CAP.I.

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

A. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respiraţia pulmonară.
O parte din organele aparatului respirator îndeplinesc şi alta funcţie decât respiraţia:
- fosele nazale servesc şi pentru miros;
- nazo- faringele sau rino- faringele ventilează şi urechea medie prin trompa lui Eustachio;
- orofaringele sau bucofaringele la nivelul lui se încrucişează calea respiratorie cu cea
digestivă;
- laringele este şi un organ al fonaţiei.
Începând cu traheea, organele aparatului respirator au funcţii pur respiratorii.
Componentele aparatului respirator:
- căile respiratorii superioare, conducte prin care aerul circulă în şi dinspre plămâni:
 nas;
 cavităţi nazale;
 laringe;
 trahee.
- organul de schimb respirator, plămânul, cu arborele bronşic.
Asupra plămânului acţionează muşchii respiratori (muşchii intercostali şi diafragmul).

1.1. Nasul
Nasul este o proeminenţă mediană, de forma unei piramide situat în mijlocul feţei.
Aspectul exterior: Nasul prezintă următoarele segmente:
- rădăcina nasului;
- baza nasului care prezintă două orificii narine, separate prin porţiunea membranoasă a
septului
nazal;
- două feţe laterale formate din oasele nazale(superior) şi cartilajele nazale (inferior);
- trei margini, două laterale care corespund şanţurilor nazo-palpebral şi nazo- genian şi una
anterioară, care formează dosul nasului.

1.2.Cavităţile nazale
Cavităţile nazale sunt două canale orientate anteroposterior, delimitate de oasele feţei şi ale
bazei craniului şi aşezate de o parte şi de alta a liniei mediene.

1
Fiecare cavitate nazală prezintă:
- un vestibul nazal;
- cavitatea nazală propriu-zisă.
Vestibulul nazal este regiunea anterioară a cavităţii nazale. Distrugerea acestei regiuni
duce la dispariţia mirosului.
Cavităţile nazale propriu-zise, li se descriu :
- două orificii prin care comunică anterior cu vestibulul nazal şi posterior cu nazofaringele;
- două etaje:
 interior sau respirator prin care trece aerul în timpul expirului şi inspirului obişnuit;
 superior sau olfactiv, în care se află receptorul analizatorului olfactiv. Prin acest etaj
trece aerul în timpul respiraţiilor scurte şi puternice, pentru a stimula receptorii
olfactivi.
Mucoasa nazală înveleşte pereţii cavităţii nazale, pătrunde în sinusurile paranazale şi se
continuă cu mucoasa nazofaringelui.
La nivelul vestibului nazal, epiteliu este prevăzut cu peri şi glande sebacee. Perii au rolul
de a opri impurităţile din aerul inspirat.
Mucoasa nazală este bogat vascularizată ceea ce permite ca aerul inspirat să fie încălzit şi
umezit.

1.3. Laringele
Laringele este un alt segment al aparatului respirator care are rolul de a conduce aerul spre
plămâni şi în fonaţie.
Laringele este format din următoarele elemente:
- schelet cartilaginos format din:
 4 cartilaje perechi
 3 cartileje neperechi
 cartilajul tiroid este cel mai mare, este vizibil şi palpabil
 epiglota este un cartilaj elastic, mobil, care intervine în timpul deglutiţiei şi are forma
unei frunze.
- articulaţiile şi ligamentele care unesc cartilajele între ele;
- musculatura laringelui care intervine în respiraţie şi fonaţie;
- mucoasa laringelui.
La exterior, laringele are forma unei piramide, cu baza superior iar vârful laringelui se
continuă cu traheea.
La interior, laringele poate fi împărţit în trei etaje:

2
- etajul vestibular;
- etajul glotic;
- etajul infraglotic.
Mucoasa laringiană este o zonă puternic reflexogenă:
- pentru reflexul de tuse;
- pentru reflexul de închidere al laringelui în timpul deglutiţiei;
- se poate produce reflex de spasm glotic, la copii mici (1-2 ani) cu asfixie.

1.4.Traheea
Traheea este segmentul aparatului respirator care continuă laringele, fiind aşezată înaintea
esofagului. Datorită structurii fibro-cartilaginoase şi musculare traheea are o mare elasticitate,
putându-se lungi sau scurta ca un resort.
Traheei i se descriu două porţiuni:
- cervicală;
- toracală.
La nivelul limitei inferioare (T4-T5) traheea se bifurcă în bronhiile principale dreaptă şi
stângă.
Structura traheei: este formată dintr-o membrană fibro-musculo-elastică, ce conţine 15-20
inele cartilaginoase incomplete. Această membrană se prezintă ca un tub.
Mucoasa traheei este formată din corion, glande mixte şi epiteliu pluristratificat, cilindric
şi ciliar. Astfel aerul inspirat este curăţat, umezit şi încălzit.

1.5.Bronhiile principale
Bifurcarea traheei, dă naştere celor două bronhii principale: dreaptă şi stângă.
Fiecare bronhie principală pătrunde în plamânul respectiv prin hilul pulmonar, după care
se ramifică în elemente din ce în ce mai subţiri.
Limita inferioară a bronhiei principale o constituie originea bronhiilor lobare.
Bronhia principală:- dreaptă are un traiect mai vertical, este mai groasă şi mai scurtă (2,5 cm);
- stângă are un traiect mai orinzontal, este mai subţire şi mai lungă (5 cm).
Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.Pediculul pulmonar cuprinde formaţiuni
care intră şi ies din plămăni: - bronhia principală;
- vene pulmonare;
- artera pulmonară;
- vasele şi nervii pulmonari.

3
Fig. Arborele bronsic

4
 Structura bronhiei principale este identică cu a traheei, inelele cartilaginoase în număr de
9- 12, sunt incomplete posterior.
Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronşic. După
pătrunderea în plămân, ele se ramifică, formând segmentul intrapulmonar al arborelui bronşic.
Traheea şi arborele bronşic conduc aerul spre suprafaţa respiratorie a plămânului. La
nivelul traheei şi al bronhiilor, nu au loc schimburi de gaze.

2. Plamânii
Plămânii reprezintă oragnele în care se realizează schimburile de gaze :O2 şi CO2 .
Sunt în număr de doi, drept şi stâng, fiind aşezaţi în cavitatea toracică, de o parte şi de alta a
mediastinului.
Figura: Plămâni vedere din interior

Capacitatea plămânului  volumul de aer pe care îl conţine, este  4500- 5000 cm³.

5
 Culoarea plămânilor variază cu vârsta şi cu substanţele care sunt inhalate (la copii este
roz; al fumători şi cei care lucrează în medii cu pulberi  cenuşiu- negricioasă).
Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con cu bază spre diafragmă.

2.1.Configuraţia externă
Plămânul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu, inferior.
Plamânul stâng este format din doi lobi: superior şi inferior.
Lobii sunt delimitaţi de nişte şanţuri adânci  scizuri, în care pătrunde pleura viscerală.

