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Lille Marseille Paris Toulouse

Notice technique - juillet 2011

Un programme exprimental ralis sur quatre sites en France :

Le protocole : Sur chacun des sites, 200 personnes volontaires seront recrutes
selon les trois critres suivants : tre sans-abri, souffrir de troubles mentaux svres et avoir des besoins levs. Parmi ces 200 personnes, 100 bnficieront du programme exprimental et 100 poursuivront leur parcours dans le droit commun, (elles constituent le groupe tmoin). Les deux groupes sont suivis durant 24 mois par lquipe de recherche. La rpartition dans les groupes seffectue par tirage au sort (selon la mthode de randomisation).

Objectifs
- Appliquer un modle daccompagnement dans le logement ayant fait ses preuves outre-atlantique et lvaluer dans le contexte franais. - Centrer les efforts sur les personnes les plus vulnrables, cumulant troubles mentaux et conduites addictives et qui chappent aux dispositifs classiques. - Crer les conditions favorables pour que la personne utilise les comptences qui lui permettent de se maintenir dans son logement. - Favoriser laccs effectif une citoyennet pleine et entire. - Agir en partenariat avec les dispositifs mdico-sociaux existants

Le groupe exprimental

Le groupe tmoin

Le volet exprimental permet aux 100 participants dans chaque ville de bnficier dun accs direct un logement ordinaire et dun accompagnement par une quipe de suivi intensif pour sy maintenir. Progressivement et son rythme, chaque participant utilisera les ressources accessibles dans son quartier (sanitaires, sociales, culturelles, formation professionnelle, etc.). Le volet de recherche valuative interroge lutilit du programme pour les parti cipants et le rapport cot/efficacit pour les institutions sanitaires et sociales en le comparant aux modes de prise en charge existantes. La recherche dure 24 mois.

Les expriences outre-Atlantique

Le dispositif pionnier Housing First : Un certain nombre de programmes exprimentaux ont tent de rpondre depuis une vingtaine dannes aux besoins des personnes sans-abri souffrant de troubles psychiques.
Le plus abouti est le Pathways to Housing Program qui a dmarr au dbut des annes 90 New York sous limpulsion du Dr Sam Tsemberis. Il sappuie sur laccs et le maintien de personnes avec des troubles mentaux graves dans un logement autonome et clat dans diffrents quartiers, rendu possible par un accompagnement pluridisciplinaire trs intensif. La spcificit de ce modle, outre une approche de type logement dabord , repose sur sa manire dapprhender le participant : celui-ci est le pilote de son rtablissement (recovery).

En France
Un constat alarmant : Les conclusions de lenqute ralise par lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale (INSERM), lObservatoire du Samu social de Paris et lInstitut de veille sanitaire montrent que dans lagglomration parisienne, prs du tiers des personnes sans chez-soi prsentent des troubles psychiatriques svres. Issu dune des recommandations du rapport La sant des
personnes sans chez soi : Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes un rtablissement social et citoyen , remis le 8 janvier 2010 Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Sant et des Sports, par le Dr Vincent Girard, le programme Un chez soi dabord cible les personnes qui chappent aux rponses sociales et sanitaires du droit commun. Il sinspire des principes directeurs qui font la force et loriginalit des modles existants outre-Atlantique.

Des rsultats probants : Entre 2005 et 2007, 30 % des personnes sans-abri chroniques ont t reloges aux Etats-Unis, grce en grande partie la gnralisation sur tout le territoire des programmes type Housing first . Ils ont permis de rduire non seulement les dures moyennes dhospitalisation mais aussi les incarcrations. Selon les sites, 70 80 % des personnes sont encore dans leurs logements aprs 4 ans.
Les conomistes de la sant ont prouv que ces programmes taient rentables et prsentaient un rapport cot-efficacit suprieur toutes les autres solutions classiques.

Un modle nouveau
Partir du choix des participants
- Un logement choisi et amnag par la personne selon ses gots et o elle est libre de ses actes. - Un accs sans condition pralable de traitement ou dabstinence en lui-mme vecteur de changement. - Un droit au choix mais aussi lerreur et la possibilit de relogement si ncessaire. - Une seule obligation, la visite hebdomadaire de lquipe au domicile du participant.

Le programme dexprimentation canadien At home - Chez

soi , mis en uvre par la Commission de sant mentale du Canada est bas lui aussi sur le modle du Housing First . Il est dploy sur cinq sites (Moncton, Montral, Toronto, Winnipeg et Vancouver).
En mai 2011 plus de 950 personnes ont reu un logement dans le cadre de ce programme Un partenariat entre programmes canadien et franais est ltude en particulier sur le versant de la recherche.

