Se prezintă la CNAM (agenţia teritorială) trimestrial Formular nr.

1-05/d
până la data de 5 a lunii următoare
aprobat prin ordinul comun MS şi CNAM

nr. 198/86-A din 17.03.2014

codul denumirea instituţiei medico-sanitare

DAREA DE SEAMĂ
despre volumul acordat de asistenţă medicală primară
pentru trimestrul _______________ 20___
_
Numărul de vizite la medicii de familie
Nr.
Categoria de persoane
d/o persoane persoane inclusiv cu scop
TOTAL
asigurate neasigurate profilactic
1 2 3 4 5 6
Pentru persoane cu vîrsta de la
1 X
0 - pînă la 4 ani 11 luni 29 zile
Pentru persoane cu vîrsta de la
2
5 - pînă la 49 ani 11 luni 29 zile
Pentru persoane cu vîrsta de la
3
50 ani şi peste
TOTAL

Conducătorul instituţiei medico-sanitare ______________________

Contabil-şef ______________________
L.Ş.
 INSTRUCŢIUNE DE COMPLETARE

*Darea de seamă se va completa conform datelor din „Registrul persoanelor care au beneficiat de
asistenţă medicală primară” formularul nr.1-02/r.

Coloanele se completează corespunzător rîndurilor:

Coloana 1 şi coloana 2 – nu se completează;
Coloana 3 – se introduce numărul de vizite la medicul de familie a persoanelor asigurate corespunzător
vîrstei;
Coloana 4 – se introduce numărul de vizite la medicul de familie a persoanelor neasigurate
corespunzător vîrstei;
Coloana 5 – se introduce numărul total de vizite (suma vizitelor persoanelor asigurate şi neasigurate) la
medicul de familie;
Coloana 6 – se introduce numărul de vizite a persoanelor asigurate şi neasigurate cu scop profilactic;
Rîndul „Total” – se introduce suma totală corespunzător fiecărei coloane”.