Cancerul de corp uterin sau cancerul endometrial Uterul este un organ situat pe linia mediana la nivelul pelvisului, intre

vezica urinara si rect, continundu-se in partea inferioara cu vaginul. Uterul este tapetat spre cavitatea uterina de o mucoasa denumita endometru, care contine numeroase glande. In continuarea acesteia se afla miometrul, strat muscular format din fibre musculare netede. Spre exterior este acoperit de peritoneu. Uterul este impartit in trei portiuni: colul uterin (portiunea inferioara care se deschide la nivelul vaginului), corpul uterin (portiunea superioara) si istmul (zona ingusta de legatura intre corp si col). Din punct de vedere oncologic se pot dezvolta cancere atat la nivelul colului cat si al corpului uterin. Desi este vorba despre un singur organ, neoplaziile dezvoltate la nivelul corpului uterin au caracteristici particulare de evolutie si tratament fata de cele ale colului uterin.

Cancerul de corp uterin denumit si cancer al endometrului, acesta survine dupa 40 ani - in 75% din cazuri dupa menopauza. Mai frecvent la femeile care nu au avut copii, el mai poate surveni si la femeile care nu au avut niciodata raporturi sexuale. Cancerul endometrial reprezinta cresterea rapida si necontrolata a celulelor endometriale care captusesc uterul. Aceasta forma de cancer este vindecabila daca este depistata intr-o faza precoce, cand cancerul este limitat in uter. Cancerul de endometru reprezint 95% din tumorile maligne ale corpului uterin, restul de 5% fiind reprezentat de sarcom (extrem de agresiv, cu prognostic ntunecat, din fericire extrem de rar). Endometrul reprezint stratul funcional care cptuete cavitatea uterin i care crete, se difereniaz i se elimin lunar, sub aciunea hormonilor ovarieni, realiznd ciclurile menstruale (aproximativ 300-400 n cursul vieii fertile a femeii). Cauza aparitiei cancerului endometrial nu este cunoscuta. Totusi in aparitia acestei forme de cancer sunt implicati hormonii estrogeni. Un nivel crescut al estrogenilor favorizeaza declansarea cancerului de endometru.

Factorii de risc pentru cancerul corpului uterin sunt: Menstruatie instalata precoce instalarea ciclului menstrual sub 12 ani creste riscul de cancer endometrial; cu cat ciclul este prezent mai multi ani, cu atat endometrul este mai expus la actiunea estrogenului; Lipsa unei sarcini. Graviditatea protejeaza de cancer endometrial, in opinia cercetatorilor. Se pare ca in aceasta perioada nivelul crescut de estrogen este contracarat de concentratii mari ale celuilalt hormon feminin, progesteronul; Ovulatie neregulata Ovulatia, adica eliberarea lunara a ovulului, este controlata de estrogen. Ovulatia neregulata, sau lipsa ovulatiei, cresc expunerea endometrului la nivele crscute de estrogen pe parcursul vietii. O cauza frecventa de ovulatie neregulata este sindromul ovarelor polichistice; Obezitatea oamenii de stiinta cred ca ovarele nu reprezinta singura sursa de estrogen. Tesutul adipos converteste anumiti hormoni in estrogen, in consecinta, persoanele obeze au concentratii mai mari ale acestui hormon. Diabetul de tip 2, deseori este asociat obezitatii, dar poate fi un factor de risc in sine. 10-20% dintre pacientele cu cancer de corp uterin au diabet; Terapia de substitutie estrogenica. Pentru a reduce riscul de cancer de endometru asociat unei astfel de terapii, trebuie sa se asocieze un preparat sintetic de progesteron. Tumorile ovariene pot fi o sursa de estrogen Varsta cea mai mare parte a cazurilor de cancer endometrial apar dupa varsta de 40 de ani. Evolutia acestei boli are loc pe parcursul a multor ani, asadar riscul de a face boala creste odata cu varsta; Antecedente personale de cancer de san sau cancer ovarian, istoric familial de cancer endometrial sau alte malignitati; Tratament cu tamoxifen utilizat in tratamentul cancerului de san; Sindromul Stein-Leventhal; Hiperplazie (ingrosare) a endometrului precede adesea cancerul; Iradierea uterina anterioara - risc de aparitie in special a sarcoamelor uterine;

