Prolapsul genital

1. Prolapsul genital - Definitie si grade

= tulburare de statică pelvină caracterizată prin migrarea descendenta a uterului  vaginului şi, în
final, exteriorizarea acestora prin orificiul vulvar, antrenând frecvent vezica urinară şi rectul.

1.prolaps al peretelui anterior = colpocel anterior

- Antrenarea simultană a pereţilor corespunzători vezicii urinare (baza vezicii)
şi/sau uretrei şi joncţiunii cistouretrale, produce: cistocel, uretrocel, cistouretrocel. 

2.prolaps al peretelui posterior = colpocel posterior 

Prolapsul vaginal

- Antrenarea simultană a peretelui rectal şi/sau a fundului de sac Douglas produce

- 4 forme-

rectocel şi/sau elitrocel 

3.prolaps al peretelui anterior şi posterior = colpocel anterior şi posterior 
Prolapsul genital

4. prolaps vaginal total = prolaps al pereţilor vaginali şi boitei vaginului =

prolaps vaginal după histerectomie totală (rar după cea subtotală)
- Antrenează frecvent vezica, rectul şi fundul de sac Douglas asociindu-se aproape
constant cu cisto-rectocel şi mai ales elitrocel
- Prolapsul pereţilor vaginali este invariabil însoţit de lărgirea introitului vaginal
consecutivă rupturilor vechi perineale (secundare parturiţiei).

gr. I - când colul rămâne intravaginal, deasupra inelului vulvar 

Prolapsul uterin
-3 grade

gr. II - când colul ajnge la nivelul introitului vaginal 

gr. III - când uterul iese în întregime în afara inelului vulvar 

2. Clasificare si cauze
 Statica organelor pelvine presupune:
o integritatea planşeului pelvin
o poziţia normală de anteverso-flexie a uterului. 
 Integritatea morfo-funcţională a organelor pelvine + a aparatului de suspensie şi susţinere -
esenţiale pentru o statică pelvină optimă.
 Lezarea aparatului de suspensie şi susţinere permite modificarea poziţiei uterului (poziţie
intermediară sau retroversată) şi alunecarea pereţilor vaginali şi ulterior a uterului (sub acţiunea
presiunii intraabdominale) în axul vaginului, printr-un hiatus urogenital frecvent lărgit. 
 Factorii etiologici ai prolapsului genital sunt cei ce alterează morfo-fiziologia factorilor de poziţie,
susţinere şi suspensie a organelor pelvine
 Gradul I = prolaps incipient, descens uterin

 Colul coboara in dreptul / sub planul spinelor sciatice, dar NU ajunge la introitul
vaginal sau
 Colul ramane intravaginal, deasupra orif vulvar sau
 Colul – situat in repaus / coboara la efort pana la 2-3 cm desupra introitului vaginal
Prolapsul uterovaginal

Gradul II = prolaps partial

-3 grade

 In repaus colul este coborat la nivelul introitului si se exteriorizeaza la effort, dar

uterul ramane inca organ intrapelvin sau
 Colul se exteriorizeaza in afara orificiului vulvar

Gradul III = prolaps total, prolaps complet

 Uterul iese in intregime in afara vulvei sau

 Uterul este exteriorizat permanent in afara introitului vaginal sau se exteriorizeaza
in ortostatism/ la effort, impreuna cu peretii vaginali + vezica + fund de sac
Douglas  rect sau
 Uterul si-a pierdut dreptul de domiciliu intrapelvin si se afla complet in afara
micului bazin, vaginul fiind complet ptozat si inversat

3. Factori favorizanti + factori determinanti

I. Factori favorizanti
A) Factori gestaţionali 
1. în sarcină: imbibiţia de sarcină + creşterea uterului => înmuierea + întinderea + relaxarea:
o a aparatului de orientare şi suspensie a uterului (ligamente rotunde, uterosacrate şi
cardinale)
o a aparatului de susţinere pelvină, adică a structurilor conjuncţiv-elastice şi musculo-
aponevrotice ale paracolposului, diafragmei urogenitale şi fasciei endopelvine cu
densificările ei: fasciile vezico-vaginale şi recto-vaginale.