2.2. Structura plamânului

Plămânii sunt alcătuiţi dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei
principale  arborele bronşic, şi un sistem de saci, în care se termină arborele bronşic  lobulii
pulmonari.
Arborele bronşic  totalitatea ramificaţiilor intrapulmonare are bronhiei principale:
bronhie principală  bronhii lobare (3 pentru plămânul drept şi 2 pentru cel stâng) bronhii
segmentare (câte 10 pentru fiecare plămân: câte una pentru fiecare segment pulmonar)
bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale alveolare.
Bronhiile intrapulmonare au o formă cilindrică, regulată, iar peretele lor este format dintr-
o tunică fibrocartilaginoasă, musculară şi mucoasă.
Pe masură ce bronhiile se ramifică fibrele musculare netede devin din ce în ce mai
numeroase, astfel încât bronhiolele respiratorii şi terminale sunt lipsite de inelul cartilaginos.
Arborele bronşic poate prezenta dilataţii patologice sub formă de saci, în care se strâng
secreţii, puroi  bronşiectazii.
Lobulul pulmonar continuă ultimile ramificaţii ale arborelui bronşic şi reprezintă unitatea
morfologică şi funcţională a plămânului, la nivelul căruia se face schimbul de gaze. Are forma
unei piramide cu baza spre exteriorul plămânului şi vârful spre bronhiola respiratorie.
Lobulul pulmonar este constituit din : bronhiola respiratorie  canale alveolare,împreună
cu vase de sânge, limfatice, fibre motorii nervoase şi senzitive.

6
 Alveola pulmonară  peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gaseşte o
bogată reţea capilară, care provine din ramificaţiile arterei pulmonare (ce aduc sânge venos
din ventriculul drept).
Epiteliul alveolar formează cu epiteliul capilarelor alveolare o structură funcţională
comună  membrana alveolocapilară. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase.
Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperit cu o lamă fină de lichid  surfactant.
Distrugerea pereţilor alveolari  emfizem.
Mai mulţi lobuli se grupează în unităţi morfologice funcţionale mai mari  segmente
pulmonare.
Segmentul pulmonar este unitatea morfologică şi funcţională, caracterizată prin teritoriu
anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhiovascular propriu şi aspecte patologice speciale.
Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare, fiecare plămân având câte 10
segmente.
Segmentele se gupează la rândul lor formând lobii pulmonari.

2.3. Vascularizaţia plămânului

La nivelul plămânului există două circulaţii sanguine:
- funcţională;
- nutritivă.
Circulaţia funcţională este asigurată de artera pulmonară care ia naştere în ventriculul
drept, se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaţia funcţională de întoarcere
este asigurată de venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng. Se încheie astfel circulaţia
mică, în care sângele neoxigenat cu CO2 se încarcă cu O2 şi se întoarce prin venele
pulmonare care conţin sânge oxigenat, roşu, la atriul stâng.

7
 Circulaţia nutritivă face parte din marea circulaţie şi aduce plămânului sânge încărcat cu
substanţe nutritive şi oxigen. Este asigurată de arterele bronşice, ramuri ale aortei toracice.

2.4. Inervaţia plămânilor

Inervaţia plămânilor este:
- motorie asigurată de simpatic şi parasimpatic;
Simpaticul are acţiune:
 bronhodilatatoare şi vasodilatatoare;
 relaxează musculatura bronşică;
Parasimpaticul are acţiune :
 bronhoconstrictorie;
 vasoconstrictorie;
 hipersecreţie de mucus;
- senzitivă.

3. Pleura
Plămânii sunt înveliţi intr-o foiţă seroasă  pleură
Ea are rolul de a uşura mişcările plămânilor prin alunecare.
Fiecare plămân este învelit de o pleură.
Pleura la rândul ei este formată din două foiţe, una viscerală care acoperă plămânul şi
pleura parietală care acoperă pereţii cavităţii toracice. Între cele două pleure, există o cavitate
închisă  cavitatea pleurală şi conţine o cantitate infimă de lichid, care favorizează alunecarea.

4. Mediastinul
Toracele este împărţit din punct de vedere topografic:
- într-o regiune mediană  mediastin
- 2 regiuni laterale  pleuro-pulmonare
Mediastinul conţine organe aparţinând aparatului respirator, cardio-vascular şi digestiv.
Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte şi de alta a mediastinului şi conţine
plămânul şi pleura respectivă.

8
 B.FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia este un fenomen vital şi face parte din funcţiile vegetative, de nutriţie.
Respiraţia este o funcţie care asigură eliminarea de CO2 şi aportul de O2 către celulele
organismului. Această funcţie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin şi tisular.
Timpul pulmonar realizează primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar în sânge, iar CO2 în sens invers;
Timpul sanguin realizează transportul gazelor între plamâni organ de aport şi eliminare
şi ţesuturi,care consumă O2 şi eliberează CO2;
Timpul tisular reprezintă al treilea moment al schimburilor gazoase respiraţia internă. La
nivelul ţesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar CO 2, produsul rezidual al catabolismului
este eliminat.
Timpul pulmonar presupune mai multe procese, care reprezintă etape ale respiraţiei
pulmonare: ventilaţia, difuziunea şi circulaţia.
 Ventilaţia este o succesiune de mişcări alternative de inspiraţie şi expiraţie, care
reprezintă deplasarea unor volume de aer.
 Inspiraţia este un proces activ care este rezultatul contracţiei muşchilor inspiratori,
ducând la mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice. Inspirul normal durează
1secundă.
 În timpul inspiraţiei, plămânii urmează mişcările cutiei toracice, datorită
contactului intim realizat prin pleură, şi ca urmare se destind. Presiunea
intrapulmonară scade sub cea atmosferică şi aerul intră în plămâni.
 Expiraţia este un proces pasiv, care urmează fără pauză după inspiraţie. Durează
aproximativ 2 secunde la adult. Încetarea contracţiei muşchilor respiratori face ca
diametrele cutiei toracice să revină la dimensiunile anterioare şi aerul să parăsescă
plămânii.
Cu fiecare inspiraţie obişnuită pătrunde în plămţni un volum de aer de aproximativ 500
ml. Acelaşi volum de aer părăseşte plămânul prin expiraţie. Acesta este aerul respirator curent
(V.C.). În condiţii bazale individul în repaus muscular şi alimentar şi în echilibru termic
volumul de aer care intră şi iese într- un minut din plămân este de 6-8 l. Această valoare, care
corespunde unui volum curent de 500 ml şi unor frecvenţe medii de 12- 16 respiraţii/ minut,
se numeşte minut- volum respirator sau debitul respirator de repaus şi depinde de 2
parametrii: de amplitudine şi de frecvenţa mişcărilor respiratorii (M-VR500168 l). În

