CAP I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RENAL

1.1.ANATOMIA APARATULUI RENAL

Aparatul, excretor sau urinar face parte dintre aparatele de export ale
materiei, deoarece prin el se elimina produsii toxici rezultati din metabolismul
tisular.
Aparatul urinar se compune din:
- rinichi, organul excretor;
- caile de eliminare:- bazinet; ureter; vezica urinara; uretra.
1.1.1. Rinichii:
Rinichii sunt in mod normal organe pereche de forma unor boabe de fasole
cu rol esential in excretia produselor finale ale activitatii metabolice si apei in
exces

Sunt situati in spatiul retroperitoneal de o parte și de alta a coloanei

vertrebrale, la nivelul ultimelor doua vertebre toracale și al primelor trei vertebre
lombare (datorita ficatului rinichiul drept este cu 1-2 cm mai jos decat cel stang)
in spatiile numite lojile renale.

5
 Loja renala este delimitata in sus de diafragm, in spate de ultimele doua
coaste, inainte de viscerele abdominale iar in jos este deschisa constituind un
factor predispozant pentru ptoza renala.
• ptoza = pozitia anormala in jos sau caderea unui organ in urma relaxarii
mijloacelor de sustinere
• dimensiunile normale sunt: grosime = 3-4 cm, lungime = 11-12 cm,
latime = 5-6 cm
Rinichiul prezinta: doua margini (externa convexa, interna concava), doua
fete (anterioara și posterioara) și doi poli (unul superior și altulinferior).
Pe marginea concava se afla hilul renal in care se gasesc elementele
pediculului renal: artera și vena renala, limfaticele, nervii, căile urinare
Hilul se prelungește în interiorul rinichiului prin sinusul renal ce contine
tesut adipos, vase, nervi și canalele excretoare ale rinichiului.
Ca structura interna rinichiul prezinta capsula renala (învelește inichiul și
poate fi decolata ușor) și parenchimul renal (format dintr-o componenta situata
profund, medulara, și alta situata superficial, spre capsula renala, corticala).
Morfofunctional, rinichiul se compune din lobi și din lobululi renali. Un lob
renal este alcatuit dintr-o piramida Malpighi (7-14 pentru fiecare rinichi),
formatiunile dependente(piramidele Ferrein, labirinte) și corticala adiacenta. Un
lobul renal este format dintr-o piramida Ferrein și substanta corticala care o
înconjoara (labirintul); pentru fiecare piramida Malpighi sunt 400-500 de
piramide Ferrein iar numarul lor este egal cu numarul lobulilor renali
Unitatea structurală și functională a lobilor și a lobulilor renali este
nefronul, în numar de 2.800.000, constituit din corpusculul renal (polul vas-
cular) și tubul urinifer (polul urinar).
Corpusculul renal (Malpighi) este o formatiune sferica, de culoare roșiatica,
situat in substanta corticala și alcatuit din:
- capsula Bowman;
- glomerulul vascular alcatuit din 50 de anse capilare rezultate din capilarizarea
arteriolei aferente (capilarele se reunesc și formeaza arteriola eferenta);
6
 Glomerulul vascular reprezinta primul element al nefronului, la acest nivel
producandu-se ultrafiltrarea plasmei sanguine cu formarea foarte diluata a urinei
primare, de unde trece în tubul urinifer.
Tubul urinifer cu o lungime de 30-50 mm reprezinta nivelul unde are loc
prelucrarea calitativa și cantitativa a urinei primare și este alcatuit din trei
segmente: proximal, subtire și distal.
Fiecare nefron se deschide prin tubul distal într-un tub colector format din
confluenta tubilor uriniferi
Vascularizarea rinichiului este asigurata de artera renala, ramura directa din
aorta abdominala și ramuri din arterele învecinate (arterele testiculare sau
ovariene, arterele lombare, arterele suprarenale).
Sangele venos dreneaza în vena renala ce se varsa direct în vena cava
inferioara iar limfa rinichiului și a capsulei adipoase spre ganglionii imfatici
lombari.
Inervatia rinichiului provine din fibrele nervoase vegetative din plexul
renal, plex derivat al plexului celiac iar capsula este inervata de fibre sensitive
mielinice.
1.1.2. Caile urinare:
Caile urinare sunt reprezentate de pelvisul renal, ureter, vezica urinara și
uretra.
Pelvisul renal sau bazinetul este rezultat din confluarea calicelor renale
mari, se continua cu ureterul și este un organ cavitar cu formă aproximativ
triunghiulara.
Calicele renale sunt tuburi membranoase mici in care se deschid papilele
renale. Ele se insera pe baza papilelor si sun in numar de 9-14 calice mici.
Acestea conflueaza in 3 calice mari, acestea la randul lor formeaza bazinetul.
Bazinetul are forma unei palnii. In raport cu hilul renal, bazinetul are o
portiune intrarenala sau sinusala si una extrarenale care se ingusteaza si se
continua cu ureterul.
Vena renala, artera renala si bazinetul, impreuna cu nervii si limfaticele
7
renale, formeaza pediculul renal.
Ureterul este un tub muscular lung de 25-30 cm și diametru de 3 mm ce
continua pelvisul renal pana la vezica urinara in care se deschide oblic pe o
lungime de 1-2 cm (deschiderea este comprimata în timpul contractiei vezicii,
orificiul se închide și astfel urina nu refuleaza înapoi în ureter).
Calibrul ureterului este inegal pe lungimea sa iar prin contractii peristaltice
urina este condusa in vezica urinara.
Vascularizatia arteriala provine din arterele: renala, testiculara sau ovariana,
rectala medie, uterina, vezicala inferioara și iliaca comuna. Venele au traiect
asemanator iar limfaticele dreneaza limfa in gan glionii lombari și iliaci.
Inervatia simpatica provine din plexul hipogastric iar cea parasimpatica din
plexul pelvian.

Vezica urinara este un rezervor cu perete muscular in care urina este

acumulata și pastrata în intervalul dintre mictiuni avand o forma variabila in
8
functie de gradul sau de umplere. Este un organ cavitar situat în pelvis în spatele
simfizei pubiene și cand este plina are forma de ovoid, iar cand este goala forma
semilunară sau de cupa cu concavitatea în sus.
Capacitatea medie fiziologica a vezicii urinare este de 250-300 ml avand
orificiile ureterale situate la cele doua unghiuri superioare ale trigonului vezical
și orificiul uretral (colul vezical) la unghiul inferior.
Peretele vezicii este format din tunica mucoasa, submucoasa, musculara și
externa (mucoasa vezicala la copil este neteda, areolara la adult prin hipertrofia
fibrelor musculare).
Arterele vezicii urinare provin din arterele vezicale, artera uterina,
vaginala, obturatoare.
Venele formeaza plexuri care dreneaza sangele spre vena iliaca interna iar
limfa dreneaza în ganglionii iliaci.
Plexul vezical asigura inervatia prin fibre simpatice ce provin din plexul
hipogastric (inhiba mușchiul vezical și contracta sfincterul vezicii) și fibre
parasimpatice din plexul pelvic (actiune inversa fibrelor simpatice).

Uretra-este un canal musculo-membranos cu rol excretor al vezicii care

pornește din colul vezical pana la exterior avand deschidere prin meatul urinar
și difera in raport cu sexul.
Uretra masculina este un conduct lung de 15-20 cm cu traiect și calibru
diferit și servește atat in eliminarea urinei cat și a spermei provenita din canalele
ejaculare.
Initial strabate prostata, apoi penisul și cuprinde trei segmente: uretra
prostatica, uretra membranoasa si uretra spongioasa.
Uretra feminina are lungimea de 3,5 cm și calibru de 7-8 mm cu rol
fizioiogic exclusiv eliminarii urinei din vezica urinara. Strabate cavitatea
pelvina și perineul iar peretele este compus din tunica mucoasa, musculara și
externa.

