Das Piriformissyndrom - Indikation Zur Botoxverabreichung Durch Testblockade Mit Lokalanästhetica

Machine Translated by Google
Sindromul piriform
Indicație pentru administrarea de Botox prin blocare test
cu anestezice locale
Teză de master ca parte a cursului pentru medicina interdisciplinară a durerii (ISMED)

de la Universitatea din Viena pentru a obține diploma academică de Master of Science
Trimis în mai 2009
autor
dr Andrea Marek
Elisabethstrasse 56, 4600 Wels
supraveghetor dr peter pauly

rezumat
Un sindrom cronic lombo-sacro-gluteal sau ischialgiform se numește sindrom piriform
Problemă de durere care denotă originea acesteia într-o compresie neurovasculară
structuri prin mușchiul piriform.
Se distinge o formă primară, care este o boală intrinsecă a
mușchi, de formă secundară, care apare ca parte a altor boli,
anume scheletul axial inferior, pelvisul sau viscerele pelvine.
Este necunoscută măsura în care topografia regiunii favorizează dezvoltarea sindromului piriform
încă neclarificată suficient. În orice caz, diverse variații anatomice ale
M. piriformis cunoscut în relația sa cu nervul sciatic N..
Simptomele pot apărea diferite, în funcție de structurile deteriorate
sunteți. Diagnosticul este în primul rând clinic prin găsirea mai tipice
Puncte sensibile la presiune și teste de provocare pozitive. Examene radiologice, de asemenea

Studiile electroneurografice pot confirma diagnosticul.
Sindromul Piriformis reprezintă aproximativ 8% din durerile de spate și afectează
Clinica de durere în ambulatoriu de la Clinica de Psihiatrie de Stat Wagner-Jauregg tratează aproximativ 70 de pacienți pe an. cel
Din păcate, diagnosticarea și terapia acestei boli interesante a fost până acum un copil vitreg terapeutic.
Intenția acestei lucrări a fost de a iniția dezvoltarea unui regim terapeutic standardizat pentru sindromul
piriform în spitalul meu. Ar trebui să fie posibilă luarea unei decizii terapeutice în funcție de rezultat.
O serie de publicații arată că infiltrațiile de anestezice locale, corticoizi și toxină botulină în mușchi sunt
încununate cu succesul terapeutic. Răspunsul la fiecare substanță și durata acțiunii sunt discutate în literatură
judecat diferit.
Pe baza a 36 de analize de caz, ar trebui făcută o declarație cu privire la măsura în care
Blocuri de testare cu anestezie locală și triamcinolon în combinație cu exerciții de întindere
se poate face indica ia pentru filtrarea cu botoxină. Perioada de observare a
Analiza cazului s-a extins pe o perioadă de 4 luni.

Deoarece exact jumătate dintre pacienți după un test de blocare pozitiv au răspuns cu succes la
Administrarea de botulinic a reacționat, teza nu a putut fi nici confirmată, nici infirmată.
Rezultatul general a fost în comparație cu studiile internaționale existente
surprinzător, deoarece toxina botulină s-a dovedit a fi mai puțin eficientă decât
asumat. În general, însă, reprezintă un medicament eficient, deși costisitor
tratamentul mușchilor spastici, utilizarea sa în terapia durerii

Nu vreau să mai ratez.
continuturi
Cuvânt înainte ................................................. . ................................................. . ............................. 4 1 Prezentarea

tezei ........... .................................................. ....................................... 5 Mediu și considerații
1.1 personale.... .. ................................................ .. ........... 5 Semnificație
1.2 practică................................. ... ............................................... ... ....... 6 2 Baze
teoretice ........................................ . ................................................. . .......... 7 2.1
Definiție ................................. . .................................................
primar ............... ................................................... ..................................
... .......... 7 2.1.2 Sindromul 7 2.1.1 Sindromul Piriformis
Piriformis
Secundar .............................. .... ......................................
amnezie................................................. 8 2.2 Tabloul clinic
. ............................... și AnExaminare și
8 2.2.1
diagnostic ........ .... .............................................
imagistică .......................................... ......
9 2.2 .2 Diagnosticare11 2.2.3 Examen
..............................
neurografic ..... ...... ................................
miografic ............................................... ...... ....... 13 2.2.4
..... ................................... 13Examen
2.3
Anatomie....... ..... .............................................
anatomice .........
........................................ .............................................
.............................. 15 2.4 ..... 14 2.3.1
Funcția Caracteristici
mușchiului și ipoteze
privind dezvoltarea sindromului piriform 17 2.5 Toxina
botulină . . ................................................. . ................................................. 20 2.5.1 Mecanismul de
acțiune .... .................................................. ............................. 20 2.5.2
utilizat ............. ............................................................. .....Detalii
21 3 despre preparatul
Metodologieincludere
......................................
.................. .. ............................................... 22 3.2 ..............
..... ............................................. ..... Pozi ionare22 3.1 Participanți și criterii de
pentru
intervenție
X .......
..................................................
...... ...............................................
.............................
...... ...............................................
24 3.3 Raze ...... 24 3.4 Executarea
blocadei ................................................
Botox. ... ...............................................
.... ........................................
... ................... 30263.63.5Exerciții
Indicațiide pentru
întindereadministrarea
a de
mușchilorRezultat.................
........................ .. ..................... ............................ 31..4................................................ .. 32 Prezentare
.. ................................................
generală................................................
împărțirea în grupe de succes ..................................................
........ 33 4.2.1 Grupa A. ...................................
............. 32 4.1 4.2..............
Considerații
...................................
practice și .............. ....
33 Grupa B............................. ..............
C................. .......... ...................................
........................................ ..............
.......... .............. 3334
............................ 4.2.2 4.2.3
4.2.4 Grupa
Grupa
D...... .......... ........................................ .......... .............................................
E......... ........................................ 36 grupa
.......... ........................................ ..... 37 4. 2.5 4.3 Rezultatul
principal............................................... ............................................... ...... 40 5
Discuție ................................................
metodologiei .................. ........... .............................................
...............................................
..... ...............
...... .....................
41 5.2 Discutarea
41 5.1 Discuție
rezultatului
asupra
cantitativ din punct de vedere al tezei .................... ... .......... 42 5.3 Discuție asupra rezultatului
calitativ ................................ . .................................... 43 5.3.1 Botox după LA de
succes......nereușită
.................................................. ................... 44 5.3.2 Botox
....................... ................................................. după
44 5.3.3 LA în comparația cu LA și
Botox
corticoizi.................................................. ...... ........... 44 5.3.4 Botox versus
placebo ........................... ...... ..................... ............................. 45 5.3.5 Botox versus corticoid, LA și
placebo....... ................................................. 45 6
Concluzie ............................................................. ............................................................. ..... ........ 45
ExplicațieReferințe
....................................................
....... .................................................
.............................................................
....... .................................................
..... ................................
....... ..... 49 46Textul original
de Stewart și Fishman.............................. ........................................................ ... 50
cuvânt înainte
Aș dori să-i mulțumesc domnului Prim pentru supravegherea și susținerea acestei lucrări de master.
dr Peter Pauly, șeful Departamentului de Medicină Fizică de la Spitalul Vöcklabruck.
ederea în sec ia sa în timpul interven iilor pe care le-a efectuat

au fost foarte plină de satisfacții pentru mine.
De asemenea, vreau să-i mulțumesc șefului meu, Prim. Udo Illievici, membru al Consiliului
Departamentul de Anestezie și Medicină Intensivă a Clinicii de Psihiatrie de Stat Wagner-Jauregg,
care mi-a făcut posibil să particip la cursul ISMED din punct de vedere al timpului, precum și colegilor și
prietenii mei din ambulatoriul de durere. De asemenea, aș dori să mulțumesc personalului de radiologie
pentru ajutor și sfaturi.
Aș dori să-i mulțumesc prietenului meu Mag. Ulrike Vysin pentru corectarea lucrării.
În cele din urmă, aș dori să menționez cele 3 pisici ale mele, care sunt atât de grav afectate de manevrele perturbatoare recurente.
a prevenit multe aberații mentale și a oferit pauze creative.
Toate desemnările personale trebuie înțelese ca fiind neutre din punct de vedere al genului.
1 prezentare a tezei
Lucrarea se va ocupa de sindromul mușchiului piriformis (denumit în continuare sindromul piriformis)
cu întrebarea dacă o infiltrare a mușchiului respectiv cu

Anestezicele locale cu adaos de corticoid indică indicația pentru filtrarea cu botoxină
poate fi rezolvată în mod adecvat.
Pe baza analizelor de caz, ar trebui făcută o declarație cu privire la măsura în care blocurile de testare în
combinație cu exerciții de întindere sunt potrivite pentru a răspunde la această întrebare.
Problema ar trebui investigată pentru că în timpul celor zece ani în care am lucrat în ambulatoriul de
durere al Spitalului Wagner-Jauregg am reușit să stabilesc că pacienții cu sindrom piriform sunt extrem
de frecventi și, într-un fel, încă reprezintă un copil vitreg terapeutic. Cererea pentru o terapie țintită
Este dată procedura și ar fi de dorit o metodă de tratament standardizată.
1.1 Mediu și considerații personale Durerea de spate a

devenit boala numărul unu răspândită. Ele sunt motivul cel mai des invocat pentru vizitele la medic.
Nu pui doar o problemă pentru asta

indivizi, dar i pentru societate, deoarece opera ionalul i
costurile economice suportate de tratamente uneori costisitoare și de către

Pierderea de muncă este enormă. Ambulatoriul de durere a Clinicii de Psihiatrie de Stat
Wagner-Jauregg tratează 540 de pacienți anual, dintre care 92%.
Pacienții coloanei vertebrale și doar 8% pacienți cu alte sindroame dureroase

puse împreună. Din nou, jumătate dintre pacienții cu spate sunt duși la ambulanță de către
Atribuit secției de neurochirurgie, dintre care unii au avut una sau mai multe operații anterioare
așteptând o programare operațională sau fără nicio perspectivă de succes operațional, deci
inoperabil. Diagnosticele tipice de atribuire sunt, de exemplu, sciatica cronică S1 cu afecțiune
după două discectomii i fibroză epidurală sau pseudoradiculopatie
Artroză fațetă sau durere musculară cu slăbiciune la nivelul piciorului fără morfologic
Blocaje de substrat sau recurente ale articulației sacroiliace. Adesea o vor face
Pacienți cu tulburări pur descriptive și uneori cu tulburări de nomenclatură exactă
și codul ICD, dar nu am primit niciodată unul în mulți ani de muncă
Alocarea cu întrebarea sindromul piriformis sub. De asemenea, confirmați colegii și
Fizioterapeuți care solicită întrebări și comenzi de terapie cu privire la M. piriformis
reprezintă raritatea. Chiar am primit răspunsul de la un coleg ortoped că
Sindromul Piriformis este un diagnostic neplăcut și probabil a vrut să spună asta
subsumează multe tulburări sub acest diagnostic.

La trecerea în revistă a literaturii de specialitate specifică, am observat că în limba germană
Publica ii cu mult în urma celor americane ca număr i cel
Numărul de cazuri de pacienți în lucrările individuale este în mare parte scăzut.
Cu cât pătrundeam mai adânc, cu atât deveneam mai confuz și mai frustrat. Dupa toate acestea
Cu toate acestea, studiul sindromului piriform a prezentat o provocare interesantă pentru mine
și propoziții de la colegii mei, precum „Când ducem un pacient la ambulatoriul de durere
probabil că se va întoarce cu un diagnostic de sindrom piriform” sau „Stai
nu sta prea mult pe fund sau iti vei lua altul
Sindromul Piriformis” m-a stimulat mai degrabă decât să mă demotiveze.

Am stat mai mult în studiul factorilor predispozanți și al patogenezei în
opinie, înțelegând astfel mai bine rezultatul obținut. De aici acest capitol
a dedicat mai multe rânduri cu conținut destul de diferit, chiar contradictoriu
(2.4).
1.2 Semnificație practică Tratamentul

durerii cronice de spate este adesea urmat de dezamăgire
partea pacientului și eșecul din partea medicului. Sigur toata lumea o va face
terapeuții cu experiență în durere confirmă acest lucru. Sunt serioase morfologice
Odată ce schimbările au fost excluse, este adesea dificil, chiar și în cele interdisciplinare
ambulanțe pentru a afla cauza problemei „dureri de spate” și pentru a cu succes

trata.
Influența unui singur factor perturbator și impactul acestuia asupra întregului
Scheletul axial, chiar și întregul sistem musculo-scheletic, sunt din terapia manuală
și cunoscut sub numele de osteopatie. Încă mai am propoziția neglijentă de la fostul meu instructor
pentru medicina manuala, prof. dr. H. Mengemann, în ureche: „Dacă doar o roată din ată în ceas
îndoit, întreg ceasul ticăie greșit, dar unde mai poți găsi unul bun în aceste zile?
Ceasornicar?” Exact acest lucru se aplică și sindromului piriform. În acest sens, ar fi de dorit să se acorde mai
multă atenție diagnostică acestui complex de simptome în viitor și să se stabilească o formă standardizată de
terapie. Aș dori să contribui la dezvoltarea clasificărilor diagnostice pentru un grup aparent foarte eterogen de
pacienți pentru a îmbunătăți eficiența tratamentelor respective în cadrul modelului bio-psihosocial.
Injectarea de anestezice locale în mușchiul piriform - cu sau fără cortizon - a fost demonstrată de multe rapoarte
a fi o opțiune terapeutică acceptabilă.

Injecțiile cu Botox sunt o terapie modernă și, dacă are succes, de lungă durată
reprezintă, dar în comparație cu cel menționat anterior, și unul foarte scump.
Utilizarea regulată a Botoxului în terapia sindromului piriform ar face acest lucru
pune o presiune considerabilă asupra bugetului ambulatoriului de durere și, la o estimare conservatoare a
70 de pacienți cu piriformis pe an, probabil copleșiți. (Compensația financiară pentru
Intervențiile efectuate în ambulatoriul de durere nu sunt orientate spre performanță, ci
tarif unic și se ridică la aproximativ 54 de euro pe trimestru. În plus, cu anul acesta,
numărul codabil pentru Botox eliminat din catalogul de facturare).
Din punct de vedere etic, moral și pur personal, totuși, fiecare pacient ar trebui să aibă dreptul
să fie acordat pentru terapia adecvată a durerii. Crezul meu pentru terapia durerii este,
că scopul tratamentului trebuie să rămână ameliorarea adecvată a durerii
evitând în același timp complicațiile grave și costurile inutile. In acest sens
este important să se filtreze acei pacienți pentru care terapia cu Botox promite să aibă succes.
2 Fundamente teoretice
2.1 Definiție Sindromul
piriform este definit ca compresie sau iritație a nervului sciatic sau a uneia dintre ramurile sale în foramenul
infrapiriform. A fost descris pentru prima dată de
Yoeman în 1928 (1). Se spune că 6-8% din toate sindroamele durerii lombare sunt cauzate de
Sindromul Piriformis poate fi condiționat sau puternic contributiv (2). Relația femeilor cu
bărbații este 6:1.
Deoarece problema este complexă, definiția în sine nu este ușoară. La
În clasificarea lui Papadopoulos se poate distinge un primar și unul secundar
distinge sindromul piriform.
2.1.1 Sindromul Piriformis primar Acesta se

dezvoltă exclusiv printr-o întrerupere directă, intrinsecă, a
Mușchi, de exemplu din cauza inflamației mușchiului, abcese după injectare necorespunzătoare
cu cicatrici ulterioare sau post-traumatice din cauza unui hematom muscular după cădere
pe fese.
al 8-lea
2.1.2 Sindromul piriform secundar Există boli rare care

sunt localizate în foramenul sciatic mare, cum ar fi
Tumori, fibroze, anevrisme și malformații AV în care mușchiul piriform este primul
nu joacă niciun rol, mai degrabă poate fi inclus în eveniment ca factor secundar.
Sindromul Piriformis este întâlnit mult mai frecvent în practica clinică de zi cu zi decât
Simptomele însoțitoare ale altor boli, mai presus de toate, desigur, cele ale celei distale
Scheletul axial, cum ar fi hernia de disc, spondilolisteza, canalul spinal și
Stenoza foramenului sau scolioza. Unii anchetatori au găsit în aproximativ jumătate din toate
Pacienții cu iritație a rădăcinii lombosacrale au un sindrom piriform. Dar și boli
a pelvisului (și anume fracturi pelvine sau implantarea unei endoproteze totale de șold)
sau organele pelvine, cum ar fi endometrioza, prostatita și multe altele, vin ca factori declanșatori
Întrebare.
Deoarece anchetatorii se găsesc adesea incapabili să determine cauza și efectul
separat, aș dori să-mi extind înțelegerea sindromului piriform în termeni de
un sindrom de congestie neurovasculară și musculară a foramenului sciatic mare
iar în prezentarea acestei lucrări, pe lângă răspunsul la valoarea țintă principală, în special anatomia structurilor pelvine
și posibila geneza a sindromului piriform.
2.2 Tabloul clinic și istoricul medical Sindromul este o
cauză frecventă a tiparelor de durere pseudoradiculară, deoarece pacienții simt dureri adânci în fese care iradiază până
la coapsa dorsală. Astfel, la prima vedere, simptomele cauzate de iritația nervului sciatic pot fi confundate cu o problemă
de disc intervertebral. Acest lucru duce adesea la un sindrom de durere miofascial complex care afectează întreaga zonă
șoldului și pelvisului, în care pacienții exprimă plângeri aparent fără legătură. Complexitatea plângerilor rezultă din
combinarea stărilor miofasciale și neurogenice
Dureri.
Nu este neobișnuit ca cei afectați să experimenteze dureri în zona sacrului și în
Sunt indicate inghinala, perineul, zona genitala si rectala (in defecatie si coabitare), fesele, soldul si spatele intregului
picior. Unii autori (3) bănuiesc că
Sindromul Piriformis ca cauză a coccigodiniei rezistente la terapie sau urogenitale
Tulburări funcționale precum dispareunia la femei și impotența la bărbați.
Durerea este intensificată prin șederea prelungită sau rămânerea într-o poziție unilaterală
cu flexia soldului, aductia si rotatia interna. Pacienții raportează ocazional asta