9
timpul unui efort muscular intens, minut- volumul respirator poate creşte de 10 ori. Pentru
fiecare individ, ventilaţia poate creşte până la o anumită limită, numită ventilaţie maximă.
Creşterea se realizează prin mărirea amplitudinii, dar mai ales prin sporirea frecvenţei
mişcărilor respiratoare. Deci, ventilaţia maximă depinde de capacitatea vitală şi de frecvenţa
optimă.
Capacitatea vitală este volumul de aer care poate fi expulzat din plămţni în cursul unei
expiraţii forţate care urmează unei inspiraţii, de asemenea forţate. Valoarea sa normală este 3-
5 l, dar poate varia în circumstanţe fiziologice şi mai ales patologice. În componenţa sa intră:
volumul curent (500 ml); volumul inspirator de rezervă (V.I.R.), adică volumul de aer care
mai poate fi inspirat în plămân la sfârşitul unei inspiraţii de repaus, printr-o inspiraţie forţată
(2000 ml) şi volumul expirator de rezervă (V.E.R.), care este volumul de aer ce poate fi
expulzat din plămân, la sfârşitul unei expiraţii de repaus, dacă individul face o expiraţie
forţată (1500 ml).
Dar ventilaţia creşte şi cu frecvenţa mişcărilor respiratorii, până la o anumită limită,când,
chiar dacă creşte frecvenţa, ventilaţia scade. Aceasta este frecvenţa optimă de 80-90 cicluri
ventilatorii/minut la un individ normal.
Volumele de aer care pătrund în plămân nu se răspândesc uniform. Ele se distribuie
neuniform în volumele de aer existente în plămâni şi în funcţie de condiţiile patologice
bronho- pulmonare. Astfel, la sfârşitul unei expiraţii forţate, mai rămân în plămân aproximativ
1500 ml aer, care poartă denumirea de volum rezidual şi care este repartizat în căile aeriene şi
în alveole.
Difuziunea reprezintă schimburile gazoase din membrana alveolo- capilară. Acest proces
depinde de:
- diferenţa dintre presiunile parţiale ale O2 şi CO2 de o parte şi de alta a membranei alveolo-
capilare, deci din alveolă şi din capilare;
- structura membranei alveolo-capilare şi procesele patologice care îngroaşă membrana,
îngreunează trecerea liberă a gazelor;
- suprafaţa activă a membranei alveolo- capilare, care poate varia în limite mari (20- 200 m²).
Circulaţia pulmonară. Pentru asigurarea respiraţiei pulmonare este obligatorie şi o
circulaţie corespunzătoare, care să permită trecerea unei cantităţi normale de sânge. Debitul
sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaţiei generale, dar presiunile şi rezistenţele din
arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această caracteristică, esenţială pentru respiraţie, ţine
de marea distensibilitate şi capacitatea
circulaţiei pulmonare. Datorită acestor proprietăţi, circulaţia pulmonară tolerează mari creşteri
de debit fără modificări de presiune, fenomene care nu se întâmplă în circulaţia generală.

10
 CAP.II NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE

Simptome funcţionale:
Principalele tulburări funcţionale provocate de o afecţiune pulmonară sunt: dispneea,
durerea toracică, tusea, expectoraţia, hemoptizia, sughiţul şi tulburările vocii.
1.Dispneea este dificultatea de a respira. Spre deosebire de respiraţia normală, care este
involuntară, respiraţia dispneică este conştientă, voluntară, penibilă. Bolnavul resimte o "sete
de aer". Cu alte cuvinte, bolnavul dispneic simpte pe de o parte necesitatea de a respira, iar pe
alta că efortul respirator pe care- l face este insuficient. În stare normală, mişcările respiratorii
au o frecvenţă constantă, o amplitudine egală şi un ritm regulat, iar în stări patologice aceste
caracteristici se modifică şi apare dispneea.
După circumstanţele de apariţie se deosebesc: dispneea permanentă (insuficienţă cardiacă
avansată, pneumotorax), dispneea de efort (procese pleuro- pulmonare, care scad ventilaţia
pulmonară, insuficienţă cardiacă), dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind
obligat să şadă) şi dispneea paroxistică, întâlnită în astmul bronşic şi în insuficienţa
ventriculului stâng (astmul cardiac şi edemul pulmonar acut).
După ritmul respirator se deosebesc: bradipneea sau dispneea cu ritm rar (procese
obstructive ale căilor respiratoare, astm bronşic) şi polipneea sau tahipneea dispnee cu
creşterea frecvenţei mişcărilor respiratorii, depăşind 40/min (majoritatea bolilor
pleuropulmonare şi cardiovasculare).
După tipul respiraţiei care este tulburat, se întâlnesc: dispneea inspiratorie (edem al glotei,
corp străin în laringe), dispneea expiratorie (astmul bronşic şi emfizemul pulmonar) şi
dispneea mixtă, în care dificultatea interesează atât inspiraţia, cât şi expiraţia (pleurezii cu
lichid mult, pneumonia masivă).
Când avem de a face cu o bradipnee în funcţie de timpul respirator care se prelungeşte
poate fi inspiratorie sau expiratorie. Bradipneea inspiratorie indică o obstrucţie incompletă a
căilor respiratorii superioarelaringe, trahee sau bronhii principale. Inspirul este lung,
zgomotos şi însoţit de deprimarea spaţiilor intercostale şi chiar a foselor supraclaviculare.
Bradipneea expiratorie se caracterizează printr-un expir lung de obicei şuierător (wheezing),
indicând existenţa unei obstrucţii difuze incomplete a bronhiilor mici şi mijlocii.
În unele stări patologice pot apărea tulburări ale ritmului respirator, întâlnind mai multe
tipuri de respiraţii:
- Respiraţia de tip Cheyne- Stokes este o respiraţie periodică, caracterizată prin alternanţe de
polipnee şi apnee. Respiraţiile cresc progresiv în amplitudine şi frecvenţă, ating un apogeu,

11
apoi descresc până încetează. Perioada de apnee durează 10 până la 20 secunde, după care
ciclul se reîncepe.
- Respiraţia de tip Küssmaul este o respiraţie în patru timpi:inspiraţiepauzăexpiraţiepauză.
Mişcările respiratorii sunt profunde şi zgomotoase.
- Respiraţia de tip Biot se caracterizează prin cicluri de respiraţii întrerupte de perioade de
apnee de 5 până la 20 de secunde. Este o respiraţie agonică.
- Respiraţia de tip Bouchut (bronhopneumonic) apare la copilul mic fiind caracterizată prin
respiraţii ample, cu pauză postinspiratorie şi dilatări şi îngustări ale aripilor nasului (bătăi ale
aripilor nasului).
În raport cu modul de instalare şi evoluţie dispneea poate fi acută sau cronică.
- Dispneea acută (paroxistică) începe brusc, ajungând la intensitate maximă în timp scurt.De
obicei este o polipnee cu frecvenţă medie, care obligă bolnavul să adopte o poziţie ortopneică.
- Dispneea cronică, instalată progresiv, apare iniţial la eforturi fizice sub forma unei polipnei
moderate, care cedează în câteva minute la repaus.

2.Durerea toracică este una din manifestările care determină rapid pacientul să consulte
medicul, indiferent de sediul, forma, intensitatea şi durata ei. Durerea poate sugera deseori
diagnosticul, dar nu orice durere toracică exprimă o boală a aparatului respirator. Se disting
dureri : pleurale (junghiul din pleurezie, durerea atroce din pneumotoraxul spontan),
parenchimatoase pulmonare (junghiul din pneumonie, durerea violentă din embolia
pulmonară, gangrena pulmonară), parietale (fracturi, neoplasme costale, herpesul zoster,
cancerul sau tuberculoza vertebrală, boli reumatismale), toracice de origine cardiovasculare,
abdominale iradiate la nivelul toracelui.
Unele caractere particulare ale durerilor pot da inidicaţii preţioase. O durere vie, atroce,
care imobilizează toracele şi opreşte respiraţia însoţită de stare de colaps, se întâlneşte în
pneumotoraxul spontan şi în embolia pulmonară. Junghiul toracic este o durere vie, localizată,
acută şi superficială, exagerată de tuse şi de respiraţia profundă şi se întâlneşte în pleurite,
pleurezii, pneumonii, congestii pulmonare. Durerea în umărul drept poate proveni de la o
pleurită diafragmatică sau de la o afecţiune a veziculei biliare. Durerea care se aplifică cu
mişcările respiratorii sugerează o fractură costală.