9
 1.2. NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
1.2.1. Fiziologia rinichilor:
Principalul rol fizioiogic al aparatului excretor este de a pastra in limite
normale constantele fiziologice ale mediului intern = homeostazia (proprietatile
fizice și compozitia chimica a sangelui, lichidului interstitial, mediului
intracelular sunt mentinute la valori constante, in caz contrar prin acumularea
substantelor ce ar trebui eliminate din organism s-ar ajunge la concentratii
toxice incompatibile cu viata:ureea, creatinina, sulfatii, fosfatii, medicamentele).
Exemple de functii ale rinichiului:
- functia principală a rinichiului este de formare a urinei
- functia de reglare a presiunii arteriale
- functia endocrina prin secretia unor hormoni ca de exemplu: renina,
eritropoietina
- functia de mentinere a echilibrului acido-bazic prin eliminarea de acizi și
pastrare a bazelor (pH-ul este mentinut in jur de 7,35)
- functia de mentinere a echilibrului osmotic (eliberand sau retinand in functie
de necesitati apa și electroliti)
- functia antitoxica prin inactivarea unor substante toxice și eliminarea unor
medicamente (a acidozei prin eliminare de amoniac, a alcalozei prin eliminare
de bicarbonati)

10
 Formarea urinei:
La formarea urinei participa mai multe mecanisme complexe desfășurate în
mai mulți timpi:
- glomerular (filtrarea şi difuzia glomerulară);
- tubular (reabsorbţia şi secreţia tubulară).
Filtrarea glomerulară constă în procesul de ultrafiltrare a sângelui datorită
membranei glomerulului şi forţelor fizice de la acest nivel.
Membrana de filtrare prezintă o serie de pori ce permit trecerea tuturor
componentelor plasmei cu excepţia proteinelor cu greutate molecuIară mare şi a
elementelor figurate iar presiunea efectivă de filtrare are un debit de 125 ml de
plasmă/min (presiunea efectivă de filtrare reprezintă, suma presiunilor:
hidrostatică din capilarele glomerulare, coloid-osmotică din capilar şi din
capsula Bowmann).
Plasma astfel ultrafiltrată poartă numele de urină primară (120-140
ml/min.) şi conţine toate componentele plasmei sanguine cu excepţia pro-
teinelor.
Difuzia glomerulară constituie procesul activ de trecere dintr-o parte în alta
prin membrana semipermeabilă glomerulocapsulară a moleculelor.
Din cantitatea de urină primară rezultată în 24h ~ 170-180 l se elimină sub
formă de urină definitivă în medie la un adult 1.500 ml datorită activităţii tubilor
renali.
Reabsorbţia tubulară este unul din cele două procese produse concomitent
la nivelul nefronului şi constă în readucerea în circulaţie a apei şi majorităţii
substanţelor din urina primară datorită particularităţilor biochimice şi
morfologice ale tubilor renali.
Reabsorbţia tubulară are loc printr-un mecanism pasiv (nu necesită energie
şi are loc datorită diferenţelor de presiune osmotică şi electrochimică, ca de
exemplu pentru: apă, uree, parţial NaCI) şi printr-un mecanism activ (are loc un
consum de energie datorită reacţiilor chimice ca de exemplu pentru: transportul
vitaminelor, glucozei şi aminoacizilor).
11
 Secreţia tubulară constă în mecanisme pasive şi active de trecere a unor
substanţe din sânge în lumenul tubular (astfel o serie de substanţe străine sunt
eliminate din organism când ating o anumită concentraţie).
Secreţia pasivă nu necesită consum energetic având intervenţii pentru
secreţia de K+, NH3, baze, acizi slabi.
Secreţia activă necesită consum energetic şi are loc în principal la nivelul
tubului contort proximal (pentru secreţia de H +) şi contort distal (pentru secreţia
de K+).

Reglarea funcţiei renale:

Reglarea funcţiei renale este realizată prin mecanisme nervoase şi umorale.
Reglarea nervoasă, realizată prin sistemul nervos simpatic cu origine
lombară are acţiune vasoconstrictoare iar prin sistemul nervos parasimpatic
intervine in esenţă în controlul diurezei.
Reglarea umorală deţine rolul fundamental prin acţiunea diferiţilor
hormoni secretaţi de glandele endocrine:
- A.D.H.-ul (hormonul antidiuretic retrohipofizar) determină creşterea
reabsorbţiei de apă;
- tiroxina şi triiodotironina (hormoni tiroidieni) stimulează diureza;
- renina transformată în angiotensină I (sub acţiunea globulinei plasmatice) şi
aceasta în angiotensină II (sub acţiunea enzimei de conversie în unele ţesuturi)
este cel mai puternic vasoconstrictor natural, stimulează secreţia de aldosteron
(produce retenţie de Na+, CI şi eliminare de K+);
- hormonii sexuali steroizi produc retenţie de apă şi de sare fără a interveni în
modificarea volumului filtratului glomerular.
1.2.2. Mictiunea:
Urina formata in nefron este colectata mai intai de calice, apoi trece in
bazinet, de unde prin intermediul ereterelor ajunge in vezica urinara.
Deplasarea urinei in uretre este posibila datorita contractiilor ritmice ale
acestora. Ureterele prezinta un automatism similar celui cardiac. Dupa

12
denervare, peristaltismul persista. Cresterea tonusului simpatic, inhiba
motilitatea ureterelor.
Cresterea tonusului parasimpatic o accentueaza.
La locul de varsare a ureterelor in vezica se afla o mica valva, care
permite trecerea urinei in vezica si care se inchide cand presiunea in interioarul
ei creste.
Mucoasa vezicii urinare este formata din celule de un tip special care nu
permit resorbtia componentilor urinari.
Pe masura ce urina se acumuleaza in vezica, volumul ei creste, si se
adapteaza, pana la un punct, cantitatii de urina pe care o contine.
Presiunea exercitata asupra peretilor vezicali, excita receptionerii din
mucoasa sa determina, reflex relaxareaei, prin intermediul centrilor din mucoasa
si determina, reflex relaxarea ei, prin intermediul centrilor din maduva lombo-
sacrata. Astfel, volumul vezicii este proportional cu volumul urinei pe care o
contine.
Cand cantitatea de lichid introdus depaseste 400cm 3, presiunea vezicala
creste, ajungand la 18-20 cm H2O si apare senzatia de mictiune.
Daca individul nu consimte, vezica se relaxeaza din nou intr-o oarecare
masura.
Cand cantitatea de lichid ajunge la 700cm3, presiunea intravezicala creste
peste 100 cm H2O si apare senzatia imperioasa de mictiune, insotita de durere.
Musculatura vezicii urinare este inervata de sistemul nervos central si
vegetativ.
- fibrele simpatice provin din segmentele I-IV lombare si ajung in vezica prin
plexul hipogastru. Simpaticul inhiba detrusoul si fibrele motorii ale trigonului;
- fibrele parasimpatice provin din parasimpaticul sacrat (S I- IV) si ajung in
vezica prin nervul pelvic. Parasimpaticul contracta detrusorul si relaxeaza
sfincterul intern vezical;

13
- sfincterul extern al vezicii urinare este format din fibre musculare striate. El
este inervat de sistemul nervos cerebrospinal, deci este supus vointei. Sfincterul
extern intervine atunci cand individul nu consimte sa urineze.
Rolul sfincterului extern poate fi demonstrat pe persoane care au prezentat
o fractura a coloanei vertebrale in regiunea dorsala, maduva lombara si sacrata
fiind conservate. Dupa sectionarea maduvei se instaleaza socul spinal. Bolnavul
prezinta incontinenta urinara. Dupa 2-4 saptamani, centrii medulari ai mictiunii
isi reiau activitatea. Urina se acumuleaza in vezica pana la 400 ml cand reflex,
vezica se contracta si sfincterul se relaxeaza, iar vezica se goleste reflex,
inconstient. La persoanele normale, actul mictiunii se afla sub control cortical.

CAP II- INSUFICIENTA RENALA ACUTA

2.1. Definitie:
IRA este un sindrom clinic, umoral si urinar rezultat in urma suspendarii
bruste si totale a functiilor renale cu potential de revesibilitate totala.
Reprezinta o urgenta medicala majora cu risc evolutiv foarte grav si
frecvent letala.
Biologic se caracterizeaza prin modificarile constantelor
hidroelectrolitice, acido- bazice si cresterea in sange a reziduurilor de
catabolism.
Clinic se traduce prin manifestari degestive, sanguine, respiratorii,
nervoase.
In IRA rinichii sunt mari si cantaresc cu 50g mai mult datorita
continutului crescut in apa.

