DECLARATIE SALARIAT

Subsemnatul/Subsemnata .........................………………….........…………………,
salariat/salariata la ROMCIM SA. Bucuresti, prin prezenta declar pe propria raspundere
ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei mele actuale, cunoscand
ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I. Datele personale ale angajatului :

Numele si prenumele .........................................................................................................
Codul numeric personal .....................................................................................................
Domiciliul conform C.I : localitatea ..............................................,
str. ................................................... nr........, bl. ...., sc. ......, et. ...., ap. ......., sector .....,
judetul .............................., cod postal .....................;
Resedinta/locuinta secundara (alta decat cea de domiciliu) :
localitatea .............................................., str. ................................................... nr........,
bl. ...., sc. ......, et. ...., ap. ......., sector ....., judetul .............................., cod
postal .....................;
Adresa de email personala contact:...................................................;
Apartanenta cult religios (document justificativ pentru persoanele care apartin de alte
culte religioase legale altele decat cultul
ortodox) :....................................................................;

II. Date pentru copiii (sub 18 ani) aflati in intretinerea

subsemnatului/subsemnatei:
Nr. Numele si prenumele copilului Codul numeric personal Handicapul
crt. A G

III. Date pentru persoanele aflate in intretinere (sotul/sotia, copii peste 18 ani,
altii, etc) :
1. Numele si prenumele ...........................................................................codul
numeric personal ....................................................................., venitul persoanei
aflate in intretinere........................lei/luna , invalid gradul I sau II cu handicap grav
sau accentuat.......,data de la care este in intretinere................................
2. Numele si prenumele .........................................................................codul
numeric personal ...................................................................., venitul persoanei
aflate in intretinere........................lei/luna , invalid gradul I sau II cu handicap grav
sau accentuat.......,data de la care este in intretinere.................................

*) Se va anexa adeverinta de la angajatorul celuilalt sot sau declaratie pe propria

raspundere a acestuia ca nu beneficiaza de deducere suplimentara pentru acel copil.
 IV. Declar ca am luat la cunostinta prevederile legale cu privire la declararea altor
surse de venituri supuse impozitului pe venitul global.

La data intocmirii acestei declaraţii (se completeaza prin DA / NU casuta care

corespunde situatiei la data completarii declaratiei):

Obtin astfel de venituri

Obtin ajutor social din partea statului
(indemnizatie de somaj, alocatie de sprijin
ori alta forma de venit ce se afla
inregistrat la SOMAJ)
Sunt pensionar

IV. Ma oblig sa anunt angajatorul in termen de 5 zile in cazul in care vor interveni
schimbari in situatia comunicata (domiciliu, persoane in intretinere, coasigurati,
etc) si sa prezinte actele justificative cu privire la aceste modificari.

V. Va fac cunoscut ca sunt asigurat(a) pentru acordarea asistentei medicale la

Casa de Asigurari de Sanatate ........................................................

VI. Prin prezenta declar pe propria raspundere ca am functia de baza

la ........................................................ .

VII. Data incetarii contractului individual de munca la fostul angajator a

fost .............................

Data………………………. Semnatura……………………