S1: Conceptia clinico-nosografica in psihiatria contemporana

Dintre cercetarile asa-zis preponderant descriptive s-a desprins directia clinico-

nosografica de dezvoltare a psihiatriei contemporane.
E. Kraepelin – principalul fondator, a elaborate primul system de clasificare a
bolilor psihice bazat pe:
- observarea si descrierea simptomelor
- etiologie (unde era)
- patogenie, fiziopatologie (neurofiziologica, biochimica), anatomie patologica
- evolutie, prognostic
- clasifica bolile psihice in:
 psihoze organice
 psihoze endogene
 deviatii ale personalitatii
 stari reactive

- ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de

psihiatrie
- a plasat psihiatria in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea
materialist-didactica transpusa in psihopatologie
Au mai contribuit:
1. conceptiile si orientarile fenomenologice (in special ale lui Jaspers)
- principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective constiente, a datelor
obiective cu sens si a simptomelor somatice asociate
- principiul cunoasterii - prin intelegere empatica statica (a starii actuale)
si genetica (a dezvoltarii fenomenelor psihopatologice)
- principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe si general
valabile intre diverse fenomene – verificate prin fenomene obiective
-
2. curentul existentialist si psihosomatic

Existentialismul = exprima universul prin categorii ale trairilor subiective

Psihosomatica = raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interactiune intre
ele
Probleme fundamentale:
a) stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice
b) stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome
somatice
c) stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho – somatica
d) stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional

3. conceptia nervista pavlovista

A demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism mediu.

Principii:

1
 a) Principiul cauzalitatii = reactiile organismului la diferiti stimuli interni si externi
ce echilibreaza organismul cu mediul
b) Principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate,
stabilirea excitatiei, sumarea excitatiei si inertia focarului de excitatie si de a
mentine intensitatea excitatiei atunci cand excitantul initial diminua
c) Principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activitatii structurilor
superioare cerebrale

Conceptul biodinamic (Masserman)

a) motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul
b) adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a
nevoilor, capacitatilor si experientelor lor
c) deplasarea = blocarea comportamentala superpozabila refularii, suprimarii,
substitutiei adaptative in fata frustratiei, de unde rezulta eforturi suplimentare,
dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective
d) conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea
tensiuniisi a anxietatii, ceea ce determina un comportament dezadaptativ

Curentele 1 si 2 au stimulat:

a) corelarea datelor clinice cu cele din investigatii somatice si cerebrale (genetice,

neurofiziologice, electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc
b) au impus cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor
psihice

- sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume (Mayer-Gross,

Gruhle, Huber, K Schneider, Leonhard, H. Ey, Baruk, Guiraud etc) si cei de orientare
materialist-dialectica (Osipov, Ghiliarovski, Popov, Gurevici, Snejnevski, Morazov,
Zenevici, Suhareva, Uzunov, Sarankov) care au intreprins cercetari in domeniul
etiologiei si patogeniei si urmarirea bolilor in sistem catamnestic (analiza descriptiva
a evolutiei simptomelor si sindoamelor si a bolii insasi, elaborata de Kraepelin)
- scoala Kleist-Leonhard = explicarea tulburarilor psihopatologice prin leziuni
anatomice subiacente (conceptia localizationista prin izolarea fenomenelor primare –
produse de boala, de cele secundare – reactii ale personalitatii bolnave – concept
influentat de Wernicke

Tentative scolii Kleist-Leonhard de a ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu

simptomatologie si substrat material cerebral net definit a esuat datorita discrepantei
dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al sistemelor neuroanatomice implicate.
Autori cu orientare preponderent descriptiva: Mayer-Gross, Gruhle, Huber, Heinrich
Autori cu orientare preponderent comprehensiva: Bleuler, Sjöbring, Baruk – au incercat
sa coreleze date ale substratului cerebral sau somatic cu simptomele psihopatologice; au
esuat din cauza insuficientei datelor obtinute prin investigarea substratului si bogatia
simptomatologiei clinice
Psihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist stiintifica au contribuit la
dezvoltarea conceptiei clinico-nosografice prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de

