Curs 1

Introducere in Endocrinologie
Sistemul endocrin
• Este un mijloc major (alaturi de sistemul nervos) prin care informatia
circula intre diferite componente ale organismului.

• este o retea integrata de organe (glande endocrine) cu origini

embriologice variate, care produc hormoni care isi exercita efectele
asupra celulelor tinta aflate la distanta sau in vecinatate (efect
paracrin, juxtacrin sau autocrin)
Hormonii

• Sunt substante chimice produse si secretate de catre o celula si care

sunt transportate prin sange catre o alta celula;

• De asemenea, pot fi secretate si in spatiul extracelular si actioneaza

asupra celulelor invecinate celulei secretante (actiune paracrine si
juxtacrina) sau chiar pe insasi celula secretoare (actiune autocrina)
Organele tinta
• Contin celule care prezinta receptori specifici , apti sa traduca mesajul
hormonal intr-un raspuns biologic
Componentele sistemului endocrin
• Glandele endocrine

• Hormonii

• Caile de transport hormonal

• Receptorul hormonal
 Glandele endocrine

Parte a diencefalului Releasing-hormoni si inhibiting-hormoni pentru adenohipofiza

Hipotalamus Placa turnanta intre SN si cel endocrin (GH-RH, TRH, Gn-RH, CRH, Dopamina, Somatostatina)

ADH si oxitocina – sintetizati in nucleii hipotalamici, dar eliberati din

neurohipofiza
Hipofiza Localizata in saua turceasca Peptidici: GH, ACTH, MSH, PRL
Dublu conectata cu hipotalamusul Glicoproteici: TSH, FSH, LH
Formata din adenohipofiza si neurohipofiza (
+lob intermediar rudimentar la om)
Tiroida Localizata in partea anterioara a gatului T3, T4
Formata din 2 lobi conectati printr-un istm
(uneori exista si un lob piramidal) ;
Contine si celule C parafoliculare Calcitonina (produsa de celulele C parafoliculare)

Paratiroide In mod normal, in numar de 4 PTH (parathormon)

Localizate pe fetele posterioare ale lobilor
tiroidieni (PTy sup si inf);

Suprarenale Localizate deasupra rinichilor CSR: mineralocorticoizi (aldosteron), glucocorticoizi (cortisol) si

SR dreapta – forma triunghiulara androgeni slabi
SR stanga – forma semilunara
MSR: catecolamine ( adrenalina, noradrenalina si dopamina)
Hormonii hipotalamici

Neurohormonii GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone) stimuleaza secretia de GH (STH)

hipofiziotropi TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) stimuleaza secretia de TSH si PRL
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) stimuleaza secretia de LH si FSH
CRH (Corticotropin releasing hormone) stimuleaza secretia de ACTH
Dopamina inhiba secretia de PRL
Somatostatina inhiba secretia de GH, TSH si ACTH
Neurohormonii ADH (AntiDiureticHormone):
neurohipofizari - actiune antidiuretica, intervine in producerea senzatiei de sete, scade secretia sudoripara;
- in doze mari produce vasoconstrictie arteriolara
- In doze mari, are efect ocitocic
- Creste sensibilitatea erogena la ambele sexe
Oxitocina:
- Efecte stimulatorii asupra musculaturii uterine si a musculaturii netede din peretii canalelor
galactofore
- Creste inotropismul miometrului uterului gravid
- Stimuleaza ejectia laptelui
Hormonii hipofizari

Hormonii GH (Growth Hormone)

peptidici - regleaza cresterea, avand un efect general de tip anabolizant
- Stimuleaza productia hepatica de factori de crestere insulin-like (IGF-1)
ACTH (Adreno Cortico Trop Hormon)
- Stimuleaza productia si eliberarea de corticosteroizi si androgeni slabi din cortexul
suprarenal;
- Secretia de mineralocorticoiozi este sub controlul sistemului RAA
MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) – creste sinteza de melanina in melanocyte; are
similitudini de structura cu ACTH, amandoi provenind dintr-o macromolecula precursoare,
POMC (Pro-Opio-Melanocortina)
Prolactina – efectul principal este acela de stimulare a cresterii si dezvoltarii glandei
mamare si initierea si mentinerea secretiei lactate pe un san prelucrat de estrogeni
Hormonii TSH (Thyroid Stimulating Hormone) : stimuleaza toate etapele sintezei si eliberarii hh
glicoproteici tiroidieni; actioneaza ca un factor de crestere pentru glanda tiroida
FSH (Follicle Stimulating Hormone) si LH (Luteinizing Hormone): stimuleaza sinteza
hormonilor sexoizi si gametogeneza (maturare foliculara si ovulatie/ spermatogeneza)
Hormonii tiroidieni T3, T4
• Produsi de catre celulele epiteliului folicular tiroidian;
• Sunt hormoni iodati;
• Au rol crucial in metabolismul energetic, stimuland metabolismul si
activitatea celulara;
• Au rol vital in dezvoltarea, diferentierea si maturarea fetala;

• Calcitonina este produsa in celulele C parafoiculare; nu are in

structura iod; nu se afla sub control hipofizar
Parathormonul PTH
• Implicat, impreuna cu vitamin D si calcitonina, in reglarea
metabolismului fosfo-calcic;
• Este un hormon hipercalcemiant
Hormonii corticosuprarenali

Efectele metabolice generale, cardio-vasculare, cele asupra echilibrului acido-bazic fac din hormonii CSR
hormoni VITALI!!!

Zona glomerulata Mineralocorticoizi Sub controlul sistemului Renina

Angiotensina Aldosteron (RAA)

Zona fasciculata Glucocorticoizi si mici cantitati de sexoizi slabi

Zona reticulata Androgeni slabi si mici cantitati de Sub controlul ACTH hipofizar
glucocorticoizi
Hormonii medulosuprarenali

Adrenalina Raspunsul la stress consta intr-o interactiune stransa intre catecolamine si hormonii
Noradrenalina steroizi CSR pentru a asigura controlul hemodinamic adecvat si sursa de energie.

Dopamina
Hormonii gonadici

Testicule Celulele Leydig: Testosteron, androstendion, estradiol (cantitati mici)

Celulele Sertoli: inhibine si activine

Ovare Estrogeni, progesterone, testosteron (cantitati mici)

Inhibine
Caile de transport hormonal

Circulatia generala Permite atingerea organelor tinta, situate de cele mai multe ori la
distanta fata de locul secretiei

Sistemul port hipotalamo-hipofizar Permite circulatia bidirectionala intre hipotalamus si hipofiza

Receptorii hormonali

Receptorii membranari Leaga hormonii hidrofilici (catecolamine, peptide, hormone proteici)

Receptorii intracelulari (nucleari) Leaga hormonii lipofilici (steroizi, tiroidieni, vitamin D)

Sinteza si stocarea hormonilor
Sinteza Stocare
h. Peptidici Sub forma de prohormoni Granule secretoare
h. Tiroidieni In interiorul tireocitelor Coloidul folicular
h. Steroizi Porneste de la colesterol; in Vezicule intracelulare
cortexul adrenal si in gonade; in
mai mica masura in SN, adipocite,
piele, placenta
Vitamina D Colesterol  7-dehidrocolesterol Hepatic, renal
7-dehidrocolesterol  D3 in piele
sub influenta razelor UV
Catecolamine Incepe de la fenilalanina Vezicule sinaptice
Catecolaminele din citosol sunt
incarcate in granule secretorii
Eliberare la nevoie
Transportul hormonal

Hormonii lipofilici Legati de proteine specifice Albumine si prealbumine

(steroizi, hormone Globuline specifice:
tiroidieni) TBG – thyroxin-binding globulin
SHBG – sex hormones-binding globulin
CBG – corticosteroid-binding globulin
Liberi (free)

Hormonii hidrofilici
(peptide, Liberi ;
catecolamine) CRH si GH – partial legati de proteine
Metabolizarea si excretia hormonilor

Hormonii peptidici Timp de injumatatire scurt (cateva minute)

Legare de receptori de suprafata, internalizare si degradare in lizozomi

Hormonii tiroidieni Timp de injumatatire relativ lung
(7 zile pt T4 si 1 zi pt T3)
Deiodare in diferite tesuturi; iodul rezultat este refolosit
Catecolaminele Timp de injumatatire de cca 2 minute
2 cai de metabolizare:
- COMT metanefrina si normetanefrina
- MAO  Acid vanil-mandelic
Hormonii steroizi Metabolizati in ficat
Rolurile hormonilor in organism

Reglarea balantei sodiu-apa si controlul volumului circulant si al TA

Reglarea balantei fosfo-calcice, mentinand integritatea membranelor celulare si semnalizarea intracelulara

Reglarea balantei energetice si controlul metabolismului energetic

Coordonarea raspunsului hemodinamic si metabolic la stress

Controlul si reglarea cresterii si dezvoltarii, a functiei de reproducere si a procesului de imbatranire

 Tipuri de patologii endocrine
Functionale Morfologice

• Hipofunctie • Modificari structurale glandulare, cu sau fara

• Hiperfunctie afectarea functiei;
• Producerea de hormoni anormali, cu efecte
anormale
• Rezistenta periferica la actiunea hormonala • Posibile implicatii:
• Defecte in transportul sau metabolizarea - Neurologice - macroadenom hipofizar
hormonilor - Oftalmologice – compresie pe nervul optic in
• Anomalii complexe – asociere de hiperfunctie pe o b Graves
linie hormonala cu hipofunctie pe o alta linie - Respiratorii – gusa plonjanta
hormonala
HIPOTALAMUSUL
DIABETUL INSIPID
SIADH
PUBERTATEA PRECOCE
PUBERTATEA INTARZIATA
AMENOREEA
DIABETUL INSIPID
• Incapacitatea rinichiului de a concentra urina
•  eliminarea unor cantitati crescute de urina diluata
• Incidenta in populatia generala: 3/100.000
• 60% din cazuri – B
• DI nefrogen X-linked extrem de rar; 4 /1.000.000
Cauze:

DI central DI nefrogen

Deficit total sau partial de ADH Absenta receptiei renale la

actiunea ADH
Mecanisme etiopatogenice
• Distrugerea osmoreceptorilor hipotalamici
• Defect de sinteza a ADH
• Sinteza unui ADH anormal  ADH ineficienta
• Absenta receptorului renal pt ADH
Pasajul apei prin celulele principale ale ductului colector:
ADH se leaga de rec V2 de pe membrane bazo-laterala vezicule citoplasmatice
care fuzioneaza cu mbr apicala  canale de apa (aquaporine)  pasajul apei
Cauze
DI central Congenital Sdr Lawrence-Moon-Biedl-Bardet : obezitate, retinita
pigmentara, DI, polidactilie, hypogonadism;

Sdr DIDMOAD (diabet insipid, diabet zaharat, atrofie

optica, surditate)
Dobandit Leziuni la nivel hipotalamo-hipofizar (tumori,
traumatisme, boli infiltrative, cause vasculare:
tromboza, hemoragie, necroza, anevrisme)
Idiopatic Mai frecvent la adult

DI nefrogen Congenital Rar

Dobandit Medicamente: litiu, colchicina, vinblastina;

