GERIATRIE

Cursul 2
FARMACOGERIATRIE
 Probleme farmacologice la vȃrstnici.
Toxicitatea medicamentelor.

 Vȃrstnicii folosesc ȋn general mai multe medicamente, datorită

asocierii frecvente a bolilor cronice, precum şi suprapunerii suferinţelor
acute, astfel riscul patologiei iatrogene se triplează peste 65 ani.
Simptomele şi semnele reacţiilor toxice medicamentoase sunt
nespecifice, bolnavul prezentȃndu-se de urgenţă pentru hipotensiune
arteriala, aritmii, greţuri, vărsături, confuzie, fatigabilitate, sau retentie
urinară.
 Diferenţele individuale ȋn ceea ce priveşte sensibilitatea la
medicamente, precum şi cele de metabolism sunt mult mai importante
decȃt la tineri.
 Farmacologia şi ȋmbătrȃnirea (1/3)

 Modificările biologice şi fiziologice din cursul ȋmbătrȃnirii au repercusiuni şi asupra

farmacologiei medicamentelor.
a. Absorbţia medicamentelor este influenţată de reducerea suprafeţei absorbtive, a fluxului
sanguin splenic, creşterea pH-ului şi ȋncetinirea evacuării gastrice. Cu toate acestea, studiile
efectuate nu găsesc modificări semnificative ale absorbţiei medicamentelor la vȃrstnici, acesta
fiind parametrul farmacologic cel mai puţin afectat.
b. Distribuţia medicamentelor ȋn ţesuturi este determinată de: liposolubilitate, masa
musculară, starea de hidratare şi legarea medicamentului de proteinele plasmatice.
Creşterea relativa a ţesutului adipos ȋn raport cu masa musculară paralel cu ȋnaintarea ȋn
vȃrstă determină augmentarea volumului de distribuţie (Vd) pentru produsele liposolubile
(ex.:psihotrope) şi deci o prelungire a timpului lor de ȋnjumătăţire (t1/2). Se ştie că volumul de
distribuţie reprezintă raportul dintre nivelul total al medicamentului ȋn organism şi concentraţia sa
plasmatică, iar t ½ = (0,693 x Vd) / Cl. Plasmatic. Deci, Vd a unui medicament este determinat de
afinitatea acestuia faţă de ţesut şi nu de concentraţia sa ȋn sȃnge.
Reducerea masei musculare şi a apei totale la vȃrstnici, are ca şi consecinţă reducerea Vd
pentru medicamentele hidrosolubile ca: digoxin, morfină, litiu şi unele antibiotice, deci o creştere a
concentraţiei acestora cu posibile efecte nedorite.
 Farmacologia şi ȋmbătrȃnirea (2/3)

c. Legarea medicamentului de proteinele plasmatice se alterează cu vȃrsta, mai

ales datorită scăderii albuminelor plasmatice, de care se leagă majoritatea medicamentelor.
Folosirea concomitentă a două sau mai multe medicamente favorizează dislocarea unor
legături ale acestora cu proteinele, ceea ce duce la creşterea concentraţiei de substanţă
activă liberă ȋn plasmă, cu atingerea nivelelor toxice.
d. Metabolismul medicamentelor este afectat la vȃrstnici mai ales datorită reducerii
fluxului sanguin hepatic şi activităţii sale enzimatice. Este deprimată ȋndeosebi prima fază,
cea de pregătire, care cuprinde procesele de oxidare, reducere şi hidroliză, pe cȃnd faza a
doua, de biotransformare (acetilare şi glicuronidare) este mai puţin influenţată. Se apreciază
că impactul unor factori externi (fumat, alcool) asupra enzimelor implicate ȋn metabolizarea
medicamentelor este mai redus la vȃrstnici, dar suferinţele hepatice cronice şi insuficienţa
inimii drepte au repercusiuni importante.
e. Excreţia este cel mai mult influenţată de ȋmbătrȃnire, datorită reducerii funcţiei renale
(filtrare şi secreţie) şi deci a clearance-ului medicamentelor. Se apreciază că clearance-ul
creatininic este un bun indicator pentru aprecierea capacităţii renale de eliminare a unui
drog. Dintre medicamentele cu eliminare predominant renală amintim: aspirina,
aminoglicozidele, cefalosporinele, chinolonele, tuberculostaticele, captoprilul, clonidine,
tiazidicele, inhibitorii receptorilor H2. Eliminarea lor la vȃrstnici va fi mai lentă, t ½ prelungit,
durata de acţiune de asemenea, rezultȃnd tendinţa de acumulare, cu potential toxic
 Farmacologia şi ȋmbătrȃnirea (3/3)