2.2. Clasificare:
Diferitele clasificări de insuficență renală acută s-au dovedit deficitare
datorită etiologiei extreme de diverse, leziunilor anatomice diferite și

14
mecanismelor multiple care intervin în producerea acestui sindrom. Din punct
de vedere etiopatogenic, insuficența renală acută se clasifică în:
a)Insuficența renală acută funcțională, produsă prin deshidratari severe
sau colaps circulator, sinonimă cu insuficența „prerenală„și în care domină
tulburarile hemodinamice, fară dezvoltarea leziunilor de necroză tubular.
b)Insuficența renală acută produsă prin mechanismischemic, sau necroza
tubulă acută, termen sinonim cu rinichiul de șoc, insuficență renală acută.
c)Insuficența renală acută produsă prin boli renale de diferite etiologii:
nefropatii inflamatorii (glomerulonefrită acută, pielonefrită acută); nefropatii
vasculare (coluza arterei renale, tromboza venei renale, necroza corticală
bilateral, eclampsia).
d)Insuficența renală acută prin obstrucția căilor urinare.

2.3. Etiologie:
Prezentarea complexa a factorilor etiologici posibili este foarte dificila
(sunt cunoscute peste 70 de conditii clinice care pot determina IRA) iar
sistematizarea acestora este efectuata pe diverse criterii in raport cu mecanismul
patogenic, etiologic si etiopatogenic.
Cauzele insuficenței renale acute sunt extreme de numeroase din punct de
vedere patogenic, putând fi împarțite în trei grupe:
a) Insuficența renală acută prin mecanism ischemic (de cauza prerenala)
reprezintă forma cea mai frecvent intalnită aproximativ 80%;
b) Insuficența renală acută produsă prin agenți nefrotoxici ( de cauze
intrinseci)- aproximativ 15-20 %;
c) Insuficența renală acută prin boli ale parechimului renal ( de cauze
postrenale)- 1-2 %.

a) Insuficența renală acută produsă prin mecanism ischemic (cauza

prerenala):
- Hipovolemia determinata de:
15
  hemoragii importante (traumatisme, hemoragii gastointestinale,
intervenții chirurgicale);
 arsuri, expunere la frig;
 pierderi de apa si electroliti: cutanate (arsuri masive, transpiratii
abundente), digestive (varsaturi incoercibile, diaree profuze), si renale
(diuretice administrata in exces, la diabetici, diureza osmotica prin
glicozurie;
 tulburari hidroelectrolitice prin sechestrare de apa si electroliti
(peritonite, pancreatite acute, perforatii intestinale);
- Tulburari hemodinamice prin:
 insuficienta cardio- vasculara ( infarct miocardic acut, tamponada
cardiaca, septicemiile, avortul septic, acidoza extrema);
 hipotensiunea arteriala indiferent de factorul etiologic.
b) Insuficența renală acută produsă prin agenți nefrotoxici ( de cauze
intrinseci)- aproximativ 15-20 %:
- Specifice:
 glomerulonefrite, nefrita interstitiala acuta, pielonefrita acuta, nefrita
tubulo- interstitiala acuta, ocluzia venelor sau arterelor renale, leziuni
arteriolare.
- Nespecifice:
 soc septic, soc traumatic si postoperator, pigementi care contin hematii
(transfuzia cu sange incompatibil, boli musculare, coma prelungita si
status epilepticus);
 utilizarea de substante toxice abortive, substante de contrast iodate,
antibiotice, tetraclorura de carbon).
Toxine endogene:
Transfuzii incompatibile, sindrom hemolitic, uremie, acid formic, chinină,
clorați, acid acetic, nitriți, intoxicații cu ciuperci, venin de paianjen, malaria,

16
sindrom de strivire, intoxicație cu CO, accidente prin electrocutare, degerături
intense.
Toxine endogene de natură necunoscută: afecțiuni hepatice, pancreatită
acută, afecțiuni intestinale, peritonite.
Toxine exogene
Substanțe chimice: anilină, clorat (K, Na), bromat de K, oxalat de K,
fosfor, tetraclorură de carbon.
Medicamente:Barbiturice, Fenilbutazonă, Substanțe de contrast cu iod
Antibiotice: Gentamicină, Kanamicina, Tetraciclină

c) Insuficența renală acută prin boli ale parechimului renal (de cauze
postrenale)- 1-2 %.
Nefropatii obstructive:
- obstructia cailor urinare (uretere, vezica, uretra) prin calculi, hematom,
cheaguri, tumori, complicatii sau accidente chirurgicale;
Tulburări intrarenale:
- mielom, gută, tratament citostatic al leucemiilor, extirparea unui rinichi.
Leziuni și obstrucții uretrale:
- calculi, tumori, cheag de sânge, hemato retroperitoneal, fibroze, leziuni post
sondaj uretral, ligature uretrală (dupa intervenții chirurgicale).
Căile urinare inferioare:
- tulburări vezicale, neurogene, morfologice, adenoma prostatic.
- extravazarea urinei prin ruptura de vezica si cancerul de vezica urinara.
- obstructia uretrala prin adenom sau cancer de prostata.
-tulburari neurogenede golire a vezicii urinare (sectionarea maduvei cu
paraplegie).
- nefropatii inflamatorii:
 glomerulonefrita acută, pielonefrită acută, reacția de adversă după
transplantul renal.
Nefropatii vasculare:
17
 - necroza corticală bilateral, eclampsie, ocluzia arterei renale, tromboza
venei renale, lupus eritematos visceralizat.