3.Tusea este unul din cele mai frecvente simptome în patologie respiratorie, dar poate
avea şi alte cauze (cardiace, mediastinale, digestive, O.R.L.). Tusea este o expiraţie explozivă,
reflexă sau voluntară prin care căile respiratorii se evacuează de conţinut (secreţii, corpi

12
străini). Ea reprezintă deci un act de apărare a organismului şi poate fi fiziologică sau
patologică. Tusea poate fi:
Tusea uscată, fără expectoraţie sau umedă, urmată de expectoraţie. Aceasta este semnul
unui proces bronşic sau parenchimatos pulmonar.
Tusea seacă, răguşită, afonă este segestivă pentru o afectare laringiană.
Tusea chintoasă se caracterizează prin accese care încep cu un inspir profund, sonor, urmat
de sacade scurte şi rapide de tuse, până la golirea aerului din plămâni, cu cianozarea
bolnavului la faţă după care urmează un nou inspir.
Tusea bitonală , ca şi vocea bitonală apare la cazurile cu paralizia corzilor vocale prin
afectarea nervului recurent stâng dată de tumori sau adenopatii mediastinale.
Tusea cu expectoraţie, cu respiraţie şuierătoare (wheezing) şi expir prelungit sugerează
sindromul de obstrucţie bronşică difuză din bronşita cronică obstructivă, astmul bronşic
cronicizat.
Schimbarea caracterului tusei la un fumător cronic, mai ales dacă se asociază cu pierdere
ponderală, paloare tegumentară sau febră pune problema unui cancer bronhopulmonar.

4.Cianoza este un simptom important care se evidenţiază la inspecţie. Apare când

cantitatea de hemoglobină redusă circulantă este crescută. Este centrală (disfunţie pulmonară,
scăderea O2 inspirat, hemoglobine anormale) şi periferică (debit cardiac scăzut, expunere la
frig, obstrucţie venoasă sau arterială). Constă în învineţirea pielii şi mucoaselor. Poate fi
permanentă sau apare la efort, la expunere la rece. Se însoţeşte de obicei de hipocratism
digital.

5.Expectoraţia este procesul prin care se elimină produsele formate în căile respiratorii.
În mod curent, prin expectoraţie se înţeleg atât actul de expulzare, cât şi produsele eliminate
(sputa). Ca şi tusea expectoraţia are semnificaţie patologică, neexistând "tuse şi expectoraţie
normale", aşa cum consideră mulţi fumători. Clinic interesează aspectul şi cantitatea pe 24 de
ore, iar ca probă de laborator se analizează macroscopic, microscopic, bacteriologic şi
biochimic.
După aspect, consistenţă şi compoziţie se disting:
- spută seroasă lichid transparent de culoare alb- roz, acoperit cu spumă alb- rozată,este
foarte fluidă, asemănătoare cu "albuşul de ou bătut" apare în edemul pulmonar acut;
- sputa mucoasă rezultă din secreţia glandelor mucoase ale căilor aeriene superioare
inflamate, are aspect gelatinos mai mult sau mai puţin fluid, semitransparent;

13
- sputa purulentă formată exclusiv din puroi de culoare în general galben- verzuie, uneori
foarte fetidă, denotă un proces supurativ bronhopulmonar;
- sputa hemoptoică sau sanghinolentă caracterizată prin prezenţa în cantitate variabilă a
sângelui în una dintre formele de spută (purulentă, mucoasă, seroasă);
- sputa antracozică este negricioasă datorită fumului sau prafului de carbune;
- sputa perlată apare la sfârşitul crizelor de astm bronşic alergic, fiind de fapt o spută mucoasă
în care se văd sferule albe.
Cantitatea expectoraţiei pe 24 de ore poate varia de la câteva spute, până la mai mulţi zeci
de ml.

6.Vomica reprezintă evacuarea conţinutului patologic (puroi) al unei colecţii din

parenchimul pulmonar, cavitatea pleurală sau alt organ de vecinătate, prin crearea unei
comunicări între acesta şi o bronhie. Vomica este expulzia bruscă şi neaşteptată care poate fi
unică, masivă sau fracţionată, cu eliminări mici şi repetate.
Debutul este brusc, cu un acces de tuse în timpul căruia cu sau fără durere toracică,
bolnavul începe să elimine pe gură sau chiar pe nas un puroi fetit, amestecat cu sânge, lichid
pleural serocitrin sau purulent sau lichid hidatic limpede, cantitatea varrind de la 100 ml la
1000ml.

7.Hemoptizia este eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge provenind din căile
aeriene inferioare, de culoare roşu aprins şi aerat sau de spută amestecată cu sânge. Tabloul
clinic al hemoptiziei pure, fără expectoraţie, este descris ca o senzaţie de căldură laringiană,
după care apare imediat accesul de tuse în timpul căruia se elimină sânge aerat greu
coagulabil. Hemoptizia poate apărea pe neaşteptate, dar de obicei este precedată de
prodroame: senzaţie de căldură retrosternală, gust uşor metalic, sărat. Eliminarea sângelui este
bruscă, cantitatea variind între 100- 300 ml. Eliminarea sângelui se poate repeta peste câteva
ore sau în zilele următoare, când apar în spută şi cheaguri de sânge,care pot fi negricioase. De
obicei, după câteva ore bolnavul nu mai prezintă decât spute hemoptoice, care persistă 2- 3
zile.

14
 CAP.III. SIMPTOME FIZICE

Examenul fizic al toracelui se execută de către medic şi cuprinde : inspecţia,palparea,

percuţia şi palpaţia.
Inspecţia dă informaţii asupra cutiei toracice şi asupra mişcărilor respiratorii. Cutia
toracică poate prezenta şi modificări la nivelul tegumentelor: erupţii veziculare (herpes
zoster), edeme ale extremităţii suprioare a toracelui sau deformări toracice.
Inspecţia poate furniza relaţii şi asupra mişcărilor respiratorii. În mod normal există treo
tipuri respiratorii: tipul costal superior (la femei), costal inferior (la adolescent) şi costo−
abdominal sau diafragmatic (la copii şi adulţi). În unele boli, tipul respirator se inversează.
Tot inspecţia permite să se precizeze amplitudinea respiraţiilor.
Palparea dă informaţii asupra ritmului respirator şi asupra vibraţiilor vocale. Normal
adultul are 16− 18 respiraţii /min, iar vibraţiile produse la nivelul laringelui, sunt transmise
sub forma unui freamăt uşor şi rapid.
Percuţia foloseşte lovirea (ciocnirea) pereţilor toracelui, pentru a provoca zgomote, care
sunt interpretate după calitatea lor. După calitatea sunetului obţinut la percuţie, se deosebesc:
- matitatea (scăderea sonorităţii) indică o condensare a parenchimului pulmonar (pneumonie,
tumori pulmonare) sau colecţie lichidiană în pleură (pleurezii);
- hipersonoritate sau timpanismul (creşterea sonorităţii) apare în pneumotorax şi în emfizem
pulmonar.
Ascultaţia permite sesizarea şi interpretarea diverselor zgomote, care se produc în
cavitatea toracică în cursul respiraţiei, tusei şi al vorbirii. Aplicând urechea sau stetoscopul la
nivelul peretelui toracic, la individul normal se aude numai murmurul vezicular. Acest
zgomot este datorat trecerii aerului din bronhiolă în spaţiul lărgit al vestibulului alveolar. În
stări patologice pot apărea modificări ale murmurului vezicular (sufluri, raluri şi frecături).
Suflurile sunt zgomote respiratorii cu caractere particulare care înlocuiesc zgomotul
respirator normal.
Ralurile sunt zgomote patologice cre iau naştere în alveole sau bronhii şi se modifică prin
respiraţie sau tuse.
Frecăturile pulmonare sunt zgomote patologice, care iau naştere între cele două foiţe ale
pleurei, când acestea sunt inflamate.

