Les entorses de la cheville Les entorses de la cheville

Franois Bonnomet

Hpitaux Universitaires de Strasbourg

Rappels anatomiques Rappels anatomiques

Tubercule de Tillaux Mallole mdiale Ligament tibio fibulaire antrieur Mallole latrale Ligament collatral latral Ligament collatral mdial

Rappels anatomiques Rappels anatomiques

Membrane interosseuse

Faisceau talo-fibulaire antrieur du LCL Faisceau calcano-fibulaire du LCL

Faisceau talo-fibulaire postrieur du LCL

Rappels anatomiques Rappels anatomiques

Ligament tibio fibulaire postrieur Ligament collatral mdial Faisceau talo-fibulaire postrieur du LCL Faisceau calcano-fibulaire du LCL

Rappels anatomiques Rappels anatomiques

Mallole mdiale Faisceau superficiel du LCM Faisceau profond du LCM

Les entorses de la cheville Les entorses de la cheville

Une entorse est: une lsion ligamentaire traumatique due un mcanisme indirect n'entranant pas de perte permanente ou temporaire des rapports normaux des surfaces articulaires.

Les entorses de la cheville Les entorses de la cheville

L'entorse du ligament collatral latral est de loin la plus frquente
L'atteinte isole du ligament collatral mdial est exceptionnelle (surtout dans le cadre des fractures quivalent bimallolaires: fracture de la mallole externe+rupture du ligament collatral mdial)

Les entorses de la cheville Les entorses de la cheville

15 20% des traumatismes sportifs 1 cas / 10 000 habitant / jour Cot journalier = 1,2 million euros

Les entorses de la cheville Les entorses de la cheville

L'entorse du ligament collatral latral survient dans un mcanisme d inversion force du pied

Les entorses de la cheville Les entorses de la cheville

Les faisceaux antrieur, puis moyen et enfin postrieur sont successivement touchs en fonction de la violence du traumatisme

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Classification des entorses Classification des entorses

Stade 0 = pas de rupture ligamentaire Stade 1 = rupture du faisceau antrieur Stade 2 = rupture des faisceaux antrieur et moyen Stade 3 = rupture des 3 faisceaux

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Les entorses fraches sont classes en trois groupes de gravit croissante:
bnignes de gravit moyenne graves

Classification des entorses Classification des entorses

les entorses bnignes correspondent anatomiquement une simple longation ligamentaire du faisceau antrieur du ligament collatral latral

Classification des entorses Classification des entorses

les entorses moyennes correspondent anatomiquement une rupture partielle du faisceau antrieur du ligament collatral latral

Classification des entorses Classification des entorses

les entorses graves correspondent anatomiquement une rupture complte du faisceau antrieur du ligament collatral latral (+/- faisceaux moyen et postrieur)

Diagnostic Diagnostic
Rpondre aux 3 questions suivantes: Sagit-il d une entorse du ligament collatral latral ? Est-elle isole ? Quel est son degr de gravit ?

Diagnostic clinique de gravit Diagnostic clinique de gravit

Circonstances du traumatisme : faux pas, mauvaise rception d un saut ou accident de sport avec un mcanisme d inversion force du pied

Diagnostic clinique de gravit Diagnostic clinique de gravit

Histoire typique: craquement avec douleur syncopale impression de liquide chaud coulant dans la cheville suivie d une accalmie de quelques heures laissant place de nouvelles douleurs pulsatiles

Diagnostic clinique de gravit Diagnostic clinique de gravit

oedme ou hmatome en uf de pigeon pr et sous mallolaires points douloureux sur le trajet des faisceaux ligamentaires recherche de mouvements anormaux: - ballotement astragalien dans le plan frontal - tiroir antrieur dans le plan sagittal

Examen clinique: signes ngatifs Examen clinique: signes ngatifs

pas de signes en faveur d une fracture: mallole latrale, os naviculaire, 5me mtatarsien pas de signes en faveur d une lsion associe: luxation des tendons fibulaires (contraction contrarie indolore et nentrainant pas d instabilit), fracture parcellaire du dme du talus

Radiographies conventionnelles Radiographies conventionnelles

clichs de face en rot. interne (20) et profil strict pas systmatiques et demander si suspicion ou risque de fracture (critres d Ottawa):
patient de plus de 55 ans impossibilit de prendre appui et marcher 4 pas douleur sur base du 5me mtatarsien ou os naviculaire douleur de la pointe ou du bord postrieur des malloles sur 6cm de haut

