10/3/2022

Complicaţiile cronice ale DZ

• Microangiopatice
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Piciorul diabetic
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia diabetică
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată

Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice

• Hiperglicemia cronică
- glicozilarea proteinelor - neenzimatică
- enzimatică
- activarea căii poliol
- activarea sistemului protein-kinazei C
• Stress-ul oxidativ
• Modificări hemoreologice şi hemostatice
• Modificări lipidice
• Factorul genetic
 10/3/2022

Glicozilarea neenzimatică a proteinelor

• Proporţională cu – concentrația medie a glucozei în sânge
– durata menţinerii ei
• Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice
• Glicozilarea lipoproteinelor -  catabolismul LDL
-  catabolismul HDL
• Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ
•  sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice 
efecte negative asupra fenomenelor de atracţie/respingere
intermoleculară

Hemoglobina glicată

• Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (10-12 săpt.)

• „memoria de lungă durată a diabetului zaharat”
• Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c
• Valori normale: HbA1 = 8%
HbA1c = 4-6% (SUA: sub 5,7%)
• Metode de determinare a HbA1c: cromatografic, colorimetric,
radioimunologic
• Atenție la: erorile de dozare (metode nestandardizate), rezulta-
tele falsificate de: anemii severe și/sau acute (posthemoragică,
hemolitică), erori genetice ale Hb, dializă etc.
 10/3/2022

Corelaţii între valorile HbA1c şi glicemie

HbA1c (%) Media glicemiilor

6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7 170 mg/dl (9,5 mmol/l)
8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)
9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)
10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)
11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)
12 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatică a proteinelor

• Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG)

• Glicozilarea colagenului
- piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate
- gingii: parodontopatie
- muşchi şi tendoane: cheiroartropatie
 mobilităţii articulare
- inimă: cardiomiopatie
- nervi
- cristalin
- ficat
 10/3/2022

Calea poliol

Glucoza extracelulară

 glucoza intracelulară

aldoz-reductază

sorbitol  osmolaritatea intracelulară

dehidrogenază  mioinozitolul intracelular

fructoză  potenţialul redox intracelular

Boala renală diabetică

(nefropatia diabetică)
 10/3/2022

Etiopatogenia bolii renale diabetice

I. Predispoziţia genetică

II. Factori hemodinamici

III. Factori metabolici

I. Predispoziţia genetică

Argumente:

- > 20-25 ani de diabet  doar 1/3 dezvoltă ND

- nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familială
 10/3/2022

II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND

1. Creşterea presiunii intraglomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică

1. Creşterea presiunii intraglomerulare

•  RFG
• modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

2. Hipertensiunea arterială sistemică

•  TA   rezist. arteriolei aferente

• la diabetici, autoreglarea este afectată

III. Factorii metabolici în patogeneza ND

1. Hiperglicemia

2. Stressul oxidativ

3. SRA

4. Citokinele

5. Mesagerii intracelulari
 10/3/2022

Istoria naturală a ND

• În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită

- Mogensen: 5 stadii

• În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată

• Momentul debutului ?
• Alţi factori (HTA, vârsta etc.)
• Mortalitate cardiovasculară crescută

Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a

eliminării urinare de albumină
 10/3/2022

Clasificarea şi prognosticul bolii cronice de

rinichi

Categorii de risc: Verde = scăzut; Galben =moderat crescut;

Portocaliu = crescut; Roşu = foarte crescut

Eliminarea urinară de proteine

Rata de excreţie Raport

Categoria
a albuminei albumină:creatinină
(-albuminurie)
mg/24 ore mg/mmol mg/g

A1 (normo-) < 30 <3 < 30

A2 (micro-) 30 - 300 3 - 30 30 - 300

A3 (macro-) > 300 > 30 > 300

 10/3/2022

Stadializarea ND

 DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii

(revizuită în 1999 şi în 2000)

Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală

• Apare de la diagnosticarea DZ
• Reversibil cu un bun control glicemic
•  cu 20-50% a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)
• Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort
fizic excesiv, dietă hiperproteică
• Modificări structurale:  dimensiunilor rinichilor şi a
glomerulilor
• TA normală
 10/3/2022

Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric

• Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ

• 30-50% trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul
bolii
• PBR: îngroşarea MB glomerulare
expansiune mezangială
• RFG se menţine crescută (cu 20-50%)
• Albuminurie normală (sau doar creșteri tranzitorii)
• TA normală

Stadiul III – nefropatia diabetică incipientă

• Apare după 6-15 ani de la debutul DZ

• Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al
TA
• Microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 ore) –
predicţie pentru apariţia proteinuriei
• RFG este , dar  cu 3-5 ml/min/an
• TA normală sau uşor  ( cu 3 mmHg/an)
 10/3/2022

Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau

clinic manifestă

• Apare după 15-25 ani de la debutul DZ

• Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore)
• RFG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an)
• 3 substadii: - precoce (RFG > 130 ml/min/1,73 m2)
- intermediar (RFG < 100 ml/min/1,73 m2)
- avansat (RFG < 70 ml/min/1,73 m2)
• HTA ( cu 5 mmHg/an)

Stadiul V – insuficienţa renală cronică

terminală

• Apare după 25-30 ani de evoluţie a DZ

• Proteinuria variabilă
• Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore
• RFG < 10 ml/min/1,73 m2
• TA constant 
• Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni
importante ale acestora
 10/3/2022

Diagnostic clinic

• Simptomatologia asociată bolii renale diabetice: tardivă

• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie, macro-
angiopatie, neuropatie
•  numărului de hipoglicemii nejustificate şi  necesarului de
insulină

Diagnostic paraclinic

• Rata filtrării glomerulare

• Eliminarea urinară de proteine
• Sumarul de urină
• Urocultura
• Ureea, creatinina şi acidul uric
• Hemoleucograma
• Proteinograma
• Determinarea lipidelor serice
• Hiperpotasemia şi acidoza metabolică
• Ecografia abdominală -  dimensiunilor rinichilor
- rinichi inegali, cu contur boselat
(alte cauze de boală renală)
• Biopsia renală
 10/3/2022

Screening-ul pentru boala renală diabetică

• Cuprinde determinarea:
- eliminărilor urinare de albumină
- creatininei serice (calculul RFGe)

• Se recomandă a se face anual, începând de la:

- pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1
- diagnosticarea DZ 2

• Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni

- microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări între
30-300 mg/24 ore (sau RAC 30-300 mg/g)

• Screening preconcepțional, apoi trimestrial, în sarcină

Argumente pentru boala renală non-diabetică

• Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1

• Debutul acut al afectării renale
• RFG n. sau  în momentul apariţiei microalbuminuriei
• Cantitate mare de albumină în urină de la debut
• Cantitate mare de globuline în urină
• În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice
• Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari
• Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice
 10/3/2022

Metode terapeutice

• Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung

• Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale
• Tratamentul dietetic
• Reducerea lipidelor serice
• Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

Tratamentul medicamentos al HTA la

pacienţii cu ND

• Inhibitorii ECA / blocantele de receptor de AT II: acțiune nefro-

protectoare antiproteinurică, prin vasodilatație mai pronunțată pe arteriola
eferentă; NU se asociază între ele (risc de hiperpotasemie)
• Diureticele: diureticele tiazidic-like (indapamid) evită efectele metabolice
nefavorabile ale tiazidicelor clasice; antagoniștii de receptori mineralocorti-
coizi (spironolactonă, eplerenonă, finerenonă) au acțiune nefroprotectoare,
dar au risc de hiperpotasemie
• Blocantele canalelor de calciu: minimă acțiune antiproteinurică a
verapamilului; dihidropiridinele dilată preponderent arteriola aferentă
• Betablocantele: preparatele neselective pot masca semnele periferice
de hipoglicemie
• Blocante centrale
 10/3/2022