nu mai poartă o poșetă cu monede în buzunarul din spate, darămite pe ea
acest lucru poate sta, ducând la expresia „Neuropatie de buzunar de șold” sau
„nevrita portofel”.
Apare adesea un blocaj recurent cronic al articulației sacroiliace, motiv pentru care în
Literatura americană că sindromul M. piriformis este denumit și „diavolul dublu”.
Starea pe scaun pentru perioade lungi de timp este chinuitoare pentru pacienții afectați
ridicându-se de obicei dintr-o poziție așezată. Pentru a atenua o caracteristică
Asumată o poziție șezând, în care greutatea pacientului este pe partea sănătoasă a feselor
mutați și extindeți piciorul în rotație externă pe partea afectată.
2.2.1 Examinare și diagnostic Dacă simptomele există de mai

mult de un an, mulți pacienți nu se pot abține singuri
mai precis amintiți-vă de debutul lor, cu o scurtă anamneză și debut mai degrabă acut
Durerea, pacientii pot descrie procesul exact si privesc
pentru a pune în discuție debutul durerii și orice traumă sau activități asociate cu aceasta.
Așa cum a recomandat Travell (4) în Manualul ei de puncte de declanșare musculare, care mi-a fost extrem de
util în munca mea despre sindromul piriform, dacă este suspectat, pacientul ar trebui examinat în picioare,
așezat și întins. „Deoarece în principal partea peroneală a nervului sciatic este ciupit, la pacientul în picioare
poate fi observată o slăbiciune în flexia dorsală a piciorului, ceea ce face dificil să stați pe călcâi. Dacă compresia
nervului sciatic este mai extinsă, pacientul poate trage piciorul în timpul mersului sau poate avea o șchiopătare
severă.” Unii anchetatori (5) raportează chiar că pacienții cu sindrom piriform pronunțat nu au putut să meargă
deloc. Când stau în șezut, pacienții observă o anumită neliniște, nu își mută niciodată greutatea pe marginea
scaunului și au probleme cu întinderea zonei afectate
încrucișând un picior peste celălalt.
Se testează contracția izometrică a mușchiului împotriva rezistenței, așa cum a fost făcut de
Pace (6) a descris: „Examinatorul își pune mâinile din lateral pe genunchii
răbdător și roagă-l să-și îndepărteze mâinile. Oprirea execuției, durere
iar slăbiciunea caracterizează partea afectată.” Se aplică testul de abducție a ritmului descris
ca foarte semnificativ. În decubit dorsal, o poziție de rotație externă a
piciorul afectat ca semn de scurtare permanentă a mu chiului piriform sau
alți rotatori externi sau un blocaj al articulației sacroiliace. a descris Freiberg

10
prima durere și rotație internă pasivă limitată a întinsului
picior și durere în fese cu flexie pasivă forțată a șoldului la îndoire
Articulația genunchiului (7, 8). Testul Bonnet este cunoscut sub numele de „testul semnului piriform”. Dintre
Examinatorul adduce și rotește piciorul pacientului, care este flectat la genunchi și șold
interior.
Chiar și în decubit dorsal, pacienții pot ridica doar cu dificultate piciorul de pe partea afectată
ridicați baza. Un test de provocare, testul JAGAS, se bazează pe aceasta
publicat recent de un grup de lucru german (9). Procedând astfel, pacientul
a determinat mișcări în formă de foarfece ale picioarelor drepte ridicate în decubit dorsal
efectua, prin care aceasta din cauza contractiei permanente a M. Piriformis la
Durere crescută pe partea afectată. Deoarece ultimul test este necomplicat,
semnificativ și foarte fiabil, este acum folosit și în ambulatoriul de durere
de la Spitalul Wagner-Jauregg în rutina notând „dureri de spate”.
efectuate.
În timpul examinării clinice pot fi efectuate alte teste funcționale sau de provocare
fundamenta diagnosticul. În testul Beatty, durerea apare atunci când
piciorul afectat flectat în timp ce era culcat pe partea fără simptome, Beatty fiind
subliniază în mod expres că doar durerea în adâncurile feselor ca
se aplică diagnosticele.
Desigur, testul Lasegue nu trebuie să lipsească din nicio examinare. Durerile ascuțite care intră în picior la un
unghi de până la 45° sunt tipice pentru a
a provocat iritații ale radicilor L 4/ 5 și L 5/ S1 și se găsesc sub această formă în cea mai mare parte a herniei de
disc acute la acele niveluri. Orice durere de întindere a mușchilor care poate fi prezentă în același timp se pierde
din cauza severității durerii radix. În cazul sindromului piriform, care provoacă iritația subacută până la cronică a
nervului sciatic, așa-numitul test pseudolasegue este în general pozitiv. Durerea feselor și coapselor dorsale
exprimată de pacient la ridicarea piciorului întins este de caracter neîmpușcător. De asemenea, mișcările
defensive nu sunt la fel de clare ca adevăratul Lasegue.
Ceea ce au în comun toate aceste teste este, mai mult sau mai puțin, că mușchiul este adus în tensiune trăgându-
l peste ileon, în timp ce în același timp se întinde
nervul sciatic la trecerea prin mușchi, rezultând o creștere semnificativă a durerii
Oportunitati. Pacientul exprimă durerea fie local în fese, fie mai mult ischialgiform.
Din păcate, testele menționate pot fi și patologice dacă există o scurtare izolată a
11
Ligamentele iliolombare, iliotuberale și sacrotuberoase, deoarece acestea sunt examinate la examen

la fel de incitant și provocator. În plus, menționez testul FAIR la 2.2.3.
Testele clinice tocmai prezentate sunt similare ca design și validitate și
evaluarea lor poate părea ușoară pentru neurologi, ortopedii sau terapeuții durerii
iese altfel. Pretenția de completitudine a investigațiilor menționate

nu exista.
Când este palpată din exterior, M. piriformis este de obicei foarte sensibilă și
uneori poate fi simțit chiar ca o șuviță grosieră. Pe un intrapelvin (rectal)
Acord o mare importanță palpării pentru a îmbunătăți tensiunea în mușchi
pentru a putea evalua, precum și la un examen ginecologic de către a
specialist. Această procedură este, de asemenea, recomandată în mod specific de unii terapeuți (10).
Există aproape întotdeauna dureri severe de presiune pe marginea laterală a sacrului și
uneori i deasupra punctului de ata are de pe trohanter. În același timp, sunt adesea dureroase
Punctele declanșatoare găsite la M. gluteus maximus, care pot fi cauzate de a
Iritație a N. gluteus inferior, tot în foramenul infrapiriform.
Puncte de presiune foarte dureroase sunt adesea găsite și în M. gluteus medius
este furnizat de N. gluteus superior care curge în foramenul suprapiriform,
cu toate acestea, în ceea ce privește rotația externă, formează o unitate funcțională cu M. piriformis.
Robinson (1947) descrie că poate apărea chiar și atrofia mușchilor fesieri
poate (11).
Uneori, totuși, simptomele sindromului piriform și natura acestuia sunt confuze
derutant, astfel încât este în cele din urmă un diagnostic de excludere (12).
2.2.2 Diagnostic imagistic Razele X,

tomografia computerizată, RMN (13) și, din ce în ce mai mult, sonografia sunt utile în diagnosticarea sindromului
piriform, dar în practica clinică de zi cu zi nu este suficientă
Din motive de cost, nu este posibilă efectuarea tuturor examinărilor radiologice.
Este un fapt binecunoscut că fiecare examen are specificațiile sale și este doar la fel de bun ca acesta
întrebare. Cea mai bună și mai presus de toate cea mai frecventă indicație radiologică este una unilaterală
hipertrofie musculară.
Hipertrofia bilaterală nu poate fi determinată radiologic, deși este naturală
sindromul piriform bilateral este posibil. Aș dori să subliniez că eu
radiologic s-au observat deja mai multe piriformasimetrii sau hipertrofii unilaterale
12
au la pacien ii fără sindrom piriform manifest decât la cei cu clinic
suspiciunea de aceeași.
2.2.2.1 Radiografia convențională Diagnosticul

de rutină include radiografia convențională a pelvisului. Aceasta este în
majoritatea cazurilor când sindromul piriform este prezent chiar în regiunea piriformă
discret. Dacă este necesar, calcificări în miozita osificantă sau
Recunoașteți tumorile pelvine cu depozite de calciu.
Modificările articulațiilor sacroiliace și ale tranziției lombo-sacrale, oblicitatea pelviană, coxartroza sau semnele de
bursită cronică sunt mult mai frecvente.
trohanteric.
Examinarea mușchiului în fluoroscopie cu substanță de contrast este uneori
Obiectul acestei lucrări și este descris mai detaliat în 3.4.
2.2.2.2 Fluoroscopie Puterea

fluoroscopiei este dinamica vizibilă a distribuției agentului de contrast în mușchi (vezi și 3.4). Acest lucru nu este adesea
posibil cu metoda tomografică, astfel încât, în opinia mea, fluoroscopia ca metodă va continua să fie utilizată în viitor
intervențională terapia durerii al lor stare a păstra devine. la
În scopuri de documentare, examinarea fluoroscopică poate fi efectuată folosind un instrument convențional
Raze X pot fi combinate.
În acest moment, aș dori să aduc câteva gânduri critice cu privire la subiectul radiațiilor. cel
Expunerea pacientului la radiații în timpul fluoroscopiei este minimă și trebuie individualizată
să fie cântărit (de exemplu, în cazul sarcinii și al fobiei de radiații a pacientului). Oricum, ea este
semnificativ mai scăzut decât în cazul puncțiilor țintite CT. Subliniez că
pacientul tipic spatelui consumă adesea mai multe examinări CT pe trimestru, adesea în
regiuni diferite, atribuite de diferiți anchetatori, urmate de
intervenții asistate de CT rezultate, CT-uri suplimentare pentru urmărire, CT
ca supliment la examenul MR. Văd această tendință ca parte a unei dezvoltări în
Sistem de sănătate în care suportul tehnic al pacientului este în creștere
iese în prim-plan și este de fapt cerut de pacient.
Expunerea la radiații pentru terapeut în timpul procedurii de fluoroscopie este minimă,
Protecție cu raze X și distanță necesară. Desigur, este mai mare decât țintit la CT
Blocaje deoarece terapeutul nu poate intra în cameră în timpul fluoroscopiei
frunze.
13
2.2.2.3 CT
Dacă este necesar, examenul CT poate evidenția o hipertrofie musculară unilaterală, a
Identificarea proceselor inflamatorii sau tumorale infiltrative în foramenul infrapiriform.
În unele locuri, CT este utilizat pentru puncția țintită și filtrarea cu botox a

muschiul piriform.
2.2.2.4 DOMNUL
Examenul RM este considerat a fi cel mai bun instrument radiologic (13) pentru
determina hipertrofia sau asimetria musculara. În funcție de ponderare, pot fi recunoscute și edem, depozite de
grăsime, inflamație sau pierderea striației longitudinale fiziologice în comparație cu mușchii vecini (M. gluteus
medius și minimus).
2.2.3 Examinare neurografică Fishman (14) a examinat

24 de pacienți cu sindrom piriform, cum Hoffmann
Reflexul se schimbă atunci când piciorul afectat flectează șoldul la 30° de la neutru la 90°
la 45° aducție și rotație internă și a constatat că testul a fost de 63%
a pacienților cu sindrom piriform este de ajutor pentru clarificarea diagnosticului. Acest test este
poate fi găsit în literatură și ca un test FAIR (flexie, adducție, rotație internă). unu
Grup de lucru german de la Klinik Zwickau (9), care se ocupă intens de diagnosticare și
terapia sindromului piriform, a ajuns la concluzia că
Testul FAIR nu poate fi folosit ca criteriu de diagnostic deoarece, printre altele, este folosit în 55% din
pacientii nu a fost fezabil. Cercetare proprie despre acest lucru foarte interesant
Din păcate, testul lipsește deoarece testul FAIR din spitalul Wagner-Jauregg nu a fost (încă) făcut
devine.
2.2.4 Examen miografic Kipervas et al. (15)

raportează constatările EMG de la 23 de pacienți cu traumatisme
sindromul piriform contingent. „Activitatea spontană de repaus a persoanei afectate a fost observată la 35%
M. piriformis a demonstrat, indicând o tendință de a dezvolta spasme musculare
indica. 48% dintre pacienți au prezentat descărcare scăzută cu contracție voluntară
(25-30 Hz) fata de valoarea normala de 50-70 Hz in contralateral
a afectat M. piriformis și în suprafața, M. gluteus maximus ipsilateral. cel
Durata medie de descărcare motorie a M. piriformis afectat a fost crescută semnificativ la 7 ms (partea sănătoasă:
6,3 ms). Aceste modificări sunt caracteristice neuropatiei. 65% dintre mușchii afectați au produs potențiale de
acțiune cu mai puțin

14
amplitudine de numai 80 uV (de obicei 450 uV). Gama de amplitudine a modelului de franjuri
EMG-urile au fost semnificativ reduse. Astfel de modificări sunt mai probabil să apară în miopatii
a tepta.
Observațiile experimentale pe animale arată că conducerea potențialelor de sumă musculară
uimitor de sensibil la presiunea u oară sus inută. Reduce la iepuri
aceste potentiale cumulate ale nervului sciatic cresc cu 50% din valoarea initiala dupa
presiunea directă de numai 10 g fusese aplicată nervului timp de 45 de minute.
Mai mult, s-ar putea demonstra (16) că pierderea conducerii nervului nu se datorează unei
Întreruperea aportului de sânge se datorează, deoarece o întrerupere de două ore fără
compresia simultană nu are ca rezultat nicio afectare măsurabilă a conductivității neuronale
rezultat.” (Textul original interpretat de Travell)
2.3 Anatomie
Deoarece mușchiul piriform este de cea mai mare importanță în dezvoltarea acestui sindrom
vine, aș dori să intru mai detaliat în particularitățile anatomice ale acestei regiuni.
Cunoașterea topografiei (17) este esențială pentru tehnica și baza puncției
înțelegerea patogenezei și succesul sau eșecul terapiei.
Într-o stare sănătoasă, M. piriformis duce o existență relativ discretă, aproape că s-ar putea face acest lucru
a spune liber după Eugen Roth (18) (...apendicele trăiește în burta întunecată, nu este doar orb,
este și surd și mut...), el trăiește în adâncul bazinului și cineva este conștient de existența lui
neconștient de funcționarea normală. Numele a fost inventat de anatomistul belgian Adrian Spigelius,
care a trăit la începutul secolului al XVII-lea. Este derivat din latinescul pirum (pere) și
forma (forma).
La majoritatea oamenilor, mușchiul piriform este un mușchi gros, cărnos, doar
ocazional poate fi zvelt și rareori complet absent. M. piriformis apare, de obicei, cu trei vârfuri cărnoase pe facies
pelvina a osului sacrum între

foramina sacralia 2 până la 4. Alte fibre pot fi găsite de la marginea superioară a incisurei
ischiadica majoră și din ligamentul sacrotuberos și capsula articulară a articulației sacroiliace, eventual chiar din
vertebra sacrală 1 și 5 și coccis dacă mușchiul este întins. Mușchiul trece prin foramenul sciatic mare, care este
împărțit într-un foramen supra- și infrapiriform, apoi se contopește într-un tendon rotunjit. Punctul său de
inserție este pe partea medială a suprafeței superioare a trohanterului mare. Ceilalți rotatori externi scurti ai
coapsei, cei patru denumiți de Travell ca mușchi „GOGO” (gemele superior, obturator intern, gemel inferior și
obturator extern),
15
iar pătratul femural merge distal de mușchiul piriform. La fel ca și cea din urmă minciună
Ele merg, de asemenea, sub M. gluteus maximus, dar în contrast cu M. piriformis
deasupra nervului sciatic. „Este mai ușor să localizați acești mușchi dacă vă uitați la ei
imaginați-vă mușchiul piriform și cei patru mușchi GOGO ieșind în evantaie dinspre
Întindeți vârful trohanterului în direcția medială.”
Foramenul ischiadic mai mare este adesea complet umplut de mușchiul piriform și de
Foramina supra- și infrapiriformia sunt doar spații înguste prin care important
structurile neurovasculare părăsesc pelvisul.
Limita foramenului infrapiriform este formată de marginea inferioară a
M. piriformis și ligamentele sacrospinale și sacrotuberoase. N. gluteus superior i
vasele de sânge fesieri trec în mod normal între marginea superioară a mușchiului piriform
iar marginea superioară (iliosacrală) a foramenului sciatic mare. Nervul acela
furnizează Mm. gluteus maximus, medius și minimus precum și M. tensor fasciae latae.
Nervul sciatic apare în mod normal între mușchiul piriform și marginea
Foramen ischiadium maius prin. Se știe că furnizează pielea și mușchii
ischiochibial și cea mai mare parte a piciorului și piciorului.
Pe lângă N. ischiadicus, A., V. și
Nervul gluteus inferior precum și A. și V. pudenda interna cu N. pudendus, N. cutaneousus
femoris posterior, N. obturatorius internus precum și N. musculi quadrati femoris.
N. gluteus inferior, care furnizează exclusiv M. gluteus maximus, N gluteus femoris și cei responsabili de inervația Mm
gemelli, obutatorius internus și quadratus
nervii femoris trec și prin foramenul infrapiriform împreună cu mușchiul piriform.
Împreună, acești nervi sunt responsabili pentru sensibilitatea și funcționarea tuturor mușchilor fesieri, a perineului, a
ischiochimbilor și a gambei.
Prin urmare, este de la sine înțeles că compresia cronică provoacă dureri în fese, inghinale
Spatele coapselor și, de asemenea, în secțiunile inferioare ale piciorului.
2.3.1 Caracteristici anatomice