2.4. Simptomatologie:
Tabloul clinico-biologic și evoluția insuficenței renale acute pot fi variate
ca instensitate, însă prezintă anumite caractere tipice. Din punct de vedere
evolutiv se pot observa mai multe stadia clinic-biologice:
A. Stadiul de debut
B. Stadiul de anurie
C.Stadiul de restabilire a diurezei
D. Stadiul de recuperare funcțională
A. Stadiul de debut:
În stadiul de debut, semnele de uremie lipsind, suferința renală este
adeseori mascată. Semnele clinice dominante variază de la caz la caz, în funcție
de natura opresiunii și se caracterizează prin simptomele afecțiunii
răspunzătoare de producerea insuficenței renale acute, infecție gravă, hemoragie
masivă, hemoliză, traumatism, arsuri, intoxicație, pancreatită acută. Cei mai
mulți bolnavi prezintă tabloul incipient al șocului: tegumente palide, extremitați
reci, puls rapid, polipnee, stare de excitație nervoasă sau adinamie, tensiunea
arterială scăzută sau moderat scăzută. Nu prezintă edeme. Sunt cazuri în care
tensiunea arterială se menține la valori apropiate de normal dar care evoluează
spre anurie. Scăderea diurezei poate în aceste cazuri să treacă neobservată. Este
deci necesară supravegherea atentă a eliminărilor urinare, la 1 oră și în 24 de
ore. Chiar în stadiul de început al insuficenței renale acute, se poate evidenția
oligoanuria care este o insuficență de perfuzie a rinichiului.
Prin oligourie se înțelege că rinichiul elimină o cantitate de urină de
maximum 400-500 ml/24h, iar în caz de anurie, o cantitate de până la 100ml/24h
(mai puțin de 4 ml/h).
Poate exista și insuficență renală acută cu ”diureză conversată”.
Insuficența renală acută se poate manifesta la inceput prin deshidratarea
18
extracelulară cu diminuarea volumului. Dacă aceste tulburări sunt indreptate, se
poate obține o reluare a diurezei în mod rapid. După stadiul de insuficență renală
acută funcțională, oligoanuria tinde către un stadiu organic când se instaleză
leziunile de necroză tubulară, acestea apărând după 4-6 ore sau mai târziu.
a) Oligoanuria din insuficența renală acută funcțională se caractezizează
prin:
- oligurie fară edem;
- densitatea urinei este relative crescută (mai mare de 400 mai osm/l raportul
U/P osmic 1,3; concentrația urinară a ureei depășește 8-10 g/l; concentrația
urinară a Na scăzută, mai mică de 40 mval/l, sau nula; concentrația K crescută,
mai mult de 30-40 mval/l;
- urea sanguină crescută;
- creatinina mai puțin crescută.
b) Oligoanuria din insuficența renală acută organică. În faza organică de
instalare a leziunilor tubular se observă:
- oligurie sau anurie;
- densitatea urinei redusă, fiind izotonică cu plasma, uneori densitatea urinară
fiind mai scăzută decât cea plasmatică;
- concentrația urinară a Na crescută, mai mare de 40 mval/l iar concentrația K
scăzută;
- urea și creatinina plasmatică ating valori mari;
- proteinurie în cantitate redusă.
c) Forme intermediare. Forma intermediară se caracterizează prin: formă
scurtă de anurie, urmată de creșterea rapidă a diurezei, densitatea urinei este
scăzută, concentrația ureei în urină este diminuată, Na urinar scăzut; creșterea
diurezei se însoțește de creșterea densității urinare și a concentrației ureei.
Examenul anatomopatologic poate indica fie leziuni de necroză tubular,
fie absența leziunilor histologice.
B. Stadiul anuric:
- rar oligurie, când există, urina nu are elemente patologice;
19
- frecvent anurie;
- proteinurie sub forma de urme sau în sediment hematii și leucocite în cantitate
moderată;
- densitatea urinară, urea, Na, K, prezintă caracterele din: faza organic a
insuficenței renale acute. Stadiul anuric se manifestă prin numeroase semen
clinice și modificări umorale.Durata variază de la caz la caz în medie de 8-20
zile dar și 3-27 zile.
Semnele clinice în perioada anurică:
- semne nervoase;
- semne digestive;
- semne cardiovasculare;
- semne respiratorii;
- semne sanguine;
a) Semne nervoase- dureri muscular
- cefalee
- somnolență
- delir
- halucinații.
Apariția fenomenelor eclamtice se datorează edemului
cerebral.
- tulburări de cunoștință și obnubilare, până la comă
- crize convulsive date de: - hipertensiune arterial,
- hipocalcemie,
- tulburări vasculare
b) Semne digestive, domină tabloul clinic:- anorexie
- greață
- vărsături
c) Semne cardiovasculare:- tensiunea arterial scăzută sau aproape normal;
- uneori pot instala semne de insuficență cardiac
produse de tulburări metabolice și enzimatice;
20
 Pot apare și frecături pericardice.
- edem absent sau apare la administrarea necontrolată
de lichide și Na;
- radiografia pulmonară relevă prezența de lichid în
cavitatea pleural fie plămanul uremic o formă
incipient de edem pulmonar.
d) Semnele respiratorii:- sunt discrete;
- în acidoza gravă întâlnim respirație tip Kussmane;
De obicei, accentuarea tulburărilor respiratorii se datorează unei
complicații infecțioase sau creșterii mari a azotemiei.
e) Semnele sanguine
- stare de anemie care se accentuează și durează și în faza de instalare a
diurezei. Este produsă prin hemoliză, eritroblastopenie electivă și prin
eventualele pierderi de sânge;
-hiperleucocitoze cu polinecleoză neutrofilă, chiar când factorul infecțios
este absent.
Semne umorale:
Retenția azotată reprezintă semnul caracteristic. Ureea și creatinina cresc
în sânge și țesuturi. Retenția izolată este în funcție nu numai de suspendarea
funcției renale ci și de intensitatea catabolismului proteic. Creșterea minimă de
uree este de 30 mg%/24 h,corespunzătoare distrugerii a 40 g de protein. În
cazurile grave, creșterea ajunge la 150 mg%/24 h, echivalând cu distrugerea a
200 g de protein sau distrucția unui mușchi. Curba ureei sanguine diferă de la
bolnav la bolnav.
Are două faze:- perioadă de creștere rapidă
- perioadă de creștere lentă
Tulburări electrolitice:
Creșterea potasemiei peste 6,5 mval/l duce la instalarea aritmiei și oprirea
inimii. Hiperpotasemia se datorește catabolismului tisular accentuat, eliberării

21
unei cantități mari de K de la nivelul mușchilor zdrobiti, ai hematoamelor, aport
alimentar, datorită acidozei și suprimării funcției renale.
Se instaleză apoi bradicardie , aritmie, complexe ventriculare similar cu
tahicardia ventriculară.
Tulburări hidrice:
Bilanțul hidric și insuficinența renală acută este în hiperhidratare celulară
prin hipotonie osmotic extracelulară în urma pierderilor de sare și
supraîncărcarii cu apă. Circumstanțele care favorizează această dezordine
osmotic sunt:
- pierderea de lichide bogate în sare (vărsături, diaree)
- regim abuziv fără sare
- administrarea de lichide în axces și formare de apă andogenă.
Sindromul de hiperhidratare celulară poate fi identificat prin semne
clinice care sunt discrete, dar mai cu seamă prin semne biologice (hipotomia
osmotică).
Semnele clinice manifeste ale hiperhidratării sunt:
- digestive: - anorexie
- grețuri
- limbă umedă
- absența setei
- uneori vărsături
- nervoase: - crampe muscular
- cefalee
- stări convulsive
- comă
- generale: - astenie precoce
- hipertermie.
Hiperhidratarea celulară se poate asocial cu hiperhidratarea extracelulară,
atunci când se administreză apă în mod exagerat.
Tulburările echilibrului acido-bazic:
22
 Bolnavii cu insuficența renală acută prezintă o stare de acidoză metabolic,
care de obicei este compensată de mecanismul respirator, prin diminuarea CO 2,
care permite menținerea pH-ului în limite normale. Starea de acidoză poate fi
severă, bicarbonați plasmatici atingând valori sub 12 mval/l, la ei apare o
respirație profundă de tip Kussmaul.

C. Stadiul de restabilire a diurezei

După faza de anurie, de obicei în a doua săptămână a bolii, reapare
diureza, care are tendința de a crește în fiecare zi. Când atinge 800-1000 ml/24 h
se consider debutul fazei de restabilire a diurezei. Creșterea poate fi bruscă sau
progresivă. Ea are două stadia:
- precoce: - durează 4-7 zile
- starea general nemodificată
- ureea nu scade
- tardivă: - durează 10-15 zile
- scade urea
Volumul urinar poate lua aspectul de diabet insipid.
După o perioadă mai lungă sau mai scurtă, diureza se normalizeză,
concentrația urinară a ureei crește lent, până la 4-7 g/l.
D. Stadiul de recuperare sau vindecare fără sechele
Recuperarea funcției renale se face după 6-12 luni.
Explorarile funcționale sunt la limita inferioară a normalului, atât în ceea
ce privește FG cât și probele tubulare.
Proba de concentrație a urinei este tesutul care se normalizează după o
perioadă indelungată de timp. Parenchimul renal este integru din punct de
vedere anatomic.
2.5. Examenul de laborator:
Pentru precizarea diagnosticului și pentru a aprecia starea bolnavului sunt
necesare numeroare examene de laborator, radiologie, instrumentale și chiar
biopsie renală.
23
 Examene biologice obligatorii în urină și ser în caz de insuficență renală
acută:
Examene biologice urinare Examene biologice în ser
- diureza/24 h ușoară - uree
- greutatea specific - creatinină
- osmolaritatea - Na, K, Ca, Cl
- uree - RA, pH
- Na - osmolaritate
-K - Hematocrit
- Proteinurie - hematii
- Sediment urinar - trombocite
- Urocultură - teste de coagulare

Examenul EKG
Obligatoriu în oligoanurie, pentru evidențierea modificărilor date de
hipopotasolemie.
Explorări radiologice
Pentru depistarea obstacolelor pe căile excretorii, prezența de calculi,
umbre renale, asimetrii renale urografia intravenoasă constituie o investigație
radiologică important. Se face cu Odeston 60-180 ml, tomografii. Se pot efectua
nefrograme izotopice și scintigrame, corografia pentru evidențierea trombozei
venei cave.
Radiologia pulmonară poate evidenția edemul pulmonar interstițial
consecutiv insuficenței renale acute.
Biopsia renală
Se recomandă în unele cazuri de insuficență renală acută pentru
confirmarea diagnosticului etiologic, prognostic și tratament, atunci când nu
există contraindicații.
Forme clinice

24
 Diferitele forme clinice se clasifică după aspectul clinic și evolutiv și după
criteriul etiologic.
Din punct de vedere clinic și evolutiv se deosebesc:
a) Forme foreste sau insuficența renală acută funcțională
b) Forme medii ce 4-10 zile de anurie, urmată de recuperarea funcțională și
anatomică.
c) Forme urmate de sechele
d) Forme prelungite- în care stadiul uremic poate dura 2-3 săptămâni, urmată de
exitus
e) Forme grave, rapid mortale datorită cauzelor care au provocat anuria.