Alte tratamente

• Tratamentul cu inhibitori SGLT2 (NU este aprobat pentru

administrare la pacienții cu DZ 1)
• Tratamentul anemiei renale
• Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale
• Hemodializa
• Dializa peritoneală
• Transplantul renal

Retinopatia diabetică
 10/3/2022

Retinopatia diabetică – date generale

• RD – unul din primele semne de afectare vasculară

• Prima cauză de cecitate – 20-74 ani

• Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ

• > 20 ani de DZ – toţi pacienții cu DZ 1

> 60% dintre pacienții cu DZ 2

Fiziopatologia RD

• Factori genetici
- HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 – rar
• Factori metabolici
- hiperglicemia - glicarea proteinelor
- calea poliol
- stressul oxidativ

• 3 etape: - ocluzia capilară

- dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”)
- formarea neovaselor
 10/3/2022

• Modificarea MB
- îngroşare
- alterarea compoziţiei

- extravazare - plasmă  edem
- hematii  hemoragii
- lipoproteine  exsudate dure

•  Pericitelor
- proliferarea cel. endoteliale
-  tonicităţii peretelui capilar  ectazii capilare 
 microanevrisme

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele


Încetinire curent sanguin

 adezivitatea plachetară

Ocluzie capilară

Hipoxie retiniană
 
Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice
 
Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori
- radicali liberi

Perturbarea Ca2+ şi Na+ (exotoxicitate)
 10/3/2022

Leziunile din RD

• Dilataţia capilarelor

• Microanevrismele

• Hemoragiile punctiforme intraretiniene

• Exsudatele dure

• Exsudatele moi (zone de ischemie)

• Anomalii vasculare intraretiniene

• Anomalii venoase

Leziunile din RD

• Neovascularizaţia retiniană
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Rubeoza iriană
• Glaucomul neovascular
• Maculopatia diabetică
 10/3/2022

Clasificarea retinopatiei diabetice

• Retinopatie diabetică neproliferativă

- uşoară

- severă (denumită anterior preproliferativă –

include exsudate moi)

• Retinopatie diabetică proliferativă: include prezența

vaselor de neoformație

Edemul macular
• Focal
• Difuz
• Clinic semnificativ

Boala oculară diabetică avansată

• Glaucomul neovascular
• Dezlipirea de retină tracţională
• Hemoftalmusul persistent
 10/3/2022

Diagnosticul RD
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
- stereofotografii retiniene
• Angiografia cu fluoresceină
• Angiografia iriană
• Fluorometria vitreană
• Tomografia în coerenţă optică
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria

Screeningul RD

Vârsta la care s-a Momentul primului Controale ulterioare

diagnosticat DZ control (în absenţa RD)
0 - 10 ani La pubertate Anual

10 - 30 ani La 5 ani de la Anual

debutul DZ
> 31 ani În momentul Anual
diagnosticării DZ
DZ în sarcină Ideal, Trimestrial
preconcepţional
 10/3/2022

Screening-ul retinopatiei diabetice

• Acuitatea vizuală poate fi normală chiar în prezenţa unor

leziuni avansate ale retinei  necesar screening
periodic pentru toate persoanele cu diabet

• Examenul oftalmologic se va face anual la persoanele

fără semne anterioare de RD

• Pacienţii cu retinopatie diabetică vor fi evaluaţi mai des

în funcţie de indicaţiile medicului oftalmolog

Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD

Anomalii retiniene Urmărire la

Normal + rare microanevrisme Anual

RDNP uşoară 9 luni
RDNP moderată 6 luni
RDNP severă 4 luni
EMCS 2-4 luni
RDP 2-3 luni
 10/3/2022

Tratamentul medicamentos al RD

• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Tratamentul HTA
• Medicație antiproliferativă (anti-VEGF): aflibercept,
bevacizumab, ranibizumab

De valoare redusă:
• Vitamine A, E
• Sorbinil
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• IECA, sartani, sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal (exsudatele moi, vasele de
neoformație, edemul macular)

• Vitrectomia posterioară
 10/3/2022

Alte afectări oculare în diabetul zaharat

• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
•  adaptării la întuneric
•  discriminării cromatice

Macroangiopatia diabetică
 10/3/2022

Diagnosticul clinic al aterosclerozei

• Faza preclinică, asimptomatică

- diagnostic de suspiciune
- conceptul de „risc cardiovascular”
- modificări metabolice (hipercolesterolemia)
- alți factori de risc (fumat, HTA etc.)