S-ar putea crede că foramenul infrapiriform cu limitările sale musculare
în sus și o structură solidă ligamentară și osoasă în jos
pare a fi predispus la dezvoltarea sindromului de blocaj, mai ales atunci când acesta
16
apare o tulburare miofasciala a structurilor pelvine sau o ingrosare musculara
(vezi 2.4).
În special, însă, apar variații anatomice semnificative ale mușchiului
tranziția tendonului, grosimea tendonului și inserția M. piriformis precum și a
N. sciaticus și relația sa cu mușchiul pentru a promova un sindrom de congestie.
Într-o examinare a 112 cadavre, anatomiștii din Graz (19) au putut demonstra că
M. piriformis este format din două burtici, care pot fi de lungimi diferite, cu
cu 63% tipul cel mai frecvent întâlnit constând dintr-un superior lung și unul scurt
abdomenul muscular inferior, însoțit de o variație a lungimii tendonului de la 12 la

78 mm
Opțiunile de atașare pentru tendon sunt descrise și mai detaliat. La fel poate și asta ca
Introduceți un tendon rotund pe partea interioară a vârfului trohanterului sau mai întâi cu
tendoanele mm. gemellus superior și obturatorius se unesc și apoi în fosă

trochanterica sau tendonul piriformis se unește în fața inserției în fosă
trochanterica mai întâi cu tendoanele M gluteus medius și M. obturatorius sau as
Ultima variantă poate folosi deja fibrele musculare ale M. piriformis și gluteus meduius
fuzionează și se atașează la un tendon comun.
De remarcat sunt i rela iile anatomice ale M. piriformis i
N. ischiadicus, care au fost studiate pe larg. După ce mușchiul se desparte în două
sunt prezente și nervul sciatic N. este deja în pelvis în N. peroneus communis și
N. tibialis, clasificări corespunzătoare au fost găsite în literatură
efectuat.
Tabelul 1 prezintă toate variațiile posibile teoretic. Distribuția de frecvență este dată ușor diferit de Beaton și
Anson (BA) (20) sau Pokorny (P).
Legătura dintre M. piriformis și nervul sciatic Rezultatul BA Rezultatul P
in % in %
Nervul nedivizat sub mușchiul nedivizat 90 79
Nervul divizat prin și sub mușchi divizat 7 14
Nervul divizat deasupra și sub mușchiul divizat 2 4.5
Nervul nedivizat prin mușchi nedivizat 0,8 2.2
Nervul divizat peste și prin mușchi divizat ? ?
Nervul nedivizat peste mușchiul nedivizat ? ?
tabelul 1
17
Diviziunea înaltă a nervului sciatic N. și trecerea
N. peroneus profundus prin mu chi cu o frecven ă i mai mare
specificat.
Care dintre variantele menționate este responsabilă în special de dezvoltarea unui pirifomisidrom
Rapoartele nu dezvăluie nimic, mai ales că sunt în mare parte despre
studii de autopsie acte fără cunoștințele clinicii premortem. (Nota autorului)
Rapoartele (21, 22) în care au fost efectuate 40 de teste vorbesc împotriva acestei ipoteze
operații piriforme, nu o dată nervul sciatic sau unul dintre nervii săi a ieșit în afară
părțile este descrisă de masa musculară. Travell (4) interpretează acest lucru după cum urmează:
„Cu o incidență presupusă de aproximativ 11% pentru configurațiile nervoase variante
se pot a tepta cel pu in 4 abera ii. Aceste rapoarte de operare ar putea să-i placă
indică faptul că variantele anatomice ale cursului nervos în contrast cu cel
credința populară poate chiar reduce riscul de compresie.
Ipoteza poate fi crescută și mai mult prin susținerea că
Variante de configurație în care nervul pătrunde în mușchi, poate mai mult
protejează decât pentru a adăposti un risc de compresie, deoarece fasciculele de fibre musculare tensionate întotdeauna
sunt chiar mai flexibile decât marginile rigide, osoase și de țesut conjunctiv ale
Foramen sciatic mai mare.”
2.4 Funcția mușchiului și ipoteze privind dezvoltarea sindromului

piriform
Inervația provine din plexul sacral al segmentelor L5 și S1(S2) după
Ieșirea nervilor din foramia sacralia anterioria.
Din punct de vedere funcțional, mușchiul piriform este un rotator extern al șoldului atunci când șoldul este extins
picior, ajută și la abducție, extensie și retroversie.
O analiză funcțională detaliată explică Travell într-un mod foarte ușor de înțeles, după cum urmează
Weise: „Mușchiul piriform este unul dintre cei scurti împreună cu mușchii GOGO deja menționați
Rotatori externi ai articulației șoldului. Mai precis, aceasta înseamnă că M. piriformis am

°
Articulația șoldului neutră sau extinsă acționează în principal ca un rotator extern, la 90
În flexie, răpește și coapsa. Se pare că gradul de flexie al
coapsa este decisivă pentru funcția M. piriformis. Cu flexia de 90° a
El produce abducția orizontală a coapsei, cu flexie completă în
La articulația șoldului, pe de altă parte, pare să rotească medial coapsei. Gradul de flexie a soldului este deci un
factor important in gasirea pozitiei optime de intindere in timpul antrenamentului. La mutarea sub
18
Încărcarea cu greutate ar trebui, de asemenea, să împiedice M. piriformis de la rotația internă excesiv de puternică a
coapse, de exemplu la începutul fazei de poziție la mers sau
Alergare.” Se crede că mușchiul ajută la stabilizarea articulației șoldului prin
Cap femural centrat în priză. Unii autori (23, 24) vorbesc despre
manșeta rotatoare a articulației șoldului, care este înconjurată de Mm. Piriformis, gemelli, gluteus
maximus, obturatorius externus, pectineus și M. quadratus femoris.
Travell o interpretează astfel: „Acești mușchi merg paralel cu colul femural și
analog cu manșeta rotatoare a articulației umărului, apăsați capul femural în
Tigaie. Funcția lor în ceea ce privește efectul lor asupra stabilității articulației sacroiliace este
neclar.” Privind fluxul lor de fibre, s-ar putea presupune că au un
exercita o forta de compresiune (=stabilizatoare) asupra articulatiei, alte investigatii
(25,26) a dus la o forță oblică asupra sacrului și astfel una rotativă

Forța tăietoare asupra ISG.
Cunoscând toate aceste funcții uneori complicate și pe cele nu mai puțin dificile
Anatomie, potrivit Travell, trei factori declanșatori ar putea provoca un sindrom piriform: durerea miofascială
referită de la punctele declanșatoare din mușchiul piriform, cauzată de mușchi.
Îngustarea foramenului sciatic mare și blocarea articulației SI.
„Când un mușchi se contractă și se scurtează în mod activ, dimensiunea lui și
tensiunea crește semnificativ. O fibră musculară care se scurtează trebuie să se secționeze transversal
se măresc pe măsură ce filamentele lor de actină și miozină se suprapun din ce în ce mai mult unul lângă altul.
În consecință, atunci când mușchiul piriform este în repaus confortabil în spațiul său limitat din
Foramen ischialicum majus se potrivește, nervii și vasele care îl însoțesc cad
inevitabil sub presiune de îndată ce mușchiul se scurtează sau se contractă. O rudă
Un mușchi subțire într-un foramen sciatic larg mai mare ar putea dezvolta dureri exclusiv miofasciale fără
compresie însoțitoare, adică fără simptome asemănătoare sciaticii. Pe de altă parte, un mușchi relativ voluminos
care umple foramenul și se scurtează din orice motiv este de așteptat să producă sindroame de constricție în
plus față de durerea miofascială.” compresia nervilor și a vaselor de sânge care trec prin foramenul infrapiriform.
Vasele comprimate provoacă la rândul lor ischemie musculară cu acumulare de metaboliți acizi și ulterior
formarea crescută de puncte de declanșare.
Într-o serie de biopsii de puncte de declanșare miofasciale, Awad (27) a documentat
compozi ia lor histomorfologică ca masă de mucopolizaharide
trombocite încorporate, mastocite degranulate și miofilamente gigantice. El

19
vorbe te de miofibrozită intersti ială i subliniază expres caracterul inflamator
punctele de declanșare. Cascada de reactie consta in traumatisme musculare initiale cu
Extravazarea sângelui urmată de eliberarea serotoninei din trombocite și
Degranularea mastocitelor cu eliberare de histamină, urmată de vasodilatația cercului
inițiază vițios.
Aportul de oxigen este insuficient sub tensiunea musculară constantă și
Dacă rezerva de ATP este epuizată, legăturile încrucișate ale filamentelor actină-miozină pot fi strânse
nu se mai dizolvă deoarece calciul care provoacă aceste legături nu este complet absorbit de către
Pompa de ioni din sarcomere poate fi pompată înapoi în memorie. Acest
Mecanismele pot intra deja în joc atunci când stați o perioadă lungă de timp (de exemplu, când
zboruri pe distanțe lungi pe un scaun prost) sau activitate fizică excesivă
(Ciclism, canotaj, fotbal, schi). Am văzut personal doi pacienți, care dintre ele
a dezvoltat sindromul piriform persistent după o săptămână de cros în stil patinator fără
că au avut vreodată probleme de genul acesta înainte.
„Sporturi care implică mai multă torsiune a trunchiului și/sau viguroase
rotația externă a piciorului, cum ar fi jocul de tenis, golf, patinaj sau
Patinajul în linie pare să pună o presiune deosebită asupra mușchiului piriform.” Asta și asta
Importanța ședinței în general pentru dezvoltarea sindromului piriform este discutată în a
lucrare interesantă a lui Posner 1999 (28), care a observat că
stând ore întregi în fiecare zi la un unghi al scaunului mai mic de 90° (lucru la calculator,
condus cu un scaun neergonomic) nu este contractat doar M. piriformis, ci și așa-numiții mușchi ischiocrurali M.
biceps și M. femoris,
M. semimembranosus și M. semitendinosus. Autorul consideră că mușchiul piriform și ceilalți rotatori scurti ai
șoldului, practic, nu au un antagonist tipic, iar ischiochibial-costerele trebuie evaluate doar ca rotatori interni auxiliari.
Ca urmare, există un dezechilibru muscular legat de dezvoltare, cu susceptibilitate preformată la tulburări. (La
prădători, tendonul piriformis se unește cu tendonul gluteus medius, făcând ca cei doi mușchi să lucreze împreună
ca extensori puri ai șoldului pentru a crește puterea de sărituri). S-ar putea duce gândul mai departe și s-ar putea
ajunge la concluzia că evoluția nu i-a făcut încă pe oameni așa
făcut complet apt să stea. „Încărcătura pe scaun” a oamenilor industriali occidentali este considerabilă, conform unei
statistici (29), cheltuim în jur de 80.000
Ore de șezut per persoană și viața de muncă ziua noastră de lucru și merge, în funcție de
activitate profesională, doar între 1200 și 5000 de pași pe zi.

20
Importanta punctelor de declansare si ulterior intretinerii
a sindromului piriform este prezentat clar în lucrarea lui Travell (4).
În opinia ei, sindromul piriform se manifestă rareori ca un sindrom de durere
un singur muschi. Punctele de declanșare din mușchiul piriform sunt mari
Probabilitatea asociată cu aceeași în sinergiști. Deja Pace și Nagle
(6) a subliniat că Mm. Gemelli și mușchiul obturator
internus tind să formeze puncte de declanșare, în special partea posterioară
a M. gluteus minimus, deoarece acesta este aproape paralel cu M. piriformis. Da chiar
M. levator ani și M. coccygeus pot, de asemenea, reacționa și un încăpățânat,
provoacă coccigodinie frustrantă terapeutic.
În plus, o blocare a articulației sacroiliace este o cauză și o componentă frecventă
a sindromului piriform, deoarece cele două structuri sunt într-o distracție reciprocă
sau întărirea interacțiunii. După cum am menționat deja, există o defecțiune
a echilibrului miofascial cu mu chii înghesuit
Momente de rotatie pe articulatia sacroiliaca cu tendinta de blocare ulterioara.
2.5 Toxina botulinica

Toxina botulinică, sau pe scurt Botox, este toxina naturală a anaerobilor,
bacteria gram-pozitivă Clostridium botulinum și ca atare una dintre cele mai puternice
blocante neuromusculare biologice deloc. Această proteină neurotoxică inhibă
Transmiterea excitației de la celulele nervoase la mușchi și astfel se asigură, în funcție de dozare

Semne complete sau limitate de paralizie a părților musculare afectate.
2.5.1 Mecanismul de acțiune Botoxul

constă din două lanțuri proteice diferite, etichetate A și B. Cu ajutorul subunității A, veninul se acoperă la partea
presinaptică a joncțiunii neuromusculare. Această legare este de mare afinitate și are loc la receptorii de
suprafață specifici. După preluarea veninului în sinapsă prin endocitoză, subunitatea B se separă. Acest lucru
desparte sinaptobrevina, o proteină a aparatului de fuziune a veziculelor, și astfel previne exocitoza veziculelor,
ceea ce înseamnă că transmițătorul acetilcolina nu mai poate fi eliberat în fanta sinaptică.
Sinaptobrevina, care este o componentă esențială a veziculelor secretoare, este deja utilizată
prin prezenta unei singure molecule de botulinum datorita cataliticului
Efectul este defalcat continuu fara ca toxina botulinica sa fie implicata
consumat. Acest proces continuă până când celula nervoasă afectată este distrusă
21
iar fibra musculară conectată nu mai poate fi controlată. Procesul este
ireversibilă, fibra musculară poate fi reactivată doar prin formarea de noi terminații nervoase
voi.
Acest lucru explică faptul că efectul terapeutic se acumulează lent și la 10 zile după
injecția a atins vârful. În decurs de 8 săptămâni, terminațiile nervoase încep să apară
sa se regenereze si dupa 3 luni noua incoltire este completa. Atunci poate
mușchii se activează din nou încet.
Există, de asemenea, rapoarte (30) că toxina botulică are un efect direct asupra durerii
diferite mecanisme fiind considerate responsabile pentru aceasta
(Modificări ale sensibilității receptorilor și ale fusurilor musculare, induse
Neuroplasticitatea căilor somatosenzoriale aferente la niveluri spinale multiple).
2.5.2 Detalii despre preparatul utilizat În studiul de caz, numai

toxină botulină de tip A, 100 unități Allergan (U) per
flacon folosit. Producătorul subliniază că unitățile de Botox nu sunt fabricate de
un medicament Botox poate fi transferat la altul.
Dozele recomandate în unitățile Allergan sunt diferite de altele
medicamente care conțin toxină botulină. Acest lucru face mult mai dificilă compararea rapoartelor existente privind
aplicațiile Botox în sindromul piriform.
Agentul este disponibil sub formă de pulbere albă, care se dizolvă în 5 ml NaCl 0,9% imediat înainte de injectare. Procesul
trebuie făcut lent și cu atenție, deoarece formarea de vezicule sau mișcările violente pot provoca denaturarea Botoxului.
Toate materialele contaminate cu Botox sunt tratate post-intervențional conform
Eliminat în conformitate cu normele de igienă din spital.
Detaliile despre risc și efecte secundare prezentate aici sunt preluate din prospect.
Proprietățile farmacodinamice și farmacocinetice ale agentului sunt bine cunoscute. Studii de toxicitate acută și cronică,
locală
Toleranța, mutagenitatea și antigenitatea sunt disponibile și certifică o rudă
Securitate. O doză de 6 unități pe kilogram de greutate corporală sau 300 de unități per
tratamentul nu trebuie depășit. În experimentele pe animale pe maimuțe, LD a fost de 50
injecție intramusculară 39 de unități pe kilogram de greutate corporală. Dozele crescute duc la
mioparalizia generalizată. Semnele de intoxicație sunt diplopie, ptoză, disfagie și
Tulburări de vorbire și pareze ale mușchilor respiratori.