Habiter un logement ordinaire

- Le logement est diffus dans le parc priv ou public, chaque participant intgrant son rythme son nouveau quartier. - Comme tout citoyen, la personne doit vivre en bonne intelligence avec son environnement. Elle est soutenue en cela par lquipe de suivi. En cas de besoin, les visites peuvent * tre biquotidiennes. - Laccompagnement et le logement sont indpendants. Lquipe reste prsente auprs du participant quel que soit son parcours rsidentiel.

cut public par personne et par nuit, en $

Vers le rtablissement
- Les soins orients vers le rtablissement permettent de sappuyer sur les comptences et capacits des participants pour les accompagner leur rythme. Tous les aspects sont importants : personnels, professionnels, spirituels
Programme exprimental Hbergement Prison Urgences Hospitalires Hpital psychiatrique

* Faire plus avec moins Source : www.pathwaystohousing.org

- Lquipe daccompagnement pluridisciplinaire intgre des mdiateurs de sant : leur rle au sein de lquipe apporte la preuve quun rtablissement social, citoyen et professionnel est possible. - Des stratgies daccompagnement intgrant les principes de la rduction des risques.

et qui sancre dans chaque territoire

Les sites exprimentaux, sils ont des caractristiques communes reclent des comptences et potentiels diffrents. Cest la richesse du partenariat qui permettra aux participants de trouver leur place de citoyen au sein de leur quartier et plus largement dans lagglomration. Un comit de pilotage local prsid par le Prfet de rgion garantit cette dynamique.

sappuyant sur des outils spcifiques...

Des partenaires cls : les propritaires, qui les premiers rendent cette exprimentation possible. Dans cet engagement mutuel, le programme leur garantit : - un paiement du loyer dans les temps - un accompagnement adapt des participants - une remise en tat de lappartement si ncessaire

Calendrier 2011 - 2014

Janvier juin 2010
- dcision dengagement du programme par les ministres en charge de la sant et du logement - installation du comit de pilotage national anim par la DiHAL - criture du cahier des charges de lexprimentation sous la coordination de la DGS

Un accompagnement adapt par une quipe de suivi intensif

(assertive community treatment ou ACT) qui est une des cls de russite du programme. Modlises dans les annes 1970, ces quipes reposent sur les critres suivants : - une quipe pluridisciplinaire avec un fort ratio professionnel / patient (1/10), - une approche base sur laller vers , - un suivi dans le temps et une rponse rapide en priode de crise, - un accompagnement assur essentiellement par des visites au domicile, mais aussi dans la cit, avec une intensit leve de services.

Juin 2010 et juillet 2010

- installation des comits de pilotage locaux anims par les prfets de dpartement - lancement des appels projets sur les sites (Marseille le 14 juin, Lille le 22 juin, Toulouse le 1er juillet)

Septembre - dcembre 2010

- dsignation des porteurs de projets sur les sites par un comit de slection national - recrutement des quipes mdico-sociales sur chaque site

Composition de lquipe : psychiatre, mdecin gnraliste, infirmiers/res, travailleurs sociaux, mdiateurs de sant, rfrent addiction/rduction des risques, spcialiste de la captation de logements, spcialiste de linsertion professionnelle

Mars 2011
- installation du comit de pilotage parisien anim par la Direction rgionale et interdpartementale pour lhbergement et le logement (DRIHL) - lancement de lappel projet sur le site de Paris

avec un engagement fort de lEtat

Les diffrentes directions gnrales (DGCS, DHUP, DGS, DGOS
et DSS) assurent la mise en uvre du programme suite larrt du 11 avril 2011 portant agrment dune exprimentation dactions mdico-sociales Un chez-soi dabord en faveur de personnes en situation de prcarit (JO 24 avril 2011).

Avril 2011
- publication de larrt portant agrment de lexprimentation pour les 3 sites engags en 2010

Juillet septembre 2011 Un pilotage interministriel est assur par le Prfet dlgu
interministriel lhbergement et laccs au logement des personnes sans-abri ou mal loges, qui anime le comit de pilotage national. Le financement de lexprimentation est assur sur des crdits de lObjectif national des dpenses dassurance maladie (Ondam) mdico-social et du programme 177 Prvention de lexclusion et insertion des personnes vulnrables . - dbut de laccs au logement des premires personnes accompagnes sur les sites de Lille, Marseille et Toulouse

Janvier 2012
- dbut de lexprimentation Paris

Les perspectives
- 2013 : publication des premiers rsultats - 2014 : fin de lexprimentation et rapport dvaluation - 2015 - 2016 : publication des rsultats et dcision politique dune gnralisation de lexprience

Une recherche valuative rigoureuse

La Direction gnrale de la sant a confi le volet exprimentation et recherche lUnit de Recherche EA3279, dirige par le Pr. Pascal Auquier. Le programme est encadr par un consortium interdisciplinaire de plusieurs quipes de recherches en pidmiologie, recherche valuative, sociologie, psychologie sociale, anthropologie, conomie place sous la responsabilit lUnit de Recherche EA3279. Un conseil scientifique national indpendant (IRESP) garantit la rigueur des recherches conduites. Les objectifs de la recherche sont de montrer lefficacit du programme Un chez soi dabord en comparaison des offres sanitaires et sociales habituelles sur un ensemble de champs pertinents : sanitaire (sant mentale, sant physique, conduites addictives, qualit de vie, diminution du recours au systme de soins), social (support social, rtablissement ), logement (accs et maintien) et conomique. Sont aussi tudies les dynamiques institutionnelles et politiques mises en place autour du programme.

PARIS

Premier ministre

Ministre de lEcologie, du dveloppement durable, des Transports et du Logement

Ministre du Travail, de lEmploi et de la Sant Coordinatrice nationale du programme : Docteur Pascale Estcahandy MEDDTL - DiHAL 78, rue Lecourbe - 75015 Paris tl. 01 70 96 11 11 - fax. 01 70 96 11 20 contact.dihal@developpement-durable.gouv.fr Ministre du Budget, des Comptes publics, de la Fonctrion publique et de la Rforme de ltat Ministre des Solidarits et de la Cohsion sociale