 Insuficienţa funcţională a acestor elemente => lărgirea hiatusului urogenital. 

 Când elasticitatea ţesuturilor este deficitară (factori constituţionali, nutriţionali, patologici,
etc.) sau modificările de sarcină sunt importante (feţi mari, gemelaritate, edeme accentuate
etc) fenomenele produse se pot permanentiza, persistând după naştere. 

2. Naşterea - momentul etiologic cel mai important.

 traumatismul mecanic  trecerea mobilului fetal prin filiera pelvi-genitală =>

o dilatarea maximală a pereţilor vaginali  rupturi
o întindere maximală + ruperea / dilacerarea structurilor musculo - aponevrotice ale
planşeului pelvin (elementul cel mai important = ridicătorii anali – fasciculul puboanal) 
 stagnarea îndelungată a craniului în bazin produce ischemie locală a ţesuturilor la nivelul
cărora modificările traumatice enumerate sunt mai intense 
 expulziile precipitate / „forţate" iatrogen (manevre de împingere, perfuzii ocitocice) pot
determina:
 o destinderea bruscă/brutală a perineului cu ruperea elementelor musculo-aponevrotice
(mai ales ridicătorii anali).
o Ruperea, dilacerarea unui planseu perineal rigid cu lezarea ridicatorului anal

 Integritatea tegumentelor perineale nu exclude leziunile planşeului perineal ci le

maschează! De aceea este preferată epiziotomia profilactică în locul apărării prelungite,
nejustificate a perineului. 
 refacerea incorectă a leziunilor perineo-vaginale cu
o nerespectarea planurilor anatomice
o hematoame ce dilacerează ţesuturile
o infecţii şi dehiscenţe secundare.
3. In lăuzie, un rol important îl au: dezunirea plăgilor perineale
4. retroversia uterină în post-partum prin subinvoluţie uterină (mobilizare tardivă, lohiometrie,
endometrită) favorizează:
 telescoparea uterului prin vagin
o eforturi fizice intense mai ales la multipare, ce solicită ţesuturile incomplet
„vindecate" prin creşterea presiunii intraabdominale
o cicatrici retractile, tardiv, după epiziotomie (pot tulbura ocluzia simetrică a vaginului
la solicitările presei abdominale )

B) Factori congenitali, constituţionali 

1. Deficienţa constituţională a ţesutului conjunctiv-elastic de susţinere, ce afectează ţesuturile

pelvi-perineale, dar şi alte structuri (deficienţe de hidroxiprolină a colagenului) explică: o apariţia
prolapsului uterin la nou-născute, copii (asociat frecvent cu spina bifida, atrofia congenitală a
muşchilor planşeului pelvin) femei tinere, virgine / nulipare (asociate frecvent cu hernii femurale,
inghinale, hiatale, visceroptoze, deviaţii ale coloanei vertebrale o mai frecventă la femei albe şi
asiatice o poate apare în cadrul unor boli ca: sindromul Ehlers-Danlos tip IV, sindrom Marfan 

2. Retroversia uterină congenitală 

3. Alungirea congenitală a colului uterin asociază alungirea porţiunii supravaginal a colului,

retroversie, hipoplazie uterină şi vagin scurt 

4. Profunzimea excesivă a Douglasului favorizează enterocelul. 

Ultimii 3 factori favorizează prolapsul genital şi la nulipare / virgine. 

C) Factori hormonali = deficitul estrogenic 

 Sunt implicaţi în cadrul defectelor constituţionale ale ţesutului conjunctiv, dar mai ales în cadrul
menopauzei. 
 Carenţa estrogenică produce atrofia mucoaselor genitale şi atrofia ţesutului conjunctiv elastic şi
muscular al structurilor pelvigenitale (scăderea conţinutului în colagen). 
 Deficitul estrogenic explică apariţia predilectă a prolapsului în perimenopauză şi accentuarea lui
în postmenopauză.
D) Factori iatrogeni - leziuni produse prin aplicaţie de forceps sau alte manevre obstetricale 
 lipsa efectuării perineotomiilor/epiziotomiilor profilactice, mai ales în cazul perineelor rigide sau
„înalte"
 manevrele brutale de împingere la naştere
 suturi incorecte perineale
 tracţiune exagerată pe uter în timpul efectuării histerectomiei şi/sau neancorarea corectă a
bontului vaginal (favorizează prolapsul de boltă vaginală)
 tracţiune exagerată a colul uterin în timpul chiuretajelor
 ventrofixaţiile uterului (produc deschiderea şi adâncirea largă a Douglasului)
 colporafia anterioară prea strânsă, cu scurtare accentuată a peretelui anterior vaginal (coboară
colul) 