Simptome si semne Simptomul esential al cancerului de uter este hemoragia continua sau intermitenta. De obicei, fiind vorba de o femeie care a intrat deja la menopauza, hemoragia survine dupa o perioada de absenta a ciclurilor de

cel putin un an. Uneori hemoragiile isi pastreaza un oarecare ritm, dar intre ele persista o secretie roza, care pateaza lenjeria. Pentru cancerele care apar mai devreme, in perioada premenopauzei, hemoragiile anormale pot sa coexiste cu cele provocate de schimbarile hormonale din aceasta perioada. Totusi, prezentarea le medic este necesara, intrucat acesta are posibilitatea sa le diferentieze. In concluzie, la orice sangerare anormala continua sau intermitenta bogata sau slaba trebuie consultat medicul de specialitate. Nu toate hemoragiile, nici chiar cele survenite dupa menopauza, sunt date de cancerul uterin, dar pentru a preciza diagnosticul consultarea medicului specialist este obligatorie de la prima manifestare de acest gen. Chiar daca aceasta boala apare la o femeie in varsta, prin depistarea la timp si tratament se poate prelungi cu multi ani durata de viata a femeii. Cu atat mai serios se pune problema depistarii bolii la femeile mai tinere, tinand cont de posibilitatile evolutiei bolii. Alte simptome asociate sunt durere pelvina, mai ales in stagiile tardive,durere in timpul actului sexual,pierdere in greutate si disurie.

Examenul medical va fi facut de un ginecolog si va include o discutie referitoare la simptome si un examen fizic, prin care medicul va observa orice schimbare survenita in regiunea pelvina. Pentru diagnostic pot fi necesare urmatoarele teste: Test Papanicolau cancerul endometrial este rar detectabil de acest test, insa el se face ca screening pentru cancerul de col uterin, pentru a exclude acesta afectiune; Biopsie endometriala medicul ginecolog va preleva un mic fragment din mucoasa uterina pentru analize de laborator; Dilatatie si chiuretaj in cazul in care la biopsie nu s-a putut preleva o cantitate suficienta de tesut endometrial pentru analizare; se face intr-o sala de operatie, sub anestezie; Ecografie transvaginala permite medicului sa vizualizeze eventualele aomalii ale mucoasei uterine.

Evolutia Intr-o proportie mare de cazuri cancerul de corp uterin este limitat la uter in momentul diagnosticului. Odata aparut, se extinde din aproape in aproape spre musculatura uterului (miometru), col uterin si vagin, vezica urinara sau rect. Pe calea vaselor limfatice poate aparea invazia ganglionilor limfatici pelvini sau lomboaortici. Metastazele vaginale nu sunt comune in momentul diagnosticului, dar pot aparea in evolutia bolii sau

dupa interventia chirurgicala, in special daca nu se utilizeaza radioterapia pre sau postoperatorie. Metastazele peritoneale sunt mai frecvente decat in cazul cancerului de col uterin. Metastazele la distanta (ficat, plaman) nu sunt frecvente si apar in cazuri avansate de boala. Factori prognostici Factorii prognostici ai carcinoamelor de endometru sunt : factorii uterini : - gradul de diferentiere histologica; - invazia (profunzimea) in miometru; - invazia colului uterin; - interesarea spatiilor capilare. factorii extrauterini : - invazia anexelor; - pozitivitatea citologiei peritoneale; - metastaze ganglionare pelvine si para-aortice; - localizarea bolii extra-uterine (anexe v.s. vagin v.s. ganglion). Tratament: Tratament chirurgical Interventia chirurgicala este cea mai utilizata metoda de tratament in cancerul endometrial. Sunt utilizate urmatoarele metode: - histerectomia totala: operatia chirurgicala prin care uterul este extirpat, inclusiv colul; daca uterul si colul sunt luate prin abord vaginal operatia se numeste histerectomie vaginala; daca abordul este prin incizie (taiere) mare la nivelul peretelui abdominal atunci operatia se numeste histerectomie abdominala, iar daca uterul si colul sunt extirpate printr-o incizie mica la nivelul peretelui abdominal cu ajutorul laparoscopului atunci operatia se numeste histerectomie totala prin laparoscopie - salpingo-ovarectomie bilaterala : operatie prin care sunt extirpate ambele ovare si ambele trompe uterine - histerectomia radicala: operatie prin care sunt extirpate uterul, colul si o parte din vagin; de asemenea pot fi extirpate ovarele, trompele uterine si ganglionii limfatici de vecinatate. Chiar daca in timpul operatiei s-a extirpat cancerul (tot ce se putea vedea cu ochiul liber), unii pacienti primesc dupa aceea radioterapie si hormonoterapie. Tratamentul postoperator care creste sansa de vindecare se numeste terapie adjuvanta.