f. Sensibilitatea tisulară se alterează datorită modificărilor survenite

la nivelul receptorilor medicamentelor ȋn sensul reducerii sale, cu necesar
de doze mai mari la unele medicamente, ca de ex. Betablocante şi
anticolinergice, sau, mai frecvent, a exacerbării ca ȋn cazul
benzodiazepinelor. Substratul acestor tulburări ȋl constituie modificarea
numărului de receptori, a afinităţii lor şi a răspunsului celular şi nuclear.

 Aceste aspecte farmacologice au ca şi consecinţă un nivel

plasmatic superior la vȃrstnic faţă de tȃnăr pentru aceeaşi doză de
medicament, deci o creştere a efectelor legate de doză, ceea ce
constituie risc mai ales la administrarea medicamentelor cu marjă
terapeutică ȋngustă.
 Accidentele farmacologice

 Accidentele farmacologice sunt variate şi sunt determinate de o multitudine

de factori:
a. Supradozarea relativă apare prin mai multe mecanisme: interacţiunea
unor medicamente cu efect identic asupra aceluiaşi organ ţintă; administrarea unor
medicamente care au aceeaşi proteină de legătură va face să crească fracţiunea
liberă a ambelor droguri; similitudinea proceselor de inactivare enzimatică a două
medicamente administrate concomitent; prescrierea de barbiturice, care au rol de
activator enzimatic hepatic, va reduce concentraţia plasmatică a medicamentelor
metabolizate prin ficat.
b. Polimedicaţia este urmarea polipatologiei vȃrstnicului, deseori
medicamentele fiind prescrise de medici diferiţi, de diferite specialităţi, ceea ce
favorizează interacţiuni nonintenţionate. De un real pericol este considerată
automedicaţia, cu preparate obţinute de la anturaj, familie, etc.
 Accidentele farmacologice

c. Erorile de prescriptie se referă la neglijarea ȋn prescripţia medicală,

care este la originea a 33% dintre accidentele iatrogene după 65 ani, precum şi
la nerespectarea contraindicaţiilor, a dozelor adecvate vȃrstei, neglijarea unui
efect secundar cunoscut de bolnavi (ex.: reacţie alergică), necontrolarea
interacţiunilor medicamentoase posibile.
d. Forma galenică trebuie adaptată bolnavului, ea se va alege cu grijă la
cei cu anumite deficiente vizuale sau motorii (ex.: numărarea picăturilor,
dizolvarea unui medicament, etc).
e. Necunoaşterea efectelor secundare poate duce la interpretări eronate,
atribuindu-se vȃrstei ȋnaintate anumite reacţii medicamentoase, continuandu-se
tratamentul, sau, mai grav, administrȃndu-se ȋn plus medicamente pentru a
ameliora aceste simptome.
Patologia iatrogenă

 Cele mai frecvente efecte secundare sunt cele neurologice şi cardiovasculare

(26%) urmate de manifestările digestive (11%) şi cutanate (11%).
 Reacţii secundare neurologice mai importante sunt: tulburări de atenţie, căderi,
simptome anticolinergice sau extrapiramidale, care apar după medicamente
antihipertensive şi psihotrope.
 Reacţiile secundare cardiovasculare şi metabolice sunt dominate de
hipotensiunea arteriala ortostatică după administrarea antihipertensivelor, nitraţilor şi
vasodilatatoarelor; tulburări electrolitice şi insuficienţa renală acută secundare
tratamentelor cu diuretice şi inhibitori ai enzimei de conversie; tulburări de ritm sub
tratament cu digitală , diltiazem, betablocante; cefalee după vasodilatatoare.
 Reacţii secundare digestive ca: anorexie, dureri epigastrice, greţuri, vărsături, pot
apare ca urmare a esofagitei peptice sau gastritei medicamentoase, sau chiar a
hepatitei toxice medicamentoase.
 Patologia iatrogenă