2
remisie si cele defunctionale din SCH, precum si aspecte importante pentru readaptarea si
reincadrarea sociala ca fundament al psihiatriei recuperatorii
- au delimitat pedopsihiatria, gerontopsihiatria, psihiatria sociala judiciara ca ramuri ale
psihiatriei contemporane
- au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice
- in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psiho-sociali, nu doar de cei
genetici, ereditari, constitutionali
- s-au aratat in dezacord cuteoriile antinosologice – diagnosticul printr-un singur cuvant
este inadecvat in campul complex al comportamentului uman (Mayer + Wisserman).
Adeptii acestei teorii considera castarea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un
„tip de reactie” sau „un set de reactii” morbide, descrise ca tipuri de ergazii (ergan =
munca, gr.) patologice, deci Meyer formuleaza 7 diagnostice:
 anergazia (lipsa) = reactiile organice cerebrale (paralizia cerebrala, boala
cerebrala senila)
 dysergazia = psihozele toxice
 thynergazia = psihozele afective
 parergazia = schizofrenia
 merergazia = psihonevrozele = kakergazia
 oligorgazia = oligofreniile

clasificarea nu a fost aplicata nici macar in SUA, dar:

1. descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediul
social
2. a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al
personalitatii
3. a fost fondatorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic

in tarile europene – clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu 2 exceptii:

- tarile scandinave – accent pe psihoza reactiva si psihogena
- Franta – bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala cu
introducerea a doua categorii speciale: baufée délirante, diferit de SCH, PMD, si
dérires chroniques diferite de SCH

Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica modificata prin introducerea sistemelor

DSM si ICD.

Calsificarea tulburarilor mintale:

- e necesar un sistem unitar de clasificare pentru o mai buna comunicare intre specialisti
in ceea ce priveste diagnosticul, evolutia, prognosticul si terapia bolilor
- diagnosticele in vigoare se bazeaza pe criterii clinice (elemente anamnestice si
semiologice) – nu au caracter stiintific, desi sunt opeationale dpdv clinic, fiind supuse
unor factori entropici veniti din surse multiple (medic, pacient), de unde rezulta grade
variabile de subiectivism. Pentru eliminarea acestora s-au impus:
- interviuri standardizate si semistandardizate si
- criterii de includere si excludere specifice

3
In prezent, exista 2 sisteme larg acceptate de diagnostic si clasificare:
1. ICD 10
2. DSM IV TR

Diferente notabile:
1. ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai
putin restrictive
2. exista diferente ale terminologiei, ale gruparii tulburarilor si ale definirii unor
conceptede baza (de ex. sindrom, nevroza, etc.)

Limite ale utilizarii clasificarilor (nu sunt solide):

- psihoterapeutii contesta incadrarea bolii pentru ca indeparteaza atentia dela
problemele unice ale pacientului
- ei sustin ca pacientii individuali nu corespund categoriilor diagnostice disponibile
- exista un numar mic de tulburari dificil de clasificat
- etichetarea pacientului ii agraveaza dificultatile

Criteriile si valabilitatea diagnosticului in psihiatrie

Studiile au aratat diferente majore in diagnosticul aceluiasi pacient de catre psihiatrii din
scoli diferite, de unde nevoia stabilirii unor criterii unice de diagnostic
s-a ajuns la necesiatatea stabilirii:
- simptomelor discriminatorii = apar in sdr. definit dar rar in alte sdr.
- simptomelor caracteristice = apar in sdr. definit dar si in alte sdr.

Criterii diagnostice: - descriptive (ICD)

- operational mai precise (DSM) – introduse si in ICD

Specificarea unei categorii diagnostice prin serii de formulari precise cu rol de includere
si excludere care impune:
- criterii conjunctive (de includere) trebuie satisfacute in intregime
- criterii disjunctive – trebuie satisfacute in nr. ≥ 1

Conditii pentru valabilitatea schemelor de clasificare

- valabilitatea de confruntare – includerea categoriilor diagnostice ce se potrivesc bine
cu experienta clinica
- valabilitatea predictiva – permite prognosticului
- valabilitatea constructiva – indica asocieri intre tulburarile psihice si anumite
variabile independente de exterior – determ. biochimice
- cuprinderea cat mai multor tulb. psihice si usurinta in utilizarea ICD 10 WHO –
editat si elaborat de OMS in 1992 si DSM IV APA – EDITAT SI ELABORAT DE
Asociatia Psihiatrilor Americani, 1994

Necesiatea unor instrumente de tip ICD/DSM impusa de:

a) diversitatea de opinii- determinata de:
i. autori de marca (Schneider)

4
 ii. scoli locale de psihiatrie (St. Lois, New York)
iii. orientari doctrinare teoretice – psihanaliza, psihopatologia clinica
b) generalizarea si sintetizarea unitara a datelor particulare din diverse zone
geografice - in scopul progresului cunoasterii medicale
c) comunicarea stiintifica intre psihiatri
d) cresterea consensualitatii si concordantei dg.
e) Recoltarea corecta si completa de date semnificative necesare si suficiente pentru
elaborarea unui dg.
f) Oferirea de criterii operationale si suficiente pentru un dg.de certitudine
g) Elaborarea unor scale si instrumente de lucru (de ex, OMS a elaborat SCAN,
SCL90, etc.)