• Faza clinică
- obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici

Particularitățile aterosclerozei la pacientul diabetic

• Apariție precoce
• Evoluție mai rapidă, inclusiv spre stadii avansate
• Risc egal de apariție la cele două sexe
• Frecvent multicentrică
• Frecvent cu localizare mai distală
• Simptomatologia dureroasă: uneori atipică sau absentă
• Complicații clinice mai frecvente
• Complicațiile și prognosticul post-IMA, AVC, AOMI etc.: mai
frecvente, extensie mai mare, risc crescut de morbiditate și
mortalitate
 10/3/2022

Diabetul şi riscul cardiovascular

• BCV - principala cauză de morbiditate şi mortalitate a

pacienţilor cu DZ (mai ales DZ 2)
• Complicaţiile aterosclerotice  80% din decese
- 75% prin boli coronariene ischemice
- 25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice
• Riscul pentru boala coronariană ischemică este de 2-4 ori
mai mare în DZ (mai ales DZ 2)
• Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi cu DZ 2 pot avea
boală coronariană preexistentă

Diabetul şi riscul cardiovascular

• Concepția anterioară: DZ 2 - echivalent al RCV

• Date mai vechi: toți pacienţii cu DZ 2 și fără BCV cunos-

cută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au
un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC)

• Date recente: reducerea RCV este posibilă și la persoana

cu DZ, dar numai în condițiile intervenției multifactoriale
asupra tuturor factorilor de risc; țintele terapeutice sunt în
unele cazuri mai stricte la pacienții cu DZ decât la
populația nediabetică
 10/3/2022

HTA şi diabetul

• HTA este mai frecventă la pacienţii cu DZ decât în

populaţia generală
• DZ1: frecvent secundară nefropatiei diabetice (HTA
secundară reno-parenchimatoasă)
• DZ2: comorbiditate în cadrul sdr. metabolic
• Alte cauze de HTA: secundară reno-vasculară (stenoza a.
renale), HTA aterosclerotică
• ~ 20-60% dintre pacienţii cu DZ 2 au TA ≥ 140/90 mmHg
• HTA creşte riscul de: - AVC
- boală coronariană ischemică
- boală vasculară periferică
- nefropatie

Caracteristicile clinice ale diabeticilor

hipertensivi

•  presiunii pulsului arterial

• Hipotensiunea ortostatică

• Hipertensiunea nocturnă (profil tensional inversat)

 10/3/2022

Managementul HTA la pacienţii cu DZ tip 2

- recomandări -

• TA trebuie măsurată la toţi pacienţii în momentul

diagnosticului DZ şi apoi la fiecare consultaţie

• Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg, doar selectiv 140/90

mmHg (ținte tensionale potențial mai stricte dacă există şi
afectare renală)

Dislipidemia şi DZ tip 2

Dislipidemia tipică din DZ 2 este caracterizată de:

- creşterea nivelului TG
- scăderea nivelului HDL-colesterolului
- număr crescut de particule de LDL-colesterol (ApoB)
- particule LDL mici și dense (tip B) intens aterogene
- creșterea concentrației AGL
- hiperlipemie postprandială
 10/3/2022

Efecte nocive ale consumului de tutun în DZ

• Creşte riscul progresiei retinopatiei şi nefropatiei diabetice

• Favorizează apariţia puseelor hipertensive
• Scade sensibilitatea la insulină
• Creşte riscul neuropatiei senzitive
• Creşte riscul de necrobioză lipoidică

Neuropatia diabetică
 10/3/2022

Clasificarea neuropatiei diabetice

• Neuropatia subclinică

• Neuropatia clinică

• Periferică
• Vegetativă (autonomă)