 Reacţiile cutanate sunt frecvente, apar mai ales după antibiotic şi se manifestă prin erupţii,
urticarie sau eritrodermie.
 Reacţiile adverse hematologice pun adesea probleme dificile de diagnostic. Mai des ȋntȃlnite sunt
tulburările de coagulare (hemoragii sub anticoagulante), trombocitopeniile, leucopeniile şi
anemiile.
 Reacţii secundare urologice apar mai frecvent după administrarea beta şi alfa blocantelor,
anticolinergicelor şi benzodiazepinelor, manifestȃndu-se prin incontinenţă urinară sau impotenţă.
 Reacţiile adverse endocrine sunt dominate de tulburări ale funcţiei tiroidiene induse de
amiodaronă.
 Există de asemenea efecte nedorite la oprirea bruscă a administrării unui medicament, de
exemplu ȋntreruperea bruscă a corticoterapiei poate favoriza rebound-ul patologiei tratate; oprirea
bruscă a tratamentului bolii Parkinson expune la accidente grave, potential mortale; suprimarea
betablocantelor, antihipertensivelor central, antiepilepticelor şi neurolepticelor poate fi de
asemenea riscantă.
 Patologia iatrogenă

 Consecinţele efectelor secundare sunt de multe

ori acelea care determină bolnavul să ne consulte
de urgenţă: exemplul clasic este oferit de
hipotensiunea ortostatică urmată de cădere cu
fracturi şi apoi pierderea autonomiei individuale,
sau fenomene dispeptice urmate de anorexie
severă cu denutriţie uneori fatală.
 Există factori de risc pentru iatrogenie? Se pare
că sexul feminin (consumator mai mare de
medicamente), constituţia fragilă, slăbirea ȋn
greutate, depresia, acuzele somatice multiple,
imobilizarea prelungită, patologia intercurentă,
polipragmazia, reprezintă elemente de risc pentru
accidente şi incidente medicamentoase.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(1/8)

1. Evaluarea corectă şi completă a pacientului, cu aprecierea beneficiului tratamentului şi posibilelor

efecte secundare.
2. Utilizarea măsurilor nonfarmacologice ori de cȃte ori este posibil.
3. Cunoaşterea farmacologiei medicamentului ȋnainte de a-l prescrie.
4. Aprecierea stării clinice şi ȋn ce măsură aceasta va influenţa farmacologia medicamentului.
5. Evitarea posibilelor reacţii adverse şi interacţiuni nefaste.
6. Ajustarea dozelor medicamentelor cu eliminare renală folosind formula Cockcraft şi tabelele din
dicţionarele farmacologice pentru ajustarea dozelor conform funcţiei renale.
7. Se preferă ȋnceperea tratamentului cu doze mici, care vor fi apoi crescute progresiv.
8. Se va determina concentraţia sanguină a medicamentului, cu scop de monitorizare a eventualelor
doze toxice.
9. Se va asigura complianţa pacientului.
10.Urmărirea permanenta a tuturor aspectelor legate de efectul terapeutic, toxicitate, doze, asocieri
medicamentoase, etc.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(2/8)

Efectele ȋmbătrȃnirii asupra utilizării unor grupe de

medicamente.