Din acestea simptome de supradozaj la diferențiați sunteți cel
Reacții de hipersensibilitate, cum ar fi anafilaxia, boala serului, urticaria și

22
edem de țesut moale. La cele inofensive, care totuși sunt uneori deconcertante pentru pacient
Efectele secundare includ durere locală la locul injectării, roșeață și umflare
sensibilitate la presiune care durează zile întregi. Reacții adverse generalizate, cum ar fi febră,
În cazuri izolate au fost observate dureri de cap și simptome asemănătoare gripei.
3 Metodologie
Procedura a fost standardizată în ceea ce privește poziționarea pacientului, medicația administrată, documentarea,
controlul de urmărire și exercițiile de întindere musculară.
Tehnica de infiltrare folosită variază, pe baza celei descrise de Childers, Fishman Hanania și Andres Betts (31, 32,
33, 34), dar fără utilizarea unui stimulator nervos.
3.1 Participanți și criterii de includere Analiza cazului a fost
efectuată în perioada august 2008 – februarie 2009. Sindromul Piriformis a fost diagnosticat clinic la 36 de pacienți
și a fost indicată infiltrarea. Datele au fost colectate și evaluate prospectiv.
Niciun pacient nu a avut antecedente de blocaje infiltrate ale mușchilor piriformi
unii pacien i primiseră deja alte tipuri de Încercați unul mai lung
pretratamentul medicamentos nu s-a facut insa pacientii cu
medicamentele care rulează deja nu sunt excluse din studiul de caz și din cel existent
Medicamentul s-a menținut deocamdată.
În ceea ce privește natura bolii lor, pacienții au fost informați, cu declarații
despre prognosticul sau evoluția adesea în primul rând cronică a sindromului piriform
au fost facute. În ceea ce privește riscul, posibilitatea de infecție (eventual cu
formarea abcesului), dezvoltarea hematomului, leziunile nervoase și paralizia temporară a
Picior rostit de blocarea nervului sciatic.
În plus, din cauza efectelor secundare discutate, pacienții au fost
Pareza piciorului a cerut o escortă în drum spre casă și, de asemenea, în primele ore
de îngrijit acasă. S-a afirmat în mod expres că acest efect secundar
este inofensiv și nu afectează micțiunea.
Consimțământul scris pentru efectuarea procedurii, cu cunoștință de risc
a fost prins. Dacă a fost utilizat ulterior Botox, a fost efectuat unul suplimentar
Informații despre modul de acțiune și posibilele efecte secundare ale Botoxului. (Un pacient
23
apoi a cerut prospectul și a întrerupt tratamentul în continuare pentru că el
posibilele complicații enumerate.)
Tuturor pacienților li s-au arătat și exerciții de întindere a mușchilor, pe care le puteau face acasă
ar trebui să se desfășoare în mod independent (vezi 3.6).
Înainte de blocaj, pacienții au primit o explicație și o demonstrație exactă a

metoda pe model.
O posibilă alergie la agent de contrast a fost exclusă pe baza istoricului. la fel de
Contraindicațiile pentru procedură au fost subțierea sângelui și infecțiile locale (de ex
acneea feselor) si sarcina. Luarea Thrombo ASA nu a pus nicio problemă

contraindicatie.
Succesul post-intervențional a fost evaluat dacă constatările locale și
testele de provocare clinică au arătat o îmbunătățire semnificativă în timpul controalelor. pe
scara vizuală analogică (VAS) a avut o îmbunătățire de jumătate față de cea inițială
sunt punctate și întrebări despre durerea în șezut, mobilitatea generală și
Calitatea vieții oferită, precum și o evaluare subiectivă generală a intervenției de către
pacientii solicitati. La întrebări s-a răspuns pozitiv dacă câștigul subiectiv
din pacient a fost de peste 50%.
Conform specificațiilor mele, teza ar trebui considerată dovedită dacă îmbunătățirea durează mai mult de
se aplică la 50% dintre pacienți.
Tabelul 2 conține informații detaliate despre testele clinice efectuate,
Comorbidități și medicamente incluse.
numarul de pacienti N=36 100 %
Vârsta medie (a) și sexul h/f 50a, 25/11
Durata bolii până la diagnosticare 4,5 ani
Sindromul piriform bilateral 3 al 8-lea
Boală suplimentară a coloanei vertebrale și/sau 27 83.3
pelvis
Operații anterioare la coloana vertebrală, pelvis sau șold 16 44.4
Durere când stai pe o suprafață tare 26 72.2
Istoric de traumatism fesier 4 11.1
Durere tipică de presiune în fese 36 100
Testul Freiberg pozitiv 26 72.2
Testul de ritm pozitiv 23 63,8
Testul Beatty pozitiv 28 77,7

24
Testul capotei pozitiv 31 86.1
Testul JAGAS pozitiv 31 86.1
Testul Lasegue până la 45° pozitiv 4 11.1
Test Pseudolasegue pozitiv 26 72.2
Boală reumatică prezentă 3 al 8-lea
VAS peste 5 23 63,8
CT, RM al pelvisului prezent 20 55,5
Modificări radiologice ale mușchiului piriform în CT/RM 2 5.5
Medicamente cu AINS 31 86.1
Medicamente cu opiacee și gabapentină 14 38,8
Medicamente cu medicamente psihotrope 20 55,5
Medicamente cu relaxante musculare (Sirdalud, Myolastan) 11 30.5
Tabelul 2
Toate intervențiile au fost efectuate în ambulatoriu, iar pacienții au fost efectuate în ziua a 3-a, a 7-a și a 14-a.
verificat după 2 și 4 luni post-puncție. Rezultatele sunt rezumate în Tabelul 3.
3.2 Poziționarea pentru intervenție Intervenția

a fost efectuată întotdeauna sub fluoroscopie și acum trebuie descrisă în detaliu, deoarece poziționarea și
procedura de puncție sunt esențiale pentru reproductibilitatea
sunt de o importanță crucială.
În poziția culcat a pacientului pe masa de raze X, sub abdomen este împins un tampon de pană pentru a preveni
înclinarea prea mare a bazinului și a sacrului. Apoi, pentru o orientare grosieră, se trasează o linie de la vârful
trohanterului până la mijlocul sacrului, ceea ce indică cursul mușchiului piriform.
Locul puncției este de obicei 1-2 QF medial față de mijloc pe această linie imaginară și adesea corespunde
punctului de sensibilitate maximă. În obezitatea feselor
Cu toate acestea, locul puncției este adesea la lățimea unei mâini medial față de mijlocul regiunii coapsei.
3.3 Raze X
După un număr semnificativ de pacienți în viitor de la terapeutice
Managementul va fi afectat, acesta ar trebui să fie sigur, reproductibil, dar documentabil
poate fi, de asemenea, efectuat rapid, adică în viața de zi cu zi a spitalului, fără o așteptare lungă pentru
25
Întâlnire. Ultimul punct în special m-a emoționat, nu cel pentru executarea blocadelor
CT, dar pentru a alege fluoroscopia, ale cărei alte merite am în asta
conexiune conform 2.2.2.2.
Secțiunea ar trebui să fie suficient de mare încât trohanterul mai mare lateral, baza osului
sacrele și foramina sacralia sunt în imagine. Acoperirea gonadelor, din păcate, nu este
posibil. Calea razelor trebuie să fie strict ap, pentru a evita acest lucru la intrarea cu acul
a afi a într-o manieră punctiformă.
În fluoroscopie, cel corect este acum identificat prin intermediul unui marcaj metalic extern
Se caută locul de perforare. În cele mai multe cazuri, aceasta coincide cu cea marcată anterior
Totuși, locul de puncție cu înclinare severă a pelvisului și/sau lordoză lombară,
care nu pot fi compensate prin perne de pozitionare, dar si considerabile
se observă abateri. Prin urmare, la fel de utilă, am o linie din fosă
trochanterica până la coloana iliacă posterior superioară sau punctul cel mai de jos al
articulatia sacroiliaca vazuta. În mod ideal, această linie intersectează punctul extrem al
acetabul. Dacă trohanterul este mai jos din cauza rotației șoldului în funcție de poziție sau
fi deformată, linia poate fi, de asemenea, în primul rând, după cum sugerează Andres Betts (34), prin
„Colțul acetabulului” poate fi desenat. 1 până la 2 cm distal de joncțiunea numitului
Punctul definitiv de puncție este acum în linie cu os ileonul. (Imaginea 1)
Andres Betts a ales punctul de puncție de pe linie, care, conform observațiilor mele, ar putea duce, eventual, doar
la infiltrarea mușchilor superioare a abdomenului (vezi 3.4 poza 4).
poza 1
26
3.4 Implementarea blocajului După

dezinfecția anterioară a pielii și anestezie locală cu 1 ml ropivacaină 7,5%,
Inserarea unui ac neurografic 23 G, lungime 10 cm cu tub de injectare perpendicular pe

la contactul osos. Acesta poate fi găsit la o adâncime de 7 până la 10 cm. Din
Din motive de sterilitate și pentru a putea efectua mai bine corectarea adâncimii, the
Puncți acul printr-un ac introdus anterior și vertical de 18 G, lungime
împins 4 cm.
Conform motto-ului „osul este acasă”, este recomandabil să cauți cu adevărat contactul cu oasele,
deoarece nervul sciatic se află la aproximativ 2 cm medial de ileon. Bineînțeles că ar trebui să fie
Puncția nervului trebuie evitată deoarece aceasta este extrem de dureroasă pentru pacient.
Pe de altă parte, puncția ar trebui să fie cât mai medială posibil, deoarece doriți să ajungeți la
abdomenul muscular înainte de a trece în tendon. Acest lucru îl face diferit
Această tehnică de puncție diferă de tehnica CT țintită, în care M. piriformis
medial de nervul sciatic.
După contactul cu osul menționat, acul este retras 0,3 până la maximum 1 cm și
Se injectează 5 ml de mediu de contrast (CM).
poza 2
27
Dacă poziția este corectă, se poate observa o răspândire alungită a CM în conformitate cu
Direcția fibrelor musculare care depășește contururile osoase. Aceasta devine
Capturat pe imagine în scopuri de documentare (imaginea 2).
Răspândirea KM neregulată este observată atunci când vârful acului este prea mare sau prea mic
a fost retras și, prin urmare, este situat subperiostal sub sau deasupra fasciei musculare
vine.
Cu injectare lentă, distribuția CM în mușchi poate fi monitorizată radiologic
voi. În mod ideal, mușchiul are formă triunghiulară și zona de contrast se lărgește
până la baza osului sacrum (imaginea 3).
poza 3
În unele cazuri, CM se răspândește numai sub forma unui fir și ajunge în ciuda CM ulterioară
Nu a existat nicio inserție sau tranziție de tendon a mușchiului. În ce măsură acesta este diagnostic
valoarea nu poate fi clarificată de anchetă, deși după părerea mea

28
concluziile despre structura și patologia mușchiului sunt permise (vezi, de asemenea, 4.2,
Grupa E).
Nu este neobișnuit ca dovezile radiologice să arate că mușchiul are două capete. (imaginea 4)
În acest caz, CM a fost introdus dintr-un loc de puncție, curge medial către
unde mu chiul se ata ează de os sacrum i se termină lateral la jonc iunea tendonului. De asemenea poate
puteți vedea lungimile diferite ale celor două capete de mușchi. În acest caz unul
Să presupunem distribuția substanțelor introduse în mușchi.
poza 4
Uneori, totuși, KM este distribuit doar în abdomenul muscular superior, ceea ce se poate datora
ar putea fi un dezavantaj terapeutic. Cred că motivul pentru aceasta este o fascie musculară puternică
pentru fiecare dintre cele două burte, prezentând o pătrundere a substanțelor de la partea superioară spre cea
se previne mai jos (mai aproape de sciatica) abdomenul muscular.
Deoarece Botox nu trebuie amestecat cu KM - cel puțin conform informațiilor de pe prospect
iar producătorul similar nu este furnizat - și astfel răspândirea nu este urmărită
poate fi, ar fi de imaginat ca cu infiltrarea unică a abdomenului superior al

efectul dorit este absent.
29
În cazul în care în timpul puncției apare impresia că numai partea superioară a abdomenului
în contrast, vârful acului ar fi distal, dar întotdeauna proiectat peste
Ileonul mincinos pentru a corecta. (foto 5)
poza 5
Dacă se asigură poziția corectă a acului, se efectuează injectarea intramusculară cu 9 ml ropivacaină 3,75% plus
triamcinolonă 40 mg.
Volumul de injectare relativ mare de 15 ml în total este intenționat
întinderea musculară endogenă și paralizia musculară completă. Procedura este practic nedureroasă pentru
pacient și poate fi de așteptat și de la pacienții fragili sau vârstnici.
Măsura în care mușchiul piriform poate fi, de asemenea, afectat de medicația sau volumul introdus nu a fost
investigată în mod adecvat în literatură; M-am trezit
această posibilitate, însă, de la doamna Chris Hamilton, cunoscut kinetoterapeut în
Erlangen, în timpul unei prelegeri (vezi și 4.2.5).
Dacă M. piriformis nu poate fi verificat clar în fluoroscopie, acesta
Intervenție întreruptă (imaginea 6). Acest lucru ar putea fi cauzat de cicatricile musculare
30
distribuția atipică a mediului de contrast. În acest caz, pacientul pt
se remarcă o clarificare suplimentară și blocaj țintit în CT.
poza 6
3.5 Indicații pentru administrarea de Botox

Acest lucru a fost întrebat atunci când pacienții au raportat încetarea sau îmbunătățirea semnificativă a acestora
Plângeri după blocare raportate timp de cel puțin 1 până la 3 zile.
Pacienții care nu aveau simptome după blocarea testului nu au primit nicio injecție
Botox, aceiași pacienți care nu au observat semne de îmbunătățire.
Injecția cu botox a fost efectuată folosind aceeași tehnică ca și blocarea de probă. La
miograma anterioară (fără amestec de anestezice locale) a fost de 100 de unități (U)
Botox dizolvat în 5 ml NaCl 0,9% administrat. Prin aspirație în două planuri,
evitați administrarea intravenoasă.
Examinările de urmărire au avut loc în zilele 7 și 14 și după 2 și 4 luni.

31
3.6 Exerciții de întindere musculară Tuturor

pacienților care au participat la analiza cazului li s-au făcut exerciții de întindere
a M. piriformis, pe care ar trebui să-l efectuați în mod constant acasă.
5 pacienți au primit anterior îndrumări de la un kinetoterapeut, dintre care doar 2 pacienți au efectuat exercițiile
în mod regulat, dar fără succes.
În timpul studiului de caz, 5 pacienți au spus că au încetat să mai facă exerciții pentru că...
Câteva ore mai târziu au observat o creștere persistentă a durerii și 6 pacienți au încetat să mai practice pentru
că nu au reușit să găsească succes după diferite perioade și
de asemenea, în general, au manifestat puțin entuziasm pentru gimnastica de remediere obișnuită.
Programul de întindere acasă constă în exerciții, a căror înțelegere decurge din funcțiile musculare (35). Exercițiile
trebuie efectuate întotdeauna alternativ pe ambele părți
chiar dacă sindromul piriform este prezent doar pe o parte. Pentru că mușchiului piriform îi place
deja detaliat, împreună cu ceilalți cinci rotatori externi în primul rând
rotind extern coapsa, acești mușchi pot fi întinși împreună prin rotație internă cu articulația șoldului extinsă.
Acest exercițiu, potrivit lui Posner, poate fi făcut în decubit dorsal
genunchi întins sau în pozi ie culcat cu genunchiul flectat. „Acolo cu acesta din urmă
piciorul inferior, ajutat de gravitație, cade în afară îl aduce pe acesta
anumit risc de rănire a articulației genunchiului, dacă pacientul este suplimentar
pune presiune asupra regiunii gleznei.”
Recomand doar întinderea prin rotație internă numai pentru pacienții cu probleme la coloana vertebrală
Articulația șoldului, în special a celor cu o afecțiune după protecția șoldului, desigur
pentru a evita dislocarea protezei. (Nota autorului)
„Deoarece tendonul piriformis se atașează de femur la nivelul axei de rotație a articulației șoldului,
modifică func ia mu chiului piriform de la rotator la abductorul femurului când
articulația șoldului este flectată la 90°. Prin urmare, se obține cea mai bună pârghie pe
M. piriformis și întinderea sa cea mai eficientă atunci când coapsa este flectată la 90°
articula ia oldului este adusă.”
În cazul întinderii postizometrice, pacientul întins pe spate abduce mai întâi oldul cu articula ia genunchiului
flectată prin contra inere. Tot în acest sens, genunchiul îndoit poate fi apăsat de un perete pe durata a cinci
respirații. Mușchiul este apoi extins prin aducția șoldului, din nou cu genunchiul flectat. Aceasta corespunde de
fapt cu o repetare constantă a testului capotei. Spre deosebire de recomandările anterioare de a se întinde doar
fără durere, sunt de acord cu opinia lui Aigelsreiter (36), care susține întinderea în durere. Sloganul „Fără durere
– fără câștig” nu este tocmai motivant pentru pacient, dar îl încurajează în eficiența eforturilor sale.
32
Văd o durată de exercițiu de 5 unități pe zi a câte 5 minute fiecare timp de 5 luni
recomandat să.
În plus, pacientul este rugat să se auto-profesional sau atletic
Pentru a căuta factori de stres care favorizează sindromul piriform. Nu se recomandă
de activități în care să efectueze o rotație externă puternică sau o puternică

Rotația internă ar putea fi încetinită dacă piciorul afectat a fost în plus încărcat puternic.
Astfel de mișcări sunt folosite în sporturi precum tenis, fotbal, squash, hochei pe gheață,
volei și multe altele. I se explică pacientului că este
la rândul său, poate apărea activarea sau reactivarea punctelor de declanșare.
4 rezultat
4.1 Prezentare generală
Tabelul 3 rezumă toate rezultatele testelor.
Blocuri de probă (PB) total N=36 100 %
Niciun răspuns la PB al 8-lea

22.2
Poz. Răspuns pentru câteva zile 18 50
Permanent (>5 luni) fără simptome după PB 9 25
Agravarea simptomelor din PB 1 2.7
Administrare totală de Botox 18 50
Fara efect 7 19.4
Răspuns pozitiv limitat temporar (< 6 săptămâni) 3 8.3
Răspuns pozitiv (>3 luni) 6 16.6
deteriorare 1 2.7
Pacientul a întrerupt terapia în ciuda BP pozitiv 1 2.7

Tabelul 3
Din blocajele efectuate, 5% au avut o pronunțată și 12% au avut o

ou oară blocare concomitentă a nervului sciatic. Interesant este că acest număr coincide
tocmai cu informa ia despre frecven a cursurilor nervoase aberante. A venit pareza

în 10 minute, nu de puține ori pareza era deja prezentă atunci când
Pacienții au coborât de pe masa cu raze X. Complicații grave enumerate mai sus

nu au fost observate.
33
4.2 Considerații practice și împărțirea în grupuri de succes Deoarece acest rezultat a fost oarecum
surprinzător pentru mine, împărtășesc pacienții
în 5 grupuri de la A la E pentru analiză și comparație ulterioară.
Grupa A - nicio reacție la blocarea testului
Grupa B - îmbunătățire permanentă (peste 5 luni) după blocarea testului
Grupa C - test de blocare pozitiv, dar fără răspuns la botox
Grupa D - Îmbunătățire după administrarea de Botox
Grupa E – Înrăutățire după orice tip de infiltrare
4.2.1 Grupa A Grupul

care nu a arătat nicio reacție la blocarea testului a scăzut cu 22,2%, aproape
un sfert din totalul examinat, relativ mare. Toți pacienții din acest grup au fost dem
sindrom piriform secundar, dintre care jumătate prezentau CT
sau examinarea RM a pelvisului cu o întrebare corespunzătoare. radiologice
Modificările în logul piriformis nu au fost descrise în niciuna dintre ele. Durata bolii
era deja de 7,5 ani în medie, la un pacient 12 ani. Toți pacienții de asta
Grupul aparține clienților obișnuiți ai clinicilor de durere în ambulatoriu și sunt sub
medicatie permanenta. 80% au considerat într-o atitudine resemnată că infiltrarea
oricum nu ar avea niciun efect, 15% au oferit intervenției cel puțin o șansă potențială și doar 5% au fost optimiști
în privința ei. Două treimi dintre pacienți au prezentat o conformitate slabă cu exercițiile de întindere prescrise,
iar pentru unii a fost pur și simplu imposibil să efectueze adducția șoldului chiar și la distanță. niste
dintre acești pacienți fuseseră deja în contact cu medicina psihosomatică și fuseseră diagnosticați cu o tulburare
de somatizare. Astfel, acești pacienți se alătură listei pacienților cu dureri cronice care sunt deosebit de importanți
pentru mine ca terapeut al durerii, dar ale căror încercări de terapie mă frustrează din nou și din nou.
Întrucât acești pacienți au îndeplinit criteriile de includere pentru studiul de caz în ceea ce privește anamneza și
examenul clinic, adică un sindrom piriform poate fi presupus cu mare probabilitate, se pune întrebarea în ce
măsură beneficiază de filtrare cu botox fără prealabil.
testați infiltrarea cu anestezice locale și triamcinolon (vezi capitolul 5).
4.2.2 Grupa B Pentru

acest grup de pacien i, din fericire, participarea la studiul de caz a însemnat a
Vindecarea sau îmbunătățirea pe termen lung a stării lor dacă revine.