Boli renale: IRC, hiperaldosteronism
Hipercalcemii: hiperparatiroidism, tumori osoase,
sarcoidoza, Hodgkin, hipervitaminoza D
Manifestari clinice
• Poliurie – variaza intre 3-20 l/24h; urini diluate,
incolora, inodora, insipida
• Polidipsie – uneori excede poliuria (mecanism
protector); sete cu caracter imperios
• Nicturie – trezeste pacientul din somn; somn
neodihnitor
Manifestari clinice la sugar
• Plans
• Iritabilitate
• Intarziere a cresterii
• Hipertermie
• Scadere ponderala
Manifestari clinice la copil
• Enurezis
• Anorexie
• Astenie
• Deficit de crestere
Manifestari asociate
• Sdr compresiv opto-chiasmatic;

• Cefalee

• Alte disfunctii hipotalamice: polifagie/ anorexie, tulburari de

termoreglare

• Modificari functionale hipofizare

Forme clinice particulare
DI central partial
DI central cu hipodipsie si
hipernatremie esentiala
DI central la copilul mic
DI al gravidei
• Sunt secretate cantitati mici de ADH
• Volumul urinar – moderat crescut
• Densitatea urinara poate atinge 1010-1014
• Forma severa de DI central
• Apare in cazul leziunilor care afecteaza si centrul setei
• Hipernatremie severa  deshidratare neuronala  convulsii coma
 mortalitate cca 75%
• Deficit de crestere
• Afectarea dezvoltatii mentale
• In ultimul trimestru de sarcina apar vasopresinaze la nivel placentar
care degradeaza ADH
• Forma tranzitorie de DI
• Se remite spontan la 4-6 saptamani postpartum
Investigatii paraclinice bazale
• Volumul urinar /24 h - crescut
• Densitatea urinara – foarte scazuta 1001-1005; moderat scazuta in DI
partial
• Ionograma serica: hipernatremie in deshidratare; hiponatremie in
hiperhidratare
• Osmolalitatea plasmatica (crescuta; depinde de gradul de hidratare) si
urinara (scazuta)
• Dozarea ADH plasmatic – de mica utilitate diagnostica
Teste dinamice
Testul setei (testul deprivarii de lichide):

• Acces liber la apa pana in dimineata testului;

• Pacientul este cantarit; se recolteaza o proba de sange si una de urina; determinarea osmolalitatii plasmatice si urinare;
• Restrictionarea accesului la apa si a fumatului timp de cateva ore (functie de toleranta)
• Colectarea cate unei probe de urina la fiecare ora; masurarea volumului probei si a osmolalitatii; cantarirea pacientului la fiecare
ora;
• Testul se opreste in caz de :
• sete imperioasa,
• scaderea G cu >3% din G initiala;
• Diferenta de osmolalitate intre 2 probe de urina consecutive < 30mOsm/l
• La finalul probei, se administreaza ADH exogen; dupa 60 min se recolteaza o noua proba de urina pt osmolalitate
• Interpretare:
• La persoanele sanatoase: osmolalitatea urinara va fi de 2-4 ori mai mare fata de cea plasmatica; administrarea de ADH exogen
produce o crestere a osmolalitatii urinare cu <9% fata de valoarea initiala ;
• In DI central si nefrogen: urina ramane diluata de-a lungul testului (<300mOsm/l);
• Dupa administrarea de ADH: osmolalitatea creste in DI central si ramane scazuta in DI nefrogen
Alte teste de laborator
• Evaluare functionala hipofizara (in special dupa traumatisme
cerebrale soldate cu DI central) – la cca 6-12 luni post traumatic;

• Poate releva deficite ale tropilor hipofizari cu hipofunctie a glandelor

periferice (in special hipogonadism)
Teste imagistice – RMN hipotalamo-hipofizar
Hidronefroza
Diagnostic diferential
Diabet zaharat
Hipertiroidie
Polidipsie psihogena cu poliurie
secundara
DI central vs DI nefrogen
Poliurie, polidipsie
Polifagie
Glicozurie
Densitate urinara crescuta
Poliurie prin efect direct al tiroxinei pe tubii colectori
Efect accentuat de stimularea adrenergica
Se amelioreaza prin restriictionarea aportului
Administrarea de ADH exogen
Tratament
DI central DI nefrogen
• Tratarea cauzei • Tratarea cauzei cand este posibil

• Desmopresin acetat (analog sintetic de ADH)

Administrare intranazala/subcutanata/oral • Diuretice (tiazidice si economizatoare de K)– scad
Nu are efect ocitocic (se poate administra la volumul urinar in absenta ADH.
gravide)

Administrare DOAR LA NEVOIE! (risc de intoxicatie
cu apa)
• Medicamente care stimuleaza eliberarea ADH:
Carbamazepin
• AINS: inhiba sinteza de PG -> scaderea livrarii de
solvit catre tubii distali, reducand volumul si
crescand osmolalitatea urinara
• Medicamente care stimuleaza eficienta ADH la
nivel renal: clorpropamida ( hipoglicemiant)
 SIADH
Sindrom de secretie inadecvata de ADH
SIADH

Reprezinta consecinta excesului de ADH:

• Productie ectopica
CAUZE
Hipersecretie hipotalamica de
ADH
Productie ectopica de ADH
Medicamente care stimuleaza
eliberarea/eficienta ADH
• Inflamatii
• Tumori
• Cauze vasculare
• Tromboze
• Carcinom bronsic
• Carcinom pancreatic
• Carcinom duodenal
• Clofibrat
• Clorpropamid
• Carbamazepin
Consecinte

• Retentie hidrica

• Hiponatremie severa

• Hipernatriurie
Tratament SIADH
• Restrictie hidrica (500ml/24 h)

• Diuretice

• Carbonat de litiu si demeclociclina – blocheaza receptorul renal al

ADH
 PUBERTATEA
Etapa a procesului de crestere si dezvoltare
Stadiile pubertatii

Prepubertar Incepe la cca 10 ani la F si 12 ani la B

Dominat de secretia de GH
Incepe secretia de FSH si LH

Pubertar propriu-zis Continua sa creasca secretia de FSH si LH

Apare maturarea sexuala
Apar menarha si spermarha

Postpubertar (adolescent) Dureaza pana la fuziunea epifizelor si aparitia celui de-

al treilea molar
Dominat de secretia de TSH
Stadializarea dezvoltarii pubertare (Tanner)
Tulburarile pubertatii

•Pubertatea precoce

•Pubertatea intarziata
Puberatea precoce

• Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de :

• 8 ani la fete
• 9-10 ani la baieti
Cauze

Activare prematura a axului Pubertate precoce adevarata Hormonogeneza Izosexuala

hipotalamo-hipofizo-gonadic (completa) Gametogeneza
PPA

Secretie autonoma de hormoni Pseudo-pubertate precoce Hormonogeneza Izosexuala/

sexoizi/administrare exogena de (incompleta) Fara gametogeneza heterosexuala
sexoizi PPP
Cauze de PPA
• Afectiuni ale SNC:
• Hidrocefalie
• Glioame
• Meningita/encefalita
• Hamartoame
• Neurofibromatoza
• Secundara unor boli endocrine:
• Hipotiroidism primar:
• scade T4  cresc TSH/TRH crescFSH/LH
• Singura forma de PPA cu varsta osoasa intarziata
• CAH (hiperplazia adrenala congenitala/sdr adreno-genital)
• Determina PPP
• Evolueaza spre PPA daca e controlata cu glucocorticoizi
Caracteristicile PPA
• Rata de crestere accelerata – 1 cm/luna;
• Varsta osoasa – maturare in avans
• Statura:
• Inalta in fazele incipiente
• Statura mica in final prin fuzionarea precoce a cartilajelor de crestere
• Dezvoltarea rapida si complete a caracterelor sexuale secundare
• Aparitia menstruatiei/ spermatogenezei
• Gonadotropii FSH/LH : crescuti
• Hormonii sexoizi (estradiol/testosteron): crescuti
Pseudo-pubertatea precoce PPP
• Determinata de o sursa endogena (gonadica/corticosuprarenala) sau
exogena de sexoizi.

• Absenta secretiei de gonadotropi

• Poate fi izo- sau heterosexuala (in accord sau in dezacord cu sexul

pacientului)

• Mai putin frecventa decat PPA

Cauze de PPP

CSR Hiperplazie adrenal congenitala (CAH)

Tumori secretante de sexoizi

Gonadica Tumorala

Paraneoplazica Chorioepiteliom
Carcinom pulmonar
Hepatoblastom

Iatrogena Administrare de estrogeni/testosteron

Diagnostic diferential

Menarha prematura Menarha aparuta inainte de 8 ani

Fara alte semne de secretie estrogenica
Se poate opri spontan
Telarha prematura Dezvoltare uni-/bilaterala a tesutului mamar
Fara alte semne de secretie estrogenica
Cauzata de episoade scurte de secretie estrogenica din chisturi ovariene
Varsta osoasa - normala

Adrenarha prematura Aparitia precoce a pilozitatii pubo-axilare

Fara alte semne de pubertate
Varsta osoasa - normala
Tratamentul PP

PPP Tratamentul cauzei (tumora, CAH, iatrogenie)

procesul de sexualizare se va opri sau chiar va regresa

PPA Inhibarea axului hipotalamo-hipofizar

• Analogi de gonadoliberina (Triptorelinum 3.75mg im , lunar) –
tratamentul de electie
• Ciproteron acetat – efect antiandrogenic si antigonadotrop;
• Danazol – antigonadotrop;
• Tamoxifen – inhibitor de receptor estrogenic
Pubertatea intarziata

• Reprezinta absenta semnelor de dezvoltare pubertara

dupa varsta de:
• 13 ani la F
• 14 ani la B
Cauze
• Intarziere constitutionala a cresterii
• Tesut adipos slab dezvoltat
• Exercitiu fizic excesiv
• Stress cronic
• Diverse iatrogenii
Date de laborator
•Sexoizii gonadici – scazuti
•Gonadotropii seric/urinar – scazuti
•Test de stimulare a FSH si LH cu gonadoliberina
GnRH:
• Pozitiv in originea hipotalamica
• Negativ in originea hipofizara
Diagnostic diferential

Hipoplazia genitala Deficit morfologic al OGE

Infantilismul Absenta CSS peste 18 ani la B si 17 ani la F

genital

Micromastia Lipsa de hormoni ovarieni

Lipsa de receptori mamari pentru estrogeni si progesteron
Slaba dezvoltare a tesutului adipos mamar
Tratamentul pubertatii intarziate

Cauze hipotalamice Pompe pulsatile de GNRH

Cauze hipofizare Analogi sintetici de FSH si LH

+ suport psihologic
AMENOREEA
• AMENOREE PRIMARA:
• AMENOREE SECUNDARA
AMENOREEA

Amenoree primara • Absenta primei menstruatii peste varsta de 14

ani
• CSS pot fi prezente sau nu

Amenoree • Absenta menstrelor de >6 luni

secundara • CSS pot fi:
• Normale
• Involuate
• Intricate (virilizare)
Examenul clinic
• Evaluarea unor patologii asociate: hipofizara, tiroidiana, CSR
• Evaluarea CSS
• Semne de virilizare
• Malformatii
• Examen ginecologic (esential in diagnosticarea amenoreei de tract
genital)
• Prezenta galactoreei
Investigatii

Axul hipotalamo-hipofizar FSH, LH;