Caracteristicile generale ale ICD 10 WHO:

1) Universalitate = compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor
2) Vizarea statistica = codificare cu cod unic
3) Vizare taxonomica = clasificarea categoriilor diagnostice intr-o ordine fixa de
succesiune => pozitie unica in ICD 10
4) Vizarea dg. = lista completa de diagnostice clinice
5) Codul „Z” = clasifica si probleme de sanatate
6) ICD are 21 capitole in 3 volume; 20 capitole cu patologie si 1 capitol cu probleme
tangentiale medicale

Capitolul V: Tulburari mintale si de comportament

- cuprinde toate instrumentele de lucru psihiatrice pentru dg tulburarilor mintale (si nu
a b. psihice)
- tulb. mintala – substrat nosologic inferior celui de boala mintala
- nici o tulb. mintala nu are calitatea nosologica de boala mintala
versiuni speciale ICD cap V (F)
1) ICD-CDDG – descriere clinica si prin ?
2) ICD-DCR – crt de dg. Pentru cercetare
3) ICD – prezentare multiaxiala (din 1997) numai ptr. Adult

ICD recunoaste 3 axe:

Axa I – dg. Psihiatric si/ sau somatic (corespunzator axelor I,II,III din DSM IV)
Axa II – nivelul functionarii individuale atat din perspectiva globala cat si a functionarii
specifice (ingrijirea personala, integrare ocupationala, familiala, sociala) corespunzator
axei V
Axa III – evaluarea factorilor contextuali (ambientali, circumstantiali, stil de viata,
sociali) care pot influenta sanatatea mintala, selectati din codurile Z (axa IV DSM IV)
4) versiunea PHC (Primary Health Care) – versiune condensata pentru avizul
medicului generalist (24 categorii)
5) clasificarea ICD 10 a deteriorarilor, incapacitatii si handicapurilor
6) clasificarea ICD 10 a procedurilor medicale
7) clasificarea ICD pentru practica si cercetarea pedopsihiatrica
8) clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare

5
 9) clasificarea ICD pentru evaluarea si cercetarea retardului mintal

Instrumentele pentru recoltarea datelor – ca informatie primara pentru a fi folosite ca

instrumente asociate de diagnostic:
- SCAN (incorporeaza PSE 10)
- CIDI (interviu international compozit de diagnostic)
- IPDE (examinarea tulburarilor de personalitate de uz international)
- Sistemul AMBP = manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei

Principii generale ce stau la baza ICD 10 cap. V (F)

1. unicitatea – e satisfacut dpdv a codificarii – nu se refera la DSM
2. universalitatea = e valabil in toate tarile afiliate OMS
3. reliabilitatea = credibilitatea (pe care te poti baza), reproductibilitatea (rezultate
reproductibile prin utilizarea instrumentelor), consensualitatea (consens intre
utilizatori/evaluatori), fiabilitatea (acelasi rezultat la un caz la un moment dat de
utilizatori diferiti)
Reliabilitatea e ceruta de instrumentele ce recolteaza informatia primara de la pacient
(SCAN) dar si de instrumentele ce ofera criterii de dg. (ICD, DSM), bazata pe:
- baza stiintifica si empirica solida (evita „cunoasterea speculativa”)
- reducerea la minim a subiectivitatii utilizatorului (bazata pe optiuni doctrinare);
realizata prin promovarea ateorismului – incearca sa elimine orice aspect diferit
interpretabil de mai multi autori; astfel, s-au eliminat:
i. termeni plurisemantici
ii. unele conceptii operationale generale (nevroza vs. Psihoza,
psihogen vs. endogen)
iii. definitii conceptuale lapidare”esentiale” (cu precizarea doar a
esentialului)
iv. simptome echivoce sau in dezacord primar (ex. simptome
considerate de Bleuler drept primare si fundamentale in SCH)
v. problematici divers interpretabile (ex. etiopatologie, fizioptologie,
mecanisme fiziopatologice)

Descriptivismul = modalitatea considerata valabila de a realiza dezideratul atecrismului

