau EBRT+/-cmt
concomitentă
LN+ la limfadenectomie: EBRT +/- cmt concomitentă

Avansat local (T2 sau T3, nerezecabil cu prezervarea organelor)

-N0 imagistic: EBRT+cmt concom pe tumora primară și ggl inghinofemurali și pelvini
sau limfadenectomie inghino-femurală și în funcție de rezultatul N să se includă sau nu în RTE
și ggl inghinofemurali (EBRT+cmt concom)
-N+ imagistic și pt N nerezecabili indiferent de T: EBRT+cmt concomitentă pe tumora
primară și ggl inghinofemurali și pelvini
După EBRT+cmt reevaluare, dacă există răspuns complet – follow-up, dacă există boală
reziduală se va lua în considerare chirurgia (dacă este rezecabil), EBRT și/sau tratament
sistemic sau BSC. Confirmarea răspunsului complet prin biopsie nu se va face mai devreme de 3
luni de la încheierea tratamentului

Boală metastatică în afara pelvisului

EBRT pt controlul locoregional/paliația simptomelor
Și/sau tratament sistemic
Sau BSC

Recurența
În funcție de localizare se poate încerca:
-vulvectomie parțială/totală cu/fără limfadenectomie inghinofemurală bilaterală/unilat
-EBRT +/- brahiT +/- cmt concomitentă
-tratament sistemic
-BSC
-terapii ablative locale pt până la 5 metastaze

Doze de RTE:
-tumoră primară 60-70Gy
-margini chirurgicale 45-50Gy
-LNs + până la 50-70Gy

Principalele asocieri de chimioterapie

ChimioRTE:
Preferat
Cisplatin
Alte recomandări
Cis/5FU
5FU/Mitomicină C

Boală avansată/metastatică/recurentă
Preferat
Cis
CBP
Cis/PTX
CBP/PTX
Cis/PTX/Beva
Alte recomandări
Pacli
Cis/Vinorelbină
Erlotinib (2B)
Cis/Gem (2B)
CBP/Pacli/Beva (2B)

În anumite circumstanțe
Pembro pt TMBH, PDL1+, MSIH, MMRd
Nivo
Larotrectinib sau Entrectinib pt fuziuni NTRK (2B)