Test de stimulare cu GnRH, Clomifen
Ovare Estradiol, progesteron;
Teste de stimulare cu analogi sintetici de FSH si LH
Receptori periferici Mucus cervical
Epiteliu vaginal
Biopsie de endometru
Integritate tract genital ECHO genital, Histerosalpingografie (HSG)
Alte evaluari hormonale PRL, TSH, FT4, testosteron, DHEA-S, 17-OH-progesteron
Genetice Test Barr (cromatina sexuala)
Cariotip
Algoritm de evaluare amenoree
• Examen ginecologic: exista vagin?
• NU  malformatie / intersexualitate;
• Imperforatie de himen
• DA  Exista uter?
• DA  Test Barr:
• Negativ:
• testicul feminizant forma incompleta;
• Hermafroditism adevarat
• Sdr Turner
• Pozitiv: determinarea gonadotropilor:
• Crescuti  cauza ovariana
• Scazuti  cauza centrala
• Normali  Cauza de tract genital
• NU Test Barr:
• Negativ: testicul feminizant forma complete
• Pozitiv: sdr malformativ (Rokitansky)
 Curs 3
PATOLOGIA TUMORALA
HIPOFIZARA
Tumorile hipofizare
• Sunt neoplazii relative frecvente
• Recunoasterea lor precoce este esentiala; un raspuns terapeutic
favorabil depinde de precocitatea diagnosticului;
• Reprezinta 10-15 % din tumorile intracraniene diagnosticate;
• 90% sunt adenoame;
• Adenocarcinoamele:
• rare
• foarte invazive;
• pot secreta GH, PRL, ACTH
Tumorile hipofizare - Simptome
•Doua tipuri de simptome:

• Simptomatologie neurologica (sindrom tumoral)

• Simptomatologie functionala (sindrom endocrin)

Sindromul tumoral
(simptomatologia neurologica)

• Rezultatul compresiei directe exercitate de tumora

asupra structurilor inconjuratoare

• Rezultatul hipertensiunii intracraniene

Sindromul endocrin
(simptomatologia functionala)

• Consecinta alterarii functiei hipofizare si a glandelor

periferice:

• Exces/deficit hormonal hipofizar

• Exces/deficit hormonal periferic

Clasificarea tumorilor hipofizare
Dupa marime si caracterul invaziv • Stadiul 1:
(Hardy) • Microadenom
• Dimensiuni sellare nemodificate
• Stadiul 2:
• Macroadenom
• Cu/fara extensie suprasellara
• Dimensiuni sellare pot fi modificate
• Stadiul 3:
• Macroadenom
• Invazie locala
• Dimensiuni sellare modificate
• Cu/fara extensie suprasellara
• Stadiul 4:
• Macroadenom
• Invazie difuza
• Cu/fara extensie suprasellara
Dupa caracteristicile histologice Acidofile
Bazofile
Cromofobe
Dupa capacitatea secretorie Functionale
Nefunctionale
Adenoamele secretante

SOMATOTROPINOM GH (STH)
PROLACTINOM PRL 40% din tumorile hipofizare
CORTICOTROPINOM ACTH • Microadenom in 90% din cazuri
• Macroadenom (rar) – potential invaziv local crescut
• Adenom reactional Nelson – macroadenom foarte agresiv dezvoltat la
pacientii cu suprarenalectomie pt boala Cushing si care nu iau doza
adecvata de glucocorticoizi
GONADOTROPINOM FSH/LH • Apare in caz de hipogonadism primar cu evolutie indelungata (adenom
reactional)
• 25% din macroadenoamele hipofizare la barbat
TIROTROPINOM TSH • <1% din adenoamele hipofizare
• Primar – determina hipertiroidie secundara
• Secundar – in cazul unui hipotiroidism primar
Adenoamele nesecretante

• Nu au capacitate secretorie sistemica

• Studii de electronomicroscopie si imunohistochimie -

celulele secreta subunitati glicoproteice (alfa si beta FSH, LH)
fara efect sistemic
Sdr tumoral – depinde de dimensiunile si
extensia tumorii
Cefalee
Modificari de camp vizual
Compresia nervilor cranieni
Epilepsie de lob temporal
Rino-liquoree
Sinuzita sfenoidala
Apoplexie hipofizara
• Determinata de distensia durei mater;
• Apare in tumori cu evolutie suprasellara;
• Localizare: retro-orbitara; fronto-temporal; bitemporala; rar- occipital
• Tumori mari, cu evolutie suprasellara care comprima/infiltreaza chiasma optica;
• 40% - hemianopsie bitemporala
• Pierderea reactivitatii pupilare
• Blefaroptoza
• diplopie
• Evolutie laterala cu compresia lobilor temporali
• Perforarea lamina cribrosa;
• Complicatie frecventa: meningita recurenta
• Invazie in sinusul sfenoidal
• hemoragie acuta intratumorala;
• Este o urgenta NK;
• Cefalee intense; varsatura de tip central; alterarea vederii/cecitate instalata brusc
Sindromul endocrin - Deficite hormonale
• Pot fi:
• Partiale
• Totale
• Severitatea si rapiditatea instalarii si consecintele deficitelor depind de:
• Viteza de crestere tumorala
• Varsta pacientului
• Cronologie stricta in instalarea deficitelor:
• Gonadotropii
• GH
• TSH
• ACTH
• PRL – rareori scazuta (doar in apoplexie)
• Un adenom secretant (GH, PRL, ACTH) se poate insoti de simptome/semne specifice deficitului altor hormoni
• Acromegalie + hypogonadism
• Amenoree + galactoree
• Cushing + galactoree + hipogonadism
Sdr endocrin - excese hormonale
• Adenoamele secretante

• Prolactinomul
• Somatotropinomul
• Corticotropinomul

produc boli specifice.

PROLACTINOMUL

• Se dezvolta pe celulele lactotrope hipofizare

• Mai frecvent la femei

• Poate fi:
• Microadenom (F)
• Macroadenom (B)

• Manifestarile clinice depind de:

• Sex
• Varsta
• “Vechimea” tumorii
PROLACTINOMUL.
Consecintele excesului de PRL
• Inhiba eliberarea pulsatile a gonadoliberinei :
• Alterarea procesului de sexualizare pubertara
• Alterarea ciclului menstrual
• Alterarea dinamicii sexuale la B
• Efecte la nivelul glandei mamare:
• Galactoree la F (rar la barbat)
• Ginecomastie la B
• Asocierea amenoree+galactoree:
• Hiperprolactinemie in 75% din cazuri
• Prolactinom in 30% din cazuri
PROLACTINOMUL.
Consecintele excesului de PRL
• PRL stimuleaza sinteza de androgeni suprarenali:
• Seboree
• Acnee
• Hipertricoza/hirsutism
• Simptomele neurologice
• In extensia supraselara a tumorii
• Mai frecvente la B si la F aflata la menopauza
• HIC
• Sdr compresiv opto-chiasmatic
PROLACTINOMUL – date de laborator
• PRL serica bazala:

• >200 ng/ml = macroprolactinom

• 100-200 ng/ml = microprolactinom sau adenom care comprima

tija hipofizara

• < 100ng/ml = medicamente, OPV, insuficienta hepatica/renala

cronica
PROLACTINOMUL – diagnostic diferential
Cauze fiziologice care cresc PRL Neonatal
Gestational
In cursul alaptarii
Somn
Cresteri tranzitorii: postprandial, la ovulatie
Medicamente care cresc PRL Estrogeni
Neuroleptice
Cimetidina
Verapamil
Enalapril
Metoclopramid

Alte cause care cresc PRL Stimularea mecanica a mamelonului

Stress

Hiperprolactinemia idiopatica
SOMATOTROPINOMUL
ACROMEGALIA SI GIGANTISMUL
Cauze de exces de GH
Exces de GH Exces de somatoliberina (GH-RH)
1. Adenom hipofizar secretant de: 1. Tumori hipotalamice
• GH
• GH+PRL
• Plurihormonal 2. Productie ectopica:
2. Tumori hipofizare ectopice: • Carcinom pulmonar
• In sinusul sfenoidal • Adenom suprarenal
• Parafaringian
3. Tumori extrahipofizare
• Pancreas
• Plaman
• Ovar
SOMATOTROPINOMUL
• MANIFESTARI CLINICE:
• Efectele excesului de GH depend de varsta la care apare:
• La adult: crestere grotesca si exagerata a extremitatilor =
agromegalie
• La copil si adolescent : rata de crestere accelerata = gigantism
• Afectarea metabolismului intermediar
• Afectarea functionalitatii viscerale
• Afectarea procesului de multiplicare celulara
Consecintele excesului de GH
• Endocrine
• Neuro-musculare
• Respiratorii
• Osteo-articulare
• Cardiovasculare
• Dermatologice
Consecintele excesului de GH.
Consecinte endocrine
• Cresterea metabolismului bazal, hiperhidroza, intoleranta la cald
• Alterarea tolerantei la glucoza/ diabet zaharat
• Hipercalcemie, hipercalciurie, litiaza renala
• Hiperfosforemie, cresterea fosfatazei alkaline
• Alterarea secretiei hipofizare/hipotalamice: hiperPRL, insuficienta
hipofizara, DI central
• Alterarea structurii/functiei tiroidiene: gusa nodulara, hipotiroidie
• Posibila asociere cu alte tumori endocrine in cadrul MEN
Consecintele excesului de GH.
Consecinte neuro-musculare
• Sindrom de tunel carpian

• Neuropatie hipertrofica

• Compresia traiectelor nervoase

• Miopatie proximala
Consecintele excesului de GH.
Consecinte respiratorii

• Voce joasa, nazonanta

• Obstructii de tract respirator superior

• Cresterea volumului pulmonar

• Sdr de apnee in somn

Consecintele excesului de GH.
Consecinte osteo-artculare

• Ingrosarea corticalei osoase

• Artropatii degenerative

• Spondiloza vertebrala

• Megalizare osoasa
Consecintele excesului de GH.
Consecinte cardio-vasculare

• HTA

• Cardiomiopatie, angina, insuficienta cardiaca

• Microangiopatie (complicatie a DZ)

Consecintele excesului de GH.
Consecinte dermatologice

• Piele groasa, cutata

• Transpiratie excesiva, seboree, hiperpigmentare, hirsutism

• Papiloame, lipoame
Acromegalia - caracteristici

• Evolutia lenta amana stabilirea diagnosticului (10 ani)

• In cele mai multe cazuri, diagnosticul este stabilit cand

modificarile somatice sunt ireversibile
Acromegalia - paraclinic
• GH seric crescut:
• Permanent
• Intermitent (mai frecvent)

• IGF-I crescut constant

• Testul de inhibitie cu glucoza (TTGO):

• La normal: scaderea GH seric
• In acromegalie: raspuns paradoxal cu cresterea GH seric
Acromegalia - imagistic
Acromegalia – diagnostic diferential
• Gigantismul cerebral
• Boala Paget osoasa
• Pahidermoperiostoza
• Leontiasis ossea
• Mixedem
• Prognatism constitutional
Sdr Sotos (gigantism cerebral)
Pahidermoperiostoza
Leotiasis ossea
CORTICOTROPINOMUL
• In 90 % din cazuri este microadenom
• Responsabil de boala Cushing
• Excesul de ACTH determina stimularea cortexului adrenal – creste
secretia de glucocorticoizi si androgeni slabi
• Rar (5cazuri/1 mil/an)
Boala Cushing – aspect clinic
Boala Cushing – date de laborator
• ACTH seric – crescut
• Cortisol seric – crescut

