ASCITE: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Bianca Velasque Pellacani

Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

INTRODUO
A palavra ascite tem como origem o termo askos, do grego, que significa bolsa, saco. Em 2000 a.C. a ascite j era um sintoma conhecido e tinha como terapia a paracentese abdominal

Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

DEFINIO

Ascite definida como acmulo de fluido protico na cavidade peritoneal, de volume superior a 25ml

Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

CAUSAS DE ASCITE
Perodo Neonatal:
Sintoma raro 1:3000 gestaes Ocorre principalmente por causas infecciosas

Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

CAUSAS DE ASCITE
INFECES CONGNITAS Citomegalo Virus Toxoplasmose Sfilis DOENA METABLICA OUTRAS CAUSAS

Sialidose tipo II Niemann-Pick C Gangliosidose I Mucopolissacaridose 6 Doena de Wolmam Doena de Gaucher Tirosinemia tipo I Hemocromatose

Insuficincia cardaca Hepatoblastoma Hamartroma mesenquimal

Causas de ascite no perodo neonatal

Fonte: Balisteri, 1999

CAUSAS DE ASCITE
Em crianas e adolescentes a hipertenso do sistema porta uma importante causa de ascite Causas de hipertenso portal:
Cirrose Atresia de vias biliares extra hepticas Doenas gentico-metablicas Infeco Fibrose heptica congnita Sndrome de Budd- Chiari
Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

CAUSAS DE ASCITE
Relacionadas hipertenso porta Hepatopatia crnica Insuficincia cardaca Sndrome de Budd- Chiari Neoplasia Hipertenso portal idioptica No relacionadas hipertenso porta Carcinoma peritoneal Tuberculose Pancreatite Obstruo/leso do ducto torcico Sndrome nefrtica Enteropatia perdedora de protena
Causa de ascite fora do perodo neonatal Fonte: Modificada de Hoefs J, 1999

CAUSAS DE ASCITE
Causas de ascite em adultos:
75% cirrose 10% neoplasia 3% insuficincia cardaca 2% tuberculose 1% pancreatite 10% causas raras

Moore K P, Gut, 2006

ANAMNESE
Aumento da circunferncia abdominal Ganho de peso inadequado Edema Sintomas relacionados a doenas colestticas Ictercia Hepatites virais (crnicas) Transfuses sanguneas Histria familiar de doenas hepticas Em adolescentes: Uso de drogas injetveis Promiscuidade sexual Tatuagens
Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006

EXAME FSICO
Distenso abdominal Sinal de piparote (percusso da onda lquida) Macicez mvel percusso abdominal Everso da cicatriz umbilical Proeminncia de flancos Hrnia umbilical e inguinal Edema de membros inferiores, escrotal, peri-orbitrio (lactentes) Anasarca (insuficincia cardaca e sndrome nefrtica) Derrame pleural (80% direita)

Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 ; Runyon B A, Hepatology, 2004

EXAME FSICO
Sinais de hipertenso portal e de doena heptica: Ictercia Spiders Eritema palmar Circulao colateral abdominal em capuz de medusa Esplenomegalia Desnutrio

Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

EXAME FSICO
Sinais de insuficincia cardaca:
Anasarca Estase jugular Presso arterial normal ou baixa Taquicardia

Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006 ; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007

DIGNSTICO RADIOLGICO
Raio x simples de abdome:
Deslocamento e separao das alas intestinais Presena de lquidos nos flancos, pelve e hipocndrios Brundick e cols. (1984) estudaram a sensibilidade e a especificidade do RX simples de abdome para o diagnstico de ascite, utilizando a ultrassonografia de abdome como padro ouro. Em 100 casos estudados, a sensibilidade do exame foi de 84% e a especificidade de 70%
Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

DIGNSTICO RADIOLGICO
Tomografia computadorizada do abdome (TC): til na determinao da causa da ascite em algumas situaes Andronikou e cols. (2002) sugerem a realizao de TC do abdome como mtodo diagnstico adicional em casos suspeitos de tuberculose abdominal
Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