34
25% dintre participanți au raportat un debut în ziua tratamentului
îmbunătățire și în cele din urmă o încetare a plângerilor ei într-una
interval de observare de patru luni.
Prin urmare, nu pot face o evaluare concludentă pentru acești pacienți cu privire la
Întâlnește indicația de Botoxin în fereastra de timp dată. Dacă simptomele reapar,
pacien ii se pot întoarce la ambulatoriul de durere pentru reevaluare
și faceți o injecție cu botox. Aceasta poate fi apoi de succes terapeutic sau
nici, ceea ce pe termen lung va avea ca rezultat repartizarea acestor pacienți în grupuri
ar rezulta C sau D.
Domnul F mi se pare a fi un reprezentant tipic al grupului B. Povestea lui este, așadar, aici
raportat.
Domnul F. este pensionar de doi ani și este un vânător pasionat. multe ore pe zi,
mai ales noaptea, a petrecut în pădure pe scaunul său înalt neîncălzit
„Loviți mistretul”. A luat un unghi de scaun de 70 de grade, pentru că el, pe al lui
Brațele sprijinite, uitându-se printr-o trapă cu binoclu. I-a raportat asta
stând mult, crescând durerea în fese și senzația de „adormire
picioare”. Nu sunt destule plăceri „sportive”, era și activ
Membru al clubului local de canotaj, antrenându-se de două ori pe săptămână.
În urmă cu un an, domnul F. a căzut de pe scară, încărcat cu un rucsac și o armă
bibanul lui pe fese de la o înălțime de aproximativ un metru. Deși specialist în accidente
s-au găsit doar vânătăi, o durere persistentă dezvoltată în săptămânile următoare. Examenul clinic a arătat un
nivel ridicat de suspiciune
la sindromul piriform. Scanările CT sau RM pelvine nu au fost efectuate. Examenul coloanei lombare a fost
neremarcabil pentru vârsta lui.
După blocarea testelor, domnul F. a fost lipsit de simptome și chiar și la ieșirea din sala de intervenție, a fost
încântat să anunțe o îmbunătățire. Între timp, și-a restrâns obiceiurile sportive din punct de vedere al timpului
și a îmbunătățit ergonomia scaunului.
4.2.3 Grupa C Pentru

mine, pacienții din grupa C au fost cei mai interesanți din punct de vedere al tezei.
Jumătate dintre participanții la studii de caz au beneficiat de infiltrarea testului timp de câteva zile și
apoi a primit o filtrare cu botox, care în cele din urmă nu a fost de folos în 44%
sau a înrăutățit starea, potrivit pacienților.
Proporția pacienților din grupul C, măsurată în raport cu numărul total de participanți, a fost de 22%.
35
Cursul bolii la acești pacienți a durat în medie 2,6 ani.
La un pacient, CT a arătat hipertrofie marcată a mușchiului piriform de pe
partea bolnavă pentru a detecta, toate celelalte au fost prezente în imagistica, deci fără
găsirea. Majoritatea pacienților din acest grup de rezultat au fost foarte motivați cu privire la
Exerciții de întindere și, de asemenea, optimist cu privire la suferința lor și la dat
opțiuni terapeutice.
Deoarece infiltrarea testului a fost efectuată o singură dată, cu siguranță a venit și grupa C
Pacienți cu rezultate pozitive datorită efectului placebo. cel
Întrebați în ce măsură efectul dorit - și le doresc pacienților mei și mie
desigur, cel mai mare succes posibil cu orice tip de tratament, mai ales cu unul
invaziv - pacientul este sugerat sau acest lucru este sugerat de adecvat
Informațiile anterioare care se adaptează deja la rezultatul pozitiv rămân ascunse aici. Eu pot
Cu toate acestea, înțelegeți că implicarea cu cât mai mult posibil, în acest caz nu prea negativ
intelegere, tam-tam impresioneaza pe unii pacienti si trezeste tot felul de sperante
justificate. Aceasta înseamnă că efortul tehnic și de personal implicat în blocada sa încheiat
considerabilă din punctul de vedere al unor pacien i. De cele mai multe ori, și pacienții urmăresc cu atenție
ce se întâmplă pe ecranul de fluoroscopie și tot întrebați despre asta
Succesul procedurii, pe care îl pot confirma dacă este necesar. Și dacă de la
Personalul medical sau RTA încă aud asta " arată atât de frumos”, este adesea
succesul este deja preprogramat. Un al doilea bloc de testare ar trebui efectuat pentru a evita blocurile de test
fals pozitive din cauza efectului unui placebo.
Principala mea explicație pentru grupul care nu răspunde la Botox vine din înțelegerea mea despre anestezice
locale (LA) și cortizon. Chiar dacă nu există o pareză temporară a piciorului după infiltrare, cu siguranță există o
„îmbogățire” a LA în jurul nervului sciatic prin difuzie. Amintiți-vă că nervul este la doar câțiva centimetri de locul
puncției. Corticoidul are un efect antiinflamator local, slăbește țesutul și facilitează răspândirea LA. Dacă nervul
sau una dintre ramurile sale trece prin mușchi, LA poate merge direct la el și, parcă, se spală în jurul lui (ceea ce
duce inevitabil la pareză). Un anumit efect analgezic este probabil în orice caz.
O altă posibilitate de eșec Botox mi se pare plauzibilă. Toata lumea stie asta
Scurgerea inoculului din partea superioară a brațului după o injecție im în timp ce este tensionat
Mușchiul deltoid. La fel, cu injecții continue, Botox ar putea
36
Scăpați de canula din mușchiul piriform tensionat în țesutul perimuscular, deoarece
nicio administrare a LA înainte. După cum se poate vedea în Figura 7, un „nor” se răspândește
retrograd de-a lungul acului. (Poza fara Botox, doar cu KM)
poza 7
Acest fenomen ar putea fi cauzat de pre-injecțiile de LA pentru relaxarea musculară
evitabil. Totuși, nu știu în ce măsură LA și Botox sunt compatibile într-un spațiu mic
cunoscut. În orice caz, am decis să nu dau LA pentru a evita efectul botox
a afecta.
4.2.4 Grupa D Proporția

pacienților care au beneficiat în mod clar de terapia cu Botox este de 25% din totalul participanților. La trei
pacienți, efectul a fost de scurtă durată, la unul
Durerea a revenit complet după 4 săptămâni, cu alte două după 6 săptămâni. La acești pacienți, nimic nu stă în
calea filtrării ulterioare cu botox, dar investigațiile asupra efectului administrării repetitive nu fac obiectul acestui
studiu. 16,6% sunt în intervalul de 4 luni

37
a rămas fără durere. În cazul în care acești pacienți prezintă noi plângeri din cele cunoscute
Un fel, aș susține o nouă injecție cu Botox.
Jumătate dintre utilizatorii de Botox au obținut un rezultat terapeutic pozitiv.
Presupunând că succesul Botoxului crește cu aceeași frecvență în grup
B ar seta, veți ajunge la un răspuns calculat la Botox de 37,5% măsurat de
Numărul total de participanți și 50% respondenți la Botox după o blocare pozitivă a testului. asta este
Rezultatul studiului de caz.
Cazul a ceea ce eu consider a fi un pacient tipic de grup B este prezentat aici
a fi adus:
Domnul M. are 49 de ani și este tehnician profesionist de service pentru aparate cu raze X. Până a lui
Accident de schi in urma cu 7 ani, in care a suferit o fractura complicata de rotula in dreapta
era un sportiv pasionat. După operația rotulei, s-a obișnuit cu una ciudată
Bland, potrivit lui, s-a mutat ca Charly Chaplin
piciorul s-a rotit spre exterior cu fiecare pas. Doi ani mai târziu s-au prezentat
Dureri de spate care iradiază spre fese și piciorul drept drept cauză
o spondilartroză și discopatie considerabilă la nivelul L4/5 și L5/S1, totuși
fără neurocompresie, au fost suspectate. Domnul M a petrecut până la șase ore pe zi.
stând în mașină pentru a ajunge la clienții săi. Își găsește slujba
provocatoare, dar și stresante. Pentru ca performanța lui profesională să nu scadă
a suferit, a făcut în mod repetat blocaje CT țintite, prin care a beneficiat de contactele sale cu medicii radiologi.
Succesul blocadelor a fost de scurtă durată, domnule
M. și-a redus din ce în ce mai mult activitățile sportive și a crescut consumul de AINS.
Acum un an s-a dezvoltat o cistita acuta, foarte dureroasa, pentru care domnul M. a fost tratat urologic. De
atunci a avut dureri constante în fesa și coapsa dreaptă, care s-au agravat când stă în picioare. Diagnosticul clinic
a vorbit clar pentru prezența unui sindrom piriform. Nicio alterare a semnalului sau hipertrofie a mușchiului
piriform nu a putut fi detectată în afișajul MR. După infiltrarea testului, domnul M. a fost lipsit de simptome timp
de cinci zile, după injectarea cu botox este încă lipsit de simptome până în prezent, menținând în același timp
exercițiile de întindere.
4.2.5 Grupa E Agravare,

fie din cauza unei injecții în mușchi, fie din cauza
Medicamente de blocare a testului, Botox, volumul introdus sau procedura
în sine, a apărut la 2 persoane, ceea ce corespunde la 5,5% din numărul total. La un pacient -
38
care primise Botox – acest efect nedorit se limita la
3 saptamani, cu cealalta - asta primise doar blocarea de proba - rezista
durere fesară care a crescut din ziua puncției până în ziua de azi
pe. De asemenea, ar fi posibilă o progresie naturală în cursul bolii chiar și fără infiltrare
de conceput.
Acest rezultat mă întristează, desigur, deoarece motto-ul este „primum non nocere”.
Nu îndrăznesc în ce măsură concluziile prognostice sau diagnostice sunt permise din asta
afirma. Un gând se aplică, totuși, așa cum sa menționat deja la punctul 3.4, acela de a crește
Încărcarea de volum a mușchiului în timpul procedurii. Poate că pot
introdus 15 ml în maniera unui sindrom compartimental deja deteriorat
deteriora în continuare structurile. condiție prealabilă pentru aceasta ar fi o cicatrice
fascia musculară impermeabilă, care împiedică orice curgere și astfel a
Compresia prin presiune activată. De fapt, uneori apare o distribuție mai largă a KM-ului
în mușchi agravat, apoi în loc de șuviță există o acumulare asemănătoare cu pete
pentru afișare așa cum se arată în figurile 8 și 9.
poza 8
În poza 9, puncția a fost îngreunată din cauza obezității severe. Linia de deasupra KM
arată presupusul curs al mușchiului, marcat de un fir lipit.
La perforare, vârful acului a deviat caudal, provocând
probabil că M. gemellus a fost contrastat. Această miograma nu este una ideală
Injecțiile cu botox ar fi excluse în aceste condiții. eventual ar putea

39
examinarea trebuie repetată la un interval de o oră, deoarece substanța de contrast se află în mușchi
este foarte trecător.
poza 9
Când am injectat KM-ul, însă, nu a trebuit să fac unul mai mare în niciunul dintre cazurile descrise.
aplica presiune.
40
4.3 Rezultatul principal
40
35
30
25
20
36
15
28
10
18
13.5
5 9
0
numarul de pacienti temporar pozitiv Rezultatul botox general pozitiv pozitiv opțional
total test de blocare pozitiv test de blocare rezultat botox
(destinatar botox)
Diagrama 1
După cum se poate observa din Diagrama 1, un total de 78% din cei 36 de participanți au răspuns pozitiv la
blocarea testului. 50% dintre participanți (cei cu succes temporar) au primit Botox. 50% dintre utilizatorii de Botox
au răspuns pozitiv.
Întrebarea dacă blocurile de testare cu LA și corticoid sunt potrivite pentru a
Nu este posibil să selectați o terapie cu botox de succes cu acest studiu de caz
răspunde fără echivoc, întrucât rezultatul pozitiv pentru botox este exact de 50%.
În plus, s-a dovedit că în timpul perioadei de observare de patru luni
un total de 41,7% dintre participanți au beneficiat de infiltrarea în mușchiul piriform.
Dintre aceștia, doar 16,7% aparțineau grupului botox, dar 25% grupului care doar
a primit o singură infiltrare cu LA și cortizon.
La 77% dintre participanții la studiu, blocarea testului a fost pozitivă (de la limitat temporar
efect sau care durează peste 4 luni).
Deteriorarea a apărut la 5,5% dintre participanții la studiu după infiltrare.
2,7% au întrerupt tratamentul.

41
Este planificată continuarea observării într-o fereastră de timp mai mare. Văd astea
ca o nevoie urgentă de a urma cursul grupului de pacien i B, care
nu a primit filtrare cu botox din cauza lipsei continue de simptome.
5 Discuție
5.1 Discuții despre metodologie

Datorită grosimii mici, proximității de structurile neurovasculare și adâncimii
sunt descrise în literatură cu ajutorul anatomicelor
Calcule, CT, RMN, ecografie, fluoroscopie, stimulator nervos si EMG mentionate.
Unii autori preferă un singur instrument, alții aleg o combinație de două sau mai multe. Am ales o tehnică de puncție
pentru a plasa vârful acului, care mi se pare precisă și sigură în comparație cu alte tehnici. Cu toate acestea, îmi pun la
îndoială tehnica în ceea ce privește perforațiile incorecte și posibilele interpretări greșite.
În așteptare și în prezent fără răspuns pentru mine este întrebarea dacă locul puncției din apropierea nervului
sciatic este favorabil sau dacă depozitul de medicamente se află în masa musculară
trebuie plasat departe de structurile neuronale. În publicațiile menționate
a acordat puțină atenție acestei distincții.
Benzon i colab. (37), de exemplu, descriu în 2003 o tehnică de infiltrare bazată pe
măsurarea exactă a distanței de la nervul sciatic până la punctul cel mai de jos al articulației sacroiliace.
La 65 de cadavre și 19 pacienți, o distanță de 1,5 cm lateral și 1,3 cm distal față de
articulatia sacroiliaca si o adancime medie a punctiei de 9 cm. În talpă
Aplicând aceste date și fără alte instrumente, am reușit să închidă medicamentele
a nervului sciatic. În practică, aș considera această abordare discutabilă
vezi, din experiența mea doar înclinarea pelvisului duce la o abatere în
Direcția cusăturii, care ar duce la inexactități mai mari la o adâncime de 9 cm.
Un alt grup de lucru condus de Gonzalez (38) a urmat liniile directoare ale lui Andres
Betts (34) și a explorat în continuare tehnica utilizând cea anatomică
Repere și un stimulator nervos. În consecință, vârful canulei are 2 până la 3 cm
situat lateral de nervul sciatic. Nu sunt de acord cu recomandarea autorului,
după contactul cu osul să retragă vârful acului doar 1-2 mm și doar 1 ml KM
a folosi. Studiul meu de caz a fost și despre o miogramă cuprinzătoare.
Cu toate acestea, acum că acest studiu de caz este complet, mi se pare că utilizarea a
Stimulator nervos destul de util. Potrivit lui Andres, stimularea motorie poate
Pariez pentru a afla date suplimentare despre mușchi. recomandarea lui