• Hipernatremie, hipopotasemie
• Hiperglicemie
• Hipercalcemie
Boala Cushing - complicatii
• Cardiovasculare
• Infectioase
• DZ
• Osteoporoza
• Depresie
EMPTY SELLA
• Cauzata de o herniere a arahnoidei in saua turceasca prin defect al
diafragmului sellar;
• Congenitala sau dobandita (post-chirurgical)
• In timp, pulsatile LCR maresc saua turceasca si comprima hipofiza;
• Radiografia de sa turceasca poate arata marirea de volum a seii;
• Hipofiza apare turtita, presata de peretii sellari la ex CT sau RMN cu
contrast
• Functia hipofizara este de regula pastrata
Empty sella
EMPTY SELLA (sindromul de sa turceasca
goala)
INVESTIGATII IMAGISTICE IN ADENOAMELE
HIPOFIZARE
• Radiografie de craniu incidenta laterala

• Tomografie computerizata (CT)

• Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

• Angiografie

• Cateterizarea sinusurilor petroase inferioare

Cateterizarea sinusurilor petroase
(corticotropinom)
Cateterizarea sinusurilor petroase (localizare
corticotropinom)
TRATAMENTUL TUMORILOR HIPOFIZARE
• NEUROCHIRURGICAL

• RADIOTERAPIC

• MEDICAMENTOS
Tratamentul neurochirurgical
• Abord transsfenoidal (microadenoame)
• Sub control microscopic
• Rezectii economicoase
• Complicatii minime intra- si postoperatorii
• Mortalitate 0.1%
• Abord transfrontal (adenoame cu evolutie suprasellara)
• Complicatii postoperatorii
• Insuficienta hipofizara
• Liquoree
• Cecitate
• Paralizie de oculomotor
• Mortalitate 10-15%
Radioterapia
• Radioterapie conventionala (raze X sau gamma)
• Implanturi radioactive (Itrium / Iridium)
• Iradiere cu particule grele
• Gamma-Knife (iradiere multifasciculata cu Cobalt60)

• Aplicabila in:
• Adenoamele secretante de GH si ACTH (pre/postoperator)
• Adenoamele inoperabile

• Prolactinomul este rezistent la radioterapie!

Gamma-knife
Gamma-knife
Complicatiile radioterapiei
• Afectarea chiasmei optice, a nervilor optici, a nervilor cranieni
• Ischemie
• Edem cerebral
• EPA
• Convulsii
• Insuficienta hipofizara
• Dermita de iradiere
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL
TUMORILOR HIPOFIZARE
PROLACTINOMUL – tratament medicamentos

• Bromocriptina (agonist de dopamina)

• Scade sinteza si secretia PRL
• Inhiba multiplicarea celulara
• Tratament oral, incepe cu doze mici care se cresc progresiv pana la atingerea dozei sub care PRL se
normalizeaza
• Efecte adverse:
• Greata, varsaturi
• Hipotensiune
• Soc anafilactic
• Cabergolina (agonist de dopamine cu effect long-acting)

• Evaluari periodice:
• PRL serica
• Dimensiunile tumorii
• Campimetrie
SOMATOTROPINOMUL – tratament
medicamentos
• Analogi de somatostatina (Octreotid)
• Administrare orala/intranazala/s.c
• Scade dimensiunile tumorii in 20-50% din cazuri
• Scade nivelul de GH sub 2.5ng/ml in 65% din cazuri
• Normalizeaza IGF-I seric in 70% din cazuri
• Lanreotid (forma long-acting a Octerotid)
• Injectabil la fiecare 2-4 saptamani
• Suprima secretia de GH si IGF-I in acromegalie
• Nu a fost testat la copiii cu gigantism
• Bromocriptina/cabergolina – tratament adjuvant
• Pegvisomant – antagonist al GH la nivel de receptor hepatic
• Scade nivelul de IGF-I
• Nu are efect antiproliferativ pe celulele tumorale hipofizare
• Inhibitori de receptori de GH-RH – in studiu
CORTICOTROPINOMUL – tratament
medicamentos

• Bromocriptin/ cabergolin
• Octreotid

• In trecut: valproat de sodiu, ciproheptadina – efecte modeste

MONITORIZAREA pacientilor tratati pentru
tumori hipofizare
• Evaluarea functiei hipofizare postoperator / dupa radioterapie

• Tratament substitutiv hormonal daca este necesar

• Glucocorticoid
• Tiroxina
• Sexoizi (functie de varsta pacientului)

• Evaluare periodica neurologica si oftalmologica (mai ales in caz de rest

tumoral)
PROGNOSTIC
• Microprolactinom
• Tratamentul chirurgical este curativ
• Agonistii de dopamina asigura controlul simptomatologiei

• Macroprolactinom
• Agonistii de dopamina asigura controlul simptomatologiei

• Acromegalie
• Tratamentul chirurgical este curativ in 60% din cazuri
• Octrotid/Pegvisomant controleaza partial simptomele

• Corticotropinom
• Tratamentul chirurgical este curativ
• Tumorile invazive pot produce metastazare la distanta via LCR
 CURS 4
INSUFICIENTA HIPOFIZARA
Definitie
• Reprezinta scaderea hormonilor adenohipofizari prin:
• Leziune primitiva hipofizara
• Lipsa stimularii hipofizare de catre hipotalamus
(insuficienta hipotalamo-hipofizara)

• In 1914 - Simmonds face prima descriere a bolii (evoluand

cu casexie)
• In 1937 - Sheehan face prima descrierea a insuficientei
hipofizare aparute post-partum
Etiologie (regula celor 9 ‘I’)

Procese invazive • Tumori hipofiazre

• Craniofaringiom
• Metastaze
• Tumori SNC (meningiom, gliom, tumori epidermoide)
Infarctizari • Necroza post-partum (sdr SHEEHAN)
• Apoplexie hipofizara
Procese infiltrative • Sarcoidoza, hemocromatoza, histiocitoza
Injurii • Traumatisme
Imunologica • Hipofizita limfocitara
Iatrogen • Chirurgie, radioterapie
Infectios • Micoze, tuberculoza, sifilis
Idiopatic • Familiala
Izolat • Deficite izolate ale tropilor hipofizari
Consecintele clinico-metabolice depind de:
• Tipul de debut: brusc / insidious
• Varsta pacientului (pre-/ postpubertar)
• Severitatea deficitului (partial/total)
• Complexitatea deficitului (monotrop/pluritrop)
• Originea deficitului (hipofizara /hipotalamica)
• Etiologie
Clasificare fiziopatologica

Hipopituitarism de origine • Prepubertar

hipofizara • Postpubertar
Hipopituitarism de origine • Prepubertar
neuro-hipotalamica • Postpubertar
AMBELE FORME POT EVOLUA CU DEFICIT HORMONAL GLOBAL SAU
DEFICIT HORMONAL PARTIAL
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA GLOBAL –
debut
• Insidios
• Lent progresiv
• Paloare tegumentara (fara anemie)
• Depilare pubo-axilara
• Astenie
• Frilozitate
• Apatie
• Scaderea libidoului
• In conditii bazale : simptomatologie bine tolerata
• In conditii de stress: decompensare
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA GLOBAL –
MANIFESTARI CLINICE
DEFICIT MANIFESTARI

TSH Tegumente fine, uscate, fara infiltrare

Scaderea sudoratiei
Status hipocatabolic
Intoleranta la frig
Astenie
Tulburari de memorie/concentrare

ACTH+MSH Astenie
Scadere ponderala
Depigmentare
Tulburari digestive
hipotensiune

FSH/LH F: amenoree, rarefierea piloziotatii pubo-axilare, involutie mamara, atrofie vulvo-vaginala

B: scaderea volumului testicular, rarefierea pilozitatii pubo-axilare si faciale, impotenta

GH Hipoglicemie
Distrofie cutanata
Osteoporoza

PRL Agalactie post-partum (sdr SHEEHAN)

HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA
GLOBAL – date de laborator
•Hipofunctie reversibila a glandelor periferice

•Nivel scazut al tropilor hipofizari

•Hipofiza nestimulabila cu liberine hipotalamice

HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA
GLOBAL – date de laborator
DEFICIT CONSECINTE
TSH T4 scazut
Test de stimulare a tiroidei cu TSH exogen (test Querido)- pozitiv
TSH scazut/nul
Test de stimulare a hipofizei cu TRH exogen - negativ
ACTH Cortisol plasmatic, androgeni slabi suprarenali – scazuti
Metabolitii urinari (17-OH-steroizi si 17 keto-steroizi) – scazuti
Test cu ACTH sintetic (Cortrosyn sau Synacthen) – pozitiv (creste cortisolul)
Testul cu AVP (stimularea ACTH) - negativ
LH/FSH Frotiu vaginal atrofic/ alterarea spermatogenezei
Estrogeni/ testosteron – scazuti
Test de stimulare gonadica cu gonadotropi exogeni – pozitiv
Test de stimulare a FSH/LH cu gonadoliberina GnRH hipotalamica - negativ
GH Hipoglicemie
GH scazut; IGF-1 scazut
Test de stimulare a GH cu somatoliberina GH-RH - negativ
PRL Test de stimulare a PRL cu TRH exogen - negativ
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA
GLOBAL – explorare imagistica

• Radiografie sa turceasca
• CT
• RMN
• Campimetrie
• Fund de ochi
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA –
GLOBAL – forme clinice particulare
Simptomatice Cu anemie – paloare accentuata
Cu hipoglicemie – fara sudoratie
Cu manifestari psihice: depresie, apatie, confuzie
Functie de varsta La copil: dominata de deficitul de GH; cand asociaza deficit gonadotrop – nanism si
infantilism sexual
La varstnic: diagnostic dificil; simptomatologie suprapusa pe semnele de batranete
Asociate Hipopituitarism anterior si posterior (deficit de ADH), cu DI mascat de insuficienta
corticotropa; devine clinic manifest la instituirea substitutiei glucocorticoide
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA –
GLOBAL - Evolutie
• In conditii bazale – bine tolerata
• In conditii de agresiuni externe – decompensare si coma hipofizara
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOFIZARA -
PARTIAL
• Izolat sau asociat cu o hiperfunctie
• Clinic – depinde de varsta:
• Pre-pubertar:
• Izolat: deficit de GH; deficit de LH/FSH
• Asociat : exces de GH (gigantism) + deficit de LH/FSH (hipogonadism)
• Post-pubertar
• Izolat: rar, de obicei se transforma in global
• Asociat : acromegalie (exces de GH) cu hipogonadism (deficit de LH/FSH); amenoree
(deficit de LH/FSH)- galactoree (exces de PRL)
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE HIPOTALAMICA
- caracteristici
• Deficit de releasing-hormoni hipotalamici

• Poate asocia semne/simptome particulare:

• Tulburari de apetit (bulimie/anorexie)
• Tulburari de termoreglare (intoleranta la cald/frig)
• Tulburari ale ritmului somn/veghe (insomnie/somnolenta)
• Alterarea comportamentului dipsic (polidipsie/adipsie)

• Testele dinamice arata stimularea tropilor hipofizari la administrarea

de releasing-hormoni hipotalamici exogeni
HIPOPITUITARISM DE ORIGINE
HIPOTALAMICA – forme clinice
• Global
• Pre-pubertar: Sdr Laurence-Moon-Biedl-Bardet (polidactilie/sindactilie,
retinita pigmentara-cecitate, obezitate diencefalica, hipogonadism)
• La adult:
• Sdr Babinski-Frohlich (adipozo-genital)
• Sdr Simmonds (casexie)
• Partial
• Pre-pubertar:
• Nanism prin carenta afectiva
• Sdr Kalman de Morsier : hipogonadism si anosmie
• La adult: anorexie nervoasa
Diagnostic diferential al hipopituitarismului
• Insuficiente pluriglandulare periferice de cauza autoimuna (sdr Schmidt -
hipotiroidism autoimun + hipocorticism autoimun);
• Hiperpigmentare
• Titru crescut de anticorpi antitiroidieni si anti celula adrenala;
• TSH, ACTH sunt crescute
• Insuficiente periferice izolate
• Tropul hipofizar corespunzator este crescut
• Nanism Laron
• IGF-1 scazut, GH seric crescut
• Absenta receptorului pt GH
• Nanism Lane
• GH crescut, IGF1 crescut
• Absenta receptiei pentru IGF-1
TRATAMENT