E) Alţi factori sunt reprezentaţi de: neuropatia diabetică, traumatisme medulare Si - S4 şi neuropatia
perineală de elongaţie 

Factori determinanti

Factorii determinanţi acţionează progresiv pe terenul particular creat de factorii favorizanţi.

 In general, orice eveniment ce determină creşterea cronică a presiunii intraabdominale se
poate constitui într-un factor determinant: 
 tumori voluminoase intraabdominale 
 ascita 
 boli cronice pulmonare cu tuse cronică (astm bronşic, bronşită cronică, fumătoare) 
 obezitatea şi/sau constipaţia cronică 
 ortostatismul prelungit şi/sau efortul fizic intens, mai ales ridicarea de greutăţi 

4.Simptomatologie si investigatii
Simptome Inspectia + exam cu valve Tact vaginal
 - -frecv asimptomatic -vulva beanta, pereti vaginali cu pliuri -cele 2 tumorete =
- -sacralgie + iradiere spre sterse elastic, reductibile
Prolapsul de gr I (prolaps

lombe/ coapse (+++ effort/ -colul coboara la effort la 2-3 cm -fundurile de sac =
ortostatism prelungit) deasupra introitului scurtate
- -polakiurie, IUE usoara
- -leucoree -colul – edematiat, hipertrofiat -colul – alunecat
- -constipatie, emisie de gaze la -un gr de prolaps vaginal – cistocel, 1/3 inf a vaginului,
efort rectocele- ca 2 tumorete ce deschid hipertrofiat
incipient)

- introitul vaginal - testele Narik –

Bonney –
Marchetti pot
evidentia IUE
-senzatie de greutate, presiuni -vulva beanta -col
in pelvis -colul – vizibil la niv orif vulvar + hipertrofic/atrofic +
-senzatie de “pierdere a exteriorizare la effort alungit intra &
viscerelor) -colul – edematiat, hipertrofic, alungit, supravaginal
cu leziuni de decubit / atrofic (rar)- -uter – in poz
- -sacralgie / dureri surde femei aflate in postmenopauza
Prolaps gr II ( prolaps partial|)

continue (+++ effort/ intermediara/

tardiva retroversat
ortostatism prelungit) -prolapsul peretilor vaginali
- -dispareunie - uter – inca
- -leucoree persistenta, frecv intrapelvin, chiar
sanguinolenta daca se palpeaza
- -staza urinara + infectie + in interiorul can
piurie vaginal
- -contipatie, dureri la defecatie -fundurile de sac –
- -pac sesizeaza coborarea aproape sterse,
colului in afara orif vulvar stramte, sub forma
- -  incontinenta urinara la effort de “deget de
manusa”
 -pac sesizeaza exteriorizarea
unei format prin orif vulvar
permanent/ in ortostatism (de
multe ori si-o reduce singura in
decubit)
-senz de “pierdere a
viscerelor”, greutate in pelvis,
sacralgii – mult mai
accentuate/ la unele pac
lipsesc
-leucoree persistenta 
purulenta/purulent-
sanguinolenta, fetida
-sangerari vaginale determ de
Prolaps gr III (prolaps total)
-vulva beanta -format reductibila
-uterul – complet in afara orif vulvar/ la taxis
se exteriorizeaza la effort/ in - se palpeaza form
ortostatism piriforma (uterul) in
afara introitului
-prolabarea- tumora ovoida/ piriforma
(= uter invelit de peretii vaginali vaginal
complet eversati)- inf se afla orif ext
al colului
-eroziuni/ ulceratii la niv mucoasei
vaginale/cervicale
-mucoasa cervicala + vaginala
ingrosata in apropierea lez de decubit
-fundurile de sac vaginale – absente;

