RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

QUE ES EL RCIU? Condicin en la cual existe limitacin de la expresin del potencial gentico de crecimiento fetal. Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, en una curva de crecimiento intrauterino seleccionada Detencin del crecimiento en un perodo de observacin de 14 das, encontrndose aun sobre el percentil 10. Cabe recalcar la diferencia entre PEG y RCIU, ya que los primeros incluyen tanto a aquellos constitucionalmente pequeos como aquellos con mayor potencial gentico y un RCIU 2ario.

COMO ES EL CRECIMIENTO FETAL? 1. En periodo embrionario aparecen las estructuras corporales (desarrollo/hiperplasia) Ocupa las primeras ocho semanas postovulatorias (12 sem EG) 2. En el perodo fetal ocurre el crecimiento (peso y talla/hipertrofia) Talla: mxima pendiente 28-35 sem Peso: mxima pendiente 34-38 sem

COMO ESTIMO EL CRECIMIENTO FETAL? y La recomendacion de la OMS es usar tabla local, actualizada y representativa de la poblacion local. y A nivel nacional existe la tabla propuesta por la doctora juez (1984) y la del Minsal (2004) y Considerando que la curva MINSAL incluye RN de embarazos con patologas que producen RCF, un estudio de la PUC postulo que la curva de crecimiento intrauterino MINSAL, subdiagnostica a los fetos con RCF. Y se concluye: o El uso de las curvas de crecimiento de MINSAL, produce un subdiagnstico de RCF (50% de los casos). o Los RN no diagnosticados por la curva MINSAL tienen un riesgo mayor de morbilidad y bajo ndice ponderal comparado con los controles o Sugerieren mantener la utilizacin de la curva de crecimiento intrauterino de Juez y colaboradores, como el patrn para analizar el crecimiento fetal intrauterino. Problematica asociado a las tablas de referencia utilizadas ` Presuncin de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. ` Desarrollado curvas de parmetros ultrasonogrficos para el diagnstico de rciu. Estimacin ultrasonogrfica de peso a diferentes edades gestacionales Sesgo de medicion observador dependiente Peso real no puede verificarse. ` El peso de nacimiento, es uno de los parmetros ms objetivos disponibles en perinatologa

QUE FACTORES INFLUYEN EN EL CRECIMIENTO FETAL?

Factores Maternos Nutricionales: Mal nutricin fetal secundaria a mal nutricin materna. No Nutricionales (20-50%) Enf. Crnicas. Factores placentarios Placentacin anmala (insuficiencia) Flujo oxgeno y nutrientes Adaptacin fetal a la hipoxia Factores Fetales Genticos (15%): Reduccin del potencial intrnseco de crec. fetal Hormonales (insulina) Infecciones.

QUE PROBLEMAS CONLLEVA EL RCIU? o Mayor morbimortalidad perinatal hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia Hemorragia pulmonar y cerebral Trastornos de coagulacin Enterocolitis necrotizante Mayor frec anomalas genticas > Riesgo muerte sbita o Mayor sufrimiento fetal en el parto asfixia intraparto, acidosis, y aspiracin meconial o Mayor incidencia de problemas de madurez y educacional a mediano plazo. riesgo de dao intelectual y neurolgico, retardo mental, retraso del aprendizaje, parlisis cerebral, convulsiones Alteraciones pondoestaturales o Enfermedades vida adulta (Hiptesis de Barker) HTA -Diabetes, AVE, cardiovasculares EPIDEMIOLOGIA ` Incidencia: varia segn la poblacin estudiada (FR, nutricin, etc.) Global: 10% de los embarazos. Chile: 3 a 10% de los embarazos. ` 2/3 ocurren en embarazadas con factores de riesgo ` 80% aumento en la morbilidad ` > 6-10 veces mortalidad perinatal que un RN normal 5 a 30 veces mayor en RN de 1500 a 2500 gr 70 a 100 veces mayor en RN menores de 1500 gr (Williams y Creasy, 1982)

` ` ` `

Primera causa de muerte perinatal El mayor riesgo combina RCIU y prematuridad Concentra entre 9 a 27% de los casos de anomalas genticas Al analizar las causas de mortalidad neonatal en globo encontramos que la variable que mas fuertemente se relaciona con mortalidad es la perdida del control antenatal.