2.6. Evoluția:
Evoluția unor forme clinice de insuficență renală acută chiar și atunci
când se aplică mijloace moderne de tratament este gravă.
Evoluția favorabilă parcurge mai multe perioade:
- inițială (agresiune)
- oligoanurie
- restabilirea diurezei
- convalescență
- vindecarea fără sechele
Când funcția renală nu se mai poate reface, anuria se prelungește și
decesul poate surveni datorită acumularii de metaboliți toxici, hiperpotasemiei
sau complicațiilor septice și hemoragice. Evoluția letală în primele 2-3 zile se
datorează nu insufocenței renale acute ci afecțiunilor cauzate.

2.7. Complicații:
Acestea sunt infecțioase, prin tulburări hidroelectrolitice grave,
cardiovasculare și hemoragice.
Complicațiile infecțioase:

25
 Reprezintă cauza cea mai frecventă de exitus. Datorită rezistenței scăzute
a organismului,bolnavul este amenințat în permanență de infecții: infecții
pulmonare, septicemiile cu stafilococ. Infecții pot fi produse de cateterismul
vezical. De asemenea, în cazul în care boala de bază (intervenții chirurgicale,
peritonite) nu poate fi stăpânită de la început.
Complicații hidroelectrolitice:
Acestea sunt produse de evoluția bolii (hiperpotasemia) și rar prin
corectarea eronată (hidratarea excesivă cu apă și NaCl). Se poate instala edemul
pulmonar acut și edemul cerebral care pot duce la exitus, comă, crize convulsive
și datorită Na-ului.
Complicațiile cardio-vasculare:
Apar în faza oligoanurică ducând la edem pulmonar și insuficență
cardiacă. Bolnavii pot prezenta tulburări de ritm, se poate instala o pericardită
însoțită de dureri intense. Prognosticul este favorabil. Rar apar forme grave de
insuficență cardiorespiratorie acută cu evoluții letale.
Hemoragiile digestive:
Apar în urma ulcerațiilor acute cu sediul gastric sau duodenal, purpură
difuză sau necroză. Duc la exitus în 20-30% din cazuri.

2.8 . Prognostic:
Înainte de introducerea metodelor de dializă, mortalitatea prin insuficență
renală acută era de 80-90%. Prognosticul este totuși destul de rezervat. El este
dat de maladia cauzală.
Anuricul nu mai moare din cauza uremiei, dacă este dialzat din cauza
complicațiilor extrarenale. Anuriile care prezintă o gravitate extremă sunt cele
in:
- necroză corticală bilaterală;
- pancreatită acută hemoragică;
- hepatonefrita;
- anurii posttraumatice și postoperatorii;
26
- posttransfuzionale;
- ulburări ale apei și electroliților;
- eclampsie/
Prognosticul mai este și în funcție de vârstă (mai grav la bătrâni), de
apariția tulburărilor cardiovasculare, etc. Se impune deci o deosebită prudență în
formularea prognosticului insuficenței renale acute, deoarece, chiar dacă acesta
pare favorabil, pot apare diverse complicații care îl agravează brusc.

2.9. Diagnostic:
Diagnosticul pozitiv
Se pune pe baza examenelor clinice și de laborator.
Anamneza poate indica:
- stare de șoc;
- existența unui agent nefrotoxic;
- afecțiuni renale severe;
- oligoanurie cu creștere rapidă a ureei sanguine;
- diureză conservată sau poliurie.
În majoritatea cazurilor, bolnavii au o diureză mică de 500 ml/24h
izostenurică, osmolaritatea 300-500 mosm/l, ureea urinară fiind între 1000-1500
mg%, concentrația urinară a Na, mai mare de 40 mai val/l.
Examenul sângelui dă mai puține elemente privitoare la diagnostic.
Determinarea azotemiei și a creatininei evidențiază o creștere rapidă a acestora.
Un factor valoros pentru diagnostic este coeficentul dintre concentrația ureei
urinare/uree serică.
Diagnosticul diferențial:
În fața unui bolnav cu oligoanurie sau anurie va trebui să se precizeze
dacă este o necroză tubulară sau o oligoanurie de altă natură.
a)Retenția de urină:
Se manifestă prin:
- imposibilitatea bolnavului de a urina
27
- prezența globului vezical
- extragerea urinei prin sondaj.
b)Obstrucția căilor urinare:
Insuficența renală acută de natură obstructivă poate fi evocată prin
prezența în antecedente a colicilor renale sau a unor intervenții pe căile urinare
excretoare.
- frecvent calculii ureterali;
- inflamații ale bazinului (ureterelor, prostatei, rectului, vezicii).
Examenul radiologic și clinic evidențiază natura și sediul obstacolelor.
c)Necroza papilară acută:
Poate fi suspectă în infecții urinare grave, la diabetici cu nefropatii
obstructive. Ocazional se evidențiază în urină țesut necrotic papilar.
d)Necroză corticală renală bilaterală:
Se diferențiază prin evoluția și aspectul anatomopatologic. Boala se
instalează de obicei la o gravidă multipară care prezintă semne de hemoragie
internă în urma unui hematom retroplacentar, eclamsici, avortul septic.
Tensiunea arterială crește. Cu toată dializa, oliguria se menține. La radiologia
renală se pot observa prezențe de calcificări în parenchimul renal.
e)Insuficența renală acută funcțională (prerenală):
Se datorează unei tulburări generale sau umorale. Corectarea tulburărilor
responsabile poate restabili imediat funcția renală normală. Insuficența renală
acută poate reprezenta consecința renală a unei stări de colaps vascular mai
frecvent postoperator ori al unei dezechilibrari hidropatosemice (vărsături
intense, diaree profuze, transpirații abundente, poliuria din insuficiența
suprarenală, coma diabetică, hiperhidratare celulară cu soluții hipotonice).
Oliguria prezintă urini concentrate, osmolaritatea mai mare de 1000 mai osm/l,
ureea urinară crescută, iar Na urinar mai puțin de 30mval/l. Starea de
hipervolomie și hemoconcentrație, tensiunea arterială scăzută, puls slab,
hematocritul crescut, prezența pilului cutanat. Tratamentul stării de colaps duce
la rapiditatea fenomenelor și reluarea diurezei cu scăderea ureei sanguine.
28
 Anatomie patologică:
Macroscopic: - rinichi măriți de volum
- greutate crescută
Microscopic- leziunile caracteristice sunt instalate la nivelul tubilor
- sunt distribuiți nesisitematizat;
- interesează mai ales porțiunea distală a tubilor, mai rar tubii primari;
- între două porțiuni afectate se pot găsi segmente intacte;
- leziunile sunt de tip degenerativ și necrotic;
- pot fi circumscrise și cu aspecte de regenerare tisulară.
Alterările membranei bazale stimulează reacțiile inflamatorii la nivelul
interstițiului peritubular și întârzie procesul de regenerare. Tubii proximali și
distali sunt frecvent dilatați. Epiteliile tubilor când nu sunt necrotizate se
aplatiază iar lumenul tubular se dilată. Glomeruluii nu prezintă modificări
semnificative. După 6-7 zile apare o reacție inflamatorie cu caracter trazitoriu.
Dezvoltarea edemului interstițial explică creșterea în volum a rinichilor.
Evoluția favorabilă a bolii se datorește fenomenelor de regenerare a
celulelor tubulare. Aceasta are loc în două faze:
- apare un strat de celule nediferențiate;
- maturarea funcțională a acestor celule;
În insuficența renală acută, sunt necesare următoarele analize ale sângelui:
a) Hemoleucograma- pentru hemogramă se recoltează 2 ml sânge care se
amestecă cu substanță anticoagulantă (ETDA de sodiu).
Valorile normale se situează între cifrele:
- hematocrit 42-47%
- hematii 4-5 milioane/cm3
- trombocite 150.000 – 450.000
- leucocite 4000 – 8000 (în IRA ajung la 10.000 – 20.000 mm3)
Ionograma – se recoltează 5-8 ml sânge (fără substanță anticoagulantă).
- Concentrația ionilor de sodiu este de 135-150 mEg/l în IRA, aceasta este
frecvent scăzută (cu hipoosmolaritate).
29
- Potasiul (normal 3,5-5,5 mEg/l) este de regulă crescut și reprezintă tulburarea
hidroelectrolitică majoră în IRA. Variațiile cloremiei urmează pe cele ale
sodiului cu excepția pierderilor digestive necompensate.
- Calciul (normal 4,5-5,5 mEg/l) este aproape întotdeauna scăzut, în timp
magneziul este constant, discret ( normal 1,6-2,2 mEg/l). Pentru studiul funcției
renale de depurare a cataboliților proteici se determină: ureea sanguină (val.
Normală 20-40 mg%), acidul uric (val. Normală 3-5 mg%), creatinina (val.
Normală 0,6-1,3 mg%).
Se observă creșterea acestora (în special ureea crește cu 30-60 mg%/zi).
Determinarea pH-ului sanguin (normal 7,30-7,40) duce la observarea unei
creșteri a acestuia; analog rezerva alcalină (normal 27 mEg/l) marchează o
scădere sub 50 vol.%
b) Analizarea urinei
Urina poate conține cilindrii, hematii, proteine (în cantitate mică) eventual
hemoglobina , mioglobină, etc. Ureea sanguină este joasă (de regulă sub 10
g/24), densitatea urinii și osmolaritatea sunt scăzute (in jur de 1008-1010,
respectiv 300 mai osm/l); Na urinar este peste 40 mEg/l, raportul este peste 1
pentru Na/K.

