Sunteți pe pagina 1din 5

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale

Dobre Gabriel Emanuel


Medic Rezident anul I
Specialitatea Parodontologie

Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale este de o mare importanță în domeniul


stomatologic, mai ales atunci când atitudinea terapeutică este de conservare a dintelui aflat în
proces infecțios. Scopul tratamentului chirurgical al leziunilor periapicale îl reprezintă
îndepărtarea țesuturilor infectate apicale și periapicale prin felurite metode chirurgicale,
rezultând menținerea dintelui respectiv la nivelul aparatului ortognat.
Partsch în 1898 a descris ca metodă chirurgicală de tratament al parodontitei apicale cronice,
rezecția apicală. Aceasta reprezintă o alternativă în cazul în care tratamentul endodontic (sau
retratamentul endodontic) nu mai dă rezultate sau nu mai este indicat. Scopul final fiind
menținerea dintelui, evitarea extracției dentare și a consecințelor ei. Rezecția apicală este
principala metodă chirugicală pentru tratarea leziunilor periapicale, însă există și alte alternative:
- Chiuretajul periapical reprezintă o manoperă chirurgicală asemănătoare rezecţiei apicale, care
are ca scop înlăturarea materialului de obturaţie în exces. Este indicat doar în cazul dinţilor cu
obturaţii radiculare recente, materialul obturator fiind în exces, adică, cu pătrunderea unei
cantităţi semnificative de material de obturaţie în spaţiul periapical, provocând simptomatologie:
durere, edem, parestezii, etc. Odată cu îmbunătăţirea tehnicilor de obturaţie de canal, această
metodă terapeutică începe să capete un caracter istoric. Intervenţia urmăreşte aceleaşi etape
iniţiale ca şi rezecţia apicală. După evidenţierea apexului şi a spaţiului periapical, se chiuretează
materialul de obturaţie în exces, după care se face toaleta plăgii şi se suturează. Metoda este
contraindicată pentru obturaţiile în exces vechi, deoarece procesele de osteoliză apărute impun
rezecţia apicală.
- Amputaţia radiculară reprezintă o metodă terapeutică destinată dinţilor pluriradiculari (molari
superiori sau inferiori), la care procesul periapical interesează strict una dintre rădăcini, la
cealaltă rădăcină sau la celelalte rădăcini fiind posibil tratamentul endodontic corect. Metoda
constă în secţionarea porţiunii corono-radiculare afectate (în plan vertical) şi extracţia acesteia,
cu menţinerea restului coroanei dentare şi a rădăcinii/rădăcinilor. La nivelul molarilor
mandibulari, este cunoscută şi sub numele de „premolarizare”. Condiţia principală fiind ca
celelalte rădăcini să fie tratate corect endodontic și cu un parodonţiu marginal integru.
Rezecția apicală
Intervenția chirurgicală principală pentru leziunile periapicale este rezecția apicală, astfel
focalizarea va fi asupra acestei manopere chirurgicale în cele ce urmează.
Dezavantajele majore ale acestor terapii chirurgicale clasice constau pe de o parte în
traumatismul operator local si diminuarea suportului dento-parodontal al dintelui în cauză si pe
de altă parte in imposibilitatea obtinerii unei închideri etanșe a canalului radicular la nivelul
sectiunii. Aceste dezavantaje majore au dus fie la eșec ce a impus extractia dintelui sau / și la
insuficienta vindecare locală. Introducerea microscopului dentar in practica curenta a facut ca
prognosticul sa fie mult mai bun. Avantajele majore ale rezectiei apicale asistata de microscopul
dentar sunt date de faptul ca sub marire se face o incizie mult mai mica si o sectionare radiculara
minima tintita strict la nivelul regiunii apicale si ca se poate efectua un chiuretaj calitativ
superior.
Actualmente se consideră ideală secţionarea apexului în funcţie de extinderea leziunii
periapicale, şi nu în raport cu posibila existenţă a canalelor aberante, așa cum propun anumiți
autori. În cazul în care secţiunea deschide mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, pentru o
sigilare optimă se recomandă asocierea obturaţiei directe a acestor canale, cu efectuarea unei
obturaţii retrograde. Canalele / canalul radicular trebuie etanșeizat foarte bine prin sigilare
apexiană ( prin obturație directă sau / și obturație retrogradă în funcție de situația clinică ).
Indicațiile rezecției apicale sunt următoarele:
1. Leziuni periapicale: osteita periapicală cronică; parodontita apicală cronică; chisturi
radiculare dacă după rezecția apicală se poate conserva implantarea dintelui