ETIOLOGIC Rareori eficient in a rezolva insuficienta hipofizara

In cazul apoplexiei hipofizare – decompresia chirurgicala prompta e esentiala

TERAPIA DE Cu tropi hipofizari • Costisitoare

SUBSTITUTIE • Administrare exclusiv parenterala
• Aparitia anticorpilor
• Indicatii precise:
• GH in nanism
• Analogi de LH/FSH in infertilitatea de cauza HT-HF
Cu hormoni periferici • Hidrocortizon 10-30mg/24h sau Prednison 5-15 mg/24 h
(HHC i.v. in conditii de urgenta)
• Levo-thyroxin 100-200 mcg/zi
• Estroprogestativ la F
• Testosteron la B
TRATAMENTUL COMEI HIPOFIZARE
URGENTA MEDICALA (+/-NEUROCHIRURGICALA)
• Suport hidroelectrolitic , energetic
• NaCl 0.09% , 3-4 l/24 j
• Glucoza 10%
• Substitutie hormonala:
• HHC 300-600mg/zi, fractional la 6-8 h
• Levo-tiroxin 200-300mcg/zi administrat pe sonda gastrica sau iv (daca exista preparat
disponibil)
• Antibiotice pentru a preveni/trata infectia
• Incalzire progresiva cu paturi
• Ventilatie asistata
• Decompresie chirurgicala prompta in caz de apoplexie hipofizara!!!
NANISMUL HIPOFIZAR
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
• Dominata de deficitul de GH aparut in copilarie
• La nastere – G si L normale;
• Viteza de crestere scade in timp; scadere evidenta dupa varsta de 3
ani
• Curba individuala de crestere se orizontalizeaza
• Proportia segmentelor corporale se pastreaza (nanism armonios)
• Raport B:F = 3-7: 1
• Frecventa: 1/3700-1/10000 de nasteri
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
ETIOPATOGENIE
• Defect congenital de GH/IGF-1

• Malformatii (disgenezie hipofizara, agenezie, hipoplazie, ectopie)

• Leziuni dobandite (tumori, boli infiltrative, infectioase, traumatisme,

iradiere)

• Idiopatic 50-80% dintre cazuri

INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI - CLINIC
• Intarziere staturo-ponderala
• Curba de crestere aplatizata
• Proportie normala intre segmentele corpului
• Facies:
• Aspect de papusa
• Pigmentare in fluture
• Riduri fine, aspect infanto-senescent
• Aspect grasut
• Gracilitate scheletica si musculara
• Intarziere pubertara, Infantilism sexual
• Intoleranta la efort
• Voce pitigaiata
• Inteligenta normala, complexe de frustrare; comportament corespunzator varstei staturale
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
IMAGISTIC
• Radiografia de pumn:
• varsta osoasa este intarziata cu 3-4-7 ani fata de varsta
cronologica;
• Radiotransparenta osoasa
• Rgrf sa turceasca:
• sa mica, in forma de omega / sa balonizata
• Slaba pneumatizare a sinusurilor fetei
• Calcificari intra- sau supraselare
• CT/RMN hipotalamo-hipofizar
Radiografia de pumn – varsta osoasa
SA TURCEASCA IN “OMEGA”
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI - LABORATOR
• Uzuale: nu au valoare diagnostica
• Hipoglicemie
• Cresterea ureei serice
• Hiperlipemie
• Hormonale
• GH bazal - scazut
• GH dupa teste de stimulare – lipsa stimularii
• Insulina
• Arginina
• Efort fizic
• GH-RH exogen – face diferentierea intre cauza hipotalamica si cea hipofizara a deficitului de GH
• Determinarea IGF-1 – nivel scazut
• GH monitorizat 24 h - absenta varfurilor de secretie in somnul profund
• Alte explorari hormonale (tiroida, suprarenale, gonade)
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
DIAGNOSTIC POZITIV
• Deficit statural mai mare de 3DS fata de normal;
• Varsta osoasa intarziata
• Prezenta a cel putin jumatate din semnele clinice
• Absenta raspunsului la cel putin 2 teste de stimulare
• Asocierea altor deficite hormonale (HT-HF sau periferice)
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Intarziere constitutionala a cresterii – deficit statural de pana la3DS sub N
• Nanism psiho-social – se corecteaza la indepartarea factorului nociv
• Alte nanisme endocrine (elementul caracteristic – nanisme disarmonice)
• Tiroidian
• Pseudo-hipoparatiroidism
• Sdr adreno-genital congenital
• Pubertatea precoce
• Cushing
• DZ
• Sdr Turner, sdr Noonan
• Diferite carente: boli cardiovasculare, digestive, respiratorii
• Discondroplazii
DEFICIT STATURAL
NANISM TIROIDIAN
ACONDROPLAZIE
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
FORME CLINICE
Deficit izolat de GH
Deficit GH asociat cu alte deficite
hipofizare
Nanism fara deficit de GH
Nanisme pseudo-hipofizare
Deficit reversibil de GH
25% dintre cazuri
Caracter familial in 50% dintre cazuri
Insuficiente plurihormonale in 2/3 dintre cazuri
Insuficiente bihormonale
Asociat cu DI central
GH anormal, GH biologic inactiv
Laron: absenta receptorului pt GH la nivel hepatic:
IGF-1 scazut
GH crescut
Lane: Absenta receptorului pentru IGF-1 la nivel periferic:
IGF-1 crescut
GH- crescut
Exces de corticoizi
Hipofizita
Tumori hipofizare
INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI
EVOLUTIE, PROGNOSTIC
• Fara tratament:
• Deficitul statural se accentueaza cu varsta
• Probleme de integrare sociala, frustrare
• Infantilismul sexual se accentueaza
• Cu tratament
• Cu cat mai precoce este instituita terapia, cu atat mai bun va fi raspunsul
• GH are activitate antigenica (aparitia anticorpilor anti GH limiteaza raspunsul
terapeutic)

• In formele lezionale si malformative – prognosticul e dat de etiologie

INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI - TRATAMENT

GH uman Antigenicitate crescuta, eficienta scade in timp

Abandonat din cauza riscului de boala Creutzfeldt-Jacobs
GH sintetic (inginerie genetica) Administrare: im, sc, seara
0.07-0.1 u/kgc/zi, 6-7 zile/sapt
Sub control periodic imagistic al cartilajelor de crestere si al nivelului seric
de IGF-1
Nu se administreaza in etiologia tumorala decat dupa tratamentul
neurochirurgical!!!
IGF-1 In nanismul Laron (defect de receptie a GH la nivel hepatic)
Steroizi anabolici Sub controlul varstei osoase (risc de inchidere precoce a cartilajelor)
Sexoizi La varsta pubertatii;
Tratamentul se poate amana cat timp exista receptivitate pentru GH
CRANIOFARINGIOMUL
• Tumora disontogenica cu histologie benigna si comportament malign
• Se dezvolta pe resturi de canal craniofaringian/ale pungii Rathke
• Ocupa regiunea sellara/suprasellara (85%)
• Crestere lenta, se calcifica
• Asociaza
• Nanism
• Diabet insipid central
• Hipogonadism
• Tratament:
• Chirurgical – tumora are caracter recidivant; rezistenta la radioterapie
• Tratamentul deficitelor asociate
CRANIOFARINGIOM
 Curs 5

GUSA
PATOLOGIA TIROIDIANA INDUSA DE
IOD
DEFINITIE
• Marirea de volum a tiroidei = GUSA
• Poate fi:
• Difuza
• Nodulara
• Tiroida poate avea pozitie:
• Normala
• Ectopica:
• Gusa linguala: vizibila la examenul oro-faringelui;
• Gusa retrosternala: determina sdr compresive
• Tiroida poate functiona:
• Normal (gusa normofunctionala sau non-toxica)
• In exces (gusa hipertiroidizata sau toxica)
• In minus (gusa hipotiroidizata)
CAUZE
• Deficit de iod / Exces de iod
• Procese inflamatorii acute/subacute/cronice (tiroidite)
• Dishormonogeneza (anomalii de sinteza a hormonilor tiroidieni)
• Tumori (benigne/maligne)
• Substante gusogene in dieta, medicamente
• Expunerea la radiatii
• Boli infiltrative
GRADELE DE GUSA
• OMS, 1992

• Gradul 0: tiroida normala, nepalpabila

• Gradul I: tiroida palpabila

• Gradul II: tiroida palpabila si vizibila cu capul in pozitie normala

EXAMINAREA CLINICA A TIROIDEI
• Pacientul cu spatele drept, sezand sau in picioare
• Evaluarea statusului general
• Inspectia lojei anterioare a gatului
• Palparea tiroidei:
• Dimensiuni
• Consistenta
• Sensibilitate
• Nodularizare
• Palparea ganglionilor limfatici peritiroidieni
• Examinarea orofaringelui (gusa linguala)
PALPAREA TIROIDEI
ECHOGRAFIA TIROIDIANA
• Permite masurarea volumului tiroidian (volumul elipsoidului in
rotatie)
• D antero-posterior x D transvers x D longitudinal x 0.52;

• Permite diferentierea leziunilor nodulare chistice de cele solide

• Permite aprecierea caracteristicilor nodulilor(margini, structura,

vascularizatie, microcalcificari)

• Permite evaluarea ganglionilor limfatici peritiroidieni

Echografie tiroidiana
EVALUAREA FUNCTIONALA A TIROIDEI
• TSH, T4/FT4, T3/FT3 masurate in ser permit incadrarea functionala:

• Gusa normofunctionala (sau eutiroidiana)

• Gusa toxica

• Gusa hipotiroidizata
CLASIFICAREA GUSII PE CRITERII
ETIOPATOGENICE SI GEOGRAFICE
•Gusa sporadica

•Gusa endemica
GUSA SPORADICA

•Gusa din regiunile litorale

•Gusa cu caracter familial
•Gusa reactionala:
•Pubertate
•Sarcina
FACTORI GUSOGENI
• INHIBITORI AI ORGANIFICARII IODULUI
• Nitrati, fluoruri, cloruri, saruri de litiu;
• Goitrina din crucifere (varza, varza de Bruxelles); ridichi, soia
• INTOXICATIA CU METHEMOGLOBINA
• Fumat excesiv - Tahiti
• ALTERAREA ABSORBTIEI IODULUI
• Sdr de malabsorbtie
• Parazitoze,
• Saruri de calciu,
• Bacterii iodofile
• Avitaminoze
GUSA ENDEMICA
•Un teritoriu este considerat endemic pentru
gusa daca aceasta este prezenta la:
•10% din populatia generala
•5% din populatia scolara
•Cauzata de deficitul de iod
•Apare in zonele montane
IODUL
• Indispensabil pentru sinteza hormonilor tiroidieni

• Concentratia de iod variaza larg:

• Aer: 0.5 mcg/l
• Apa de ploaie, rauri: 5mcg/l
• Apa de mare: 50mcg/l
• Sol: 50-9000 mcg/kg
ETAPELE SINTEZEI HORMONILOR TIROIDIENI
NECESARUL DE IOD

Varsta sub 1 an 110-130 mcg/zi

Copii 1-11 ani 90-120 mcg/zi

Adolescenti si adulti 150 mcg/zi

Femei gravide 220 mcg/zi

Femei care alapteaza 290 mcg/zi

SURSE DE IOD
• Suplimentarea cu iod:
• Ulei iodat oral sau intramuscular
• Iodarea apei folosite la irigatii
• Sare iodata
• Paine iodata
• Biscuiti iodati (India)
• Dieta:
• Sarea iodata
• Produse marine (fructe de mare, alge)
• Lactate
• Paine iodata (Australia)
• Polimineralizante: concentratii variabile de iod pe doza zilnica
• Medicamente: Amiodarona (75 mg iod/ tb 200mg; doza este de cateva sute de ori mai
mare decat necesarul zilnic de 150mcg)
• Agentii de contrast radiologic – sursa importanta de iod (15-60 g iod pe doza; reprezinta
un aport de cateva mii de ori mai mare decat doza zilnica recomandata)
CONSECINTELE EXCESULUI DE IOD
• Hiperplazia epiteliului tiroidian - gusa
• Efectul acut Wolff-Chaikoff: inhibarea de scurta durata (cca 24 h) a
sintezei si secretiei tiroidiene = hipotiroidie tranzitorie;
• Hipotiroidism iod-indus permanent: din cauza incapacitatii de a scapa
de sub efectul Wolff-Chaikoff (probabil din cauza unor conditii
preexistente in tiroida);
• Hipertiroidia iod-indusa (efectul Jod-Basedow) – observata la
inceputul sec XIX : suplimentarea cu iod a dietei pacientilor din zone
endemice determina tirotoxicoza (tranzitorie sau permanenta) la cei
cu gusa, nu si la cei fara gusa.
CONSECINTELE DEFICITULUI DE IOD
Perioada
deficitului
In perioada fetala Avort
Cresterea mortalitatii infantile
Cresterea morbiditatii perinatale/in copilarie
Cretinismul endemic

La nou-nascut Gusa
Hipotiroidism sublinic/clinic manifest
La adult Gusa
Hipotiroidism
Patologii neurologice/psihiatrice
Scaderea fertilitatii
ZONELE ENDEMICE IN LUME
ZONELE ENDEMICE IN EUROPA
MECANISMUL DE APARITIE A GUSII
ENDEMICE
• Gusa endemica – mecanism adaptativ la deficitul de iod

• Sinteza preferentiala de mono-iodo-tirozina (MIT)

• Sinteza preferentiala de T3 si revers-T3
• Scaderea T4 – feedback negativ ineficient
• Cresterea TSH
• Hiperplazie tiroidiana
TEHNICI DE MONITORIZARE A APORTULUI DE
IOD
• Masurarea volumului tiroidian

• Masurarea iodului urinar

• Masurarea nivelului tiroglobulinei serice (metoda picaturii uscate)

• Chestionare despre dieta – putin relevante

MASURAREA VOLUMULUI TIROIDIAN
•VALORI NORMALE:

• F: pana la 16-18 ml

• B: pana la 25 ml
DETERMINAREA IODULUI URINAR

Deficit mediu 50-100 mcg/l

Deficit moderat 20-49 mcg/l
Deficit sever sub 20mcg/l
EVALUAREA FUNCTIEI TIROIDIENE
Deficit mediu de iod Deficit sever de iod
TSH N/crescut Crescut
T4 N/scazut Scazut
T3 N/crescut Scazut
Nivel tiroglobulina serica Corelat direct cu volumul tiroidian
EVALUAREA IMAGISTICA

Scintigrafia tiroidiana cu masurarea RAIU Crescut

(Radioactive Iodine Uptake)
Echografia tiroidiana (volum) Crescut
Scintigrafia tiroidiana; curba RAIU
CRETINISMUL ENDEMIC
• Forma extrema de manifestare a deficitului de iod

• Doua subtipuri (Cele doua forme se pot intrica)

• Neurologioc
• Mixedematos

• Ambele pot fi prevenite prin aport adecvat de iod al

mamei si in copilarie
CRETINISMUL NEUROLOGIC
• Cauzat de deficit sever de iod si hipotiroidie materna in
cursul sarcinii.

• Consecinte:
• Retard mental
• Surdomutitate
• Anomalii de postura si mers
• Fara gusa
• Functie tiroidiana normala
CRETINISMUL MIXEDEMATOS
• Cauzat de deficit de iod si hipotiroidie fetala spre sfarsitul
sarcinii si in perioada neonatala.

• Consecinte:
• Retard mental
• Nanism dizarmonic
• Gusa
• Hipotiroidism
CRETINISMUL ENDEMIC MIXEDEMATOS
VS MIXEDEM CONGENITAL
• CRETINISM ENDEMIC MIXEDEMATOS
• Afectare intrauterina
• Tratamentul substitutiv este ineficient in recuperarea IQ

• MIXEDEM CONGENITAL
• Suferinta dupa nastere
• Tratamentul substitutiv instituit precoce recupereaza IQ
MANAGEMENTUL GUSII ENDEMICE

•PROFILAXIE

•TRATAMENT MEDICAMENTOS

•TRATAMENT CHIRURGICAL
PROFILAXIE
• Iodarea
• Sarii (20mg KI la 1 kg de sare)
• Uleiului alimentar
• Painii
• Zaharului
• Difuzie controlata a iodului in apa de irigatii
• Tablete de iodura de potasiu (KI), 1 mg/tb
• Copii 0.5-1 mg/sapt
• Adulti1 mg/sapt
• Gravide 2 mg/sapt
• Injectii intramusculare cu ulei iodat (eliberare de iod timp de cca 2 ani)
TRATAMENT MEDICAMENTOS
• In caz de gusa hipotiroidizata
• Dupa tiroidectomie

• Levo-tiroxin (LT4) 100-150 mcg/zi

• Dozele cresc la pubertate, in sarcina
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Indicat in cazul gusilor care continua sa creasca in ciuda tratamentului
tiroxinic

• In gusile compresive

• In gusile retrosternale
GUSA DIFUZA
Gusa endemica
 CURS 6
HIPOTIROIDIA
DEFINITIE
• Hipotiroidia este consecinta deficitului de hormoni tiroidieni
CLASIFICARE
• In functie de origine:
• Hipotiroidism primar – cel mai frecvent
• Hipotiroidism secundar
• Hipoitiroidism tertiar
• Hipotiroidism cuaternar

• Dupa prezenta gusii

• Cu gusa
• Fara gusa
CAUZE DE HIPOTIROIDISM PRIMAR
• Deficit de iod – principala cauza in tarile sarace
• Tiroidita Hashimoto – principala cauza in tarile dezvoltate
• Terapia cu iod radioactiv pt boala Graves
• Tiroidectomia
• Aportul excesiv de iod
• Erori de sinteza a hormonilor tiroidieni (dishormonogeneza)
• Litiul
• Antitiroidienele de sinteza
CAUZE DE HIPOTIROIDISM SECUNDAR
• Adenom hipofizar
• Chirurgia ablativa hipofizara
• Apoplexia sau necroza hipofizara
• Boli infiltrative hipofizare
CAUZE DE HIPOTIROIDISM TERTIAR
• Disfunctii hipotalamice (rare)
CAUZE DE HIPOTIROIDISM CUATERNAR
• Rezistenta tesuturilor periferice la actiunea hormonilor tiroidieni
(patologie de receptor)
MANIFESTARI CLINICE

•Difera in functie de varsta pacientului:

• Nou-nascut

• Copil

• Adult
A. NOU-NASCUT
• Cauze:
• Absenta coborarii tiroidiene – tiroida ectopica cu functie deficitara
• Transfer transplacentar de anticorpi antitiroidieni materni – agenezie
tiroidiana
• Defecte de hormosinteza – hipotiroidism si gusa

• Consecinte: in perioada embrio-fetala /primele luni de viata

• Alterarea procesului de mielinizare
• Alterarea dezvoltarii corticale /cerebeloase
• Scaderea numarului de sinapse interneuronale
• Absenta achizitiilor neuro-psihice
• Imposibilitatea de comunicare, de a se misca , de a percepe lumea
inconjuratoare
MANIFESTARI CLINICE LA NOU-NASCUT
• Dificulati respiratorii
• Cianoza
• Hernie ombilicala
• Edem labial/scrotal
• Icter neo-natal prelungit
• Intarzierea eliminarii meconiului
• Plans stins
• Dificultati de supt
• Intarziere in maturarea osoasa (absenta epifizei tibiale proximale si a celei
femurale distale sugereaza hipotiroidie)
Dupa lunile 3-4 de viata
• Tegumente reci, uscate, infiltrate
• Pseudo-hipertrofie musculara
• Deficit de crestere, cu extremitati scurte
• Relaxare abdominala
• Incetinirea tranzitului intestinal , constipatie
• Bradikinezie, reflexe incetinite, somnolenta, voce stinsa, ragusita

• Absenta tratamentului in primii 3 ani de viata:

• Nanism dismorfic sever
• Deficit mental sever
B. LA COPIL
• Intarzierea cresterii

• Retard mental usor, reversibil sub tratament

• La adolescent: Pubertate precoce (singura forma de pubertate

precoce cu varsta osoasa intarziata)

• Balonizarea seii turcesti (adenom hipofizar reactional)

C. LA ADULT
• Astenie
• Frilozitate
• Castig ponderal
• Constipatie
• Somnolenta
• Crampe musculare
• Facies infiltrat
• Voce ragusita
• Tulburari menstruale/ Disfuntie erectila / Infertilitate
• Carotenodermie palmo-plantara
• Reflexe incetinite
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*CARDIOVASCULARE
• Bradicardie
• Scaderea debitului cardiac
• Scaderea contractilitatii miocardice
• EKG: complexe QRS microvoltate, modificari ST-T
• Cardiomegalie (edem interstitial, dilatarea VS, efuziuni pericardice)
• La pacientii cu angina, terapia de substitutie poate precipita o criza
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*RESPIRATORII
•Respiratii superficiale, rare

•Insuficienta respiratorie este o problema majora

in coma mixedematoasa
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*TRACT DIGESTIV
• Scadea marcata a peristaltismului i9ntestinal
• Constipatie
• Ileus
• Gastrita hipoacida
• Sdr de malabsorbtie
• Anorexie
• Sdr de citoliza hepatica moderata
• Ciroza biliara primitiva sau hepatita cronica ( in hipotiroidia
autoimuna)
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*RENALE

•Scaderea filtrarii glomerulare

•Predispozitie la intoxicatie cu apa

MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*HEMATOLOGICE
• Anemie prin:
• Scaderea sintezei de hemoglobina
• Deficit de fier prin scaderea absorbtiei intestinale
• Deficit de folati prin scaderea absorbtiei de acid
folic
• Anemie pernicioasa in hipotiroidia autoimuna
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*NEUROMUSCULARE
•Parestezii