DIGNSTICO RADIOLGICO
Ultrassonografia do abdome:
Padro-ouro Colees visualizadas na pelve (paciente em posio supina), goteiras parieto-clicas circundando o bao e o fgado A adio de Doppler colorido parece conferir melhor especificidade ao mtodo, alm de ser til para avaliar a gravidade da disfuno renal e estimar o risco de desenvolver a sndrome hepato-renal.
Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003; von Herbay A, Ultras Med, 2002

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Paracentese diagnstica:
o mtodo mais preciso, rpido e de melhor custobenefcio para o diagnstico etilgico da ascite Deve ser realizada em todos os pacientes com ascite aps a obteno do consentimento informado (Nvel de evidncia 5; recomendao D)

Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Nvel 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5
Intervenes teraputicas Revises sistemticas de ensaios clnicos randomizados com homogeneidade Ensaios clnicos randomizados individuais com intervalos de confiana estreitos Sries tudo ou nada Reviso sistemtica de estudos observacionais com homogeneidade Estudo de coorte incluindo ensaio clnico randomizado de baixa qualidade (ex. < 80% de seguimento) Pesquisas de desfechos outcomes e estudos ecolgicos Reviso sistemtica de estudos de casos-e-controles com homogeneidade Estudos individuais de casos-e-controles Srie de casos ou coortes ou estudos de casos-e-controles com problemas metodolgicos Opinio de especialistas sem reviso crtica explcita, ou baseada na fisiologia, ou em princpios

Fonte: Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (Maio 2001)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Graus de recomendao A B C D

Estudos nvel 1 consistentes Estudos nvel 2 ou 3 consistentes ou extrapolaes a partir de estudos nvel 1 Estudos nvel 4 ou extrapolaes a partir de estudos nvel 2 e 3 Estudos nvel 5 ou estudos inconsistentes ou inconclusivos de qualquer nvel

Fonte: Centro de Medicina Baseada em Evidncias de Oxford (Maio 2001)

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Procedimento:
Realizado aps antissepsia do local de puno Anestesia local Deve-se evitar locais com cicatriz cirrgica e/ou com celulite No momento do procedimento a bexiga dever estar vazia O local mais comum de puno situa-se lateralmente, a 15 cm da cicatriz umbilical em adultos; e a 2 cm abaixo dessa em crianas, sendo realizado na maioria dos casos no quadrante inferior esquerdo Em neonatos, punciona-se lateralmente ao msculo reto abdominal poucos centmetros acima do ligamento inguinal Utiliza-se jelco 16-22 acloplado a um sitema de presso negativa A agulha dever ser introduzida formando um ngulo de 45 com a parede abdominal, em direo cabea
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006

DIAGNSTICO LABORATORIAL

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Procedimento:
10-20 ml de lquido asctico deve ser retirado e colocado em tubo EDTA e de hemocultura para ser enviado para anlise Complicaes ocorrem em apenas 1% dos casos (hematomas de parede abdominal), apesar de 71% dos pacientes apresentarem alterao de tempo de protrombina
Perfurao intestinal < 1:1000 procedimentos Antgeno carciembriognico > 5 ng/dL ou fosfatase alcalina> 240 U/L sugerem perfurao intestinal

Distrbios da coagulao no contra-indicam o procedimento e incomum o uso profiltico de plasma e plaquetas Em pacientes com plaquetopenia (< 40.000/ mm3), deve ser infundido plasma fresco congelado
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Anlise do lquido asctico (LA):
Contagem de clulas Principalmente para o diagnstico de peritonite bacteriana espontnea (PBE), que feito quando evidencia-se > 250 neutrfilos/mm3 Estudos recentes avaliam o uso de fitas reagentes para o diagnstico de neutrofilia, e tm demonstrado sensibilidade entre 64-100% quando comparado a contagem leucocitria Aumento de clulas vermelhas ocorre em 2% dos casos; e quando > 50.000 cel/mm3 sugere a hiptese diagnstica de hepatocarcinoma Protenas totais/Albumina Amilase (HD: pancreatite nvel de evidncia 4; recomendao C)
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Anlise do lquido asctico (LA): Citologia (HD: neoplasia)
De acordo com estudo realizado por Runyon e cols. (1988), a sensibilidade para a deteco de carcinomatose peritoneal de 96,7% se forem enviadas 3 amostras