Clichs dynamiques Clichs dynamiques

Un clich de face en varus forc recherchera

un billement latral entre la surface articulaire tibiale et le dme talien

Clichs dynamiques Clichs dynamiques

Un tiroir antrieur sur l'arrire-pied recherchera un dplacement antrieur du talus en avant du pilon tibial

Clichs dynamiques Clichs dynamiques

En thorie, ils permettent d apprcier la gravit des lsions: entorse grave si billement frontal > 10 ou tiroir antrieur > 8mm En pratique, leur sensibilit est soumise de nombreux facteurs: douleur, force applique, mouvement ralis (varus/varus quin), laxit constitutionnelle (clichs bilatraux) Leur utilisation en urgence est loin d tre systmatique

Autres techniques d imagerie Autres techniques d imagerie

Echographie: facile et performante, mais matriel spcifique et radiologue dpendante IRM: excellente sensibilit mais difficile d accs dans le contexte de l urgence Scanner: utile en cas de suspicion de fracture ostochondrale du dme ou d arrachement osseux

Conduite tenir Conduite tenir

diagnostic de gravit ou de bnignit vident: traitement adapt doute sur la gravit (frquent+++): rvaluer la situation 3 5 jours plus tard et en attendant: glace, repos, surlvation du membre, bandage compressif (protocole RICE: rest, ice, compression, elevation)

Attitude thrapeutique Attitude thrapeutique

les entorses bnignes ou moyennes sont traites fonctionnellement par bandages adhsifs ou cohsifs ventuellement aprs protocole RICE lassociation une lsion ostochondrale talienne ou une luxation des tendons fibulaires imposent le recours la chirurgie

Fracture ostochondrale Fracture ostochondrale

Fracture ostochondrale Fracture ostochondrale

Attitude thrapeutique Attitude thrapeutique

les arrachements osseux d insertion et les lsions d tirement des tendons fibulaires ne constituent pas une indication chirurgicale formelle lattitude dans ces cas est identique aux lsions isoles du ligament collatral latral

Attitude thrapeutique Attitude thrapeutique

le traitement chirurgical de l entorse grave isole peut encore se concevoir chez le sujet jeune et sportif le traitement conservateur est la rgle pour la plupart des patients en favorisant le traitement fonctionnel limmobilisation stricte

Traitement fonctionnel Traitement fonctionnel

protocole RICE (qq jours) : douleurs et oedme immobilisation partielle et amovible (attelle AirCast) : cicatrisation organise, rducation prcoce, pas damyotrophie

Rducation aprs traitement Rducation aprs traitement

systmatique quelle que soit l attitude thrapeutique entreprise prcocemment en cas de traitement fonctionnel (attelle amovible) ou aprs ablation d une contention rigide

Rducation aprs traitement Rducation aprs traitement

comprend la lutte contre les troubles trophiques, la raideur articulaire et l amyotrophie et surtout la rducation proprioceptive pour permettre la mmorisation et l automatisation de la protection articulaire active

Instabilit chronique de la cheville Instabilit chronique de la cheville

caractrise par la rptition de plus en plus frquente et de plus en plus facile d'entorses du versant externe de la cheville entorses vritables apprhension la marche sur terrains accidents: chemin, escaliers, trottoirs apprhension la marche sur terrain plat

Diagnostic clinique Diagnostic clinique

ces instabilits font le lit de l'arthrose tibiotarsienne secondaire elle est lie une distension de la capsule et des diffrents faisceaux du ligament collatral latral

Diagnostic radiographique Diagnostic radiographique

clichs dynamiques: face en varus forc et profil en tiroir antrieur

Clichs dynamiques Clichs dynamiques

de valeur si clichs bilatraux face en varus forc: positif si > 10
10 15 = faisceau antrieur 20 25 = 2 faisceaux >30 = 3 faisceaux

profil en tiroir antrieur: positif si > 8mm mais paralllisme anatomo-clinique plus flou

Autres technique dimagerie Autres technique dimagerie

arthroscanner: rupture des faisceaux ligamentaires

Traitement de l'instabilit chronique Traitement de l'instabilit chronique

aprs chec de la rducation prolonge ligamentoplastie de substitution :
- utilisation du court pronier latral (CASTAING), - ligamentoplastie au prioste,

effacement de la chambre pr-mallolaire avec retension capsulo-ligamentaire (DUQUESNOY)