2. Anomalii anatomice: canale cu curburi accentuate, calcificări ale canalului cu reacție
periapicală, resorbții externe sau interne, perforaţii apicale, dinți cu rădăcina nedezvoltată,
unde tehnica apexificării eșuează, denticuli intracanaliculari
3. Leziuni traumatice radiculare: fractura radiculară a 1/3 apicale
4. Eșecul unor tratamente: prezența unui pivot pe un canal cu reacție apicală, cu risc de
fractură radiculară în cazul ablației dispozitivului radicular; dezobturarea canalului
imposibilă (instrumentar fracturat mai ales în 1/3 apicală); perforații ale podelei camerei
pulpare/căi false radiculare; obturaţii de canal în exces, care nu mai pot fi îndepărtate;
obturaţia de canal incompletă; alte eşecuri ale tratamentului endodontic.
Contraindicațiile absolute ale rezecției apicale sunt: dinți cu implantare compromisă
(parodontopatie marginală cronică), leziuni periapicale care depăşesc 1/3 apicală a dintelui,
fractura radiculara verticală, pacienţi cu afecțiuni generale asociate care contraindică intervențiile
de chirurgie oro-maxilofacială, dinți fără valoare protetică.
Contraindicaţii relative ale rezecției apicale sunt: corticala vestibulară groasă (molari inferiori),
abord dificil (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie etc.), raport nefavorabil coroană-
rădăcină, vecinătatea unor formațiuni anatomice importante (nerv alveolar inferior, nerv
mentonier, vase palatine, nerv palatin, sinus maxilar, fosa nazală).
Metodele de sigilare apexiană intraoperatorie sunt următoarele:
1. Obturaţia de canal prin metoda directă
2. Obturaţia retrogradă
Trebuie menționat că pentru dintele obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator,
dacă este posibil, se recomandă realizarea tratamentului mecanic de canal şi obturaţia acestuia
prin metode convenţionale endodontice, cu 24 de ore înainte de intervenţia de rezecţie apicală. În
aceste cazuri, dacă rezecţia apicală îndepărtează o porţiune mică din apex (1-2 mm) şi se
evidenţiază pe secţiune materialul de obturaţie de canal, fără a exista canale secundare sau
aberante, nu este necesară o sigilare suplimentară. Se va completa sigilarea cu o obturaţie
retrogradă, doar dacă după rezecţia apicală se îndepărtează mai mult de 2-3 mm din apex sau/şi
se evidenţiază pe secţiune două sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este
obturat,
De asemenea există și situații în care dintele nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar
acesta poate fi obturat intraoperator pe cale directă. În cazul în care rezecţia apicală va interesa
doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este unic, se va realiza o obturaţie
intraoperatorie de canal prin metoda directă iar în cazul în care rezecţia apicală va interesa mai
mult de 2-3 mm din apex, sau/şi sunt prezente canale aberante pe secţiunea apexului, se
recomandă asocierea obturaţiei directe cu obturaţia retrogradă. O altă situație ar fi dintele cu
obstacol pe canal, care nu permite obturaţia directă. Sunt situaţii frecvente care constituie de
altfel şi indicaţii ale rezecţiei apicale: obturaţie veche şi incompletă/resorbită, care nu poate fi
îndepărtată în întregime; corp străin pe canal; prezenţa unei reconstituiri corono-radiculare etc.,
în aceste situaţii, se va recurge intraoperator la obturaţia retrogradă.
1. Obturaţia de canal prin metoda directă
Chiar dacă este realizată intraoperator, este în mare măsură similară cu obturaţia de canal prin
metoda endodontică „clasică”. Se vor respecta etapele obişnuite ale tratamentului endodontic.
Este necesară totodată păstrarea unei bune hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale.
Obturaţia de canal propriu-zisă se realizează cu materiale uzuale, radioopace, care permit
controlul imagistic. Se recomandă condensarea laterală sau verticală, obiectivul principal fiind
sigilarea laterală a canalului/canalelor accesori. Conul/conurile de gutapercă vor ieși prin
secţiunea apexului în spaţiul periapical, putând fi vizualizate direct. Excesul de gutapercă se
secţionează cu un instrument încălzit. Se verifică prin vizualizare directă suprafaţa de secţiune a
obturaţiei de canal realizate, în special adaptarea marginală a acesteia.
2. Obturaţia retrogradă
Prepararea cavităţii retrograde are ca obiectiv realizarea unei cavităţi bine definite la nivelul
rădăcinii restante după rezecţia apicală. Aceasta trebuie să să fie paralelă cu axul dintelui,în