1) Anticoagulante. Deşi cinetica heparinei la vȃrstnic a fost puţin studiată, cercetări

epidemiologice arată că tratamentul cu doze standard de heparină favorizează
apariţia hemoragiilor mai ales la femei peste 60 de ani, la barbati nefiind diferenţe
semnificative faţă de adult. Cauza este complexă şi puţin precizată
 Cinetica warfarinei nu se modifică, dar sensibilitatea vȃrstnicilor la acest
medicament este cunoscută, probabil datorită unei disponibilităţi reduse de
vitamina K, sau a unei capacitati reduse de sinteză a factorilor de coagulare,
concomitent cu scăderea sintezei hepatice de albumină. Se impune deci
reducerea dozelor acestor preparate la vȃrstnic.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(3/8)

2) Antihipertensive şi diuretice. Se ştie că la vȃrstnici există un răspuns anormal al baroreceptorilor la

hipotensiune, ca urmare a reducerii sensibilităţii acestora, pe lȃngă un tonus venos periferic scăzut.
De aceea apare frecvent hipotensiunea ortostatică după administrarea acestor medicamente, care
poate fi severă ȋn cazul asocierii unor preparate care interferează cu sistemul simpatic. Se indică deci
folosirea cu precauţie a preparatelor ca: metildopa, clonidina, prazosin, guanetidină, rezerpină, care
prin hipotensiunea ce o produc pot avea efecte catastrofale ȋn prezenţa aterosclerozei cerebrale.
 De reţinut că HTA marginală nu se tratează medicamentos, bolnavii vor fi dispensarizaţi, iar la
introducerea unui medicament se vor pune ȋn balanţă avantajele tratamentului şi mortalitatea indusă
de acesta.
 Diureticele necesită de asemenea prudenţă deosebită ȋn administrare, deoarece produc efecte dintre
cele mai neplăcute: hipopotasemie, deshidratare, insuficienţă renală funcţională, hipotensiune. Deci,
la bolnavii trataţi se va urmări obligatoriu ionograma, diureza şi tensiunea arterială ȋn ortostatism. De
menţionat că asocierea cu digoxina este periculoasă, deoarece hipopotasemia indusă de diuretice
favorizează intoxicaţia digitalică, iar reducerea funcţiei renale prin deshidratare conduce şi la
acumularea digoxinei.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(4/8)

3) Antibiotice. S-au observat diferenţe ȋn eliminarea penicilinelor la tineri

şi vȃrstnici, care sunt ȋn funcţie de timpul de ȋnjumătăţire, volumul de
distribuţie şi clearance-ul medicamentos. Ȋn principiu, posologia
antibioticelor excretate mai ales renal va fi redusă, proportional cu
clearance-ul creatininic al bolnavilor, existȃnd scheme ȋn acest sens;
acestea lipsesc ȋnsă pentru antibioticele metabolizate ȋn principal
hepatic.
4) Antiepileptice. Din acest grup a fost studiată fenitoina, a cărei legare
de proteine scade cu vȃrsta, datorită reducerii concentraţiei serice a
albuminelor. Fenobarbitalul are timpul de ȋnjumătăţire prelungit,
atribuit alterării clearance-ului plasmatic şi volumului de distribuţie
crescut.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(5/8)

5) Antiaritmice. Cele mai folosite medicamente din acest grup sunt: chinidina,
prococainamida, lidocaina, amiodarona. Chinidina şi lidocaina sunt metabolizate
aproape exclusiv ȋn ficat, iar procainamide şi disopiramida sunt excretate ȋn
principal renal. Studiile au arătat o reducere cu aproximativ 35% a clearance-ului
total al chinidinei la vȃrstnic, deci dozele de ȋntreţinere vor fi reduse; lidocaina are
timp de ȋnjumătăţire prelungit corespunzător creşterii volumului de distribuţie, deci
folosirea ei ȋn PEV se va face ȋn doze mai mici, sub control al concentraţiei serice;
dozele de ȋntreţinere la amiodaronă vor fi ȋnjumătăţite.
 Este important de reţinut că aceste medicamente se vor folosi ȋn doze reduse,
monitorizȃndu-se concentraţia sanguină.
 Digoxina este mult folosită la vȃrstnici, observȃndu-se frecvent fenomene
toxice, existȃnd o corelaţie ȋntre concentraţia serică şi toxicitate. Se ştie că
digoxina este excretată renal ȋn proporţie de 67%, iar ȋn cazul reducerii filtrării
glomerulare vor fi necesare doze mai mici pentru a se atinge valorile
terapeutice utile. Există o bună corelaţie ȋntre clearance-ul digoxinei şi cel
creatininic, ceea ce are desigur importanţă practică.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(6/8)