•Crampe musculare

•Scabiciune musculara
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*SISTEM NERVOS CENTRAL
• Astenie
• Letargie
• Lipsa de concentrare
• somnolenta
• Depresie severa / Agitatie extrema (“nebunie mixedematoasa”)
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*FUNCTIA REPRODUCTIVA
• Penis flasc / impotenta/ infertilitate
• atrofie utero-ovariana/vaginita/ amenoree/galactoree/ infertilitate
• Involuarea caracterelor sexuale primare si secundare
• Scaderea libidoului
• Puberttate intarziata
• Rar: pubertate precoce cu varsta osoasa intarziata, fara salt statural
pubertar si cu macromastie la fete
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*SISTEM ENDOCRIN
• Adenom hipofizar reactional
• Hiperprolactinemie
• Raspuns inadecvat al cortisolului la stress
• Alterarea secretiei de LH/FSH
• DZ insulino-dependent
• Tetanie
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*MODIFICARI METABOLICE
• Metabolism lipidic: cresterea colesterolului
• Metabolism proteic: scaderea sintezei de proteine (partial
responsabila de sdr edematos)
• Metabolism glucidic: scaderea absorbtiei glucozei + scderea utilizarii
periferice a glucozei
• Metabolism energetic: scaderea temperaturii bazale cu intoleranta
marcata la frig
HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC
• Forma incipienta a bolii in care:
• Simptomatologia clinica lipseste
• TSH crescut cu FT4 normal

• Manifestari asociate hipotiroidismului subclinic:

• Sdr dislipidemic
• HTA diastolica
• Cardiopatie hipertrofica
• Infertilitate
• Depresie
• Modificari structurale tiroidiene
PROFILUL HORMONAL IN HIPOTIROIDISM
HIPOTIROIDISM T3, T4 TSH TRH

PRIMAR SCAZUTI CRESCT CRESCUT

SECUNDAR SCAZUTI SCAZUT CRESCUT

TERTIAR SCAZUTI SCAZUT SCAZUT

ALTE INVESTIGATII
Anticorpii anti-tiroidieni Crescuti in tiroidita Hashimoto
Colesterol/ trigliceride Crescute

EKG Bradicardie
Microvoltaj
Modificari ST-T de tip ischemic
Ecografie cardiaca Pericardita lichidiana
Ecografie tiroidiana Hipoecogenitate
Scintigrafie tiroidiana Identifica tesutul tiroidian ectopic
Identifica tesutul restant opostoperator
RAIU crescuta in deficitul de iod
RAIU scazuta in hipotiroidia autoimuna

Test IQ
Curba cresterii aplatizare
DIAGNOSTICUL LA NASTERE
• Program de screening neo-natal - Masurarea TSH in
sangele capilar intre zilele 3-5 de viata prin punctie
calcaneana, metoda “dry-drop” (picatura uscata)
folosind hartie absorbanta

• In caz de suspiciune – masurarea TSH, FT4 +/- ac. Anti-

tiroidieni in sangele venos
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La adult La nou-nascut

Senescenta Sdr nefritic

IRC Anemie severa
Sdr nefritic Mucopolizaharidoze
Malnutritie Acondroplazie
Insuficienta cardiaca Sdr Down
COMPLICATII
COMA MIXEDEMATOASA
• Reprezinta stadiul final al bolii
• Mai frecventa la varstnici, mai ales femei obeze
• Consecinte majore:
• Retentie de CO2 si hipoxie
• Dezechilibru hidro-electrolitic
• Hipotermie (pana la 24 C)
• Factori declansatori: infectii, pneumonii, infarct miocardic, AVC/AQIT,
hemoragii digestive, utilizarea narcoticelor si sedativelor
TRATAMENT
• Obiectivul: asigurarea necesarului fiziologic de hormoni tiroidieni la
nivel tisular

• Medicament de electie: Levo-tiroxina (L-T4)

• Administrare: dimineata, cu 30 minute inainte de mic dejun/alte

medicamente
TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
adult
• Doza zilnica: 1.7 mcg/zi (la varstnic: 1.6 mcg/zi)
• Normalizarea TSH si FT4 se atinge la doze de 50-200 mcg/zi (in medie
125mcg/zi)
• Tratamentul:
• Incepe cu doze scazute (12.5-25 mcg/zi)
• Dozele cresc la fiecare 10-14 zile cu 12.5-25mcg pana la atingerea dozei tinta
• La varstnici si la pacientii cu patologie cardiaca (boala ischemica sau aritmii) –
perioada de tatonare se prelungeste si cresterea dozei se face cu pasi mici
• Tratamentul se administreaza TOATA VIATA!
• Daca tratamentul este intrerupt, efectele lui persista cca 3 saptamani;
ulterior, manifestarile de hipotiroidie reapar.
TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
la copil
Varsta Doza (orientativ) - mcg/zi
In perioada fetala 500mcg/sapt intraamniotic
0-6 luni 25-50
6-12 luni 50-75
1-6 ani 75-100
6-14 ani 100-150
>14 ani 100-175
EVALUAREA RASPUNSULUI TERAPEUTIC
HORMONUL DE INTERPRETARE
MONITORIZAT
HIPOTIROIODISM PRIMAR TSH TSH crescut: doza insuficienta

TSH scazut: supradozaj

HIPOTIROIDISM FT4 FT4 scazut: doza insuficienta

SECUNDAR/TERTIAR
FT4 crescut : supradozaj
TRATAMENTUL COMEI MIXEDEMATOASE
(urgenta medicala – se trateaza in STI)
• Intubarea pacientului si ventilare mecanica; monitorizarea gazelor
sangvine; incalzire progresiva cu paturi;
• Administrarea fluidelor intravenos trebuie facuta cu precautie (risc de
intoxicatie cu apa)
• HHC 50-100-150mg/6 h i.v; dupa cca 7 zile doza se poate reduce;
• Tratamentul de substitutie hormonala: L-T4 300-400mcg i.v., apoi 50mcg /zi
i.v.; daca nu exista preparat i.v., se administreaza tablete sfaramate pe
sonda gastrica
• Antibiotice (!!! Comatosii mixedematosi nu fac febra in cursul infectiilor)
• Tratamentul insuficientei cardiace
• Risc de precipitare a unor tulburari de ritm/ angina la cei cu boala
coronariana oculta
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
PACIENTULUI HIPOTIROIDIAN
• Corectarea dezechilibrului hormonal dureaza.
• Masurarea nivelelor serice de TSH si FT4 la fiecare 4-6 saptamani pana la
normalizarea lor.
• Ulterior, TSH si FT4 se verifica la 6-12 luni (la schimbarea de sezon –
vara/iarna)
• In sarcina, TSH se verifica lunar; se ajusteaza doza astfel incat TSH sa se
mentina in prima jumatate a intervalului normal (ex: Normal TSH 0.4 – 4
mUI/l; in sarcina TSH se doreste sub 2)
• Necesarul de tiroxin creste la pubertate, in cursul sarcinii si in cursul
lactatiei.
• Pacientii varstnici necesita doze mai mici.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Fara tratament, evolutia hipotiroidismului adultului este in sensul
unei deteriorari fizice si mentale lente; pot aparea coma
mixedematoasa si decesul ;
• Fara tratament, evolutia hipotiroidismului congenital este marcata de
afectare severa a procesului de crestere si a dezvoltarii mentale.
• Cu tratament adecvat si instituit la timp, prognosticul pe termen lung
este excelent.
• Rata mortalitatii in coma mixedematoasa era in trecut de 60-80%;
prognosticul s-a ameliorat odata cu posibilitatea administrarii i.v. a
levo-tiroxinei si utilizarea ventilatiei asistate; in prezent, mortalitatea
depinde de afectiunile coexistente.
 CURS 7
HIPERTIROIDIA SI
TIREOTOXICOZA
DEFINITIE
• TIREOTOXICOZA = sdr clinic ce rezulta prin expunerea tesuturilor la cantitati crescute de hormoni tiroidieni.

• HIPERTIROIDIA implica un exces de functie tiroidiana (95% dintre cazuri)

• Boala Graves-Basedow
• Adenomul toxic
• Gusa polinodulara toxica
• TIREOTOXICOZE:
• Iatrogenii (supradozaj tiroxinic)
• Tireotoxicoza factitia (abuz de tiroxina in scopul pierderii in greutate)
• Hashitoxicoza
• Tireotoxicoza din tiroidite acute si subacute
• Cauze rare:
• Tireotoxicoza hamburger (“epidemie” de tirotoxicoza in SUA prin consumul de hamburger din carne continand tiroida bovina)
• Struma ovarii (forma rara de teratom care contine in principal tesut tiroidian, care poate cauza hipertiroidie)
• carcinom folicular tiroidian
• Mola hidatiforma
• Tireotropinom (adenom hipofizar secretant de TSH – hipertiroidism secundar)
INCIDENTA

• 1.1% din populatia generala

• Maxim intre 20-50 ani
HIPERTIROIDIA (95% dintre cazuri)
• Boala Basedow Graves

• Adenomul toxic

• Gusa polinodulara toxica

BOALA BASEDOW-GRAVES
DEFINITIE
• Boala multisistemica de cauza autoimuna care consta in:

• Hipertiroidie cu/fara gusa

• Manifestari extratiroidiene:
• Oftalmopatie infiltrativa
• Dermopatie infiltrativa
• Osteopatie infiltrativa
Caracteristici
• Boala autoimuna
• Predispozitie familiala
• 15% dintre pacientii cu Graves au o ruda cu Graves
• 50% dintre rudele pacientilor cu Graves au anticorpi circulanti
• Raport F:B = 5:1
• Poate aparea la orice varsta
• Varf de incidenta intre 20-40 de ani
ASOCIERI POSIBILE
• Anemie Biermer
• Insuficienta CSR
• DZ insulino-dependent
• Purpura trombocitopenica
• LES
MECANISMUL PATOGENIC IN HIPERTIROIDIE
• Sensibilizarea limfocitului T la antigene tiroidiene
• Stimularea limfocitului B
• Producerea de anticorpi directionati impotriva receptorului pentru TSH de
pe membrana tireocitului (TRAb – TSH-receptor antibody)
• Stimularea functiei si cresterii celulare

• Factori trigger:
• Sarcina/ perioada postpartum
• Excesul de iod
• Terapia cu litiu
• Infectii bacteriene/virale
• Intreruperea tratamentului glucocorticoid
MECANISMUL PATOGENIC IN OFTALMOPATIE
MECANISMUL PATOGENIC IN DERMOPATIE /
OSTEOPATIE
MANIFESTARI CLINICE
• Palpitatii, tahicardie (chiar si in timpul somnului)
• Nervozitate, iritabilitate
• Tremor, hiperkinezie
• Accelerarea tranzitului intestinal
• Intoleranta la caldura, transpiratii profuze
• Apetit crescut, pierdere in greutate (hipercatabolism)
• Pierderea masei musculare, astenie musculara
• Gusa mica/medie, difuza, pulsatila
• Manifestari oculare / cutanate/ osoase
CLASIFICAREA OFTALMOPATIEI (NO SPECS)
Exoftalmometrie
DATE DE LABORATOR
• Nivele crescute ale T4, T3
• Nivel supresat al TSH
• Anticorpi antitiroidieni prezenti in titru crescut:
• TSH-receptor Ab (anticorpi anti-receptor TSH) – TRAb
• Anticorpi anti-tiroperoxidaza (ATPO)
• Anticorpi anti-tiroglobulina (Ac anti-TG)
• RAIU (RadioActive Iodine Uptake) (captarea iodului radioactiv) –
crescuta la 2h si la 24 h
STUDII IMAGISTICE
• Scintigrafia tiroidiana – captare intensa, difuza
• Ecografia tiroidiana:
• Gusa difuza
• Aspect infiltrativ
• Hipoecogenitate
• Semnal Doppler accentuat
• CT/RMN de orbita –
• infiltrare musculara,
• edem al spatiului retroocular
SEMNAL DOPPLER ACCENTUAT IN B. GRAVES
SEMNAL DOPPLER ACCENTUAT IN B. GRAVES
RMN DE ORBITA IN B GRAVES
OFTALMOPATIE INFILTRATIVA CU CARACTER
EVOLUTIV
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (forme incomplete)
Elemente comune Elemente de diferentiere