Chimioterapia Chimioterapia este tratamentul anticanceros care foloseste medicamente pentru a stopa cresterea celulelor canceroase, prin efecte de apoptoza (moarte celulara) si inhibarea cresterii celulare. Cand medicamentele sunt administrate per os (pe gura), injectate intravenos sau intramuscular substanta activa intra in sistemul circulator si ajunge la celulele canceroase (chimioterapie sistemica). Cand chimioterapia este administrata direct in coloana vertebrala sau in organele sau in cavitatile tinta, cum ar fi abdomenul, medicamentul va actiona numai la nivelul celulelor din acea zona (chimioterapie regionala). Modul de administrare al chimioterapiei este in functie de tipul si stadiul cancerului. Radioterapia Radioterapia este tratamentul anticanceros care foloseste raze X de inalta energie sau alte tipuri de iradiere pentru a distruge celulele canceroase. Exista doua tipuri de radioterapie. Radioterapia externa utilizeaza aparate externe corpului pentru a trimite radiatii. Radioterapia interna utilizeaza substante radioactive prin intermediul unor instrumente ca ace, sarme sau catetere care sunt introduse in interiorul sau in vecinatatea masei canceroase. Modul in care radioterapia este administrata depinde de tipul si stadiul cancerului. Hormonoterapia Hormonoterapia este metoda de tratament anticanceros care inhiba activitatea hormonala si astfel stopeaza cresterea celulara. Hormonii sunt substante produse de glandele din corp si sunt prezenti in circulatia sangvina. Prezenta anumitor hormoni stimuleaza cresterea celulara in anumite tipuri de cancer. Daca testele arata ca celulele canceroase au anumite locuri unde hormonii pot actiona (receptori), chimioterapia, interventia chirurgicala, sau radioterapia sunt folosite pentru a reduce productia de hormoni sau a bloca efectele produse de acestia. Alte tipuri de tratamente sunt incercate in trialurile clinice. Tratament in functie de stadiul bolii: Stadiul I Tratamentul in stadiul I in cancerul endometrial poate include urmatoarele: - interventia chirurgicala (histerectomie abdominala totala si salpingoovarectomie bilaterala); ganglionii limfatici pelvini si abdominali pot fi de asemenea, extirpati si examinati la microscop in vederea descoperirii

celulelor canceroase - interventia chirurgicala (histerectomie abdominala totala si salpingoovarectomie cu sau fara scoaterea ganglionilor limfatici pelvini si abdominali), urmata de radioterapie interna sau externa in zona pelvina; dupa interventia chirurgicala se poate plasa un cilindru cu o sursa de radiatie la nivelul vaginului, pentru a distruge eventualele celule canceroase ramase - radioterapia ca singura metoda de tratament pentru pacientii la care interventia chirurgicala nu poate fi efectuata - radioterapia si chimioterapia in trialurile clinice. Stadiul II Tratamentul in stadiul II in cancerul endometrial include o combinatie de terapii cum sunt radioterapia interna si externa si interventia chirurgicala. Stadiul IIA Tratamentul in stadiul IIA in cancerul endometrial poate include urmatoarele: - interventia chirurgicala (histerectomie abdominala totala si salpingoovarectomie bilaterala); ganglionii limfatici pelvini si abdominali pot fi de asemenea, scosi si examinati la microscop in vederea descoperirii de celule canceroase - interventia chirurgicala (histerectomie abdominala totala si salpingoovarectomie cu sau fara scoaterea ganglionilor limfatici pelvini si abdominali), urmata de radioterapie interna sau externa in zona pelvina; dupa interventia chirurgicala se poate plasa un cilindru cu o sursa de radiatie la nivelul vaginului, pentru a distruge eventualele celule canceroase ramase - radioterapia ca singura metoda de tratament pentru pacientii la care interventia chirurgicala nu poate fi efectuata - radioterapia si chimioterapia in trialurile clinice. Stadiul IIB Tratamentul in stadiul IIB in cancerul endometrial poate include urmatoarele: - interventia chirurgicala (histerectomie abdominala totala si salpingoovarectomie cu sau fara scoaterea ganglionilor limfatici pelvini si abdominali) urmata de radioterapie - radioterapia interna si externa urmata de interventie chirurgicala (histerectomie si salpingo-ovarectomie cu scoaterea ganglionilor limfatici pelvini si abdominali si examinarea la microscop in vederea descoperirii de celule canceroase)