6) Betablocante. Administrarea acestui grup de medicamente reprezintă o

problemă complexă la vȃrstnici, datorită rezultatelor contradictorii ȋn ceea ce
priveşte efectul ȋmbătrȃnirii asupra numărului şi afinităţii receptorilor
betaadrenergici. Astfel, Vestal şi colaboratorii precizează că vȃrsta nu
influenţează volumul de distribuţie, legarea de proteine şi biodisponibilitatea
sistemică a propranololului, dar reduce clearance-ul său, progresiv, paralel cu
reducerea debitului sanguin hepatic (propranololul este un medicament cu
clearance hepatic crescut).
 S-au efectuat studii comparative ȋntre diferitele betablocante, care, ȋn ansamblu,
confirmă faptul că acestea au o marjă de securitate ȋntre efectele terapeutice şi
cele secundare, dependent de blocarea receptorilor betaadrenergici. Efectele
betablocantelor asupra debitului cardiac nu diferă cu vȃrsta, deosebirea
esenţială fiind diminuarea afinităţii receptorilor faţă de propranolol, simultan cu
cea faţă de isoproterenol, ceea ce face ca dozele de betablocante necesare să
nu fie crescute la vȃrstnic.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(7/8)

7) Sedative, antipsihotice, antidepresive triciclice. Ȋnaintarea ȋn vȃrstă se

asociază adesea cu reducerea capacităţii mintale, regresia funcţiilor
intelectuale, pierderea capacităţii de concentrare şi a memoriei; deci
medicamentele din aceste clase vor avea efecte secundare asupra
sistemului nervos central; uneori vȃrstnicii prezintă agitaţie paradoxală după
barbiturice, de aceea acestea vor fi evitate.
 Ȋn ceea ce priveşte diazepamul, Klotz, studiind farmacocinetica acestuia a
remarcat prelungirea timpului de ȋnjumătăţire de patru ori, pe baza creşterii
volumului de distribuţie, fără modificarea legării de proteine şi a clearance-
ului plasmatic. Concluzia practică este că doza totală de medicament la un
nivel plasmatic corespunzător nu diferă la vȃrstnic, doar intervalul ȋntre prize
trebuie să fie mai mare, legat de prelungirea timpului de ȋnjumătăţire. Există
autori care au remarcat tulburări psihomotorii şi efect depresor central după
benzodiazepine, ceea ce recomandă prudenţă ȋn administrarea lor.
 Principii generale şi recomandări ȋn
prescripţia medicamentelor la vȃrstnici
(8/8)

8) Analgezice şi antiinflamatorii. Aceste grupe de medicamente sunt frecvent

utilizate, dar studiile farmacocinetice nu sunt complete. Belville remarcă o
sensibilitate accentuată a vȃrstnicilor la morfină şi narcotice, cu toate că nu s-au
demonstrate modificări ȋn distribuţia şi eliminarea lor (unii au remarcat o distribuţie
mai rapidă a morfinei). Deşi aspirina este mult folosită şi are adesea efecte adverse
severe, studiile de farmacocinetică nu sunt concludente, iar indometacinul s-a
devedit a avea un timp de ȋnjumătăţire prelungit, fenilbutazona clearance scăzut,
pe lȃngă o legare proteică redusă la vȃrstnici.

 Ȋn concluzie, principiile generale de folosire a medicamentelor la vȃrstnici

se bazează pe noţiunile de farmacologie geriatrică ȋn continuă
perfecţionare, care cuprind modificările farmacocinetice şi
farmacodinamice ale medicamentelor la persoanele vȃrstnice. Este
importantă o colaborare permanent cu bolnavul sau anturajul acestuia
pentru a aprecia efectele tratamentului, dar şi apariţia reacţiilor adverse,
cu scopul stabilirii conduitei ȋn timp.