2.10. Tratament:
Urmărește următoarele obiective:
- prevenirea apariției nefropatiei;
- tratamentul anuriei;
- menținerea în viață a bolnavului;
- reaparția diurezei.
Tratamentul profilactic:
Pentru a împiedica apariția nefropatiei este obligatoriu ca în toate stările
care pot genera insuficența renală acută, tratamentul să se adreseze zauzei
imediate.
Se vor aplica cât mai prococe măsurile terapeutice care combat:
30
- starea de șoc
- infecția
- hemoliza
- intoxicația
Utilizarea corectă a acidului etaorinic poate opri dezvoltarea leziunilor de
necroză tubulară la numeroși bolnavi, amenințați de insuficența renală acută.
Tratamentul îndreptat contra cauzei imediate (stare de șoc, infecție,
intoxicație, etc):
a) Șocul hipoedemic
Se impune restabilirea urgentă a volemiei prin:
- administrare de sânge
- plasmă
- se administrează Hidrocortizon intravenos până la 2000 mg/24 h.
- se recomandă antibioterapie (rezistență mică)
- Bicarbonat de NA – prin scăderea acidozei
- excreția părților mai necrozate sau pe cale de necrozare la cei traumatizați
b) Șocul septic
Tratamentul de bază este umplerea vasculară prin:
- administrare de sânge
- administrare de plasmă
- ser glucozat de NaCl în concentrație 4-6 g/l.
- reechilibrarea hidroelectrolitică cu ajutorul serului glucozat și adaos de
electroliți (clorură de NA, de Ca, fosfat bipotasic) în funcție de bilanțul biologic.
- reechilibrarea bipotasică cu soluție de bicarbonat de Na 12,5 %, Hemisuccinat
de Hidrocortizon
- cardiostimulente majore în formele grave
- antibioterapie, conform antibiogramei, antibiotice care nu sunt nefrotoxice
c) Stări
Tratament asemănător stării de șoc toxicoseptic (refacerea volemiei,
corticoterapie, antibioterapie masivă)
31
 d) Erori transfuzionale
- alcoolizae cu bicarbonat de Na, Hemissuccinat de Hidrocortizon
- examen sanguinotransfuză
e) Arsuri
Se combate durerea (morfină intravenoasă)
- se corectează hipovolemia
- transportarea bolnavului în serviciul de specialitate
f) Pancreatită acută
Pe lângă tratamentul șocului enzimatic
g) Intoxicații cu substanțe nefrotoxice
- în intoxicații cu metale grele se administrează BAL
- in intoxicații cu Pb se dă ETDA, calciu disodic
- in intoxicații cu sulfamide și etilen glicol se indică alcalinizarea
În insuficința renală acută în stadii precoce, insuficența renală acută
funcțională, tratamentul cu Manitol, Furosemid dă rezultate bune mai ales dacă
tratamentul este precoce.
Aplicarea precoce in primele 24h de la instalarea oliguriei duce la
reducerea diurezei în 655 din cazuri.
La bolnavii tratați după 24h, șansele de reluare a diurezei sunt mult mai
reduse.
Tratamentul în insuficența renală acută în stadiul de anurie:
Are drept scop de a controla și corija echilibrul homeostatic al bolnavului,
până la reluarea funcției renale. Obiectivele urmărite sunt:
a) Frânarea catabolismului proteic
b) Îndepărtarea metaboliților toxici din organism
c) Menținerea și corecția echilibrului hidroelectrolitic
Aplicarea tratamentului se face permanent sub controlul unor date de
laborator. Se urmăresc zilnic:
- azotemia;
- creatininemia;
32
- presiunea osmotică;
- hematocritul, hemoglobina și la două zile rezerva alcalină, pH-ul plasmatic;
- se va controla zilnic în urină, ureea, K și Na;
- zilnic controlul greutății corporale.
Tratamentul diabetic:
Alimentația recomandată în insuficiența renală acută va trebui să fie
bogată în calorii și foarte săracă în proteine, lipide, Na, K. În general aportul
caloric va fi de 2000 cal sau 35 cal/kg greutate corporală. În unele stări:
- traumatisme grave;
- intervenții chirurgicale mari;
- arsuri;
- septicemii, srări de șoc, în urma catabolismului intens, necesitoțiile calorice
sunt mai mari, ajungând până la 4000 cal.
Nevoile calorice vor fi furnizate din:
- glucide 250 – 300 g zilnic
- lipide 100 -120 g zilnic
- proteine 20 -25 g/zi (ouă, lapte)
- apă 400 – 500 ml/zi
- Na 300 mg/zi
- K 20 mval/zi

