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LA OBTURACION ENDODONTICA: Tridimensionalidad y Lmite Apical.

Prof. Dr. Fernando Goldberg


Profesor Titular de la Ctedra de Endodoncia de la Escuela de Odontologa USAL-AOA

La obturacin endodntica tiene por finalidad el relleno tridimensional del sistema de conductos radiculares. Esto significa, ocupar el volumen creado por la preparacin quirrgica y rellenar los espacios propios de la intrincada anatoma, a saber: anfractuosidades, conductos laterales, deltas apicales, etc. (1-2). Diversos materiales y tcnicas de obturacin han sido propuestos para cumplir con esa finalidad, pero ninguno ha satisfecho totalmente las necesidades requeridas. El concepto de tridimensionalidad nos lleva a pensar en tres planos, a pesar de reconocer que la imagen radiogrfica que nos sirve de control es una imagen bidimensional. La experiencia en la lectura radiogrfica y el conocimiento anatmico internalizado permite imaginar esa tercera dimensin que no vemos. Pequeas burbujas y zonas de menor radiopacidad en la radiografa postobturacin deben interpretarse como reas de escasa compactacin de la gutapercha, generalmente de mayor envergadura que la observada en la imagen radiogrfica. Cuando la obturacin no rellena completamente la luz del conducto radicular, las bacterias encuentran el espacio apropiado para desarrollarse y producir una lesin perirradicular o mantener la lesin preexistente (3-5). Numerosos estudios sealan a la filtracin coronaria como causa frecuente del fracaso endodntico a distancia (6-9). Reconstrucciones coronarias inadecuadas pueden ser la va de entrada de las bacterias al interior del conducto radicular. A su vez, una obturacin endodntica deficiente en su tridimensionalidad facilita el paso de dichas bacterias desde la porcin coronaria a la zona perirradicular.

Estrategias para mejorar la tridimensionalidad de la obturacin endodntica. Si bien existen diferentes procedimientos para obturar los conductos radiculares, la mayora de los profesionales emplea, en nuestro medio, la tcnica de condensacin lateral de conos de gutapercha. A fin de obtener los mejores resultados con este procedimiento es conveniente considerar diferentes aspectos: 1- Eleccin del cono principal. El cono principal a seleccionar debe ajustar convenientemente en la porcin apical del conducto radicular instrumentado. Para alcanzar este objetivo es importante recalcar que la preparacin deber tener una forma cnica, de base coronaria, con un vrtice apical de tamao reducido y localizado en la constriccin apical. En algunas circunstancias, la irregularidad de la terminacin apical del conducto radicular impone la necesidad de llevar a cabo tcnicas de impresin apical, reblandeciendo la porcin terminal del cono con disolventes qumicos (cloroformo, xilol, etc.) o fsicos (calor). Esta maniobra mejora fundamentalmente la calidad de ajuste apical del cono de gutapercha (10). 2- Eleccin y colocacin del sellador endodntico. Los materiales empleados en la obturacin endodntica deben ser estables. Esto es, no deben desintegrarse, solubilizarse, reabsorberse, ni contraerse en el interior del conducto radicular. El sellador endodntico debe ser cuidadosamente llevado al conducto con la ltima lima empleada en la instrumentacin apical, cubriendo apenas las paredes dentinarias y dejando el espacio central libre para la instalacin del cono de gutapercha principal seleccionado, que debe ser colocado tambin recubierto de sellador. Estas maniobras garantizan la distribucin del sellador en las irregularidades propias del sistema de conductos radiculares, facilitando la obturacin de conductos laterales, deltas apicales, etc. 3- Maniobras para la condensacin lateral. Es muy importante para realizar este procedimiento la seleccin apropiada del espaciador, que deber tener un calibre relacionado al del conducto a obturar. A su vez, los conos accesorios recubiertos con el sellador complementarn al cono principal, ocupando el espacio creado por el espaciador, tanto en longitud como en calibre. El procedimiento ser repetido hasta llenar completamente la luz del conducto radicular. Posteriormente se proceder a