42
după ce acul este avansat sub stimulare de 1,5 MA și 2 Hz până la
stopează contracțiile grosiere, care apar inițial, ale M. gluteus maximus. După reducere
a ieșirii la 0,6 MA arată „săritul” acului și
ușoară rotație externă a șoldului indică poziția în mușchiul piriform. Aceste informații suplimentare
Acum îl văd ca fiind valoros retrospectiv. Mai ales în acele cazuri în care răspândirea
a KM-ului a fost insuficient din punct de vedere diagnostic, am ratat asa ceva.
În viitor voi păstra așadar tehnica de puncție descrisă și una
Utilizați stimulatorul nervos pentru diagnosticare avansată și minimizarea riscurilor.
În plus, examinarea ecografică a regiunii piriforme mi se pare promițătoare.
Potrivit unui raport al lui Antonio (2007), ar fi o puncție ghidată ecografic
O alternativă excelentă în combinație cu stimularea nervilor motorii și senzoriali
(39, 40). În ce măsură voi putea implementa personal recomandările autorilor,
va arăta viitorul apropiat.
5.2 Discuția rezultatului cantitativ în sensul tezei Un grup comparabil de pacienți de 50 de

participanți a fost în zona vorbitoare de germană
de Reichel et al. (9) a examinat, dar cu interesul primordial, eficacitatea
Pentru a dovedi Botox în sindromul piriform. După injecții cu 100 U Botox, a
Rata de răspuns de 100% documentată cu lipsă de durere în 88% și îmbunătățire în
12% a fost atins. 82% dintre pacienți au primit o singură doză de Botox
tratate satisfăcător, nu se spune nimic despre blocajele de testare administrate anterior cu LA
raportat. Succesul colegilor germani este mult peste rezultatul meu. La fel de
arătat, am avut doar 50% respondenți la Botox în grupul D. Totuși, a mea a devenit
Cercetările efectuate din punct de vedere al selecției, astfel încât 50% din
Participanții nu au putut fi evaluați pentru Botox, deoarece au răspuns la blocarea testului
nu a reacționat sau a reacționat negativ sau au fost în mod persistent lipsiți de simptome.
Rămâne deschis dacă slăbiciunile în tehnica mea de puncție sau o selecție diferită
Pacientul bun cauza marea diferență. De asemenea, cred că rezultatele examinărilor ies diferit, în funcție de
faptul că sunt făcute într-o clinică cu accent neurochirurgical sau ortopedic.
Faptul că majoritatea (83,3%) au avut un sindrom piriform secundar și aproape jumătate dintre ei au suferit deja
operații neurochirurgicale poate fi, de asemenea, decisiv pentru performanța mai slabă a grupului meu de
pacienți.
43
Datorită multiplelor modificări morfologice, deficitelor neurologice i
cronificarea generală pe termen lung a durerii cu toată ea mecanomotorie și
restructurarea mentală, acești pacienți sunt critici în contextul a
clasifica studiul sindromului piriform.
Un studiu american de peste 7 luni de Hernandez et al. (41) la 50 similar
pacienții selectați ca în grupul meu au certificat o reducere a durerii de
cel puțin 45% din toți pacienții după 8 săptămâni.
Deci, concluzia mea despre cercetarea sindromului piriform este că
Comparațiile dintre studiile existente sunt posibile doar într-o măsură limitată.
Pentru investigații ulterioare voi fi mai precis cu privire la criteriile de includere a pacienților
definesc, mă gândesc la introducerea testului FAIR ca indicator clinic. eu
referi i totu i la 2.2.3, precum i la articolele contradictorii ale lui Stewart (42), care
susține că sindromul piriform este supradiagnosticat, iar Fishman (43) care susține
consideră că sindromul piriform este subdiagnosticat. Pentru că ambele afirmații pentru mine
descriu frumos confuzia de simptome și terminologie, adaug
Articol original american ca supliment și nu în ultimul rând pentru amuzamentul lucrării
pe.
5.3 Discuția rezultatului calitativ

Botoxul are atât un efect paralizant asupra mușchilor, cât și un efect neuronal direct
modulator al durerii. Anestezicele locale intramusculare conduc la relaxare maximă,
perineurală dar pentru a dirija analgezia. Corticoizii contribuie mai mult la inflamația
Caracterul sindromului piriformis contează și servesc la reducerea umflăturilor și nu în ultimul rând

NaCl prezintă deja un anumit efect fără aditivi, eventual prin
întinderea endogenă sau eliminarea mediatorilor.
Întrucât modul de acțiune al substanțelor este fundamental diferit,
Întrebare dacă testul de blocare pe care l-am descris este suficient de adecvat pentru selectarea pacienților pentru
Botox după un rezultat pozitiv sau dacă tocmai acei pacienți cu un test de blocare negativ ar fi potriviti pentru
tratamentul cu Botox.
După trecerea în revistă a diferitelor publicații, la această întrebare nu mi se poate răspunde cu satisfacție, deoarece
designul și intenția studiului nu au fost identice.
Studiile publicate s-au bazat în principal pe următoarele aspecte:

44
5.3.1 Botox după succesul LA Fanucci et al. (44) au

raportat în 2001 un studiu cu 30 de pacienți, care după pozitiv
Lidocain Test CT - au fost tratate în mod specific cu Botox. Pacienții au fost sortați după clinică,
dar si selectate dupa criterii electrofiziologice si avute in imagistica
nici hernie de disc și nici alte motive de iritare a nervului sciatic.
26 de pacienți au fost lipsiți de simptome după o săptămână, ceea ce corespunde unui succes de
86,7%, la câțiva pacienți efectul a fost tranzitoriu, după care au din nou cu
S-au infiltrat Botox. În spațiul de observație de un an au fost toate
Pacienți lipsiți de simptome sau foarte mulțumiți de rezultat. la fel de interesant
Observații suplimentare au putut fi făcute la 2 pacienți (corespunzător la 6,7%) în RM la 3 luni după

Atrofia mușchiului tratat poate fi detectată după administrarea de Botox. În ce măsură
Atrofia în sensul terapiei a fost mai mare, anchetatorul nu comentează
studii asupra acestei observații sunt în așteptare.
5.3.2 Botox după LA nereușită Andres Betts (34) recomandă

Botox numai după ce simptomele s-au dovedit a fi refractare la administrarea de LA +/- corticoizi. El raportează că
majoritatea pacienților îl urmăresc deja
una sau două injecții de numai 2,5 ml bupivacaină 0,25% au fost permanent lipsite de simptome.
În preparatul Botox, a folosit bupivacaina ca solvent.
Presupun că a fost studiată stabilitatea fizico-chimică a amestecului
(Bupivacaina și Botoxul dizolvat în NaCl au o valoare similară a pH-ului de 5-7), de asemenea
alți anchetatori (45) îl folosesc și am rapoarte care o confirmă
oricum ratat.
5.3.3 Botox în comparație cu LA și corticoizi Un studiu italian (45)

arată clar avantajele Botoxului,
însă numai după o perioadă de observa ie de 60 de zile. Unul a fost administrat la 40 de pacienți
Studiu comparativ al 100 U Botox versus metilprednisolon, ambele dizolvate în
bupivacaina 0,5%. La 30 de zile de la injectare încă nu a putut fi semnificativă
Pot fi observate diferențe între ambele grupuri, deoarece ambele răspund la terapie
a arătat o ameliorare semnificativă a durerii. Despre proporția pacienților complet rezistenți la terapie
nu este abordată în mod specific.
Alți anchetatori (Yoon 2007) au reușit să vadă din nou o diferență imediată în a
grup de pacienți structurat în mod similar (46). Cu toate acestea, deoarece în acest studiu 150 U
Toxina botulică A - denumită în doză mică - este o comparație

45
permis doar într-o măsură limitată. Sunt disponibile studii comparative cu privire la doza de toxină botulină
rar.
5.3.4 Botox versus placebo
În 2002, Childers (31) a publicat un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, cu 9 pacienți.
și a concluzionat că injecțiile cu toxină botulină A 100 U sau Nacl 0,9% în
M. piriformis nu a arătat inițial nicio diferență semnificativă, în ambele
grupurile au prezentat o îmbunătățire parțială. Săptămâni mai târziu,
Botox grup o performanță semnificativ mai bună. În general, Childers a concluzionat că
că Botox este potrivit pentru simptomele sindromului piriform la unii pacienți
desfiin ează sau atenuează.
5.3.5 Botox versus corticoid, LA și placebo Observațiile lui Childers sunt
în concordanță cu rezultatele lui Fishman (47), care, după 10 ani de muncă, ajunge la concluzia că toxina botulină este
cel mai eficient tratament suplimentar la kinetoterapie în tratamentul reprezintă sindromul piriformis. Botoxul
funcționează mai bine și mai mult decât corticoizii; acestea mai bune decât LA și astea
din nou mai bun decât NaCl pur.
6. Concluzie
Subiectul prezentei analize a fost întrebarea în ce măsură blocajele de testare cu anestezie locală și triamcinolon în
combinație cu exerciții de întindere pot indica indicația pentru filtrarea cu botoxină în sindromul piriformis diagnosticat
clinic.
Întrucât exact jumătate dintre pacienți au răspuns cu succes la administrarea de botulinum după o blocare pozitivă a
testului, teza nu a putut fi nici confirmată, nici infirmată.
Rezultatul general a fost surprinzător în comparație cu studiile internaționale, deoarece toxina botulină s-a dovedit a fi
mai puțin eficientă decât se presupunea.
În general, însă, reprezintă un medicament eficient, deși costisitor, în tratament
a mușchilor alterați spastic, iar utilizarea sa în terapia durerii este de mare importanță
Merita.
46
credite
1) W. Yoeman: Relația dintre artrita articulației sacroiliace și sciatica. Lancet 1928;1119-

1122
2) LM. Fishman și colab.: Sindromul Piriformis: diagnostic, tratament și rezultat - la 10 ani
studiu. Arch Phys Med Rehab 2002; 83:295-301
3) D. Jankovic: Terapia durerii nr.2/ 2007 (anul 23)
4) J. Travell: Manual of Lower Limb Muscle Trigger Points. Urban și
Fischer Verlag
5) WH. Kirkhaldy-Willis, RJ. Hill: Un diagnostic mai precis pentru durerea de spate. Coloana vertebrală 4:
102-109, 1979
6) JB Pace, D. Nagle: „Sindromul Piriformis” West J Med 24:436, 1976 AH.
7) Freiberg: Durerea sciatică și ameliorarea ei prin operații asupra mușchilor și fasciei. Arch Surg
34:337-350, 1937
al 8-lea) AH. Freiberg: Elementele fasciale în durerile lombare și sciatice asociate. J Bone Joint Surg (Am) 23:
478-480, 1941 M. Meichsner; A Stenner; G Reichel; W. Hermann: www.paracelsus-kliniken.de
9)
10) p.m. Barton, RW. Grainingers; RL. Nicholson și colab.: Către un management rațional al sindromului
piriform. Arch Phys Med Rehabil 69: 784, 1988 D. Robinson: Sindromul Piriformis în relație cu
11) durerea sciatică. Am J Surg 1947;73:355-

358
12) JR Prizale, TH. Hudkins, LM. Fishman: Sindromul piriform. Am J Orthop 1996,
819-823
13) Stoller-Tirman-Bredella: Ortopedie imagistică de diagnostic. AMIRSYS 2004
14) LM. Fishman: Dovezi electrofiziologice ale sindromului piriformis-II. Arch Phys Med
Reabilitare 69:800, 1988
15) IP. Kipervas, LA. Ivanov și colab: Caracteristicile clinico-electromiografice ale piriformisului
sindrom muscular. (rusă) Zh Neuropatol Psikhiatr 76: 1289-1292, 1976
16) CJ. De Luca, LJ. Bloom, LD. Gilmore: Daune induse de compresie repartate in situ
și nervii intacte. Ortopedie 10, 777-784, 1987
17) A. Waldeyer: Anatomia umană. ediția a XII-a, deGruyter Verlag
18) E. Roth: Doctorul miracol
19) G. Windisch: Surg Radiol Anat 29 (2007/1): 37-45
20) L. Beaton, B. Anson: J Bone Surg Am. 1938; 20:686-688
21) DA. Adams: Sindromul piriform-raport a patru cazuri și trecerea în revistă a literaturii. S
Afr J Surg 1980;18:13-18

47
22) AH. Freiberg, TH. Vinke: Sciatică și articulația sacroiliac. J Bone Surg 1934/16 (Am)
126-136
23) TD. Bunker și colab.: Ruptura șoldului din manșetă rotatoare. J Bone joint surg(Br) 1997/79B:618-620
24) A. Kagan: Rupturi la nivelul șoldului. clinic ortopedice 1999/368: 135-140
25) CD. Clemente: Grey's Anatomy of the Human Body (ed. americană 30) Lea și
Febiger, Philadelphia, 1985: 568-571
26) WH. Hollinshead: Anatomie pentru chirurgi, voi. 3, spatele și membrele.Ed.3, Harper și
Row, New York, 1982: 299-301
27) EA. Awad: Miofibrozită interstițială, ipoteza mecanismului. Arch Phys Med
și Rehab 1973/54: 449-453
28) P. Posner: Sindromul Piriformis, un fenomen adesea greșit înțeles www.athletik

waldniel.de/
29) Săptămâna medicilor: Măsuri preventive împotriva durerilor de spate, 2009/1
30) JC Arezzo: posibile mecanisme pentru efectele toxinei botulinice asupra durerii. clin j
Durere. 2002;18 (6 Suppl): 125-132
31) MK. Childers, DJ. Wilson și colab.: Utilizarea toxinei botulinice de tip A în mușchiul piriform
Sindrom: Un studiu pilot. Am J Phys Med Rehab 2002;81:751-759.
32) M. Hanania: O nouă tehnică de injectare a mușchilor piriformi folosind un stimulator nervos.
Anesth 1997; 22:200-202
33) SM. Fishman, OA. Caneris, TBC. Bandman, JF. Andette, D. Borsok: Injectarea
mu chiul piriform prin ghidare fluoroscopică i electromiografică. Reg Anestezie
PainMed 1998; 23:554-559
34) md Andres Betts: Tehnica combinată fluoroscopică și stimulatoare nervoasă pentru injectarea
mușchiului piriform. Medicul durerii 2004; 7:279-281, ISSN 1533-3159 F. Diemer; V. Sutor: Practica
35) terapiei de pregătire medicală. Thieme Verlag H. Aigelsreiter: Cele șapte Aigelsreiter pentru bunăstare.
36) Ediția I, Graz, HAT autopublicată. Benzon, DA. pisica HA. Benzon, MS. Iqbal: sindromul Piriformis:
37) anatomic ,
considerații, o nouă tehnică de injectare. Anesthesiology 2003, 98(6): 1442-1448 P Gonzalez, M
38) Pepper, W Sullivan, V Akuthota: (Studiu cadaveric) Confirmarea plasării acului în mușchiul piriformis al
unui specimen cadaveric folosind repere anatomice și ghidare fluoroscopică. Medicul durerii 2008;
11:3:327-331 ISSN 1533-

3159
39) P. Antonio et al.: Injectarea mu chiului piriform folosind ultrasonografie i stimulare motorie,
raportul unei tehnici. Medicul durerii, 2007; 10:687-690
40) J. Smith, M. Hurdle, AJ. Locketz, S. Wisniewski: Injecție piriformă ghidată cu ultrasunete,
descrierea si verificarea tehnicii. Arch Phys Med Rehab 2006; 87:1664-1667.

48
41) L. Hernandez et al: Tratamentul sindromului piriform cu Botox. InternetJournal

de Anestezie. 2003. Volumul 6 Numărul 2.
42) JD Stewart: Sindromul piriform este supradiagnosticat. Muschi și nervi, 11, 2003
43) LM. Fishman: Sindromul piriform este subdiagnosticat. Muschi și nervi 11, 2003
44) E. Fanucci et al.: Injectarea ghidată CT a toxinei botulinice pentru terapia percutanată a
sindromul mușchiului piriform cu rezultate preliminare RMN despre procesul degenerativ,
Eur Radiol, 2001;11(12),2543-8
45) M. Porta: Un studiu comparativ cu toxina botulinica de tip A si metilprednisolon pentru
Tratamentul sindromului miofasciei lpaine și al durerii din spasm muscular cronic. Durere
2000; 85:101-105.
46) SJ Yoon și colab.: Toxină botulină cu doză mică de tip A pentru tratamentul refractarului
sindromul piriformis, Farmacoterapia 2007, 27(5): 657-665
47) LM. Fishman, C Anderson, B Rosner: Toxina botulinica de tip A si terapia fizica in
tratamentul sindromului piriform. Am J Phys Med Rehab 2002;81:936-42.
49
Explica ie
Declar că am scris personal lucrarea de master depusă. Toate locurile care

au fost preluate textual sau din punct de vedere al conținutului din lucrări publicate de alți autori,
Am marcat ca atare. Toate sursele pe care le-am folosit pentru a crea asta
lucrările au fost utile sunt enumerate. De asemenea, certific că toate documentele cu raze X
sunt din studiul meu de caz, numele pacienților sunt ale mele
șterse din motive de confidențialitate. Declar in continuare ca lucrarea nu este efectuata de producator
A fost comandat sau sponsorizat de Botox sau orice alt produs care conține botulinum. Nu am depus
lucrarea, nici în totalitate, nici în parte, la nicio altă autoritate de examinare.
Somn, 25-02-2009 dr Andrea Marek