- se intentioneaza sa se lucreze aproape exclusiv cu descrieri unic receptate si intelese de
toti, astfel: - taxonomia categoriilor psihiatrice este redusa la simple grupari, realizate
in functie de asemanari descriptibile majore comune, usurinta de utilizare
- categoriile de diagnostic au doar definitii descriptive; exista si
numeroase obiecti impotriva acestui „ateorism prin descriptivism”
(ateorismul este o optiune teoretica; ateorismul nu este consecvent, se
rezuma doar la aspectele problematice)
- majoritatea termenilor psihiatrici sunt plurisemantici
- nu pot fi eliminate concepte cu pastrarea doar a termenului care le
defineste – nu poate fi inteles pentru ca nu e definit
- definitiile descriptive sunt extrem de lungi
- nu pot fi eludate simptome primare –fundamentale, strict specifice unui
anume proces psihopatologic

6
 4. validitatea – practic necunoscuta in ICD10 CDG datorita absentei unui criteriu
acceptat si pertinent de validare.
Categoriile psihiatrice cu o validitate mult mai mica si discutabila in compratie cu
categoriile medicale nepsihiatrice
In categoriile psihiatrice psihozele functionale sunt cle mai valide si tulburarile de
peronalitate, cel mai putin valide.
Se considera ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este
„pragmatica (utila pentru diagnosticul, prognosticul evolutiei clinice si a
responsivitatii la terapia specifica)”
Necunoasterea criteriului „sigur” de validare nosologica proprie entitatilor
diagnostice psihiatrice duce la concluzia ca este mult mai probabil sa fie unul
psihopatologic decat unul biologic, morfologic cerebral, acesta bazandu-se pe natura
diferita a psihismului (realitate psihologica/fata de corporalitate/realitate biologica)
Criteriile de validare a categoriilor diagnostice psihiatrice actuale ar putea fi:
- categorii nosologice psihiatrice corespondente cu o validitate cel putin „suficienta”
(utila); foarte probabil, in plan conceptual, o perspectiva holistica singulara are un
gestalt (configuratie) coerent al ansamblului caracteristicilor unei tulburari mintale
specifice
De ex., in perspectiva holistica, tulburarea mintala cu cea mai mica validitate – tulb. de
personalitate, ar fi definita prin:
a) factori etiopatogenici (psihosociali is genetici cu interventie precoce si actiune
durabilasi neintrerupta la varsta I)
b) dezvoltarea devianta a structurilor caracteriale ale personalitatii de la varsta I
c) caracteriopatia primara severa – specificitate fiziologica si caracter definitoriu
d) patternuri motivationale inflexibile dezadaptative ale comportamentului social
habitual
e) planul semiologic comportamental si caracterial
f) lipsa evolutiei
g) incurabilitatea

5. operationalitatea – instrument rapid si usor de administratin obtinerea rezultatelor

(presupune fezabilitate si usurinta in folosire)
6. categorialitatea – categorii de diagnostic destul de bine delimitate si cu o
suficienta acoperire nosologica; permite o mare extensibilitate a numarului
categoriilor diagnostice. Prezentarea multiaxiala a ICD 10 concura la
completitudinea formularii diagnosticului
7. principiul ierarhic – existent intr-o taxonomie ideala, sistematica, e prezent in
oarecare masura in ICD 10

DSM IV APA

Seamana foarte mult cu ICD10 si cuprinde:

1. generalitati intoductive: principii, mod de organizare si utilizare

7
 2. lista categoriilor DSM IV – prezentate identic cu ICD 10: tresaturi clinico-
principale, asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, dg. diferential,
criterii de diagnostic, uneori se mai comenteaza prevalenta sau patternul familial
3. prezentarea altor stari ce pot concentra atentia clinica – coduri aditionale,
diagnostic multiaxial
4. apendixuri

diagnosticul multiaxialDSM IV APA (DSM, pag. 27 - 34)

Axa I – cuprinde toate tulburarile mintale si alte stari ce pot centra atentia clinica
Axa II – tulburari de personalitate sau retardul mintal (se exclud reciproc)
Axa III – tulburari somatice asociate
Axa IV – probleme psihosociale si ambientale – care pot afecta diagnosticul, tratamentul,
prognosticul tulburarilor de pe axele I si II.
Axa V – evaluarea globala a nivelului de functionare a individului facuta cu ajutorul
scalei GAF
- in unele cazuri, poate fi utila evaluarea incapacitatii sociale si profesionalesi
urmarirea progresului in recuperare independent de severitatea simptomelor
psihopatologice
- pag 817, SOFAS (Social and Occupational Functioning Assesment Scale)
- pag 814 GARFS (THE Global Assesment of Relational Functioning)
- pag 807 Defensive Functioning Scale