Unii bolnavi datorită tulburărilor digestive nu pot ingera regimul prescris,

fapt ce necesită alimetația pe sondă sau alimentația parenterală.
Exemplu de regim pentru alemtația pe sondă:
- cartofi 200 g
- ouă 90 g
- ulei de floarea soarelui sau porumb 30 g
- lapte 300 g
- zahăr 180 g
- apă 500 ml.
33
 Alimentația parenterală: Se folosesc soluții hiperconcentrate sub forma de
perfuzii introduse printr-un venos în vena.
Glucidele se administrează până la 200–250 g sub forma unor soluții
concentrate de glucoză. Emulsii de grăsimi se administrează de 1-2 ori pe
săptămână pentru a acoperi nevoia de acizi grași esențiali. Soluțiile de
aminoacizi vor conține aproximativ 4 g azot/zi din aminoacizii esențiali.
Odată cu instituirea precoce a hemodializei în insuficiența renală acută
(hemodializa profilactică) la un număr tot mai mare de bolnavi, aplicarea
regimului dietetic devine secundară, se poate administra o alimentație mai
liberală și mai variată. Apariția diurezei și chiar a poliuriei în urma tratamentului
în doze mari cu Fruosemid duce la posibilitatea administrării unei cantități mari
de lichide.
Apa – Lichidele vor fi permise cu prudență în faza oligoanurică. La
pacienții cu temperatură normală se pot administra 400 – 500 ml/zi. Prevenirea
hiperhidratării bolnavului se face prin controlul zilnic al greutății corporale. Nu
se admit creșteri în greutate.
Na – Limita până la 300 mg/24 h
K – Se exclud alimente bogate în K
Ca – Se administrează intravenos Gluconat de Ca.
Erupția extrarenală – permite îndepărtarea din organism a metaboliților
bazici.
Indicații:
Metodele de epurați extrarenali sunt indicate în stadiile precoce ale
insuficienței renale acute, crește numărul de supraviețuitori din insuficiența
renală acută posttraumatică:
a) Indicații clinice
Uremie: apariția semnelor clinice:- greață
- vărsături
34
 - convulsii
- contracții musculare
Oligoanurie mai mare de trei zile
Hiperhidratare: - insuficiență cardiacă
- edem pulmonar
- edem cerebral
b) Indicații biochimice
Uremie: - mai mare de 150 mg%, creatininemie mai mare de 6-8 mg%,
insuficiența renală acută hipercatabolică cu creșterea azotemiei mai mult de 60
mg%/zi
Acidoza:- rezerva alcalină mai mică de 15 mai val/zi
Hiperpotasolemie neinfluențată de tratamentul conservator mai mare de 7
mai val/zi.
 Hemodializa (rinichiul artificial)
Este metoda de elecție dar nu poate fi aplicată decât în clinici specializate
și de un personal competent. Se obțin rezultate optime.
 Dializa peritoneală
Este o metodă relativ simplă și care nu necesită personal specializat. Are
dezavantajul unor epurări lente.

35
 CAP III STUDIU DE CAZURI
Cazul I
Bolnavul T. F., în vârstă de 12 ani, elev, s-a internat pe data de
12.05.2013 la Spitalul de Urgență Călărași, cu diagnosticul: insuficență renală
acută. În antecedente heredocolaterale a prezentat diabet zaharat, insuficiență
cardiacă, neagă luesul și TBC-ul.
Motivul internării: prezența anuriei timp de 24 de ore, însoțită de stare
confuzională, amețeli, vertij. Boala a debutat în urmă cu 4 zile după ingestia de
ciuperci, starea generală a bolnavului alterându-se, prezentând vărsături, la
începutul cu conținut gastric, ulterior bilioase și adinamie marcată.
La examenul clinic s-a constatat: tegumente dubicterice, zgomotele inimii
ritmice, bine bătute, nimic orificial supraadăugat. A.V. 90 bătăi pe minut, T.A.
90/50 mm Hg, abdomen meteorizat, sensibil la palpare în hipocondrul drept,
ficatul depășește rebordul costal cu 1 cm.
În spital, bolnavul a beneficiat de îngrijiri deosebite, liniște, confort și
dietă adecvată. În spital s-au administrat pe cale parenterală ser glucozat și
soluție de carbonat de sodiu pentru scăderea acidozei.
S-a externat cu boala în stare ameliorată, continuând la domiciliu
prescripțiile medicului, menținându-se adinamia și crampele musculare, dar mai
atenuate.

36
Nevoia Manifestăr Sursă de Problema Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
i de dificultate autonome
dependență
Nevoia de a Durere în Insuficiență Incapacitat -evaluarea functiei Preluarea Administrarea de Dupa 24h
evita fosa iliacă renală acută ea de a renale bolnavului Piafen 2tb durerea s-a
pericolele dreapta evita actuale din camera Recoltarea de probe diminuat
pericolele -diminuarea de gardă, de sânge A.V. = 78
durerii instalarea bătăi/min
-prevenirea lui în salon T.A = 120/70
complicatiilor curat, mmHG
aerisit Temp.= 370C

Nevoia de a Bolnavul Insuficiența Anurie -corectarea Dializa Recoltez urina Bolnavul

elimina prezintă glomerulară dezechilibrului renală pentru determinarea poate urina
anurie 24h hidro- electrolitic concentrației urinare
Administrez perfuzii
cu Glucoză și ser
fiziologic 500 ml/zi
Nevoia de a Dureri ale Alterarea Vărsături, -pac sa se poata Dininuarea Explicăm bolnavului Bolnavul
bea și a faringelui, metabolismu greață, alimenta si hidrata vărsăturilor necesitatea unei acceptă
mânca vărsături lui protidic deshidratar in limite normale , durerilor alimentații raționale regimul
gastrice cu datorită e in raport cu Administram Peritol A.V. = 72
alterarea concentrației necesitatile și Emetiral bătăi/min
tranzitului crescute de organismului T.A. =
 intestinal amoniac 130/60mmHg
Farigită Temp. =
37,5 C
0

Nevoia de a Igiena este Vărsături Dificultate -pac sa prezinte Diminueaz Ajutăm bolnavul să Bolnavul
fi curat și puțin a de a-și tegumente curate ă greutatea efectueze toaleta reușește să-și
de a proteja defectuasă efectua si integre de a-și tegumentelor efectueze
tegumentele corect efectua Poziționarea toaleta sigur
igiena toaleta bolnavului pt.
tegumentel tegumentel Evitarea escarelor
or or
Nevoia de a Ușoară Anxietate Dispnee -supravegherea Efectuarea Administrarea Dispneea
respira dispnee functiilor vitale si de exerciții Miofilin 1 fiolă dispare
vegetative respiratorii,
-pac sa poata măsurarea
respira liber respirației
Nevoia de a Adoarme cu Durere Insomnie -pac sa aiba un Reducerea Diminuăm insomnia După
se odihni, greu datorată somn linistit, Insomniei prin administrarea de efectuarea
de a adormi durerii odihnitor, pe ceai de tei, aerisim intervenției,
perioada internarii salonul bolnavul
-asigurarea Poziționăm bolnavul adoarme mai
conditiilor optime confortabil ușor și are un
de odihna in salon Administrăm somn mai
Fenobarbital 1cp/zi liniștit

38
Cazul II

Bolnava Nițulescu Evelina în vârstă de 36 de ani, s-a internat pe data de

10.05. 2013 la Spitalul de Urgență Călărași, fiind transferată de la secția
ginecologie, unde a fost internată pentru un avort septic, rezolva prin chiuretaj și
antibioticoterapie masivă.
Antecedente heredo-colaterale: insuficiență cardiacă și TBC. În
antecedente personale a prezentat litiază biliară rezolvată prin colecistectomie.
Motivul internării: oligoanurie, în stare de agitație psiho-motorie,
contracții musculare. La examenul clinic s-au constatat: tegumentele și
mucoasele uscate, sonoritate pulmonară normală, cu vibrații locale transmise
simetric, murmur vezicular prezent pe toată aria pulmonară, A.V. 90 de
bătăi/min, T.A. 150/60 mmHg, abdomen ușor meteorizat sensibil la palpare în
hipocondrul drept.
S-au administrat sânge și plasmă, ser glucozat de NaCl în concentrație de
46 gr/100ml. S-a efectuat reechilibrarea hidroelecrolitică cu ser glucozat și
adaos de electroliți (NaCl, CaCl2, fosfat biopotasic), cardiostimulante majore și
antibiotice ccare nu au acțiunea nefrotoxică: Penicilină.
A fost externată în stare ameliorată, continunând tratamentul prescris de
medic la domiciliu, timp de 6 săptămâni cu revenire la control.
Nevoia Manifestări Sursă de Problem Obiective Intervenții Intervenții delegate Evaluare
de dificultat a autonome
dependență e
Nevoia de Durere in Insuficien Incapacit - evaluarea
Preluare bolnavei -Administrarea de După 48 h
a fosa iliacă ță atea de a functiilor
din camera de Piafen 2 fl durerea se
evita dreaptă intrinsecă evita renale gardă și instalarea -Recoltări principale: diminuează
pericolele Insuficine pericolele acutualeei într-un salon probe de sânge A.V. = 76
ță renală - inlaturarea
curat, aerisit, pentru efectuarea bătăi/min
acută cauzelorliniștit analizelor de T.A. =
declansatoare
Poziționarea laborator 190/90mmHg
-prevenirea
bolnavei astfel -Programarea Temp = 37,50
complicatiilor
încât durerea sa bolnavei pentru
diminuieze diverse examane
Aplicarea unei paraclinice
pungi cu gheață la
nivelul regiunii
dureroase
Nevoia de Nu are Incetinire Constipat -corectarea Masaj abdominal Fruosemid 1fl Tranzitul
a elimina scaune, a ie dezechilibrul de la dreapta spre intestinal ușor
prezintă tranzitului Oligoanu ui hidro- stânga incetinit cu
balonări intestinal rie electrolitic Masurarea eliminare de
postprandial Incetinire -mentinerea funcțiilor vitale scaune tari
e și a raportului Restabilirea
oligoaurie mecanism ingesta- ușoară a
 (280ml/24h) elor de excreta diurezei
formare a
urinii
Nevoia de Greață Alterarea Varsături -asigurarea Explicăm bolnavei Diminuarea Bolnava
a bea si a Vărsături metabolis Greață regimului măsurile unei grețurilor, acceptă
mânca Anorexie mului Anorexie alimentar alimentații varsaturilor(administ regimul
protidic raționale, desodata ram Emetiral 3 A.V. = 76
datorată Administrăm tablete) bătăi/min
concentraț lichide administrarea T.A. =
iei Sa respire medicatiei prescrise 140/70mmHg
crescută profund de medic temp.= 370C
de Măsurarea
amoniac funcțiilor vitale