ulceratii buzele cervixului se continua direct

-polakiurie, disurie, piurie,
pielonefrita acuta (prin staza
urinara & reflux vezico-
ureteral)
-retentie acuta de urina (rar)
-hidronefroza, pionefroza, insuf
renala cr. + HTA
-constipatie
cu peretii vaginali
-NU exista denivelare intre meat si
orif cervical (=prolabare complete a
peretelui vaginal ant)
- intotdeauna exista sant la niv
colpocelului posterior
-cistocel, rectocele, enterocel -
constant asoc
-hemoroizi

5. Complicatii
o Infectiile tractului urinar
o Hidronefroza – hidropionefroza – insuficienta renala cronica cu azotemie + HTA
o Retentie acuta de urina
o Ulceratii cervicale de decubit  sangerari
o Hemoroizi secundari constipatiei
o Ocluzii intestinale (rar - prin enterocel)

6. Tratament
Tratament profilactic
Exista o serie de măsuri profilactice în scopul prevenirii (pe cât posibil) sau al încetinirii evoluţiei
unui prolaps genital. Ele sunt valabile pentru toate tipurile anatomoclinice de prolaps genital. 
1. Supravegherea sarcinii şi mai ales atitudinea corectă la naştere
- naştere cât mai puţin „traumatizantă"
- evitarea travaliilor lungi, cu stagnarea craniului în filiera pelvi-genitală
- evitarea manevrelor de împingere Kristeler şi a perfuziilor ocitocice intempestive
- epifiziotomie (perineotomie) profilactică
 - „apărarea" perineului la expulzie
- evitarea manevrelor obstetricale traumatizante (ex. forceps dificil, la strâmtoarea mijlocie)
- sutura corectă a leziunilor perineale 
2. în lăuzie:
- mobilizarea precoce
- supravegherea lăuzei şi tratamentul prompt al endometritelor
- evitarea eforturilor fizice intense la lăuze (mai ales multipare) 

 Măsuri de tehnică operatorie:

- evitarea tracţiunii exagerate pe col, la chiuretaje
- evitarea tracţiunilor exagerate pe uter în timpul histerectomiei
- folosirea unor artificii corecte de suspensie vaginală (folosind mai ales ligamentele
uterosacrate şi cardinale) 
 Terapia hormonală de substituţie în menopauză 
 Tratamente balneare, fizioterapice 
 Gimnastica medicală, încurajarea kinetoterapiei la femeile tinere, după naştere 
 Inlăturarea condiţiilor ce cresc presiunea intraabdominală in mod cronic 

Tratamentul medical – cuprinde:

1. Terapia estrogenica (generala/locala)  femei aflate la menopauza. Se poate folosi:

 Ca trat izolat, la femei in varsta asiptomatice/ paucisimptomatice
 Ca trat preoperator (mai ales local) – corectarea troficitatii mucoasei vaginale &
eroziunilor/ulceratiilor de decubit +  tonicitatii musc locale
 Ca trat de etapa – pac ce necesita o per mai lunga de reechilibrare a unor boli
cornice cu risc anestezic/ ch
2. Exercitiile fizice perineale tip Kegel – kinetoterapia – mai ales la femeile tinere
3. Pesarele (terapie adjuvantă sau paleativă, nu vindecă prolapsul, ameliorând doar
simptomele sau încetinind evoluţia)

 Sunt indicate în următoarele situaţii: 

 prolaps gradul l sau II, necomplicat, asimptomatic
 bolnave tinere care mai doresc copii, cu prolaps uterin incipient
 tratament „de etapă" până la operaţie / femei care refuza operatia

Tratamentul chirurgical = tratamentul de elecţie al prolapsului uterin si vaginal 

 Indicatii:
o Pac cu simptome semnificative care solicita frecvent tratament in scopul ameliorarii
acestora
o Prolapsul uterovaginal total
 o Femei care solicita sterilizare chirurgicala si prezinta prolaps uterovaginal
symptomatic
 Contraindicatii:
o Prolaps incipient asymptomatic, pacisimptomatic la femei tinere care doresc copii
o Prolapsuri asimptomatice, descoperite intamplator