Cultura do LA
A inoculao da amostra em tubo de hemocultura aumenta a positividade do exame de 40% para 72-90% Nvel de evidncia 2a; recomendao B
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Anlise do lquido asctico (LA) Colorao de Gram:
til apenas na suspeita de perfurao intestinal Sensibilidade 100% e especificidade de 45% para diagnstico de PBE

Glicose Colesterol e triglicrides Pesquisa para Mycobactria: Hillebrand e cols. (1996)

Esfregao: sensibilidade de 0% Cultura: sensibilidade 50%
Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A, Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Anlise do lquido asctico (LA)

Fonte: Runyon B A ,Hepayology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Gradiente de albumina soro-ascite (GASA):
GASA = Albumina srica albumina do lquido asctico As amostras devem ser obtidas simultaneamente Deve ser realizada aps a anlise do LA Nvel de evidncia 2b; recomendao B Substituiu a classificao do LA em transudato e exsudato, obtida atravs da dosagem de protenas totais: Exsudato: protenas > 2,5 g/dL Transudato: protenas < 2,5 g/dL Acurcia : 57%
Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

DIAGNSTICO LABORATORIAL
Gradiente de albumina soro-ascite (GASA) Auxilia no diagnstico etiolgico da ascite, classificando-a em decorrente de hipertenso portal ou no, com acurcia de 97% Se > 1,1 g/dL sugere hipertenso portal Se < 1,1 g/dL sugere etiologia no hipertensiva

Fonte: Guidelines on Manegement of ascites in cirrhosis, Gut,2006

Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A,Hepatology, 2004

DIAGNSTICO LABORATORIAL

GASA < 1,1 g/dL Protenas < 3,0 g/dL

GASA > 1,1 g/dL

Causas no relacionadas a doena Cirrose peritoneal, nem a hipertenso portal (ex: sndrome nefrtica)

Protenas Elevadas

Doena peritoneal (ex: tuberculose ou carcinomatose)

Hipertenso portal ps sinusoidal (ex: insuficincia cardaca congestiva)

Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

CLASSIFICAO DE ASCITE
Ascite no complicada Grau 1 (leve) Detectada somente pela ultrassonografia de abdome

Grau 2 (moderada) Ascite causando moderada e simtrica distenso abdominal Grau 3 (grave) Ascite causando distenso abdominal acentuada
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

CLASSIFICAO DE ASCITE
Ascite refratria (5 a 10% das ascites) Diurtico resistente Refratria ao tratamento com restrio salina (5,2 g sal/d) e uso de diurticos em doses mximas por pelo menos 1 semana Diurtico intratvel Refratria ao tratamento devido a complicaes pelo uso de diurticos

Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

CLASSIFICAO DE ASCITE
Critrios para ascite refratria:
Insucesso teraputico Recorrncia precoce: reaparecimento de ascite grau 2 ou 3 nas primeiras 4 semanas Complicaes do diurtico:
Encefalopatia induzida por diurtico: aparecimento de encefalopatia sem outro fator precipitante Leso renal induzida por diurtico: aumento de creatinina srica >100%, para >2mg/dL em pacientes com ascite respondendo a tratamento Hiponatremia induzida por diurtico: queda de sdio srico de >10 mmol/L para sdio srico <125 mmol/L Hipo ou hipercalemia induzida por diurtico: potssio srico <3mmol/L ou >6mmol/L
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Runyon B A, Hepatology, 2004