Neuropatia subclinică

• Teste de electrodiagnostic anormale

- viteză de conducere nervoasă scăzută
- amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat
• Testare cantitativă senzorială anormală
- vibratorie, tactilă, termică, dureroasă
• Teste ale funcţiei autonome anormale
- aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace)
- funcţie sudomotorie scăzută
- latenţă pupilară crescută
 10/3/2022

Neuropatia periferică

• Polineuropatia distală simetrică

• Neuropatia diabetică hiposenzitivă
• Neuropatia diabetică acută
• Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
• Mononeuropatiile
• Neuropatiile truncale

Polineuropatia distală simetrică

• Cea mai frecventă

• Membrele inferioare, apoi cele superioare
• Evoluţie centripetă
• Tulburări de sensibilitate superficială (hiperestezie sau
hiposensibilitate)
• Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă - modificate
• Disestezie
• “Anestezie dureroasă”
• Agravare nocturnă
• Semne de disfuncţie vegetativă: piele uscată sau cu aspect
pseudoinflamator, vene dilatate pe fața dorsală a piciorului
• Atrofie şi hipotonie musculară
 10/3/2022

Neuropatia diabetică hiposenzitivă

• Lipsesc acuzele subiective

• Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică,
vibratorie
• Alterare variabilă a funcţiilor vegetative
• VCN 
• Risc  de leziuni cutanate
• Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

Neuropatia diabetică acută

• Rară, dar caracteristică DZ

• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• TDS
 10/3/2022

Neuropatia motorie proximală a membrelor

inferioare

• Rară

• Amiotrofii

• “Poliradiculopatia diabetică”

• Instalare acută / subacută

• “Topirea muşchilor”

Mononeuropatiile

Cele mai frecvente localizări

• Nervii cranieni

• Membrele superioare: nervul cubital

• Membrele inferioare: nervul sciatic popliteu extern

 10/3/2022

Neuropatiile truncale

• Rare

• Instalare acută sau progresivă

• Durere abdominală sau truncală unilaterală

• T3 - T12
 10/3/2022

Tratamentul neuropatiei periferice

• Echilibrare metabolică riguroasă

• Controlul durerii (în forma hiperalgică)

- AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală
- Tranchilizante minore
- Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin
- Antidepresive triciclice
- Capsaicina
- TENS, electroacupunctura

Tratamentul neuropatiei periferice

• Tratamentul neuropatiei hiposenzitive

- Vitaminoterapie de grup B (forma hidrosolubilă)
- Benfotiamina (forma liposolubilă)
- Acidul alfa-lipoic (tioctic)
- Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1
- Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)
 10/3/2022

Neuropatia vegetativă

• Neuropatia cardiovasculară
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate

Neuropatia cardiovasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil (fixă) Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale

 intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale

Tulburări de ritm
Moarte subită
Accidente anestezice
extremităţilor
Edeme ale membrelor
inferioare
Fenomenul non-dipping
Fenomenul extreme-dipping
 10/3/2022

Fiziopatologia unor forme de neuropatie

cardiovasculară

• Tahicardia fixă: predominanță S în repaus, predominanță PS

la efort

• Infarctul miocardic nedureros: afectarea percepției

dureroase normale

• Hipotensiunea arterială ortostatică: alterarea vasocon-

stricției reflexe de natură S la trecerea din clino- în ortostatism

• Tulburările circulatorii arteriale: alterarea reglării S

• Fenomenele non-dipping / extreme dipping: predominanță

S nocturnă

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

• Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea

• Trecere treptată din clino- în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi)
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
 10/3/2022

Neuropatia digestivă

• Disfuncţia esofagiană (tulburări de motilitate)

• Disfuncţia gastrică: control glicemic dificil, plenitudine post-

prandială, sațietate precoce, anorexie, intoleranță digestivă
totală în formele severe (gastropareza diabetică)