15
 CAP.IV. EXAMENE COMPLEMENTARE

Punctuaţia pleurală (toracocenteza) este un examen indespensabil pentru precizarea

diagnosticului de pleurezie, când semnele clinice nu sunt evidente şi pentru a preciza natura
lichidilului. Toracocenteza se face în scop explorator (precizarea existenţei, aspectului şi
naturii lichidului), fie în scop evacuator. Examenul de laborator al lichidului pleural
presupune examen chimic, citologic şi bacteriologic. Lichidul poate fi un transsudat, când
este de origine mecanică (cardiac) sărac în albumină, cu reacţia Rivalta negativă sau un
exudat, când este de natură inflamatorie (tuberculoză sau reacţie pleurală la o pneumopatie)
bogat în albumină şi cu reacţia Rivalta pozitivă.
După aspect, lichidul pleural poate fi:
- seros, lichid deschis, uşor gălbui, limpede− de obicei transsudat (insuficienţă cardiacă,
nefroze);
- sero- fibrinos, lichid serocitrin- de obicei exsudat (pleurezii de natură tuberculoasă,
neoplazii);
- hemoragic (neoplasme, tuberculoză pulmonară, infarcte pulmonare);
- purulent (tuberculoză pulmonară, unele pneumonii)
Examenul de laborator al sputei
În afară de aprecierile macroscopice privind culoarea, cantitatea şi mirosul, sputa se
examinează bacteriologic şi uneori citologic. Examenul bacteriologic urmăreşte în primul
rând identificarea directă a bacilului Kach, dublată de însămânţarea pe medii specifice. Din
sputele purulente se fac culturi pentru identificarea germenilor şi stabilirea antibiogramei, dar
în supuraţiile localizate se recomandă prelevarea prin bronhoscopie.
Examenul citologic aduce puţine informaţii citite pentru diagnostic, amintind prezenţa
eozinofilelor în sputa din astmul bronşic alergic.
Bronhoscopia este o metodă cu ajutorul căreia se explorează vizual interiorul conductelor
traheo-bronşice. Metoda perimite pe de o parte vizualizarea directă a arborelui traheobronşic.
Dar şi posibilitatea de biopsie, lavaj, prelevări pentru examenele bacteriologice şi extragerea
de corpi străini.
Măsurarea perimetrului toracic se face cu ajutorul unui metru de panglică, care se trece
circular în jurul toracelui, la nivelul mameloanelor. În inspiraţie profundă, perimetrul toracic
măsoară cam 89 cm, iar în expiraţie cam 82 de cm. Diferenţa se numeşte indice respirator
(indicele Hirtz). Micşorarea acestui indice arată, uneori, o tulburare a funcţiei respiratorii
(emfizem pulmonar, tuberculoză pulmonară).

16
 Examenul radiologic
Este indispensabil, relevând uneori, leziuni care nu au fost depistate, el precizând totdeauna
topografia, întinderea şi tipul acestora, dar nu poate lămuri etiologia leziunilor.
Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia, rezonanţa
magnetică nucleară şi bronhografia.
Radioscopia este un examen rapid si campul, care permite studierea diferitelor componente
ale toracelui in dinamica, in miscare. Deoarece radioscopiile repetete expun atat bolnavul cat
si mediul unor iradieri importante, se prefera radiografia.
Radiografia constă în imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonare, din
faţă şi profil, bolnavul fiind în inspiraţie forţată. Imaginea obţinută este precisă, evidenţiată
toate detaliile, serveşte şi ca element de comparaţie în viitor şi comportă mult mai puţin riscul
iradierii.
Tomografia este o metodă radiografică, prin care se înregistrează pe placă imaginea
plămânilor la diferite adâncimi. Metoda permite precizarea stadiului exact şi a întinderii unor
imagini patologice, vizibile pe radiografie. Mai poate preciza şi existenşa unor leziuni
(caverne, bronhii dilatate, tumori ) din hil şi mediastin, care nu apar pe o radiografie obişnuită.
Rezonanţa magnetică nucleară este o metodă de explorare mai recentă, care permite o
definire mai fină a leziunilor mediastinale, pleurale şi parenchimatoase pulmonare, dar şi a
ocluziunilor embolice ale arterelor pulmonare mari. Rezonanţa magnetică pare superioară
tomografiei computerizate pentru analiza maselor tumorale nonvasculare din reginile hilare şi
porţiunile centrale ale plămânilor, ca şi a vaselor mari din acest spaţiu.
Bronhografia este examenul radiologic prin care se pune în evidenţă arborele bronşic
injectat cu un lichid opac la razele Röntgen. Se utilizează lipiodul, care are avantajul de a se
elimina mai rapid, prin expectoraţie şi resorbţie. Metoda permite să se precizeze existenţa şi
sediul dilataţiei bronşice, al sterozelor bronşice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere
bronşice. Este contraindicată în bolile acute pulmonare şi în cazul hipersensibilităţii la iod.
Lecturarea unui clişeu radiografic se face în condiţii bune numai la negatoscop.
Imaginile patologice cuprind modificările transparenţei pulmonare:
- opacităţi – exces de umbră;
- hipertransparenţă – exces de transparenţă;
- imaginile mixte (hidro- aerice).

17
 CAP.V. EXPLORAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

Probele funcţionale permit depistarea insuficienţei pulmonare şi a celor mai frecvente boli
care o pot provoca (astm bronşic, emfizem pulmonar, bronşită cronică, etc) în stadii latente,
iniţiale. Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice şi chimice.
Metode clinice. Cele mai utilizate sunt:
- urmărirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durată sugerează şi o insuficienţă
respiratorie;
- amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz diferenţa dintre perimetrul toracic în inspiraţie şi
expiraţie profundă) este la normal de cel puţin 7 cm. Micşorarea acestui indice sugerează o
tulburare a funcţiei respiratorii;
- timp de apnee. La individul normal, oprirea respiraţiei (apneea), poate fi de 30" în expiraţie
şi 40" în inspiraţie. O durată mai scurtă, poate fi datorată unei insuficienţe respiratorii;
- cianoza sugerează, uneori, tot o tulburare a funcţiei respiratorii şi se traduce printr-o
coloraţie violacee a pielii şi a mucoaselor, datorită prezenţei în capilarele sanguine a unei mari
cantităţi de hemoglobină (Hb) redusă (peste 5g %). Hemoglobina redusă creşte pe seama
sângelui arterial în: oxigenarea pulmonară insuficientă (fibroză pulmonară, astm bronşic,
emfizem pulmonar) şi în malformaţii cardiace congenitale.
Cianoza poate fi discretă- când se evidenţiază la lobii urechilor şi la extremitatea
degetelor, marcată- când apare la nas, buze şi în jurul ochilor şi intensă, când acoperă toată
faţa, inclusiv limba.
Metode radiologice. La examenul radioscopic, în inspiraţie profundă, diafragmul trebuie
să coboare cu cel puţin 8- 10 cm. Reducerea acestor valori, arată o reducere a valorii
funcţionale a plămânilor.
Metode de explorare funcţională. Acestea pot explora atât funcţia globală a plămânului,
menţinerea homeostaziei gazelor respiratorii, cât şi fiecare mecanism al acesteia.
Explorarea funcţională decelează perturbarea funcţională în stadiul incipient al bolii,
înainte de apariţia stadiului organic.
Metodele de explorare funcţională trebuie:
- să obiectiveze insuficienţa respiratorie pneumogenă;
- să aprecieze atât tipul şi gradul insuficienţei, cât şi mecanismu perturbat, inclusiv cauza
generatoare;
- să uşureze stabilirea unei conduite terapeutice şi să anticipeze un prognostic.