ASCITE E CIRROSE
Ascite a complicao mais frequente da cirrose heptica, ocorrendo em 50% dos pacientes adultos, em 10 anos de acompanhamento A presena de tal complicao est associada a mortalidade em 50% dos casos, no perodo de 2-5 anos aps o diagnstico, e, portanto, diante de tal fato deve-se considerar a realizao de transplante heptico
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; 5,6 Arroyo V, Hepatology, 2003 Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005 Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005; Gines P, Heatology, 2002

ASCITE E CIRROSE

Prognstico de pacientes cirrticos com ascite

Fonte: Arroyo V, Hepatology, 2003

FISIOPATOLOGIA DA ASCITE
Teoria Backward (1961):
Hipertenso portal + hipoalbuminemia quebra do equilbrio de Starling na microcirculao esplncnica aumento de linfa na circulao esplncnica Quando a hipertenso portal moderada, esse aumento pode ser compensado com aumento do retorno linftico atravs do ducto torcico Porm, quando a hipertenso portal intensa, o aumento da formao de linfa supera sua drenagem levando ao estravazamento de lquido para a cavidade peritoneal ascite As alteraes circulatrias e renais so secundrias a esse processo
De acordo com tal teoria, o volume plasmtico e o dbito cardaco (DC) estariam diminudos na presena de ascite, o que no verdade.....
Atkinson M, Q J Med, 1961; Arroyo V, Hepatology, 2003

FISIOPATOLOGIA DA ASCITE
Teoria Overflow (1970):
Foi proposta quando descobriu-se que na vigncia de ascite o dbito cardaco est aumentado e a resistncia vascular perifrica (RVP) diminuda Reteno de sdio hipervolemia e aumento do DC diminuio da RVP Hipervolemia + hipertenso portal extravazamento de lquido para a cavidade peritoneal ascite
Evidncias de que a vasodilatao que ocorre em pacientes com ascite exclusivamente esplncnica Estudos como os de Schoroeder e cols. ( 1976) e Arroyo e cols. (1981) comprovaram que o aumento da presso arterial (PA) e a diminuio da RVP eram revertidos com a administrao de antagonistas da angiotensina II Arroyo e cols. (1991) comprovaram que esse efeito tambm era obtido com a administrao de vassopressina em estudo experimental com ratos
Lieberman F L, Ann N Y acad Sci, 1970; Arroyo V, Hepatology, 2003

FISIOPATOLOGIA DA ASCITE
Teoria da vasodilatao arterial perifrica (1988):
a teoria mais aceita atualmente, e nela que se baseia o tratamento da ascite Hipertenso portal produo local de vasodilatadores como xido ntrico vasodilatao arterial esplncnica diminuio do volume sanguneo efetivo diminuio da PA ativao do SRAA + ADH + SNS reteno de gua e Na Simultaneamente s alteraes renais ocorre o extravazamento de lquido para a cavidade peritoneal ascite
Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 Arroyo V, Hepatology, 2003; Schrier R W, Hepatology, 1988; Peres- Gins M D, N Engl J Med, 2004

HIPERTENSO PORTA - FISIOPATOGENIA

TEORIA VASODILATAO ARTERIAL PERIFRICA

ACMULO DE SUBSTNCIAS VASODILATADORAS SISTMICAS (VIP; SUBST. P; GLUCAGON; XIDO NTRICO)

ARTERIAL SANGUNEO EFETIVO (VASE)

VASOCONSTRICO RENAL SN SIMPTICO CATECOLAMINAS

RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA

HORMONIO ANTIDIURTICO
INDEP. OSMOL.

