MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

MINISTRY OF HEALTH OF REPUBLIC OF MOLDOVA

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

FIȘA EPIDEMIOLOGICĂ PENTRU PASAGERI ȘI CĂLĂTORI

EPIDEMIOLOGICAL CARD FOR PASSENGERS AND TRAVELERS
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ДЛЯ ПАССАЖИРОВ И ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ

AANM5936WAZX
INFORMAȚII GENERALE /GENERAL INFORMATION/ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Numele și prenumele/Name and surname/Ф.И.O. Vârsta /Age/Возраст Sexul/Gender/Пол

Rogut Nadejda 0 ani/years/лет Femenin/Female/Женский

IDNP Pașaport /Passport /Паспорт Data intrării/Arrival date/Дата прибытия

0992602165914 (MDA) AB0048452 20-02-2022

E-mail/Aдрес электронной почты Numărul de telefon/Phone/Номер телефона

badica2006@gmail.com 069408728

Domiciliu sau date de contact în Republica Moldova/Address or contact in Republic of Moldova/

Адрес или контактные данные в Республике Молдова
R-Ul Stefan Voda, S.Tudora, Strada Ion Dombrov 12

INFORMAȚII DE CĂLĂTORIE /TRAVELING INFORMATION/ИНФОРМАЦИЯ О ПУТЕШЕСТВИИ

Mijloc de transport/Means of transport/ Numărul de înmatriculare/Number plate/

Транспортное средство Hомерной знак
Mijloc de transport personal/Personal vehicle/Собственное транспортное средство KPL157

Țările și locurile vizitate în ultimele 14 zile / Countries and places visited in the last 14 days/
Страны и места, посещенные за последние 14 дней
Germania

A fost în contact cu persoane afectate de boli respiratorii în ultimile 14 zile/

Da/Yes/Да
Has been in contact with people with respiratory diseases in the last 14 days/
Nu/Not/Нет
Был в контакте с людьми с респираторными заболеваниями в течение последних 14 дней
Simptome/ Symptoms/ Cимптомы

Prin prezența, mă oblig să monitorizez la locul de trai termometria de trei ori pe zi, iar la apariția unor semne/simptome de viroze voi apela imediat medicul de familie. Datele
din fișă corespund realității și sunt veridice. Declar, pe proprie răspundere, că următoarele 14 (paisprezece) zile mă voi afla la autoizolare pe adresa indicată în fișă. Am luat
cunoștință cu răspunderea contravențională sau penală pentru nerespectarea regimului de autoizolare.

I hereby commit that I to take my body temperature at my place of residence three times a day, and should signs/symptoms of respiratory-viral disease appear, I will immediately
call the family doctor. The data in the card are up-to-date and truthful. I declare on my own responsibility that for the next 14 (fourteen) days I will be in self-isolation at the
address indicated in the card. I am informed about the contraventional or criminal liability for non-compliance with the self-isolation regime.

Настоящим обязуюсь, находясь по месту жительства, трижды в день измерять себе температуру и при появлении признаков/симптомов респираторно-вирусного
заболевания немедленно обратиться к семейному врачу. Данные, указанные в карте, актуальны и правдивы.
Заявляю под собственную ответственность, что в последующие 14 (четырнадцать) дней я буду находиться на самоизоляции по адресу, указанному в карте. Я
проинформировался об административной и уголовной ответственности за несоблюдение режима самоизоляции.