18
 Obiectivarea insuficienţei respiratorii se face curent, prin Determinarea SaHbO2%
(saturaţia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2 (presiunea parţială a O2) din sângele arterial.
Valoarea normală a
SaHbO2% este de 95% şi se realizează prin metoda oximetriei directe, pe sângele prelevat din
arteră, la adăpost de aer.
Valoarea normală a PaO2 este de 91 mm Hg.
Scăderea sub 95% a SaHbO2% şi sub mm Hg a PaO2 exprimă hipoxemie şi obiectivează
insuficienţa respiratorie.
Determinarea PaCO2 (presiunea parţială a CO2 în sângele arterial), a cărei valoare
normală este de 40 ± 2 mm Hg, se realizează cu metode variate, cea mai curent utilizată fiind
metoda Astrup. Creşterea PaCO2 peste 45 mm Hg evidenţiază hipercapnia.
Determinarea pH- ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate numite pH-
metre; o scădere a pH-ului sub 7,35 – limita inferioară a normalului- obiectivează acidoza
respiratorie corelată cu unele forme de insuficienţă.
Tipul şi gradul insuficienţei şi mecanismul perturbat, se apreciază prin: spirometrie,
spirografie, analize de gaze. Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvent se explorează
ventilaţia.
Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile pulmonare, debite
ventilatorii de repaus şi de vârf, timpul de mistică, etc.
Metodele curente – spirometria şi spirografia- utilizează ca aparatură spirometrele şi
spirografele, variabile din punctul de vedere al construcţiei.
Spirometrul este alcătuit dintr- un cilindru gradat, comunicând cu exteriorul printr-un tub
de cauciuc, prin care suflă pacientul. Cilindrul gradat este cufundat într-un cilindru mai mare
plin cu apă. Aerul expirat face ca cilindrul să se ridice deasupra apei, putându-se citi direct pe
el volumul de aer.
Spirograful foloseşte acelaşi principiu, dar nu permite înregistrarea mişcărilor respiratorii.
Volumele şi capacităţile pulmonare care formează valorile respiratorii sunt: volumul curent
(V.C.=500 ml), volumul inspirator de rezervă (numit şi aer complementar V.I.R.= în medie
2000 ml), volumul expirator de rezervă (V.E.R.=1500 ml), capacitatea vitală (C.V.=3000-
5000 ml). Pe lângă acestea, mai există volumul rezidual (V.R.) de cca. 1500 ml, capacitatea
totală (C.T.) este suma capacităţii vitale şi a volumului rezidual (C.V.+V.R.), capacitatea
inspiratorie (C.I.) (suma volumului curent cu V.I.R.) şi capacitatea reziduală funcţională
(C.R.F.), care reprezintă cantitatea de aer care rămâne în plămân în cursul respiraţiei normale,
constând din V.E.R.+V.R.. Aceste constante exprimă limitele între care se desfăşoară
procesul ventilator; reducerea lor, în special a capacităţii vitale, confirmă restricţie pulmonară.

19
 Capacitatea vitală. Scăderea cu 20% a valorii ideale este patologică; la scăderea cu 40%
apare dispneea. În compoziţia sa intră V.C., V.E.R. şi V.I.R.. Deşi este un test static, când
valoarea ei scade sub 1500 ml arată o disfuncţie ventilatorie. Scăderea apare în afecţiuni care
micşorează mobilitatea cutiei toracice şi în reducerea directă sau indirectă a paremchimului
pulmonar.
Dintre celelalte volume şi capacităţi volumul rezidual este extrem de important pentru
diagnostic-creşte în obstrucţii (senoză) bronşice, mai ales când obstacolul interesează
bronhiolele. Este crescut şi în emfizemul pulmor etc.
Debitele ventilatorii şi testele de dinamică ventilatorie explorează modalitatea în care sunt
utilizate volumele şi capacităţile pulmonare în timp. Astfel:
Minut-volum respirator sau debitul ventilator de repaus (D.V.R.) reprezintă cantitatea de
aer ventilat de plămân într- un mint, în condiţii de respiraţie liniştită. El rezultă din înmulţirea
numărului de respiraţii pe minut cu volumul curent. D.V.R. este de 6-8l/min (16*500).
Debitul respiator maxim (D.R.M.) reprezintă volumul maxim de aer care poate fi respirat
într-un minut. El este foarte important pentru aprecierea funcţiei respiratorii, şi poate creşte fie
pe seama amplitudinii mişcărilor respiratorii (V.C.) fie pe seama frecvenţei. Există însă o
frecvenţă optimă, dincolo de care valorile scad. Valoarea debitului respirator maxim se
calculează după formula : V.E.M.S.*30.
Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.) reprezintă testul de bază al ventilaţiei şi
arată gradul de permeabilitate bronşică şi elasticitatea alveolară, deci disfuncţiile obstructive,
spastice sau organice.
Aceste teste pot contribui la diagnosticul unor forme şi tipuri de insuficienţă respiratorie şi
la elucidarea gradului de alterare a ventilaţiei. Astfel:
Debitul ventilator de repaus (D.V.R.).Creşterea ventilaţiei de repaus peste 10 l/min, arată o
disfuncţie respiratorie.
Debitul respirator maxim (D.R.M.) este una din cele mai valoroase probe ale funcţiei
pulmonare. Normal variază între 100 şi 140 l/min la bărbat şi între 80 şi 100 l/min la femei.
Se raportează la valorile standard. Marchează limita superioară a posibilităţilor ventilatorii şi
este în funcţie de frecvenţă şi amplitudine. Frecvenţa optimă este de 80-90/min. Reducerea
D.R.M. poate fi determinată fie de reducerea C.V., fie de scăderea V.E.M.S.
Volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.) raportat sub forma indicelui Tiffeneau,
valoarea normală fiind peste 70% din C.V..Scăderea sa sub această limită exprimă o
disfuncţie obstructivă, provocată fie de o permeabilitate bronşică alterată, fie de o elasticitate
pulmonară redusă.

20
 Timpul de mistică, test care explorează distribuţia ventilaţiei, se măsoară cu ajuorul unui
gaz străin (He) şi are valoarea normală situată între 1min.30 sec şi 3 min. În afecţiuni care duc
la inegalitatea entilaţiei în plămâni, timpul de mistică depăşeşte limitele normalului, atingând-
ca în cazul emfizemului sau al bronşitei cronice-valori până la 7-8 min.
Difuziunea şi circulaţia pulmonară sunt investigate prin metode de strictî specialitate,
capacitate de diuziune, cateterism cardiovascular, toracografie cu radioizotopi, scintigramă
pulmonară, angiografie, pneumoangiografie.

21
 CAP.VI EDUCAREA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREA
AFECŢIUNILOR RESPIRATORII

- menţinerea unei bune poziţii a capului

- poziţia înconvoiată împiedică ventilaţia pulmonară
- practicarea exerciţiilor fizice, a sportului
- înnotul este un mijloc eficient de reglare a respiraţiei
- tratamentul deformărilor musculo- scheletice din regiunea toracică ( scolioza)
- evitarea fumatului- nicotina provoacă vasoconstricţie a vaselor coronariene şi periferice
- evitarea consumului de alcool şi droguri- acestea inhibă centrii respiratori
- evitarea mediului poluant
- alergenii, fumul, substanţele toxice sunt iritante pentru mucoasa căilor respiratorii
- evitarea respiratului pe gură în anotimpul rece şi umed
- evitarea contactului cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii
- evitarea aglomerărilor în epidemiile virale
- tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare
- tratamentul afecţiunilor care au răsunet asupra aparatului respirator:
 anemie
 insuficienţă cardiacă
 infecţii
- combaterea obezităţii
- obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecţii
respiratorii deoarece plămânii nu se dilată în întregime şi secreţiile nu sunt mobilizate; în caz
de imobilizare la pat prezintă risc crescut de pneumonie hipostatică.