RETENO H2O E Na+ EXPANSO VOLUME PLASMTICO - REESTABELECE VASE QUEDA DA PRESSO ARTERIAL SISTEMICA MENOR RESISTNCIA VASCULAR PERIFRICA AUMENTO DO DBITO CARDACO
PROGRESSO FENMENOS + INTENSOS

HIPERTENSO PORTA - ASCITE

RETENSO DE SDIO E GUA (ALDOSTERONA)

ESTGIOS INICIAIS DE HP MODERADA

ESTGIOS FINAIS DE HP GRAVE

Hiperfluxo compensado pela > drenagem linftica

Ducto Torcico
(2,5 a 3,5 L/d para 10 a 25 L/d)

Fluxo excede a capacidade linftica

EDEMA

ASCITE

TRATAMENTO
Em geral, os pacientes com ascite necessitam de hospitalizao. Embora aqueles com derrame peritoneal de pequeno volume possam ser manejados ambulatorialmente Nos paciente de seguimento ambulatorial deve- se monitorar o peso corporal, sintomas ortostticos e dosagens srica de eletrlitos, uria e creatinina. O tratamento deve visar a remoo da ascite. No entanto deve-se tambm tratar a doena heptica que a causou

Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

TRATAMENTO

Estgios de ascite e seu tratamento

Fonte: Kuiper J J, n Engl Med, 2007

TRATAMENTO
Objetivos do tratamento:
Crianas: Perda de peso de aproximadamente 100 g/dia em criana menores Perda de peso de 300 g/dia em crianas maiores (equivale a diurese 10 ml/Kg/dia) Adultos: Perda de peso de aproximadamente 500 g/dia em pacientes sem edema perifrico, ou 1Kg/dia naqueles com edema.
Moore K P, Gut, 2006; Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

TRATAMENTO
Repouso
Teoricamente a posio ortosttica ativa o SRAA e o SNS, contribuindo na fisiopatologia da ascite Sem benefcios se creatinina srica <1,2 mg/dl e boa resposta inicial a diurticos. Algum benefcio se houver resposta insatisfatria aos diurticos (?) Porm, o repouso NO recomendado, atualmente, para o tratamento da ascite devido as complicaes que ele pode acarretar (atrofia muscular por exemplo)
Nvel de evidncia 5; recomendao D
Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004

TRATAMENTO
Restrio diettica de sal:
Como terapia nica, pode gerar um balano negativo de Na em 10% dos pacientes Em crianas, a restrio dever ser de 1-2 mEq Na /kg/dia Em adolescentes, 44-88 mEq Na/dia, o que corresponde a 1-2g sal/dia No entanto, a restrio salina diminui o paladar da dieta, diminuindo o apetite e a ingesto calrica, o que contribui para a desnutrio, frequentemente presente nesses pacientes Deve-se controlar a infuso IV de fludos que contenham grande porcentagem de sdio, incluindo algumas drogas Sais alternativos base de potssio esto contra-indicados
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

TRATAMENTO
Restrio hdrica:
Medida controversa Realizada apenas na presena de hiponatremia dilucional (Na< 130 mEq/L) Restringe-se ingesto hdrica em 1L/dia, em adultos Em crianas, muitas vezes, realizada quando no h boa resposta com a restrio salina e o uso de diurticos. Nesses casos, recomenda-se restringir a ingesto hdrica para 50 75% do recomendado para a idade

Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005Ferreira C T, Gastroenterologia e hepatologia em pediatria,Medsi, 2003

TRATAMENTO
Diurticos:
So usados no tratamento de ascite desde 1940 O uso indevido de diurticos pode desencadear encefalopatia heptica Espironolactona Antagonista da aldosterona e poupadora de potssio (K) a droga de escolha para o tratamento inicial da ascite em cirrticos, pois age interferindo na sua fisiopatologia
Dose: Em crianas: 1 - 4 mg/kg/dia, dose nica diria Em adultos: 100 400 mg/dia (Nvel de evidncia: 1a; recomendao: A)
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther,2007 Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