CLASIFICACION y Gravedad o Leve: entre pc 5 y pc 10 o Moderado: entre pc 2 y pc 5 o Severo: menor a pc 2 y Presentacin o Precoz: < 28 semanas o Tardo: > 28 semanas y Morfologa o Simtrico o Asimtrico
RCIU < p10

Constitucionales 80%

Verdaderos 20%

Antec. familiares fetos pequeos; Seguimiento en un mismo carril de crecimiento; Suficiencia placentaria; LA normal.

Simetricos o Tipo I 20%

Asimetricos o Tipo II- RCIU 80%

DIAGNOSTICO Pezquiza (screening) Aplicable a toda embarazada. Identificar la poblacin en alto riesgo de desarrollar una RCIU . Identificar FR: Sensibilidad: 60-70% Altura uterina: La medida de altura uterina varia mucho entre observadores y mejoran con tomas seriadas (3v c/vez) Baja sensibilidad que mejora con seguimiento con curva AU/ EG (CLAP) Obs RCIU si <P10 EPF clnica: Profesionales Experimentados: buena correlacin (+-10%) Estimacin clnica de LA : Requiere experiencia. Utilizar como complemento Estudio ecogrfico EG segura y confiable Morfologia: anatomia fetal Biometria: DBP, DFO, CC, CA, LF Proporcionalidad 1-CC/CA > p97 RCIU II con sensibilidad del 82% 2-LF/CA: parametro independiente de la EG <0.20 Macrosmicos, >0.24 RCIU Asimtrico Bienestar: LA, PBF, DOPPLER Procedimientos: citogenetica, cordocentesis (infeccion) Doppler art. Uterina paciente con FR a las 22-24 sem Sensb: 93%, VPN: 100% Sospecha Clnica Permanencia en grupo nutricional A (bajo peso) Incremento ponderal < 8 Kg a trmino AU insuficiente (curva) Estimacin clnica de peso fetal baja Oligoamnios palpatorio (grave) Aproximacin Diagnostica Ecogrfica/Doppler

SECUENCIA DE EVENTOS ALTERADOS AL DOPPLER

12345678Arteria umbilical alterada (>IR) Flujo art. umbilical ausente Vasodilatacin ACM Flujo art. umbilical reverso DV alterado DV reverso Pulsaciones V. umbilical Muerte

Las arterias umbilicales traducen la resistencia vascular perifrica del feto. Si esta est aumentada implica un aumento en la resistencia a la eyeccin en sstole lo que implica un mayor gasto cardiaco. Si el ventrculo encuentra resistencia para la eyeccin, se contrae mal y en fin de sstole va a quedar con ms sangre y por otra parte si se relaja mal (xq requerir aumento de la frecuencia) va a tener mayor presin para un mismo volumen en distole. Entonces al final del sstole el ventrculo eyecta menos, y en la fase de llenado entra sangre desde la aurcula producindose el llenado (rpido-lento) en un ventrculo de menor distensibilidad, con menores flujos aurculo ventriculares y esto hace que las curvas de llenado rpido/llenado lento sean ms acuminadas. Aumento de la resistencia en las arterias umbilicales.(1) Si esto perpetua se produce una insuficiencia cardiaca y el proceso confinado al corazn izquierdo se derechiza apareciendo un flujo de art. umbilical ausente (2) o reverso (4) lo que implica menor circulacin de sangre oxigenada, por lo que como mecanismo de compensacin el feto va a privilegiar la irrigacin de sus rganos nobles (cerbro, corazn y SSAA) en desmedro de aquellos que no lo son (carcaza, rion, intestino, musculos y huesos). Esto se objetiva mediante la vasodilatacin de la ACM(3) y clnicamente como oligoamnios. Si este fenmeno avanza se ve reflejado en el territorio venoso. El aumento de la postcarga condiciona una disminucin del retorno venoso (por lo anteriormente expuesto) quedando el resto de sangre en el este territorio, que en el caso extremo se produce flujo ausente(5) y luego reverso del DV(6) y finalmente Pulsaciones V. umbilical (7) lo que implica que el intercambio sanguneo maternofetal es NULO y el grado de hipoxia y sufrimiento fetal es mximo y la muerte(8) es inminente. Ahora relacionando estos eventos hemodinamicos conla clnica, a medida que progresa el crecimiento del GC y aumenta el consumo de O2 en la fase arterial del compromiso se observa una detencin en la progresin AU incluso se baja x el OHA, hay <movimientos fetales. Con el avanzase del compromiso venoso aparece en el MEF desaceleraciones tardas, <variabilidad, bradicardia. eventos completamente terminales.