Nevoia de Ușoară Anxietate Dispnee -pac sa Efectuarea de Administrăm Dispneea

a respira dispnee prezinte cai exerciții Miofilin 1 flacon iv dispare
respiratorii respiratorii,
permeabile măsurarea
respirației,
aerisirea salonului,
poziționarea
corectă a bolnavei
pt. favorizarea
presiunii toracice

41
Nevoia de Adoarme cu Durere Insomnie -reducerea -asigurarea unui Diminuăm insomnia După
a se greu datorată insomniei climat prin aerisirea efectuarea
odihni, de durerii -eliminarea corespunzator salonului interventiei de
a dormi durerii (temp, umiditate, Administrăm ceai de nursing
luminozitate) tei bolnava
-asigur pac Poziționarea adoarme mai
lenjerie curata de bolnavei confortabil ușor și are un
pat si corp Administrăm Piafen somn mai
2 tablete + liniștit
Fenobarbital
Nevoia de Teama pt. Greață, Lipsa -educarea pac -discut cu pac Explicăm bolnavei Bolnava e
a-și ingrijire Vărsături, cunoștinț in vederea despre cauzele si evoluția bolii. receptivă la tot
menține Durere elor mentinerii complicatiile bolii, Recomandăm ce i se spune
sănătatea sanatatii cum sa depaseasca evitarea efortului
situatia fizic, să țină regim
igieno-dietetic
prescris de medic
Traducerea
indicațiilor prescrise
de medic

42
43
 Cazul III

Bolnavul I.L., în vârstă de 68 de ani, pensionar, s-a internat la Spitalul de

Urgență Călărași, în data de 21.04. 2013 cu diagnosticul de insuficiență renală
acută.
Antecedente personale: a prezentat 2 infarcte de miocard în 1999
respectiv 2003 și diabet zaharat stadiul II, de la 37 de ani.
Motivul internării: semne de deshidratare, stări halucinogene și
oligoanurie.
La examenul clinic s-au constatat: tegumente și mucoase palide, uscate,
semne de deshidratare (limbă uscată, dispariția elasticității tegumentare și stare
de adinamie profundă), zgomotul inimii normal.
De menționat că bolnavul fiind vechi diabetic a beneficiat de un tratament
cu sulfamide pentru infecții urinare.
La externare boala a fost ameliorată, continuând tratamentul hipoglucidic
și hiposodat, însoțit de tratamentul medicamentos prescris de medic.
Nevoia Manifestări Sursă de Problema Obiective Intervenții Intervenții Evaluare
de dificultate autonome delegate
dependență
Nevoia de a Durere in Insuficiență Incapacitatea -evaluarea Preluarea Administrarea de După 48h
evita fosa iliacă intrinsecă de a evita functiei bolnavului din Piafen 2fl/1x12h. durerea s-a
pericolele dreaptă Insuficiență pericolele renale camera de Recoltări diminuat
renală acută -inlaturarea gardă și proncipale, probe
cauzelor instalarea lui de sânge pentru
declansatoare într-un salon efectuarea
-prevenirea curat, aerisit, analizelor de
complicatiilor liniștit laborator
Poziționarea Programarea
bolnavului analizelor de
astfel încât laborator
durerea să se Programarea
diminueze. bolnavului pentru
Aplicarea unei diferite examene
pungi cu gheță paraclinice
la nivelul
regiunii
dureroase
Nevoia de a Nu are Încetinirea Constipația -corectarea Masaj Administrăm Tranzitul
elimina scaune tranzitului Anuria dezechilibrul abdominal de intestinal
Prezintă intestinal ui hidro- la dreapta la ușor încetinit
 balonări electrolitic stânga ca eliminare
postprandiale Măsurarea de scaune tari
Are anurie funcțiilor vitale
timp de 24 h
Nevoia de a Prezintă Alterarea Deshidratare -asigurarea Diminuarea Explicăm Bolnavul
bea si a semne de metabolismu alimentatiei durerilor bolnavului acceptă
mânca deshidratare: lui protidic adecvate vărsăturilor măsurile unei regimul
limbă uscată, datorită alimentații A.V. = 72
dispariția concentrației raționale. bătăi/min
elasticității crescute de Administrăm T.A.=
tegumentare, amoniac lichide. Sfătuim 140/70mmHg
vărsături bolnavul să temp.= 37o
respire profund
Măsurarea
funcțiilor vitale
Nevoia de a Bolnavul se Durerea Dificultatea -pac sa nu Reducerea Ajutăm bolnavul Până la
se îmbrăca îmbracă și se iradiază în de a se mai prezinte dificultății de a să se îmbrace și externare
si dezbrăca dezbracă cu fosa iliacă Îmbrăca și dureri care se îmbrăca și să se dezbrace. bolnavul
dificultate dreaptă dezbrăca duc la dezbrăca Administrăm reușește să se
nesatisfacerea analgezice: îmbrace și
nevoii algocalmin 2 dezbrace
fiole singur,
dificultate
redusă
46
Nevoia de a Igiena e ușor Transpirații, Dificultatea -pac sa Diminuează Ajutăm bolnavul Bolnavul
fi curat și a- defectuasă vărsături de a-și prezinte imposibilitatea să efectueze reușește să-și
și păstra efectua tegumente de a-și efectua igiena efectueze
tegumentele corect igiena curate si toaleta tegumentară toaleta singur
tegumentelor integre tegumentară corect.
Poziționarea
bolnavului pentru
evitarea escarelor
Nevoia de Teama pt. Durerea Lipsa - pac sa Instituirea Explicăm Bolnavul e
a-și îngrijire(diali cunoștințelor cunoasca bolnavului bolnavului receptiv la ce
menține za renală) semnele bolii evoluția bolii, i se spune
sănătatea si cum sa o recomandăm să
previna evite efortul fizic,
să țină regim
igieno-dietetic
(bogat in lichide)
prescris de medic
Traducerea
medicației
prescrise de
medic

47
 BIBLIOGRAFIE

1. G. Balta, A. Metaxatos, a. Kyovski - Technici de ingrijire a

bolnavilor- Ed. Medicala, Bucuresti, 1983

2.C. Borundel - Manual de medicina interna pentru cadre

medii- Ed. Medicala, Bucuresti, 1979

3. A. Draghici, D. Sampelean - Elemente de medi cina interna-

Ed. Casa Cartii de Stiinta, 1999
4. L. Gherasim- Medicina interna, vol.11, Ed. Medicala,
Bucuresti 1998
5. C. Mazes -Technica de ingrijiri bolnavului, Ed. Medicala, Bucuresti, 1987
6. L. Titirca- Ghid de nursing, Ed. Viata Medicala Romaneasca,
Bucuresti 1996
7. L. Titirca -Urgente medico-chirurgicale, Ed. Medicala, Bucuresti 2000
8.M. Cazacu, A. Draghici, V. Negreanu - Urgente medico-chirurgicale pt.
farmacisti- Ed. Casa Cartii de Stiinta, 2001.05.10