interiorul rădăcinii, să aibă pereţii suficient de groşi şi să fie suficient de profundă pentru a
retenţiona materialul de obturaţie. Prepararea cavităţii retrograde se poate face cu piesa de
turbină specială de mărime mică, folosind o freză con-invers. O alternativă modernă şi
considerată astăzi ca fiind preferabilă este prepararea cavităţii cu ultrasunete. Oricare ar fi
alegerea, trebuie trebuie asigurată răcirea prin irigare continuă cu ser fiziologic. Ansele
ultrasonice facilitează accesul la nivelul apexului radicular, permiţând obţinerea facilă şi rapidă a
unei forme ideale a cavităţii retrograde, cu condiţia aplicării lor prin atingeri uşoare, la un nivel
inferior al vibraţiei ultrasonice, pentru a reduce riscul de apariţie a fisurilor radiculare. Preparaţia
ultrasonică reduce numărul de tubuli dentinari expuşi şi implicit determină diminuarea
posibilităţii de microinfiltraţii apicale. Cavitatea rezultată trebuie să nu conţină nici un fel de
detritusuri, inclusiv gutapercă. Aceasta se condensează vertical spre interiorul canalului radicular
cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis nici un exces de material de obturaţie
la nivelul suprafeţei bontului radicular secţionat. Adâncimea cavităţii va fi adaptată la gradul de
bizotare a secţiunii. Pentru o rădăcină nebizotată, se consideră că o profunzime de 1 mm a
cavităţii este suficientă, în schimb pentru cele bizotate profunzimea se schimb în funcție de
unghiul bizotării.
În prezent, cele mai folosite materiale în rezecția apicală sunt materialele de tip glasionomer şi
mai ales MTA (Mineral Trioxid Aggregate), datorită biocompatibilității, sigilării și proprietăților
hidrofile. Realizarea obturaţiei retrograde se face în felul următor: se fulează materialul în
cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se poate afla pe suprafaţa
dentinară de secţiune sau în geoda osoasă, se îndepărtează prin chiuretaj. Se vor chiureta cu grijă
şi îndepărta resturile de os, dinte sau material de obturaţie rămase în plagă. Se va iriga apoi plaga
cu ser fiziologic. Pentru a facilita sutura lamboului, uneori marginile plăgii aderente de os trebuie
decolate minim. Sutura se face de regulă cu fire separate, neresorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel încât
să se obţină reacolarea fără tensiune a mucoperiostului. Se recomandă mai întâi repoziţionarea şi
sutura punctelor-„cheie”: colţurile lamboului, inserţiile frenurilor sau bridelor.
Există mai multe aborduri chirurgicale în funcție de cazul clinic existent: abord vestibular,
abordul palatinal și cel transsinuzal. Abordul palatinal este mai rar folosit, dar respectă aceleaşi
principii chirurgicale ca cele descrise mai sus. Se practică anestezia cu cantităţi mici de
anestezic, deoarece o cantitate mai mare, în special dacă conţine vasoconstrictor, poate duce la
ischemie. Se preferă un lambou ce interesează festonul gingival, cu una sau două incizii de
descărcare în zonele în care vasele sunt de calibru mai mic. De aceea, inciziile de descărcare nu
vor depăşi spre anterior unghiul disto-lingual al caninului şi nici spre posterior unghiul
meziolingual al molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificilă. Este adeseori
necesară disecţia ascuţită a acesteia de pe os, cu riscul delabrării sau perforării lamboului, cu
apariţia unor dificultăţi importante în momentul suturii. Din fericire, vascularizaţia foarte bogată
a lamboului favorizează vindecarea, astfel încât complicaţiile sunt rare. Menţinerea depărtată a
acestui lambou este foarte dificilă, neexistând practic nici un instrument adaptat acestei manevre.
0 soluţie ar fi trecerea unor fire prin lambou, „în hamac”, la distanţă, cu fixare pe dinţii de partea
opusă.
După terminarea intervenţiei, se secţionează aceste fire şi lamboul se repoziţionează şi se
suturează tot „în hamac”, dar de această dată de partea unde s-a practicat intervenţia. După
terminarea suturii, se va aplica o presiune digitală constantă timp de 5 minute, pentru limitarea
spaţiului mort. Acumularea de sânge între os şi fibromucoasă se poate evita şi prin aplicarea unei
plăci palatinale de protecţie confecţionate preoperator. Urmând în final ca pacientul să respecte
îngrijirile propuse de medic post tratament chirurgical.
Prognosticul rezecției apicale este favorabil atâta timp cât medicul chirurg respectă și aplică
protocolul de lucru corect.

S-ar putea să vă placă și