 Tipul de intervenţie trebuie să ţină seama de mai multe criterii: 

 gradul prolapsului utero-vaginal
 forma anatomo-clinică 
 vârsta pacientei
 starea generală a sănătăţii bolnavei de care depinde riscul anestezic/operator
 afecţiuni asociate: tumori anexiale, endometrioza, sindrom aderenţial sau fibroame
uterine – abord abd fie abdomino-vaginal/ abord vaginal sub control laparoscopic
 dorinţa păstrării funcţiei sexuale - necesită consilierea preoperatorie a cuplului
 dorinţa conservării funcţiei menstruale şi/sau de reproducere.
 Factorii ce favorizeaza recidivele postoperatorii (obezitatea, tusea cronica, fumatul,
constipatia habituala)

 Histerectomia totală pe cale vaginală a reprezentat multa vreme  metoda de elecţie pentru
prolapsul utero-vaginal de gradul II şi III la femei premenopauzice care şi-au încheiat
planificarea familială şi mai ales la femeile aflate în postmenopauză ce solicită păstrarea funcţiei
sexuale. 
Histerectomia totală pe cale vaginală + colporafia anterioară + colpoperineorafia
posterioară (operaţia poate fi asistată laparoscopic în anumite cazuri selecţionate)
Actual se prefear pastrarea uterului si readucerea sa in pozitie fiziologica – chirurgia cu mese 
 Suspensia la ligamentele sacrospinoase 
 Sacrocolpopexia laparoscopica sau pe cale clasica (daca se prefera extirparea uterului)
Alte interventii utile: 
 Tripla operaţie de la Manchester 
 Colpocleisisul (desfiintarea vaginului) – la femei varstnce sau tarate 

Tipuri de interventii destinate prolapsului utero-vaginal, pe cale abdominala, vaginala sau mista sunt:

1. Histeropexiile - la ligamentul sacro-spinos, la femeile tinere, uneori nulipare, cu prolaps

uterin izolat, care vor sa-si conserve fertilitatea
2. Istmopexiile (retropubiana, suprasimfizara, la aponevroza muschilor drepti abd)
3. Histerectomia totala pe cale vaginala
4. Histerectomia totala abdominala + culdoplastie tip Moschowitz + culpoprexie sacrata
(sacrospinoasa)+ uretrocistopexie retropubiana + colporafie (anterioara &posterioara)
5. Histerectomia vaginala + cura enterocelului + colpectomie totala/subtotala
6. Operatia combinata Spalding-Richardson
7. Interpozitia vezico-vaginala a corpului uterin Watkins
8. Colpocleisisul subtotal (Le Fort, Kahr)
7. Uretrocel / Colpouretrocel
= alunecare, in axul vaginului, a peretelui posterior al uretrei si colului vesical impreuna cu
mucoasa vaginala anterioara

Simptomatologie

1.Uretrocel redus, izolat / asociat cu un cistocel redus

 Asimptomatic

2.Uretrocel / uretrocistocel moderat

 Frecvent incontinenta urinara la effort

3.Uretrocel asociat unui cistocel voluminous
 Staza urinara, infectie recidivanta
 Piurie
 Polakiurie diurnal
 Nevoia imperioasa de a urina
 Incontinenta urinara la effort

Diagnostic pozitiv

o Vulva beanta
o Bombarea peretelui vaginal ant in 1/3 inf care se accentueaza la effort
o Caracterul moale, reductibil, nedureros al formatiunii
o Uretra – deplasata in jos si inapoi

Diagnostic diferential:

 Chistele periuretrale & vaginale

 Tumori uretrale / vezicale
 Diverticul uretral voluminous
 Diverticul vesical

Tratament chirurgical

 Uretrocelul / cistouretrocelul redus, asimptomatic – nu se opereaza

 Uretrocelul / cistouretrocelul simptomatic – se opereaza
o Uretroplastia pe cale vaginala = plicaturarea suburetrala