50
Text original de Stewart și Fishman
PROBLEME ȘI OPINII
SINDROME PIRIFORMIS
Sindromul Piriformis este supradiagnosticat
JOHN D. STEWART, MB, BS, FRCP(C)
Departamentul de Neurologie și Neurochirurgie, Spitalul Neurologic din Montreal și McGill
Universitatea, 3801 University Street, Room 365, Montreal, Quebec H3A 2B4, Canada
Confuzia domnește în literatură deoarece termenul de sindrom piriform (PS) a fost folosit pentru a desemna
patru entități diferite. Care dintre acestea, dacă există, justifică desemnarea PS? Fiecare vrea
fi discutat pe rând.
Leziuni ale nervului sciatic proximal prin leziuni din vecinătatea mușchiului piriform. Leziunile nervului sciatic
proximal în zona crestăturii sciatice pot apărea din endometrioză, tumori, hematoame, fibroză, anevrisme,
anevrisme false sau malformații arteriovenoase. Unii autori au diagnosticat astfel de pacienți ca având PS.
Deoarece mușchiul piriform nu joacă niciun rol în aceste situații, astfel de cauze ale neuropatiei sciatice sunt cel
mai bine incluse la rubrica „neuropatii sciatice proximale”.
Leziuni compresive ale nervului sciatic proximal de către mușchiul piriform. S-a sugerat mult timp că nervul sciatic
proximal poate fi comprimat de mușchiul piriform unde traversează nervul și că apar variații anatomice frecvente.
aici predispun la asta. Există o astfel de condiție? Acest autor propune ca, în mod ideal, trebuie îndeplinite
următoarele cinci criterii pentru a defini un astfel de sindrom: (1) Prezența
simptome și semne de afectare a nervului sciatic. (2) Prezența dovezilor electrofiziologice
de afectare a nervului sciatic. Electromiografia mușchilor paraspinali (EMG) trebuie să fie normală, să
ajuta la excluderea unei radiculopatii. (3) Imagistica rădăcinilor nervoase lombosacrale și a
zonele paravertebrale și pelvine trebuie să fie normale pentru a exclude radiculopatia, sau lombară inferioară sau
infiltrarea sau deteriorarea plexului sacral. Imagistica pelvisului și crestăturii sciatice trebuie să arate
absența leziunilor de masă acolo. Semnificația anomaliilor suspectate ale piriformisului
mușchiul observat la imagistică este incert, așa cum se discută mai târziu. (4) Explorarea chirurgicală a
nervul sciatic proximal ar trebui să confirme absența leziunilor de masă. În mod ideal, compresia de
trebuie identificat nervul sciatic de către mu chiul piriform sau benzile fibroase asociate.
Cu toate acestea, uneori poate fi dificil să recunoști un nerv comprimat. (5) Relief de
simptomele și îmbunătățirea anomaliilor neurologice ar trebui să urmeze intervenția chirurgicală
decompresie. Totuși, ca și în alte situații de afectare cronică a nervilor, decompresia
nu poate duce întotdeauna la ameliorarea simptomelor. În plus, după cum sa discutat mai târziu, diviziunea chirurgicală a
mușchiul piriform a fost descris, în mod surprinzător, ca ameliorând durerea la pacienții cu

51
radiculopatii lombosacrale. Descrierile mai vechi ale presupuselor PS anteced imaginile moderne
tehnici, astfel încât acești pacienți sunt excluși de la discuții ulterioare. Câțiva pacienți se întâlnesc
unele dintre criteriile pentru PS și câteva altele aproape că îndeplinesc criteriile. Într-una dintre acestea din urmă,
descoperirea chirurgicală a fost un mușchi piriform hipertrofiat care comprima nervul sciatic.7
Trei pacienți aveau mușchi piriformi bifizi care comprimă trunchiul lateral al sciaticii
nerve.2,4 Doi pacienți au avut compresie nervoasă prin benzi fibroase asociate cu
muschiul piriform. 4.8
Leziuni ale nervului sciatic de către mușchiul piriform și țesuturile adiacente de la
traumatisme și cicatrici.
Benson și Shuster1 au raportat o serie de pacienți cu leziuni ale nervului sciatic
numit în mod corespunzător „PS post-traumatic”. Simptomele au început după lovituri la fese.
Mai multe au avut studii electromiografice (EMG) care arătau anomalii la nivelul mușchilor alimentați de
nervii sciatici și fesieri inferiori. Un pacient a avut miozită osificantă a piriformisului
mușchi, confirmat la operație. Alții aveau aderențe între mușchiul piriform, cel
nervul sciatic și acoperișul crestăturii sciatice. Un pacient a avut o anomalie anatomică a
nervul sciatic și mușchiul piriform. Toți pacienții au avut o eliberare a tendonului piriform și
simptomele lor s-au ameliorat.
Durere fesară cronică fără dovezi de lezare a nervului sciatic.
Există multe rapoarte de pacienți cu simptomul primar al durerii fesiere (adesea cu
„sciatică”), dar fără deficite neurologice. La unii, simptomele au urmat traumatisme fesiere.
Acești pacienți nu îndeplinesc criteriile prezentate mai sus. Aceștia sunt etichetați ca având PS pe baza credinței
că simptomele lor se datorează impactului asupra nervului sciatic proximal de către
muschiul piriform. Problema de bază aici este probabilitatea comprimării cronice sau recurente cronice a unui
nerv periferic care să producă durere, dar fără manifestări ale leziunii fibrelor nervoase. În neuropatiile
compresive clare, durerea cauzată de implicarea trunchiului nervos este aproape întotdeauna însoțită de
simptome senzoriale sau motorii, deficite clinice și anomalii electrofiziologice. Atunci când această combinație
de caracteristici este absentă (de exemplu, în sindromul de ieșire toracică „neurologic disputat” și sindromul
cotului de tenis rezistent), există puține dovezi convingătoare că trunchiurile nervoase sunt implicate în geneza
simptomelor. Un acompaniament frecvent al durerii fesiere la acest grup de pacienti este sciatica. Cei mai mulți
ar accepta o definiție pentru acest termen ca fiind durere care iradiază în josul piciorului din partea inferioară a
spatelui, fese sau șold. În ciuda numelui său, o astfel de durere nu este un indicator specific al implicării nervului
sciatic. Cea mai frecventă cauză neurologică este radiculopatia L-5 sau S-1; altele includ plexopatia lombară și
sacră inferioară și neuropatiile sciatice proximale. Non
cauzele neurologice sunt mai frecvente și includ anomalii musculo-scheletice ale
coloana vertebrală lombosacrală și șold și boli pelvine. O mare parte din dovezile astfel numite pentru acest tip
52
de „PS” se bazează pe o varietate de semne fizice despre care se spune că demonstrează ciupirea nervului sciatic
de mu chiul piriform în timpul anumitor manevre ale piciorului i oldului. Aceste semne sunt toate îndoielnice
validitate în ceea ce privește demonstrarea specifică a compresiei nervului sciatic de către
muschiul piriform. Mai multe semne clasice în medicină s-au dovedit a fi sărace
sensibilitate și specificitate; de exemplu, semnele lui Tinel și Phalen pentru sindromul de tunel carpian,
și manevra lui Adson pentru sindromul de evacuare toracică. Niciun semn care să indice PS a fost
evaluat critic. Sensibilitatea la palparea profundă a fesei este adesea întâlnită la pacienți
cu afecțiuni precum radiculopatia lombosacrală, tumori sau alte mase la nivelul sciaticii
crestătură și cicatrici post-traumatice în această zonă. Tandrețea, prin urmare, nu este de încredere
indică o anomalie a mușchiului piriform. În continuare, așa-numitele dovezi că piriformul
mușchiul joacă un rol la acești pacienți este apariția ameliorării durerii în urma anesteziei locale
sau injecții cu corticosteroizi în mușchiul piriform și zona crestăturii sciatice. Din pacate,
aceasta nu elucidează patologia de bază. Astfel de injecții vor tinde să amelioreze local
simptome indiferent de cauza. În plus, este bine stabilit că blocurile nervoase distal de
o leziune nervoasă poate produce ameliorarea durerii.5 S-a demonstrat că injecțiile adânci la fese ameliorează
durere la pacientii cu radiculopatii lombosacrale si infiltratie carcinomatoasa a radacinii sacrate.
Un studiu extraordinar a constatat că diviziunea mușchiului piriform la pacienții cu
radiculopatiile lombosacrale au produs ameliorarea durerii.6 Astfel, ameliorarea durerii prin injectare
și nici din diviziunea chirurgicală a mușchiului piriform nu poate fi folosită ca dovadă de sciatică
compresie nervoasă la locul respectiv. Rapoartele unui mușchi piriform umflat sau anormal
Semnalele din acel mușchi, așa cum se observă la tomografia computerizată sau la imagistica prin rezonanță
magnetică (IRM), sunt dificil de interpretat. Apar astfel de așa-numite anomalii
ocazional ca constatări incidentale la persoane altfel normale?
Studiul Fishman.
În 2002, Fishman și colegii3 au raportat o serie de 918 pacienți (1014 picioare) cu presupus PS. Acești investigatori
au făcut o încercare valabilă de a crea criterii de diagnostic, de a valida un test electrofiziologic care demonstrează
disfuncția nervului sciatic, precum și de a evalua un protocol de tratament nechirurgical și rezultatele intervenției
chirurgicale. Din păcate, există defecte serioase în metodologia lor. Criteriile de intrare au constat în simptome și
semne nespecifice.
Criteriile de excludere (anomalii imagistice ale coloanei vertebrale inferioare și pelvisului) nu au fost descrise. Nu
au fost efectuate studii electrofiziologice standard ale funcției nervului sciatic. Protocolul de testare H-reflex utilizat
s-a bazat pe valori normale derivate de la voluntari care ar putea să nu fi fost adaptați în funcție de vârstă cu
pacienții. Tratamentele au fost ample și ar putea beneficia de pacienții cu o varietate de tulburări musculo-
scheletice dureroase
coloana inferioară, pelvisul și șoldurile. Unele măsuri de tratament și presupusele lor efecte au fost
neplauzibil; de exemplu, „eliberarea miofascială la nivelul mușchilor paraspinali lombosacrali” și

53
„Tratament conservator care prelungește mușchiul piriform”. Majoritatea pacienților, indiferent de
numărul de criterii clinice pentru PS și dacă testul H-reflex a fost anormal sau nu,
a răspuns bine la terapia nechirurgicală. Rezultatele statistice sunt greu de interpretat. În
Rezumat, studiul lor, din păcate, nu a definit un sindrom distinct și nici nu a clarificat niciunul dintre ele
problemele legate de PS.

CONCLUZII
Nu există un consens cu privire la modul de utilizare a termenului PS, cu atât mai puțin dacă există o
entitate care merită această denumire. Leziuni ale nervului sciatic din mase din regiunea
crestătura sciatică și mușchiul piriform ar trebui desemnate ca neuropatii sciatice proximale; la
folosirea termenului PS implică în mod înșelător un rol patogen pentru mușchiul piriform. există
cu siguranță un sindrom rar de afectare a nervului sciatic proximal prin compresie de la
mu chiul piriform sau benzile fibroase asociate. Uneori, aceasta este asociată cu o
anomalie anatomică a mușchiului piriform și a nervului sciatic. Termenul PS este potrivit aici.
Atunci când o astfel de afecțiune apare în urma unui traumatism fesier, este rezonabil să o desemnăm ca
PS post-traumatic. Este puțin probabil ca mușchiul piriform să joace un rol patogen în majoritatea
Pacienți cu dureri fesiere (cu sau fără sciatică) dar nu sunt clinice sau electrofiziologice
Dovezi de afectare a nervului sciatic și la cine studii imagistice ale coloanei vertebrale lombosacrale
iar pelvisul sunt normale. Prin urmare, utilizarea termenului PS aici este puternic descurajată. În
astfel de pacienți ar trebui întreprinsă o căutare asiduă a cauzelor alternative ale durerii lor. daca nu
se constată anomalii, pacientul trebuie tratat simptomatic. Cu toate acestea, este
imposibil de știut care dintre multele măsuri conservatoare descrise, inclusiv anestezic local și injecții cu
corticosteroizi în zona piriformis, sunt susceptibile de a fi benefice. cel
indicațiile și rezultatul explorării și diviziunii chirurgicale a piriformisului
mușchii la acești pacienți sunt complet incerti.
dr Gillian Bartlett-Esquilant de la Departamentul de Medicină, Universitatea McGill, a oferit
ajutor valoros cu acest studiu.

REFERINȚE
1. Benson ER, Schutzer SF. Sindromul piriform posttraumatic: diagnostic și rezultate ale
tratament chirurgical. J Bone Joint Surg Am 1999;81:941-949.
2. Chen WS. Mușchiul piriform bipartit: o cauză neobișnuită a captării nervului sciatic. Durere
1994;58:269-272.
3. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, Weber C.
Sindromul Piriformis: diagnostic, tratament și rezultat - un studiu de 10 ani. Arch Phys Med Rehab 2002;
83:295-301.
54
4. Hughes SS, Goldstein MN, Hicks DG, Pellegrini VD. Compresia extrapelvină a
nervul sciatic. Un caz neobișnuit de durere la șold: raport de cinci cazuri. J Articulație osoasă
Surg Am 1992;74:1553-1559.
5. Kibler RF, Nathan PW. Ameliorarea durerii și a paresteziei prin blocaj nervos distal de o leziune.
Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23:91-98.
6. Mizuguchi T. Diviziunea mușchiului pyriformis pentru tratamentul sciaticii.
Sindromul postlaminectomie și osteoartrita coloanei vertebrale. Arch Surg 1976;111:719 –
722.
7. Stein JM, Warfield CA. Două neuropatii prin captare. Hosp Pract (Off Ed)
1983;18:100A, 100E, 100H.
8. Vandertop WP, Bosma NJ. Sindromul piriform. Un raport de caz. J Chirurgie articulară osoasă
Am 1991;73:1095-1097.
Acest articol a fost pregătit și revizuit de AAEM și nu a fost supus separat

Revizuirea procesului de mușchi și nervi.
Abrevieri: EMG, electromiografie; RMN, imagistica prin rezonanță magnetică; PS, piriform
sindrom
Cuvinte cheie : durere la fund; mușchiul piriform; sindromul piriform; nervul sciatic; sciatică
Corespondență către: Asociația Americană de Medicină Electrodiagnostică, 421 First Avenue
SW, Suite 300 East Rochester, MN 55902; e-mail: aaem@aaem.net © 2003 American
Asociatia de Medicina Electrodiagnostica. Publicat de Wiley Periodicals, Inc.
Probleme și opinii: Sindromul Piriformis MUSCHI ȘI NERVI noiembrie 2003
Sindromul Piriformis este subdiagnosticat LOREN

M. FISHMAN, MD,1 și MICHAEL P. SCHAEFER, MD2
1 Departamentul de Reabilitare, Universitatea Columbia, New York, New York, SUA 2 mai
Clinica, 200 First Street, Rochester, Minnesota 55905, SUA
Sindromul Piriformis (PS) este o captare funcțională a nervului sciatic sau a ramurilor sale, pe măsură
ce părăsesc pelvisul în relație cu mușchiul piriform. A fost atribuită variației anatomice și cauzelor
vasculare, traumatice și mecanice și este considerată de unii a fi total iluzorie. Ceea ce este în general
acceptat ca PS sunt cazurile de sciatică în care mecanismul patogenetic este stresul dependent de
presiune asupra nervului sciatic de către mușchiul piriform. A susține că o afecțiune este
subdiagnosticată este auto-înfrângere și condamnat de la început. Pentru a demonstra că o afecțiune
este subdiagnosticată, este necesar
identificați cazurile de afecțiune care nu au fost deja identificate. Desigur, o dată
identificate, nu mai există niciun motiv să spunem că afecțiunea este subdiagnosticată. există
55
galeria de suspecți a niciunei necinstiți care nu au fost niciodată fotografiate. Deci, nu este în niciun caz
paradoxal ca aceeași afecțiune să fie în același timp supradiagnosticată și subdiagnosticată
timp (vezi fig. 1). „Subdiagnosticat” înseamnă pur și simplu că există exemple de afecțiune care
sunt nerecunoscute. O afecțiune este supradiagnosticată în măsura în care se spune că există oameni
au condiția care cu adevărat nu au. Condițiile pot fi simultan sub și
supradiagnosticat când nici setul de cazuri efective și nici setul de cazuri diagnosticate
con ine complet celălalt set. Dacă setul de cazuri diagnosticate este mai mic decât setul de
cazuri reale, atunci sunt mai multe cazuri subdiagnosticate decât supradiagnosticate. Pentru fiecare
caz diagnosticat care nu este un caz real (supradiagnosticat), există un caz care este real
și nediagnosticat (subdiagnosticat), plus cel puțin un alt caz subdiagnosticat.
Granițele celor două seturi converg pe măsură ce testele de diagnostic reflectă mai fidel
mecanism patogenetic (vezi săgeata din fig. 1). Chiar mai mult, PS poate fi supradiagnosticat de
indivizi sau grupuri la un moment dat și subdiagnosticate de către indivizi sau grupuri la altul
timp. Măsura în care PS este sub și supradiagnosticată se poate datora existenței sale
considerat un „diagnostic de excludere”. Cu excepția cazului și până la toți ceilalți candidați probabili
sunt excluse, este posibil să nu fie luată în considerare (subdiagnosticată). Cu toate acestea, când toate celelalte
au fost excluse diagnostice aparent rezonabile, poate fi aplicată prea grăbit
(supradiagnosticat). Încercăm să prezentăm două tipuri de dovezi că PS este larg
subdiagnosticate: (1) dovezi inductive; și (2) cât de aproape de evidența deductivă
posibil într-o știință empirică.
FIGURA 1. Scala vizuală analogică medie, teste FAIR și efecte adverse în urma tratamentului cu toxină botulină,
tip B (linia gri). Mișcarea paralelă a simptomelor pacienților (VAS) și
Valorile FAIRtest (linia continuă) imediat după injectare sugerează că simptomele clinice au fost legate de
compresia nervului sciatic de către mușchiul piriform, care a cauzat reflexul H.
întârziere.
Notă: Figura 1 poate fi văzută numai în original