cortar los conos con una esptula caliente a nivel de la entrada del o los conductos radiculares. 4- Compactacin vertical de la obturacin. Finalizada la maniobra de condensacin lateral, es aconsejable emplear un atacador de gutapercha de calibre apropiado al acceso y presionar la masa de obturacin en sentido apical a fin de mejorar la tridimensionalidad, lo cual redundar en beneficio del sellado coronario. Un procedimiento apropiado para mejorar la compactacin de la gutapercha en los tercios coronario y medio es el empleo de la Tcnica Hbrida (11). En la Tcnica Hbrida se inicia la obturacin del conducto radicular con la tcnica de condensacin lateral y luego de haber colocado los primeros tres o cuatro conos de gutapercha se procede a emplear un compactador termomecnico de la gutapercha. En nuestro medio el ms popularizado es el Gutta-Condensor . El Gutta-Condensor es fabricado por Dentsply-Maillefer (Ballaigues, Suiza) en calibres del #25 al #80. Se utiliza montado en el micromotor a aproximadamente 8000 rpm, girado en sentido horario (marcha). Se lo introduce en movimiento entre las paredes del conducto radicular y la gutapercha, en un espacio creado de ex profeso con el espaciador. En la medida que el instrumento gira, es profundizado hacia el tercio coronario y/o coronario y medio produciendo, por friccin, el ablandamiento y la compactacin de la masa de gutapercha. El instrumento debe ser retirado lentamente y en movimiento, para evitar la produccin de espacios y burbujas (12). Para el uso del Gutta-Condensor es imprescindible un entrenamiento previo. El empleo de tcnicas de gutapercha termoplastificada para la obturacin endodntica tambin mejora considerablemente la tridimensionalidad de la obturacin. Dentro de las tcnicas de gutapercha termoplastificadas contamos con tcnicas de inyeccin y no inyectables (12). Entre las primeras son ms conocidas el Ultrafil (Hygenic, Akron, USA) y el Obtura II (Obtura Corp., Fenton, USA). En ambas la gutapercha fluye ablandada a travs de una aguja especial impulsada por un sistema de pistola. Entre las segundas, las ms universalmente empleadas son el Thermafil (Dentsply-Maillefer), el MicroSeal (Tycom, Irvine, USA) y el System B (Analytic Technology, Redmond, USA). En todas ellas siempre debe colocarse previamente una pequea porcin de

sellador endodntico. El empleo de materiales de naturaleza plstica en una cavidad no totalmente cerrada, como el conducto radicular, conlleva el riesgo de su extravasacin a travs del foramen apical o conductos laterales. La obturacin endodntica debe circunscribirse a los lmites del conducto radicular, sin invadir los tejidos perriradiculares. Diferentes publicaciones destacan la obtencin de mejores resultados postoperatorios inmediatos y a distancia, en la medida en que la instrumentacin y la obturacin no sobrepasen la constriccin apical, situada a aproximadamente 1 mm del foramen apical (3,13). Sin embargo, este requerimiento no siempre es fcil de cumplir. En las piezas dentarias con pulpa mortificada y lesin perirradicular, por ejemplo, se producen reabsorciones a nivel de la constriccin apical que hacen difcil la obturacin completa del conducto radicular sin que se produzca la sobreobturacin accidental de sellador. Muchas veces, con la intencin de evitar dicha sobreobturacin, se implementan tcnicas o procedimientos que terminan en obturaciones deficientes, que no alcanzan el lmite apical apropiado, o que carecen de sellado tridimensional. Cantarini y col. (14) evaluaron radiogrficamente 600 tratamientos endodnticos realizados por diferentes profesionales en el perodo 1983-1993, observando un 69.7% de obturaciones deficientes. Ahora bien, cuando se consider el lmite apical alcanzado en esos tratamientos 48.5% eran correctos; en tanto cuando se evalu la homogeneidad total de la obturacin endodntica slo un 30.8% fueron satisfactorios. Estos resultados nos muestran que la mayora de los tratamientos evaluados no respetaban el concepto de tridimensionalidad de la obturacin, a pesar de haber alcanzado adecuadamente el lmite apical. El sobrepaso de materiales de obturacin ms all del lmite del conducto radicular es muchas veces una consecuencia de una celosa obturacin ms que un accidente operatorio. Nos estamos refiriendo a la sobreobturacin con sellador endodntico y no al pasaje de conos a travs del foramen apical. Esto debe ser claramente distinguido. Las maniobras operatorias destinadas a la obturacin apical deben ser muy cuidadosas y precisas a fin de evitar la sobreobturacin, aunque no siempre es posible. Pequeas sobreobturaciones con sellador endodntico son muy frecuentes, especialmente como ya hemos mencionado, en piezas dentarias con mortificacin pulpar y lesin perirradicular. Ahora bien, es importante diferenciar entre la sobreobturacin y la sobreextensin (1). En ambas hay extravasacin del material endodntico a la zona perirradicular, pero

mientras en la sobreobturacin el conducto se encuentra tridimensionalmente obturado, en la sobreextensin la obturacin apical es pobre en tridimensionalidad, permitiendo el pasaje de bacterias del conducto a la zona perirradicular y viceversa. En la sobreobturacin la agresin es fsica y qumica, en tanto en la sobreextensin es fsica, qumica y bacteriana (10). La zona perirradicular no puede reparar o mantener su estado de salud en presencia de bacterias (4). En las sobreobturaciones con sellador endodntico ste es con frecuencia lentamente reabsorbido. Aunque es cierto que la reabsorcin del material sobreobturado representa un trabajo extra para los tejidos que retarda la reparacin ad integrum, sin embargo, difcilmente la impida (15-18). Algunos autores consideran que en una obturacin radiogrficamente satisfactoria, una pequea sobreobturacin con sellador sera una garanta para el sellado apical (19). Si bien no estamos totalmente de acuerdo con este concepto, pensamos que cuando se realiza la obturacin endodntica es necesario lograr una obturacin tridimensionalmente aceptable an corriendo el riesgo de producir una pequea sobreobturacin. En sntesis, en tanto las maniobras de instrumentacin, irrigacin y medicacin nos permiten combatir a las bacterias existentes en el sistema de conductos radiculares, la obturacin tridimensional nos garantizar el resultado obtenido con aquellos procedimientos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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