Respuesta Biofsica Fetal a la Insuficiencia Placentaria (PBF) Temprana Retraso en la maduracin del control de FCF Retraso en la maduracin de los estados de comportamiento fetal Tarda Disminucin global de la actividad fetal Declinacin gradual del Lquido Amnitico Disminucin de actividades biofsicas (MR,MF,TF) Patrones anormales de frecuencia cardaca Las manifestaciones cardiovasculares y biofsicas de deterioro fetal son independientes entre si. El deterioro cardiovascular precede al compromiso de las actividades biofsicas. El Doppler y el PBF son estudios complementarios de evaluacin antenatal Hasta el evento terminal, los tiempos antes de la muerte fetal son aproximadamente los siguientes: 4 semanas antes disminucin de LA 1 mes antes A. umbilical alterada 3- 4 semanas ACM 5-7 das RBNS DV alterados Entonces, no es que registro ni el perfil no sirvan, sino que cuando estn alterados estamos en un estado terminal y si no actuamos, el nio se va a morir o a la hora siguiente o no mas all de los 7 das siguientes. DOPPLER PREDICE ESTADIOS INICIALES Y PERMITE ACTUAR A TIEMPO.

Diagnostico diferencial de feto con RCIU (bajo p10) CUADRO (dg DOPPLER ANATOMIA LIQUIDO AMNITICO diferencial) Constitucional normal Normal normal Aneuploidias normal/alterado alterada normal/aumentado Infeccin normal alterada normal/alterado Hipoxia alterado normal disminuido *Alt. Anatmicas: Organomegalia; Calcificaciones (cerebro-hgado); Hidrops por anemia (alter. ACM); Ascitis. MANEJO 1. Correccin de factores predisponentes
y y y y y Control de patologas mdicas: hipertensin arterial, anemia, etc. Ajuste nutricional: ej. desnutricin Correccin hbitos: tabaco, alcohol Disminuir actividad fsica: licencia mdica Hospitalizacin a. Ausencia de crecimiento fetal en eco seriada ambulatoria (2 ecos separadas por 2 semanas). b. Crecimiento fetal bajo percentil 5 c. Oligoamnios d. Patologa materna que condiciona hospitalizacin e. Edad gestacional mayor o igual a 37 semanas.

2. Evaluacin seriada del crecimiento fetal y Evolucin de altura uterina y Ecografas seriadas para EPF con interfaz de NO ms de 2 semanas: efectuar curva de crecimiento fetal (CCF). 3. Evaluacin seriada de la Unidad Feto Placentaria Clnica: Monitorizacin de movimientos fetales Registro basal no estresante: bisemanal Perfil Biofsico Fetal: semanal Flujometra Doppler: Arteria Umbilical, Cerebral Media y DV Frecuencia variable (semanal/diario) 4. Decisin del mejor momento para la interrupcin del embarazo. Norma de Manejo UC: > 37 semanas: interrupcin 32 - 37 semanas Detencin de curva de crecimiento con madurez fetal comprobada Oligohidroamnios absoluto PBF alterado <6/10 AU flujo ausente o reverso en distole

<32-34 semanas Indicaciones RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida PBF anormal 6/10 con OHA o <4/10 Alteracin Doppler Venoso* Acciones: Corticoides Neuroproteccin : MgS04 Monitoreo intraparto continuo Neonatologa y personal capacitado parareanimacin No se justifica cesrea electiva a todos las pacientes con RCF

La sobrevida de los nios con RCIU comienza a las 26 semanas. La sobrevida intacta es sobre las 28 semanas. Si se interrumpe de inmediato, se disminuyen los mortinatos, pero aumentan los mortineonatos, por lo tanto el objetivo es lograr llevar esos fetos restringidos a una mayor EG para disminuir la mortalidad.

Esquema de manejo RCF severo de inicio precoz (< 28 sem)

BIBLIOGRAFIA: 1- RCIU Puyehue 2011 Dr. Jos Andrs Poblete L. (PUC) 2- Manejo del RCIU por el Dr. Rodolfo Espinoza 3- Manejo del RCIU por Dra. Monica Morgues 4- RCIU PUC 5- RCIU Clase Osorno 2010 6- RCIU Clase Valdivia 2010

Marcela Vallejos Barra