TRATAMENTO
Espironolactona
A dose poder ser aumentada a cada 3-5 dias de acordo com a resposta teraputica Pode-se dobrar a dose ou elevar at 12-15 mg/Kg/dia em crianas e em adultos at 400 mg/dia Efeitos adversos: Hipercalemia: diminuir dose se K 5,5 mmoL/L e suspender espironolactona se K > 6,0 mmol/l Ginecomastia (Tamoxifeno) Impotncia sexual e diminuio da libido Irregularidade menstrual
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

TRATAMENTO
Furosemida:
Diurtico de ala usado, em geral, em associao com a espironolactona Dose:
Em adultos: 40mg 160 mg/dia (Nvel de evidncia: 1a; recomendao: A) Em crianas: 0,5 2 mg/kg/dia (dose mxima: 6 mg/Kg/dia)

Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

TRATAMENTO
Furosemida:
A dose poder ser aumentada a cada 2-3 dias, dependendo da resposta teraputica

Efeitos adversos:
Alcalose metablica hipoclormica Aumento da creatinina Hipovolemia Hipocalemia: suspender ou diminuir dose se K <3,5 mmol/l Hiponatremia
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005

TRATAMENTO
Amiloride: Age no tbulo distal, induzindo diurese em 80% dos pacientes

Dose: 5-30 mg/dia

mais caro e menos efetivo que a espironolactona

Moore K P, Gut, 2006; Runyon B A, Hepatology, 2004; Angeli P,Hepatology,1994

TRATAMENTO
Espironolactona X Furosemida Em geral, quando no h boa resposta com a monoterapia com espironolactona, associa-se a furosemida Em crianas as doses de espironolactona e furosemida so administradas numa razo de 5:2. Se a resposta no estiver adequada, pode-se aumentar a dose das duas drogas simultaneamente, mantendo essa razo Santos J e cols. (2003), demonstraram que a monoterapia com espironolactona tem eficincia equivalente terapia dupla de espironolactona e furosemida
Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007 Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005 Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

TRATAMENTO

Albumina srica < 3,2g% albumina 20% (0,5-1g/kg IV) + furosemida (1mg/Kg)

TRATAMENTO
Paracentese teraputica total:
Terapia utilizada desde a Grcia antiga Atualmente utilizada no tratamento da ascite refratria, na presena de desconforto respiratrio, encarceramento ou ruptura de hrnia inguinal Tratamento de primeira linha na ascite refratria Nvel de evidncia: 1a ; recomendao: A Pode desencadear disfuno circulatria, com dilatao arterial e hipovolemia em 20% dos pacientes. Isso ocorre 24-48 horas aps o procedimento e est associado a aumento da mortalidade e de insuficincia renal em at 30 dias
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005; Runyon B A, Hepatology, 2004

TRATAMENTO
Paracentese teraputica total:
Quintero E e cols. (1985), demonstraram que paracenteses de grande volume (4-6L) quando associadas a infuso de albumina (8g/ L de LA removido), apresentam maior eficcia, menos complicaes e menor tempo de hospitalizao. Estudos subsequentes demonstraram resultados similares Assim, em paracenteses com volume >5 litros est indicada a infuso de albumina, na dose de 8 g/Litro removido (Nvel de evidncia; 1b; recomendao: A) A dose utilizada emprica j que no h estudos comparando eficcia entre diferentes doses do expansor
Moore K P, Gut, 2006; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

TRATAMENTO
Moreau R e cols. (2006) demonstraram que a infuso de albumina ps paracentese diminui o nmero de complicaes hepticas, alm de reduzir significativamente (em at 50%) o custo hospitalar mdio em 30 dias quando comparada a infuso de outros expansores Outros expansores podem ser utilizados em paracenteses de volume <5L (Nvel de evidncia: 2b; recomendao: B)

Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

TRATAMENTO

Porcentagem de pacientes com disfuno circulatria de acordo com o expansor utilizado Fonte: Kuiper J J, Hepatology, 2007