Neurastenie Tahicardie (dar nu in somn) Valori hormonale normale

Astenie Gusa absenta
Depresie
Transpiratii

Feocromocitom Tahicardie Gusa absenta (prezenta in caz de carcinom

Agitatie medular)
Tremor T3, T4, TSH normale
Transpiratii
Hipercatabolism

DZ cu acido-cetoza Tahicardie Hiperglicemie

Transpiratii Glicozurie, Corpi cetonici
Hipercatabolism
Gusa in 5-7% dintre cazuri (autoimunitate)

BPOC Tahicardie Predomina manifestarile cardio-respiratorii

Tremor Nivel hormonal normal
Hipercatabolism
Exoftalmie
COMPLICATII – CRIZA TIREOTOXICA (URGENTA MEDICALA)
• Exacerbarea brusca a simptomatologiei; poate pune viata in pericol.
• Cauzata de cresterea sensibilitatii tisulare la catecolaminele circulante
• Apare :
• Dupa interventie chirurgicala pentru hipertiroidie (reactie febrila neasteptata la un pacient insuficient
pregatit preoperator)
• Dupa tratament cu iod radioactiv
• Post-partum
• Clinic:
• Febra (38-41 *C), val de caldura, transpiratii
• Status hipercatabolic
• Raspuns adrenergic excesiv
• Tahicardie, fibrilatie, insuficienta cardiaca
• Agitatie, delir, coma
• Greata, varsatura, diaree
TRATAMENT
• Medicamentos
• Antitiroidiene de sinteza (ATS)
• Medicatie adjuvanta
• Chirurgical
• Iod radioactiv
 TRATAMENT MEDICAMENTOS
ANTITIROIDIENE Derivati de imidazol (metimazol, Blocheaza productia hormonilor tiroidieni
DE SINTEZA carbimazol, tiamazol) Nu au efect pe hormonii circulanti
Initial doze mari care se scad treptat pe masura ce se
Derivati de tio-uree obtine raspuns terapeutic
(metiltiouracil, propiltiouracil ) Necesita monitorizare TSH/FT4 si ajustare doze
BETA-BLOCANTE Propranolol 40-160mg/zi
Controleaza tahicardia
Reduce conversia periferica a T4 in T3
BARBITURICE Fenobarbital Efect sedativ
Reduce conversia periferica a T4 in T3
AGENTI IODATI Acid iopanoic Efect Wolff-Chaikoff acut (blocarea de scurta durata a
Ipodat sodic sintezei hormonilor tiroidieni);
In caz de RA la ATS
MASURI IGIENO- Evitarea excitantelor alimentare, a expunerii la soare;
DIETETICE Repaus fizic, vizual
REACTII ADVERSE ALE ATS
• Frecvente: manifestari alergice
• Severe :
• Agranulocitoza
• Granulocitopenie
• Anemie aplastica
• Insuficienta hepatica fulminanta, severa
• Monitorizarea hemoleucogramei si transaminazelor (la fiecare 2
saptamani) e OBLIGATORIE!
• Tratamentul cu ATS se opreste daca:
• Leucocitele scad sub 3500/mm3
• TGP/TGO cresc peste 2 x N
• Pacientul este sfatuit sa revina la medic daca are odinofagie sau febra
inexplicabila
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Indicat in caz de gusi mari, cu recidive functionale frecvente
• Necesita in prealabil echilibrare functionala cu ATS
• Necesita pregatire preoperatorie cu solutie Lugol (solutie saturata de
iodura de potasiu) – reduce vascularizatia tiroidei
• Complicatii:
• Lezarea nv recurent
• Hipoparatiroidism
• Daca tesutul restant postoperator este in cantitate mare – recidiva
functionala e posibila
• Postoperator – tratament substitutiv sub control periodic al TSH
TRATAMENT CU IOD RADIOACTIV (I131)
• Doza terapeutica este direct proportionala cu masa tiroidei.
• La pacientii fara boala cardiaca preexistenta – administrare imediata,
• La pacientii cu boala cardiaca, gusi mari, tirotoxicoza severa – este necesara
echilibrarea cu ATS
• CI in sarcina!
• CI la femeile care doresc sarcina in urmatorul an

• Complicatii:
• Imediate:
• Tiroidita de iradiere
• Criza tireotoxica
• Tardive: hipotiroidie
ALEGEREA METODEI TERAPEUTICE
ATS CHIRURGIE I131

Copii, adolescenti, adulti tineri Adulti Varstnici

Gusi mici Gusi mari Recidive postchirurgical

Preoperator Tireotoxicoza persistenta Recidive sub ATS la varsnici

Inainte de radioiodoterapie Recidive frecvente in cursul CI pt chirurgie

tratamentului ATS
In caz de recidiva functionala Pacienti necooperanti la ATS

In caz de CI pt chirurgie

Criza tireotoxica

Preferinta pacientului
TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI
CORTICOTERAPIE PREDNISON , METILPREDNISOLON oral; 5 mg PREDNISON = 4 mg MEDROL
Exemplu de schema cu PREDNISON:
30 mg/zi X 7 ZILE, apoi
20 mg/zi X 7 ZILE, apoi
10 mg/zi X 7 ZILE, apoi
5 mg/zi X 7 ZILE si STOP.
METIL-PREDNISOLON – puls-terapie iv, 1g la 2 zile, 3-6 cicluri; ameliorare pe termen scurt
METIL-PREDNISOLON IV 4.5-5 g in cazuri severe
RADIOTERAPIE EXTERNA 1500 - 2000 cGy fractionat in 10 sedinte
Efect instalat in cateva saptamani
Eficienta mai mare in combinatie cu corticoterapia
ADJUVANT PENTOXIFILIN, SELENIU SI VITAMINA D; IN CAZURI SEVERE: DECOMPORESIE CHIRURGICALA SAU BLEFARORAFIE
CICLOSPORINA

METOTREXAT

RITUXIMAB, INFLIXIMAB,
ETANERCEPT
Necesita mai multe studii in vederea stabilirii raportului risc-beneficii.
OCTREOTID, LANREOTID

PLASMAFEREZA, IMUNOGLOBULINE
TRATAMENTUL DERMOPATIEI INFILTRATIVE
(MIXEDEM PRETIBIAL)/ ACROPACHIEI

• DERMOPATIE:
• Steroizi local, sub pansament ocluziv, 3-10 saptamani;
• In cazuri severe – puls-terapie cu cortizonice.

• ACROPACHIE:
• Nicio terapie nu s-a dovedit a fi eficienta
TRATAMENTUL CRIZEI TIREOTOXICE (URGENTA MEDICALA)

• PROPILTIOURACIL 250 mg oral la fiecare 6 h; sau METIMAZOL

supozitor/clisma 25mg/6h;
• PROPRANOLOL 1-2mg iv sau 40-80 mg oral la fiecare 6 h pt controlul
aritmiei;
• Iodura de sodiu 1g iv/zi sau SSKI (solutie saturata de iodura de potasiu) 10
pic de 2 ori/zi; blocheaza eliberarea de hormoni tiroidieni
• HHC 50mg iv la fiecare 6 h
• Masuri suport:
• Racire cu cearsafuri ude, paractetamol pt controlul febrei
• Echilibrare hidro-electrolitica
• Sedare – fenobarbital (si inductor enzimatic, reduce conversia T4 in T3)
• Oxigenoterapie
• Digitalo-diuretice in caz de insuficienta cardiaca
• Antibiotice la nevoie
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Boala Graves e caracterizata de episoade de remisiune si exacerbari

• Unii pacienti pot ramane eutiroidieni pentru perioade indelungate

dupa tratament

• Monitorizare toata viata

• Evolutia oftalmopatiei este independenta de cea a hipertiroidiei

ADENOMUL TOXIC
ADENOMUL TOXIC

• Pacient peste 40 ani

• Crestere de data recenta a unui nodul vechi
• Scadere ponderala, palpitatii, intoleranta la cald; Fara manifestari oculare
• Examen clinic: gusa uninodulara; fara adenopatii peritiroidiene
• T3 crescut, TSH inhibat;
• Nodul unic la examenul ecografic, intens vascularizat
• Scintigrafia: nodul “fierbinte”; restul tesutului tiroidian nu capteaza din
cauza supresarii puternice a TSH;
• Testul cu TRH exogen: scintigrafia nu se modifica;
• Testul cu TSH exogen: restul tiroidei devine vizibil
• Tratament: ATS urmat de radioiodoterapie sau lobectomie.
Echografie adenom toxic
Scintigrafie adenom toxic
GUSA POLINODULARA TOXICA
GUSA POLINODULARA TOXICA

• Pacienti varstnici, cu gusa polinodulara veche

• Tahicardie, insuficienta cardiaca, aritmii
• Uneori: scadere ponderala, nervozitate, tremor;
• Examen clinic: gusa polinodulara, uneori cu extensie substernala
• Paraclinic: T3, T4 crescute, TSH inhibat
• Echografia tiroidiana: caracter polinodular, unii noduli cu
vascularizatie intensa
• Scintigrafie: multipli noduli fierbinti alternand cu zone reci
• Frecvent declansata de exces de iod (amiodarona/agenti de contrast
radiologic)
Scintigrafie gusa polinodulara toxica
TIREOTOXICOZE TRANZITORII
TIREOTOXICOZE TRANZITORII

• TIROIDITA ACUTA/SUBACUTA/CRONICA
• Eliberare brusca de hormoni din tesutul lezat inflamator
• Intensitate medie/severa
• RAIU scazut, scintigrafia – “alba”
• Remisie spontana; uneori necesita tratament simptomatic;
• Cazuri severe: cortico-terapie
• TIROTOXICOZA IATROGENA
• Doza de substitutie prea mare;
• Reducerea dozei
• TIROTOXICOZA FACTITIA
• Abuz de tiroxin la persoane fara patologie tiroidiana, in scopul controlului greutatii
• Oprirea tratamentului
FORME RARE
• STRUMA OVARII:
• Teratom ovarian care contine tesut tiroidian ce devine hiperfunctional
• T3, T4 crescute, TSH inhibat;
• Ecografie, scintigrafie tiroidiana – normale;
• Scintigrafia pelvina identifica tesutul hiperfunctional
• CARCINOMUL FOLICULAR TIROIDIAN –
• cateva cazuri descrise cu metastaze la distanta hiperfunctionale;
• Tratament cu iod radioactiv;
• MOLA HIDATIFORMA
• Produce HCG cu efect TSH-like, stimuland tiroida
• TIROTOXICOZA HAMBURGER:
• “epidemie” de tirotoxicoza in SUA in urma consumului de carne de vita din zona gatului, continand tesut
tiroidian; in prezent acest tip de carne este interzis consumului uman
• HIPERTIROIDIE SECUNDARA:
• Adenom hipofizar secretant de TSH:
• Gusa ; Fara manifestari oculare
• Laborator: TSH crescut, T4 crescut
• Tratament ATS si neurochirurgical pt adenomul hipofizar