Dovezi inductive.
Utilizarea dovezilor empirice pentru a susține subdiagnosticarea PS necesită o metodă care: (1) stabilește o
definiție acceptabilă; (2) arată că tratamentul direcționat către mușchiul piriform ajută în mod semnificativ
persoanele a căror stare se potrivește cu definiția; (3) examinează un eșantion imparțial al populației pentru a
estima incidența PS prin acea definiție; și (4) stabilește că procentul de cazuri identificate este mai mic decât
estimarea.
Găsirea unei definiții și îndeplinirea ei.
Chiar și în Florența secolului al XV- lea, mulți practicieni au găsit cazuri clinice de PS folosind un larg
serie de definiții. În ultima vreme, au fost raportate peste 20 de serii, folosind diferite
criterii clinice, dar în general incluzând durerea la palparea profundă a punctului de intersecție a
56
mușchi și nervi, un semn pozitiv Lase`gue și durere la abducție rezistentă sau pasivă
aductia coapsei flectate. Definițiile operaționale au inclus reproducerea durerii
cu palpare digitală intraanală sau intravaginală; masă asemănătoare cârnaților în interiorul corpului
mușchiul piriform; și prelungirea reflexului H cu flexie, adducție și internă
rotație (test FAIR). Studiile contemporane citează peste 1500 de pacienți în total. Pentru a
reduce erorile în identificarea pacienților și pentru a delimita focalizarea intervenției lor, anchetatori
exclude frecvent ceea ce ar putea fi cazuri legitime care au alte condiții care ar putea
produc sciatică. De exemplu, copiii și colegii au exclus recent pacienții cu
hernie de disc imagistică, impact al rădăcinii nervoase sau dovezi electromiografice ale
denervare proximală a crestăturii sciatice 2. Din cauza expunerii în presa, autorii
au văzut peste 3000 de pacienți care au venit singuri sau au fost trimiși pentru suspect
PS — cu greu un eșantion imparțial. După examinarea și urmărirea acestor pacienți pentru o medie
de mai mult de 1 an, autorii cred că aproximativ jumătate dintre ei chiar au avut
hp Mijloacele de diagnosticare a pacienților și de tratare a celor diagnosticați cu PS are
schimbat de-a lungul timpului. Rezumând 15 ani de experiență, criteriile clinice utilizate au fost durerea
în fese și, de obicei, o parte a cursului nervului sciatic distal de acesta, sensibilitate
în regiunea de intersecție a mușchiului piriform și a nervului sciatic și pozitiv
Ridicarea piciorului drept la 15° mai puțin decât pe partea neafectată sau mai puțin de 60° când PS a fost
bilateral. Criteriile electrofiziologice au fost prelungirea (_3SD) a tibialului posterior sau
reflexele H peroniere prin testul FAIR, care a fost descris mai devreme.5 De i nu
întotdeauna văzute ca reflectând progresul clinic, criteriile electrofiziologice au arătat o sensibilitate și specificitate
mai mare de 83%, atunci când sunt comparate cu aceste criterii clinice.2,4 La început, numai
Au fost luați în considerare pacienții care au avut studii imagistice de tomografie computerizată (CT) negative,
fără nicio dovadă de denervare a musculaturii paraspinale, a tensorului fasciei late sau a oricăror mușchi cu
inervare care nu face parte din nervul sciatic distal de mușchiul piriform.5 Mai târziu. , s-a constatat o corelație
puternică între criteriile electrofiziologice și cele clinice, iar prelungirea testului FAIR a reflexului H s-a dovedit că
corespunde nivelului durerii pacienților. Aceasta a sugerat o compresie mecanică și în general reversibilă a
nervului de către mușchi, o patogeneză simplă care, desigur, ar putea coexista cu alte tipuri de patologie. În acel
moment clinica autorilor a început să ia în considerare pacienții cu hernie de disc, spondilolisteză, stenoză
spinală și neuropatii, diagnosticând PS la pacienții cu comorbiditate.4 Tratament de succes direcționat către
mecanismul patogenetic.
Odată identificați, pacienții au fost tratați chirurgical și conservator.2,4,5,8 Chirurgie
constă în general în neuroliză sau excizie în aproximativ 15% din cazuri în care parte
sau tot nervul sciatic trece între sau deasupra mușchiului. Rapoartele chirurgicale confirmă la
57
o rată de succes de cel puțin 75% [îmbunătățire de 50% sau mai mare a scalei vizuale analogice (VAS)].
Având în vedere că un nerv sciatic lezat poate necesita mult timp pentru a se repara singur sau a fi
deteriorate permanent, aceste rezultate chirurgicale ar trebui considerate excelente și în egală măsură
dovezi excelente că sindromul este real. Faptul că anomaliile anatomice sunt
prezente în doar 15% din cazuri la operație, aceleași procente văzute aleatoriu
cadavre adunate, sugerează că anomalia anatomică nu este responsabilă pentru PS. Fizic
numai terapia (PT), concentrându-se destul de restrâns pe eliminarea acestei compresii mecanice, a condus la
o reducere de minim 50% a simptomelor în 60% din cazurile pe care le-am identificat.4 Injectarea, de obicei
de lidocaina si corticosteroizi sau toxina botulinica, a adus de la 40% la 90%
îmbunătățirea după aceleași criterii, numerele mai mari reflectând PT și injecția — din nou,
vizând în mod specific mușchiul piriform. Există unele controverse cu privire la modul de identificare
mușchiul piriform pentru injecție. Childers și colegii au folosit o combinație de radiotrasori
și activitatea electromiografică pe rotație externă, reprezentând cele două metode standard
folosit pentru a verifica plasarea acului. 2 Deși acești cercetători nu au observat nicio schimbare în H
Latențe reflexe (test FAIR) după injectare, am observat scăderi semnificative după
terapie conservatoare și în testarea pre și postoperatorie. Un alt studiu folosind EMG
îndrumarea pentru injectarea toxinei botulinice de tip B a arătat un coeficient de corelație de 77%.
între rezultatele testului VAS i FAIR pe o perioadă de 3 luni (Fig. 1).3 Diagnosticul
criterii care au fost îndeplinite și simptomele pacienților au dispărut în același ritm cu
tratament centrat pe mușchiul piriform. Desigur, există cazuri de etanșeitate a
mușchiul piriform fără compresie nervoasă, iar compresia nervului sciatic poate apărea de către alte structuri.
Cu toate acestea, este puțin probabil ca oricare dintre aceste situații să provoace
simptomele și semnele clinice, prelungirea reflexului H cu flexie, aducție și rotație internă și beneficiază de
terapie, injecție și intervenție chirurgicală îndreptată spre reducerea presiunii acelui mușchi pe acel nerv.
Incidența PS într-un eșantion imparțial de sciatică.
Ratele de incidență ale PS variază de la 33% la 36% 6. Folosind absența altor constatări și examinarea rectală
dureroasă ipsilaterală ca test definitiv, clinicienii experți în dureri de spate de la Clinica Mayo au estimat că PS a
cuprins 6% din 910 cazuri seriale de sciatică. 7
Cazurile diagnosticate reprezintă un procent mai mic din populație decât procentul cazurilor reale. Comitatul
Olmsted, Minnesota, unde se afla Clinica Mayo, a inregistrat 32.655 de cazuri de dureri lombare in anii 1976-2001.
Diagnosticul de PS a fost pus de 220 de ori în această perioadă, dând o rată de diagnostic de 0,7%. În 1976-1979,
diagnosticul a fost
realizat în 11 din 4416 cazuri, o rată de 0,25%, în timp ce în 2000–2001 a fost realizat în 54 din 4349
cazuri (1,24%), arătând o creștere de aproape cinci ori în acest sfert de secol, dar încă de cinci ori mai scurt
58
din cei 6% observați într-un eșantion imparțial de experții din acel județ. Spitalul Walter Reed
au raportat 155 de cazuri de PS (1,58%) din 9161 diagnostice de lombalgie în timpul anului
2002. În New York, cei 3895 de pacienți diagnosticați cu PS din 1992 până în 2001 au avut
suferea de sciatică în medie de 6,2 ani și a avut, în medie, 6,55
alți clinicieni. Mai mult, analiza unui studiu cu 1014 picioare a constatat că acești 958 de pacienți au avut
1190 scanări imagistice prin rezonanță magnetică, 1380 studii cu raze X, 860 alte studii imagistice
(scanografia osoasa, ecografie etc.), peste 400 de interventii chirurgicale totale (coloana vertebrala, sold si ginecologice, in care
ordine), și un număr mare de alte proceduri (cum ar fi proloterapia și epidurale),
sugerând că mulți dintre clinicienii anteriori au considerat PS un diagnostic de excludere sau
nu l-au luat în considerare deloc.4 Mai mult de 79% dintre acești pacienți s-au îmbunătățit cu mai mult de 50% cu
tratamentul focalizat descris mai sus, cu 66% dintre eșecurile tratamentului conservator
ameliorându-se cu 50% sau mai mult dacă au ales ulterior intervenția chirurgicală pe mușchiul piriform.
Având în vedere Agenția pentru Politici și Cercetare în domeniul Sănătății estimează că există 80 de milioane
cazuri de sciatică și lombalgie anual, cazurile noastre reprezintă doar un mic eșantion din
cazuri anuale și vastul rezervor de cazuri nediagnosticate care s-au acumulat peste
ani.1 Faptul suplimentar că acești pacienți au necesitat astfel de eforturi din partea medicilor
comunitatea de a primi ceea ce pare a fi fost diagnosticul adecvat sugerează sistematic
subdiagnosticat. Acest lucru nu asigură în niciun caz că PS nu este, de asemenea, supradiagnosticat.
Tot ceea ce este implicat este că numărul total de cazuri diagnosticate este mai mic decât cel calculat
numărul de cazuri reale și, prin urmare, unele cazuri reale nu sunt diagnosticate.
Motiv dedus.
Dacă se poate defini o clasă de tulburări care sunt subdiagnosticate și dintre care PS este a
membru, vor exista dovezi deductive bune că PS este subdiagnosticat. Capcanele funcționale sunt un grup de
afecțiuni, în general, nerecunoscut și includ unele cazuri de
sindromul de evacuare toracică, sindromul pronator, sindromul supinator, epicondilita medială și PS. Acest grup
poate fi definit printr-o reducere focală a metricilor de conducere (de exemplu, viteza de conducere nervoasă,
latența distală, amplitudinea potențialului evocat, latența H-reflex) rezultată din presiunea mecanică și reversibilă
prin modificări de poziție a persoanei sau a unei părți a acesteia . PS este un exemplu excelent al acestei clase de
sindroame de captare funcțională, care provoacă durere, parestezii, amorțeală și slăbiciune episodică. Studiile
imagistice și chiar electromiogramele convenționale (EMG) sunt în general normale, deoarece simptomele și
semnele se datorează compresiei nervoase care apare în poziții sau circumstanțe specifice, în general obișnuite,
dar nu în poziția anatomică în care sunt efectuate în mod obișnuit aceste teste. În cazul PS, șezutul și alergatul
produc cel mai frecvent caracteristica
Dureri fesiere cu sau fără sciatică. Sindromul de evacuare toracică devine adesea simptomatic
când brațele sunt ridicate deasupra capului. Prinderea nervului ulnar de către capul lateral al
59
flexor carpi ulnaris apare cu deviația radială a încheieturii mâinii, de exemplu, la călcarea hainelor.
Deoarece testarea EMG include rareori manevre funcționale, este probabil ca funcționale
capcanele sunt în mare parte subdiagnosticate. PS este o capcană funcțională. Prin urmare, este probabil
că PS este subdiagnosticat. Singura cale de ieșire din acest silogism este negarea uneia dintre premise.
Sau, s-ar putea susține că, da, ar fi o clasă subdiagnosticată dacă ar exista
cazuri, dar de fapt nu există. Dovezile inductive date mai sus sugerează că: (1) acolo
sunt cazuri; și (2) în general, clinicienii nu caută suficient de serios pentru diagnostic.
Suspiciunea clinică de PS ar trebui să crească atunci când pacientul are mai multă durere stând în picioare decât în picioare; A
antecedente de suprasolicitare, traume sau obiceiuri corporale neobișnuite (obezitate sau cașexie); sau tandrețe în
mijlocul feselor care seamănă cu plângerea lor inițială. Odată ce PS este căutat în mod corespunzător de
clinicieni și rațional legat de un test care reproduce mecanismul său patogenetic, PS poate
să fie diagnosticate corect sau excluse în funcție de abilitățile și energia individului
practicieni. În acel moment, o mare parte din eroarea sistematică care o produce
subdiagnosticul va fi fost eliminat.

REFERINȚE
1. Agenția pentru Politici și Cercetare în domeniul Sănătății. Probleme acute de spate la adulți. clinic
ghiduri de practică nr.14. Publicația AHCPR nr.95-0642. Rockville, MD: Departament
de Sănătate și Servicii Umane; 1994
2. Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM, Conway RR, Sherman AK. Toxina botulinica in
sindromul mușchiului piriform. Am J Phys Med Rehab 2002;81:751-759.
3. Fishman LM, Anderson C, Rosman B. Botox și terapie fizică în tratamentul
sindromul piriform. Am J Phys Med Rehab 2002;81:936-942.
4. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, Weber C.
Sindromul Piriformis: diagnostic, tratament și rezultat - un studiu de zece ani. Arch Phys
Med Rehab 2002; 83:295-301.
5. Fishman LM, Zybert PA. Dovezi electrofiziologice ale sindromului piriform. Arch Phys
Med Rehab 1992;73:359-364.
6. Foster MR. sindromul piriform. Ortopedie 2002;25:821-825.
7. HallinRP. Durerea sciatică și mușchiul piriform. Postgrad Med 1983;74:69-72.
8. Mizuguchi T. Diviziunea mușchiului piriform pentru tratamentul sciaticii. Arch Surg
1976;111:719-722.
Probleme și opinii: Sindromul Piriformis MUSCHI ȘI NERVI noiembrie 2003

Das Piriformissyndrom - Indikation Zur Botoxverabreichung Durch Testblockade Mit Lokalanästhetica

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Das Piriformissyndrom - Indikation Zur Botoxverabreichung Durch Testblockade Mit Lokalanästhetica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Machine Translated by Google

Teză de master ca parte a cursului pentru medicina interdisciplinară a durerii (ISMED)

Trimis în mai 2009

Elisabethstrasse 56, 4600 Wels

supraveghetor dr peter pauly

Un sindrom cronic lombo-sacro-gluteal sau ischialgiform se numește sindrom piriform

Problemă de durere care denotă originea acesteia într-o compresie neurovasculară

structuri prin mușchiul piriform.

Se distinge o formă primară, care este o boală intrinsecă a

mușchi, de formă secundară, care apare ca parte a altor boli,

anume scheletul axial inferior, pelvisul sau viscerele pelvine.

M. piriformis cunoscut în relația sa cu nervul sciatic N..

Simptomele pot apărea diferite, în funcție de structurile deteriorate

Puncte sensibile la presiune și teste de provocare pozitive. Examene radiologice, de asemenea

Sindromul Piriformis reprezintă aproximativ 8% din durerile de spate și afectează

Pe baza a 36 de analize de caz, ar trebui făcută o declarație cu privire la măsura în care

Blocuri de testare cu anestezie locală și triamcinolon în combinație cu exerciții de întindere

se poate face indica ia pentru filtrarea cu botoxină. Perioada de observare a

Analiza cazului s-a extins pe o perioadă de 4 luni.

Administrarea de botulinic a reacționat, teza nu a putut fi nici confirmată, nici infirmată.

Rezultatul general a fost în comparație cu studiile internaționale existente

asumat. În general, însă, reprezintă un medicament eficient, deși costisitor

tratamentul mușchilor spastici, utilizarea sa în terapia durerii

Cuvânt înainte ................................................. . ................................................. . ............................. 4 1 Prezentarea

dr Peter Pauly, șeful Departamentului de Medicină Fizică de la Spitalul Vöcklabruck.

ederea în sec ia sa în timpul interven iilor pe care le-a efectuat

Departamentul de Anestezie și Medicină Intensivă a Clinicii de Psihiatrie de Stat Wagner-Jauregg,

pentru ajutor și sfaturi.

a prevenit multe aberații mentale și a oferit pauze creative.

cu întrebarea dacă o infiltrare a mușchiului respectiv cu

poate fi rezolvată în mod adecvat.

combinație cu exerciții de întindere sunt potrivite pentru a răspunde la această întrebare.

Este dată procedura și ar fi de dorit o metodă de tratament standardizată.

1.1 Mediu și considerații personale Durerea de spate a

Nu pui doar o problemă pentru asta

costurile economice suportate de tratamente uneori costisitoare și de către

Wagner-Jauregg tratează 540 de pacienți anual, dintre care 92%.

Pacienții coloanei vertebrale și doar 8% pacienți cu alte sindroame dureroase

inoperabil. Diagnosticele tipice de atribuire sunt, de exemplu, sciatica cronică S1 cu afecțiune

după două discectomii i fibroză epidurală sau pseudoradiculopatie

Pacienți cu tulburări pur descriptive și uneori cu tulburări de nomenclatură exactă

și codul ICD, dar nu am primit niciodată unul în mulți ani de muncă

Alocarea cu întrebarea sindromul piriformis sub. De asemenea, confirmați colegii și

Fizioterapeuți care solicită întrebări și comenzi de terapie cu privire la M. piriformis

reprezintă raritatea. Chiar am primit răspunsul de la un coleg ortoped că

Sindromul Piriformis este un diagnostic neplăcut și probabil a vrut să spună asta

subsumează multe tulburări sub acest diagnostic.

La trecerea în revistă a literaturii de specialitate specifică, am observat că în limba germană

Publica ii cu mult în urma celor americane ca număr i cel

Numărul de cazuri de pacienți în lucrările individuale este în mare parte scăzut.

și propoziții de la colegii mei, precum „Când ducem un pacient la ambulatoriul de durere

probabil că se va întoarce cu un diagnostic de sindrom piriform” sau „Stai

nu sta prea mult pe fund sau iti vei lua altul

Sindromul Piriformis” m-a stimulat mai degrabă decât să mă demotiveze.

a dedicat mai multe rânduri cu conținut destul de diferit, chiar contradictoriu

1.2 Semnificație practică Tratamentul

terapeuții cu experiență în durere confirmă acest lucru. Sunt serioase morfologice

ambulanțe pentru a afla cauza problemei „dureri de spate” și pentru a cu succes

Influența unui singur factor perturbator și impactul acestuia asupra întregului

pacienți pentru a îmbunătăți eficiența tratamentelor respective în cadrul modelului bio-psihosocial.

a fi o opțiune terapeutică acceptabilă.

reprezintă, dar în comparație cu cel menționat anterior, și unul foarte scump.

Utilizarea regulată a Botoxului în terapia sindromului piriform ar face acest lucru

70 de pacienți cu piriformis pe an, probabil copleșiți. (Compensația financiară pentru