TRATAMENTO
Shunt transjugular intra-heptico portossistmico (TIPS)
Dispositivo utilizado na ascite refratria, principalmente nos pacientes com necessidade de mais de 3 paracenteses/ms; hidrotrax e ascite septada (Nvel de evidncia: 1b; recomendao: B) Estudos prospectivos e randomizados, demonstram melhor eficcia do TIPS em relao a paracentese teraputica total, com menor taxa de recorrncia (48% x 84%). Porm, no h diferena significativa na sobrevida dos pacientes Pode desencadear encefalopatia heptica em 30% dos pacientes Estenose do stent ocorre em aproximadamente 70% dos pacientes, sendo que esse nmero menor nos stents revestidos com politetrafluoretileno
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007; Mattos A A, Programa de Educao Continuada, Sociedade Brasileira de Hepatologia, 2005; Sandhu B S, Clin Liver Dis, 2005

COMPLICAES
As principais complicaes da ascite so a peritonite bacteriana espontnea e a sndrome hepato-renal Compresso de grandes veias Imobilidade fsica Distrbios hidro-eletrolticos Encefalopatia heptica Diminuio do apetite Desconforto respiratrio Hidrotrax Na presena de complicaes deve-se considerar o transplante heptico
Moore K P, Gut, 2006; Yachha S K, Indian Journal of Pediatrics, 2006; Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

COMPLICAES
Peritonite bacteriana espontnea (PBE):
Prevalncia: 10-30% na primeira hospitalizao Mortalidade de aproximadamente 20% nos casos precocemente diagnosticados e tratados Deve ser pesquisada no diagnstico inicial da ascite; na presena de dor abdominal, nuseas, febre, queda do estado geral, piora da funo renal e encefalopatia heptica (Nvel de evidncia: 2b; recomendao: C) Pode ser assintomtica
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

COMPLICAES
Diagnstico: Contagem de clulas do LA
PBE >250 neutrfilos/mm3 (Nvel de evidncia: 1b,;
recomendao: A)

Cultura do LA pode estar negativa em 60% dos casos, e quando positiva os agentes mais comuns so Escherichia coli e Klebisiella sp

Tratamento:
Cefalosporina de 3 gerao: Cefotaxima por 5 dias (Nvel de evidncia: 1a; recomendao: A) Amoxicilina + clavulanato Albumina 1,5g/min nas primeiras 6 horas e 1g/kg no terceiro dia (Nvel de evidncia: 2b; recomendao: B)

Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

COMPLICAES
Profilaxia:
Deve ser realizada devido a alta recorrncia em 1 ano (70%) e a alta mortalidade (30-50% em 1 ano e 25-30% em 2 anos) Primria: em pacientes com cirrose e hemorragia digestiva, e ascite com baixo teor protico (< 10g/L) Secundria: aps o primeiro episdio de PBE Quinolonas: Norfloxacino 400 mg/dia ou ciprofloxacina 500mg/dia
Nvel de evidncia: 1c; recomendao: B
Moore K P, Gut, 2006; Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007 Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007

COMPLICAES
Sndrome Hepatorenal (SHR)
Caracteriza-se pela vasoconstrio renal e progressiva insuficincia renal Incidncia: 10% nos pacientes hospitalizados A probabilidade de desenvolver SHR de 20% no primeiro ano e de 40% em 5 anos 2 tipos: Tipo1: Mais grave Insuficincia renal se desenvolve em 1-2 semanas Geralmente ocorre aps fator desencadeante Tipo 2: insidiosa

Kuiper J J, Aliment Pharmacol Ther, 2007; Arroyo V, Hepatology, 2003; Peres- Gins M D, N Engl J Med, 2004

COMPLICAES

Critrios para o diagnstico de SHR

Fonte: Pre-Gins M D, N Engl J Med, 2004

COMPLICAES

Sobrevivncia em pacientes com cirrose e ascite refratria e SHR tipo1e 2 Fonte: Pre-Gins M D, N Engl J Med, 2004