22
 CAP.VII. BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
(B.P.O.C.)

Definiţie:
B.P.O.C. reprezintă o asociere clinică, fiziopatologică şi anatomică între bronşita cronică
obstructivă şi emfizem pulmonar.
Bronşita cronică şi emfizemul pulmonar sunt două procese patologice distincte, dar de
obicei sunt prezente amândouă la pacienţii cu obstrucţie cronică a căilor respiratorii.

Fig.Relaţia bronşită cronică – emfizem pulmonar

Clinic se manifestă prin sindrom bronşic cronic şi dispnee progresivă; fiziopatologic se

caracterizează printr- un sindrom obstructiv evolutiv şi puţin reversibil al căilor respiratorii
intrapulmonare; anatomic sunt prezente leziuni de bronşită cronică, leziuni obstructive cronice
ireversibile în căile aeriene mici şi emfizem pulmonar.
Etiologia este aceeaşi cu a Bronşitei cronice şi a Emfizemului pulmonar.
Factorii de risc implicaţi în etiopatogenia B.P.O.C. şi evoluţia acestuia sunt exogeni şi
endogeni.
A. Factorii de risc exogeni:
- Fumatul reprezintă cel mai important factor de risc. El creşte mortalitatea de la 10-20 de ori,
morbiditatea de cca 6 ori. Azi 20% dintre fumători fac B.P.O.C. faţă de numai 5% dintre foştii
fumători;
- Poluarea atmosferică: prin pulberi , gaze , fum ce determină o creştere a morbidităţii în
urban;

23
- Locul de muncă poate constitui un factor de risc, constituind adevărate noxe profesionale
pentru multe unităţi industriale (mineri, siderusgişti, pietrari, viticultori);
- Condiţiile de micro şi macroclimat cu frig, umezeală, ceaţă;
- Infecţiile virale, bacteriene, micotice.
B. Factori de risc endogeni
- Particularităţile constituţionale şi anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse
leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza);
- Caracterul familial (ereditar) al fragilităţii ţesutului conjuctiv-elastic;
- Deficitul congenital de alfa 1 antitripsină;
- Lipsa de gamaglobuline şi scăderea IgA în spută şi în ser.
Acţiunea factorilor de risc, adesea asociate produc inflamaţia mucoasei bronşice cu
hipersecreţie, cu evoluţie spre edem, spasm, obstrucţie bronşiolară şi în final emfizem.
Afectarea bronhiilor mari produce tuse cu bronhoree, a bronhiilor mici tuse cu bronhoree şi
sindrom obstructiv, iar a bronşiolelor terminale tulburări ventilatorii.
Tabloul clinic devine caracteristic după vârsta de 40 ani.
Simptome:
a. Tusea pe perioade lungi de 3 luni pe an, timp de 2 ani consecutiv, chintoasă,
supărătoare, mai accentuată în sezonul rece, adesea neglijată de pacient şi pusă pe seama
fumatului;
b. Expectoraţia sub formă de spută seromucoasă, in puseurile cu suprainfecţie poate fi
mucopurulentă, abundentă, dar poate şi lipsi, uneori pot apare şi spute hemoptoice prin
ruperea unor vase sanguine la efortul chinuitor de tuse;
c. Dispneea poate lipsi, ea apare când se asociază emfizemul, la început la efortul
susţinut sau în puseele infecţioase, iar ulterior la eforturi mici sau chiar în afara acestora;
d. Cianoza apare tardiv, în cursul evoluţiei când apar tulburări ventilatorii importante
( retenţie de CO2, hipoxie, acidoză).
Starea generală nemodificată iniţial şi alterată în formele evolutive înaintate.
În funcţie de predominnaţa sindromului bronşitic sau a emfizemului (dispneei) se descriu
două forme clinice de B.P.O.C.:
1. B.P.O.C. cu predominanţa bronşitei: numită şi BB (blue bloaters = albastru buhăit)
are un istoric lung, de mulţi ani, cu tuse şi expectoraţie la un mare fumător. Bolnavii tuşesc şi
expectorează în special în sezonul rece şi umed, episoadele mucopurulente devenind din ce în
ce mai frecvente şi mai lungi. După mai mulţi ani apare şi dispneea, a cărei severitate este
proporţională cu gradul obstrucţiei. Bolnavii sunt supraponderali, intens cianotici, cu o
polipnee moderată. La percuţie sonoritatea pulmonară este aproape normală, iar la auscultaţie

24
se constată multiple raluri subcrepitante. Aceşti bolnavi dezvoltă o poliglobulie secundară
hipoxică responsabilă de accentuarea cianozei şi de hipervâscozitatea sanghină. Apar edemele
generalizate datorită stazei venoase, aspectul tumefiat, "buhăit" al faciesului, cu cianoza
intensă şi discretă exoftalmie. În timpul somnului apar episoade de hipoventilaţie severă cu
accentuarea hipertensiunii arteriale pulmonare.
2. B.P.O.C. cu predominanţa emfizemului : numită şi PP (pink puffers = dispneici
roz) are un istoric lung dominat de dispnee, cu tuse rară şi expectoraţie mucoasă minimă,
descriind rare episoade infecţioase. Bolnavii sunt slabi, cu o pierdere ponderală evidentă şi
cianoză discretă. Atrage atenţia polipneea cu expir lung şi zgomotos. Ei expiră mai bine
aşezaţi pe marginea patului, sprijiniţi în mâini pentru a favoriza muşchii expiratori accesori.
Venele jugulare se măresc în expir, colabându-se în expir. Toracele este tipic
emfizematos, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii foarte mult diminuată, murmurul
vezicular este mult diminuat, cu expir prelungit şi raluri sibilante fine predominat expiratorii.
Principalele caracteristici ale celor două tipuri de B.P.O.C.