- interventia chirurgicala (histerectomie radicala cu sau fara scoaterea de ganglioni limfatici pelvini si examinarea la microscop in vederea descoperirii de celule canceroase). Stadiul III Tratamentul in stadiul III in cancerul endometrial poate include urmatoarele: - interventia chirurgicala (histerectomie radicala cu scoaterea ganglionilor limfatici pelvini si examinarea la microscop in vederea descoperirii de celule canceroase) urmata de radioterapie interna si externa - radioterapia ca singura metoda de tratament pentru pacientii la care interventia chirurgicala nu poate fi efectuata. - hormonoterapie pentru pacientii la care interventia chirurgicala si radioterapia nu pot fi efectuate - trialuri clinice cu noi terapii. Stadiul IV Tratamentul in stadiul IV in cancerul endometrial poate include urmatoarele: - radioterapie interna si externa - hormonoterapie - chimioterapia din trialurile clinice. Utilizarea curenta a asocierii dintre chimioterapie si hormonoterapie nu este recomandata; se prefera administrrea initiala a hormonoterapiei si ulterior chimioterapia. Recidivele pelvine Supravietuirea la 5 ani este mai crescuta de 51% si a fost raportata la pacientele tratate numai cu RT pentru recidivele pelvine izolate. Factorii ce prezinta un impact negativ asupra evolutiei pacientelor sunt : volumul crescut al recidivei, varsta tanara, invazia pelvina fata de cea vaginala si tratamentul recidivei cu RT externa singulara fata de brahiterapia vaginala aditionala. Recidiva pe bontul vaginal reprezinta 30 % din recidive ; RT externa cu brahiterapia intracavitara poate obtine supravietuire la 5 ani in 40-45% din cazuri; daca extensia este pelvina, rezultatele sunt sub 20%. Tratamentul recidivei pelvine consta obisnuit in RT externa cu suplimentare de brahiterapie. Prognostic Stadiul I 75-90% la 5 ani Stadiul II 50-65% la 5 ani Stadiul III 20-40% la 5 ani

Urmarirea post-terapeutica Nu exista un algoritm standard de urmarire disponibil; Majoritatea recidivelor survin in primii 3 ani de la terapia initiala; Pacientele asimptomatice fara evidenta bolii pot fi monotorizate : La fiecare 3 luni in primul an; La fiecare 3-4 luni in cursul celui de-al doilea an; La fiecare 6 luni in anii 3-5; Anual dupa 5 ani.

Cancerul corpului uterin, ca si cel al colului, trebuie depistat in faza cat mai precoce pentru a avea sansa cat mai mare de vindecare. Ideala este depistarea cancerului corpului uterin in faza 0, incipienta. Sau cel mai tarziu in stadiul I, cand tumoarea este localizata la endometru sau cel mult la miometru (muschiul uterului). Femeile cu cancer de endometru tratate in acest stadiu (chirurgical, cu radiatii ionizante, hormoni) au o mare sansa de supravietuire. Sansa de supravietuire se reduce substantial (la 5 ani si chiar mai putin) proportional cu avansarea bolii. Cand cancerul a invadat zonele invecinate (colul, ovarele, trompele, vaginul, intestinul) sau a produs metastaze la distanta, de multe ori depistarea este prea tarzie. Depistarea precoce este posibila. Cancerul de corp uterin este o boala care poate fi diagnosticata in stadii incipiente, deoarece simptomatologia (in special sangerarea vaginala) apare precoce in evolutia neoplaziei. Pacienta cu sangerare vaginala in postmenopauza, hemoragie abundenta si prelungita in perimenopauza sau hemoragie anormala inainte de instalarea menopauzei trebuie sa se prezinte la medicul de familie sau specialistul ginecolog pentru completarea investigatiilor