• Disfuncţia intestinală: constipație neuropată, diaree neuropată

(accentuată nocturn, episoade de remisie/agravare, scaune
apoase, fără fenomene de malabsorbție), rar incontinență fecală

• Disfuncţia veziculei biliare (hipomotilitate, litiază biliară)

Tratamentul neuropatiei autonome digestive

• Gastropareza: control glicemic riguros (inclusiv pe termen

scurt), prokinetice

• Diareea neuropată: loperamid, eritromicină, clonidină

• Constipația neuropată: aport ↑ de fibre, prokinetice, lactuloză

• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Atenție: este necesară investigarea altor etiologii ale

manifestărilor digestive (diagnostic de excludere)
 10/3/2022

Neuropatia vezicală
• Hipotonie ureterală
• Cistopatia diabetică asimptomatică
• Pareza vezicală (“vezica neurogenă”): micțiuni rare și cu
volum crescut, act micțional dificil sau întrerupt, reziduu
vezical crescut, risc crescut de ITU, incontinență urinară prin
mecanism de prea-plin în formele severe

Tulburările sexuale
B – TDS - tulburări de erecţie, ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale și de libido

Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină

Tulburările cutanate
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului

Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de „avertizare” a hipoglicemiilor (scăderea
rezervei de catecolamine din medulosuprarenală)
 10/3/2022

Piciorul diabetic

Noțiuni generale

• Definiție
Prezența ulcerației, infecției și/sau leziunilor tisulare profunde
(ex. oase, articulații), asociate cu existența afectării neuro-
logice și cu grade variate de boală arterială periferică, care
se întâlnesc la nivelul membrelor inferioare la pacienții cu
diabet zaharat

• Epidemiologie
- prevalența ulcerațiilor în populația diabetică: 4-10%
- prevalența ulcerațiilor crește odată cu vârsta pacienților
- riscul global al unui pacient diabetic pentru ulcerații: 15%
 10/3/2022

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (1)

• Factori predispozanți

• Factori precipitanți

• Factori de perpetuare

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (2)

• Factori predispozanți
a. Factori care reduc rezistența țesuturilor la agresiune
- macroangiopatia
- microangiopatia
- neuropatia autonomă

b. Factori care cresc probabilitatea agresiunii

- neuropatia motorie
- neuropatia senzitivă
- reducerea mobilității articulare
- alte complicații ale diabetului zaharat
 10/3/2022

Etiopatogeneza leziunilor în piciorul diabetic (3)

• Factori precipitanți
- leziunile tegumentare
- traumatismele

• Factori de perpetuare
- cicatrizarea întârziată
- infecția
- întârzierea diagnosticului și tratamentului

Piciorul diabetic
Fiziopatologie

• Factorul neuropat
- afectarea sensibilităţii nociceptoare
- tulburări de tonus și troficitate musculară  deplasarea
reliefurilor osoase  remodelarea arhitecturii osoase
- afectarea nervoasă simpatică  tulburări funcţionale
vasculare  hipoxie tisulară ( troficităţii ţesuturilor), flux
intraosos crescut ( densității osoase)

• Factorul vascular - microangiopatia diabetică

- macroangiopatia diabetică

• Factorul infecţios
 10/3/2022

Fiziopatologia piciorului diabetic neuropat

Neuropatie
diabetică

Neuropatie Neuropatie Neuropatie

autonomă senzitivă motorie

Modificări ale
Scăderea Osteo- mersului
secreţiei artropatia
sudoripare Charcot Atrofia musculaturii
Pierderea sensibilităţii piciorului
termice şi dureroase

Fiziopatologia piciorului diabetic

 10/3/2022

Factori de risc pentru ulcerațiile piciorului

• Amputații în antecedente
• Ulcerații ale piciorului în antecedente
• Neuropatia periferică
• Deformări ale piciorului
• Boala arterială periferică
• Tulburări ale acuității vizuale
• Nefropatia diabetică (mai ales în stadiul de dializă)
• Control glicemic precar
• Fumatul

Terminologie și probleme uzuale

În funcție de etiologia predominantă:

• Piciorul arteriopat (rar întâlnit în practică)
• Piciorul neuropat
• Piciorul mixt (neuroischemic)

Gangrenele diabetice:
• Gangrena umedă
• Gangrena uscată
 10/3/2022

Diagnosticul diferențial al piciorului diabetic

Piciorul neuropat Piciorul neuroischemic

Cald
Rece
Puls prezent
Puls absent
Clinic Reţea venoasă vizibilă
Tegumente atrofice
pe faţa dorsală
Paloare în poziţie elevată,
Tegumente normal
colorate eritroză în poziţie declivă

Calozităţi Claudicaţie
Ulceraţii nedureroase, Ulceraţii dureroase
Complicaţii în punctele de presiune Gangrene digitale
Picior Charcot Durere în repaus
Edem neuropat Gangrenă extinsă

Clasificarea Texas University a gravității leziunilor

GRADUL
STADIUL
0 I II III
A Leziuni pre-
Leziuni superficiale Ulcerații care Ulcerații care
Fără sau post-
care nu interesează penetrează penetrează
infecție ulcerative
tendoane, capsule tendoane sau oase sau
sau complet
sau oase capsule articulații
ischemie epitelizate

B Infecție Infecție Infecție

Infecție prezentă
Infecție prezentă prezentă prezentă

C Ischemie Ischemie Ischemie

Ischemie prezentă
Ischemie prezentă prezentă prezentă

D Infecție și Infecție și Infecție și

Infecție și ischemie
Infecție + ischemie ischemie ischemie
prezente
ischemie prezente prezente prezente
 10/3/2022

Tratamentul piciorului diabetic

• Tratament profilactic: educaţia pacientului
• Tratament medicamentos:
- Echilibrare glicemică pe termen scurt
- Antibioterapie
- Pentoxifilin, sulodexid, alprostadil (PGE1), cilostazol
(inhibitor de fosfodiesterază 3)
• Tratament chirurgical:
- Tratament ortopedic: descărcarea de presiune
- Intervenții chirurgicale: debridări, excizii, amputaţii
- Repermeabilizare vasculară
- plasare de stent-uri
- proceduri de by-pass
- proceduri de trombendarterectomie

Osteoartropatia diabetică (“piciorul Charcot”)

• Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi

articulaţiilor tibio-tarsiene  tulburări de statică osoasă
• Atrofii ale muşchilor interosoşi
• Tulburări trofice cutanate

• 1% din totalul persoanelor cu diabet

• Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă)
- tulburări microvasculare care afectează: oase,
muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele
 10/3/2022

• Debut: insidios sau relativ brusc

• Semne inflamatorii
• Permeabilitatea vaselor mari păstrată
• Absenţa ROT
• Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate
• În timp: prăbuşirea bolţii plantare
crearea de zone de presiune crescută
ulcere trofice

• Examenul radiologic
- osteoporoză, uneori cu aspect geodic
- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange)
- uneori remaniere osoasă anarhică
- periostoză
- osificarea părţilor moi

• Evoluţie:
- dacă se evită apariţia ulcerelor  stabilizare a procesului
patologic
 10/3/2022

Complicațiile cutanate ale

diabetului zaharat

Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat

• Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale

- manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
- manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
- infecţiile cutanate

• Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

• Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

 10/3/2022

Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice

• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• Ulcerele neuropate

Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice

• Dermopatia diabetică

• Necrobioza lipoidică

• Rubeoza facială

• Ulcerele arteriopate
 10/3/2022

Infecţiile cutanate

• Tinea pedis
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă

Dermatoze datorate tratamentului specific

diabetului zaharat

• Lipodistrofia insulinică

• Alergia la insulină

• Reacţiile la ADO - eritem polimorf

- necroliză epidermică toxică

• Reacţiile lichenoide

• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

 10/3/2022

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

• Buloza diabetică

• Scleredemul

• Acanthosis nigricans

• Xantoamele eruptive

• Vitiligo

• Granulomul inelar

• Carotenodermia