25
 Examenul Clinic
Poate evidenţia la inspecţie un torace normal sau în forme avansate cu cifoză dorsală
destins ("în butoi") cu coaste orizontalizate. La percuţie modificări mici sau hipersonoritate.
Auscultatorie: raluri ronflante şi sibilante diseminate. În perioadele de acutizare poate apărea
febra.
Examen Paraclinic
Cele mai importante examene paraclinice pentru diagnostic sunt:
- explorările funcţionale respiratorii
 capacitatea pulmonară totală (C.P.T.) cel mai adesea normală;
 volumul expirator maxim pe secundă (V.E.M.S.) este scăzut, mai mic de 60%;
 raportul V.E.M.S./C.V. este scăzut sub 70%;
 capacitatea vitală (C.V.) este de asemenea scăzută
 volumul rezidual (V.R.) este crescut, semnificativ peste 150%;
 raportul V.R./C.P.T. este crescut.
- examenul radiologic: iniţial apare doar accentuarea desenului peribronhovascular, ulterior
hiperluminozitate. În formele avansate, hilurile sunt mărite cu aspect pseudotumoral,
vascularizaţia periferică este redusă, iar cupolele diafragmatice sunt colorate şi cu mobilitate
scăzută;
- examenul citobacteriologic al sputei poate evidenţia germenele implicat în procesul infecţios
şi antibiograma ne ajută în alegerea medicaţiei antiinfecţioase;
- examenul de laborator al sângelui
 VSH este crescut în perioadele puseelor acute
 leucocitoza poate fi prezentă în timpul acutizării.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul B.P.O.C. se susţine pe baza următoarelor argumente:
- Clinic: dispnee de efort, tuse, expectoraţie şi wheezing
- Paraclinic: proele funcţionale respiratorii demonstrează existenţa şi persistenşa sindromului
obstructiv
V.E.M.S./C.V.<75%
V.R.>120 ml
Sindromul obstructiv (reducerea fluxului expirator maxim şi prelungirea expirului) este
totdeauna prezent ("fix"), chiar dacă se ameliorează parţial în afara periaoadelor de exacerbare
şi sub tratament.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial e necesar să excludă:
26
  bronşitele acute repetate (anamneză, evoluţie în timp);
 bronşiectazia : radiologic, bronhografic;
 cancerul bronhopulmonar : bronhoscopie, biopsie;
 astmul bronşic: clinic, crizele caracteristice, componenta alergică.
Evoluţia B.P.O.C. este progresivă, cu diminuarea lentă dar continuă a funcţiei ventilatorii
(V.E.M.S. scade cu aproximativ 50-75 ml/an).
Severitatea bolii obstructive pulmonare se corelează cu :
a. gradul dispneei;
b. valorile V.E.M.S.;
c. modificările gazometrice.
Complicaţiile B.P.O.C. cele mai importante ce apar după vârsta de 55-60 ani sunt
insuficienţa respiratorie şi heipertensiunea pulmonară cronică.
Prognostic:
Aceste complicaţii constituie semne de prognostic sever. Asocierea cordului pulmonar cronic
duce în 5 ani la o mortalitate de 50% a bolnavilor cu repetate decompensări ale cordului drept.
Probabilitatea unui episod de insuficienţă respiratorie acută creşte în B.P.O.C. severă cu
V.E.M.S. sub 25% din normal.
Mortalitatea bolnavilor spitalizati cu insuficienţă respiratorie acută în B.P.O.C. este de 30%.
Rata de supravieţuire după un astfel de episod iniţial este de 5 ani la 15-20% din bolnavi.
B.P.O.C. de tip emfizematos are prognostic mai prost în cursul episoadelor acute.
Oxigenoterapia pe termen lung ameliorează rata de supravieţuire.
Tratament
A. Profilactic
- Evitarea, asanarea sau diminuarea factorilor de risc implicaţi în etiopatogeneză, creşterea
rezistenţei generale a organismului;
- Creşterea rezistenţei la infecţii prin vaccinări (v.antigripale, v.bronhodin,v.aerodin, Broncho-
Vaxon);
- Asanarea factorilor infecţioşi de întreţinere (sinuzite, amigdalite, vegetaţii, etc).
B. Curativ
- Oxigenoterapie prin sondă naso-faringiană sau mască timp de 12-18 ore, în doză de 3-4
l/minut sub supraveghere strictă (pericolul carbonarcozei);
- Combaterea obstrucţiei bronşice prin drenaj postural şi aspiraţie bronşică intermitentă, cu
ajutorul unui cateter steril la care se pot adăuga spălături bronşice cu 2-5 ml Bisolvon
(Bromhexin, Brofimen)

27
- Combaterea inflamaţiei bronşice prin aerosoli cu Efedrină şi H.H.C., acestea din urmă
având şi acţiune antisecretorie şi antispastică asupra musculaturii bronşice;
- Combaterea infecţiei bronşice prin administrarea i.v. a unor antibiotice:
 Ampicilină 2g/zi în 4 prize la 6 ore;
 Gentamicină, fiole a 80 mg (o fiolă la 8 ore);
 Cloramfenicol 2g/zi, 500mg la 6 ore;
 Tetraciclinele 2g/zi în 4 prize la 6 ore;
 Asocierile cele mai recomandate sunt "ţintite"
 Ampicilină + gentamicină
 Ampicilină + cotrimoxazol
Tratamentul se efectuează pe perioade lungi 20- 30 zile, cu un singur antibiotic sau
sulfamidă şi în formele cu spută mucopurulentă şi evoluţie prelungită se folosesc asocierea a
două antibiotice. Alegerea se face în funţie de antibiogramă, dar se folosesc de obicei
antibiotice cu spectru larg ce ating o bună concentraţie la nivelul bronşiilor, ce se
administrează comod (per os) şi care permit mai greu instalarea chimiorezistenţei.
- Combatera spasmului bronşic prin administarrea de Miofilin, o fiolă de 240 mg/ml
injectabil i.m. la 8 ore;
- Fluidifiante ale secreţiei bronşice : Bromhexin 30 picături la 8 ore;
- În cazul complicaţiei cu edem pulmonar acut se adaugă în tratament, diuretice (Furosemid 1-
2 fiole i.v.) tonice cardiace;
- Ventilaţia mecanică este utilizată în insuficienţa respiratorie acută sau cronică, în puseul
acut, cu mijloace speciale;
- O altă metodă foarte utilă pentru fluidificarea secreţiilor bronşice, din bolile pulmonare
cronice supurative este hidratarea bolnavului. Umidificarea mucoasei bronşice se realizează
în condiţii bune, cu aerosoli calzi de apă distilată. Metoda are importanţă specială la bolnavii
gravi, în astmul intricat şi în alte cazuri, în care bronhiile mici se pot obstura cu dopuri de
secreţii vâscoase. Se pot folosi şi infuzii de plante medicinale.
C. Adjuvante
- Simptomatic, combaterea tusei: codeină fosfat (codenal 2-3 tb/zi), Noscapină (Tusan-10 mg
3-5 h);
- În formele cu componentă alergică: tratamentul antialergic (Claritine 1tb/zi, Ketotifen
2x1tb/zi);
- Fizioterapie şi recuperare, prin gimnastică respiratorie pentru mişcările diafragmului şi ale
cutiei toracice:
 exerciţii de tuse;
28
  coordonarea mişcărilor cu respir şi întărirea musculaturii abdominale;
 terapie ocupaţională prin exercitarea unor ocupaţii sau profesii cât mai adecvate
capacităţii funcţionale şi dorinţei bolnavului;
 climatoterapie la munte sau mare, are efecte favorabile datorită numărului redus de
alergeni din atmosferă;
 speleoterapia, practicată în saline, are efecte favorabile datorită concentraţiei mari de
ioni de calciu. Speleoterapia acţionează ca spasmolitic şi expectorant;
 cura balneară (Govora, Slănic, etc).
D. Chirurgical
Intervenţiile chirurgicale pulmonare sunt arareori folosite în tratamentul
B.P.O.C..Chirurgia nu este niciodată prima opţiune de tratament şi este luată în consideraţie
doar în cazurile grave de B.P.O.C. la care suferinţa nu a fost ameliorată de alte tratamente.
Tipuri de intervenţie chirurgicală:
- Pneumectomia subtotală constă în excizarea unor porţiuni din unul sau ambii plămâni,
făcând mai mult spaţiu pentru ţesutul pulmonar remanent pentru a funcţiona mai eficient;
- Transplantul pulmonar constă în înlocuirea plămânului bolnav cu un plămân sănătos de la
un donator decedat de scurt timp;
- Bulectomia constă în excizarea unei porţiuni de plămân care a fost distrusă de o leziune de
mari dimensiuni numită bulă.
E. Alternative
Reabilitarea pulmonară este făcută de o echipă de specialişti care monitorizează şi tratează
din punct de vedere medical, fizic şi emoţional aspectele B.P.O.C.. Acestă metodă combină
exerciţiile fizice, terapia respiraţiei, suportul emoţional, dieta şi educaţia. Reabilitarea
pulmonară este recomandată bolnavilor după efectuarea tratamentului chirurgical.

29