RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

Oprirea cardiocirculatorie reprezintă sistarea activităţii mecanice eficiente a cordului, cu

suspendarea circulaţiei eficiente periferice. Datorită strânselor interrelaţii fiziologice existente între
activitatea sistemului cardiovascular şi a celui respirator oprirea cardio-circulatorie se însoţeşte de
regulă sau este urmată de oprire respiratorie.
     Primum movens al opririi cardiocirculatorii îl reprezintă stopul cardiac (asistolă, activitate
electrică fără puls sau sistolă ventriculară mecanic ineficientă în cazul tahiaritmiilor ventriculare
maligne).

Tipurile de stop cardiac:

 Stop cardiac primar: oprirea cardiacă este evenimentul cronologic iniţial, urmat secundar de
oprirea respiratorie;
 Stop cardiac secundar: oprirea cardio-circulatorie urmează cronologic şi este determinată de
oprirea primară a respiraţiei (de cauză pulmonară sau neurologică)
Condiţii de apariţie ale stopului cardiac:
Accidente acute:
Cauze cardiace (accident coronarian acut, tahiaritmii ventriculare maligne în diferite afecţiuni
cardiace organice acute sau cronice)
Cauze extra cardiace (traumatisme accidentale sau operatorii, tulburări hemodinamice, umorale sau
hidroelectrolitice severe, asfixie, înec, electrocuţie, hipotermii, intoxicaţii acute)
Etapă evolutivă finală a unor afecţiuni cronice ireversibile:
• Neoplazii • Afecţiuni cardiace cronice • Afecţiuni pulmonare cronice • Afecţiuni neurologice
cronice invalidante • SIDA
Consecinţele instalării stopului cardiac:
Factorul timp reprezintă determinanta esenţială a succesului în resuscitarea cardio-respiratorie şi
recuperarea pacientului postresuscitare fără sechele (în special neurologice). Instituirea promptă a
manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie oferă pacientului şansa supravieţuirii fără sechele post
resuscitare. Această şansă este maximă în cazul în care intervenţia terapeutică are loc în perioada
„timpului de supravieţuire” (în care nu sunt încă produse leziuni celulare hipoxice) şi diminuă
considerabil odată cu depăşirea „timpului de resuscitare”.

Timpul de supravieţuire (de paralizie, „survival time”) reprezintă suma intervalului alezional şi
lezional
     a) INTERVALUL ALEZIONAL = timpul de la oprirea cardio-respiratorie la instalarea primelor
manifestări de insuficienţă viscerală hipoxică şi cuprinde două perioade:
• Perioada de latenţă externă = timpul în care concentraţia locală a oxigenului tisular atinge nivelul
critic al metabolismului bazal aerob specific (Creier = 10 sec; Miocard = 2 – 30 sec )
• Perioada de latenţă internă = timpul de la atingerea nivelului critic al oxigenului tisular până la
apariţia primelor semne de suferinţă ischemică şi disfuncţie viscerală.
     b) INTERVALUL LEZIONAL = timpul de la apariţia primelor semne de suferinţă ischemică şi
disfuncţie viscerală până la încetarea completă a funcţiei organului respectiv (moarte celulară).
Timpul de resuscitare sau durata de la instalarea ischemiei / asfixiei până la apariţia leziunilor
tisulare ireversibile. El are o durată variabilă, specifică fiecărui ţesut:
• Creier = 4 – 10 minute
• Cord = 4 – 4,5 minute
• Ficat = 20 – 30 minute
• Retină = 120 minute

DIAGNOSTICUL STOPULUI CARDIAC

     
Diagnosticul opririi cardiorespiratorii presupune prezenţa următoarelor criterii definitorii:
     1. Absenţa zgomotelor cardiace şi a pulsului periferic perceptibil la nivelul arterelor carotide şi
femurale (bilateral)

1
     2. Absenţa respiraţiei spontane
     3. Abolirea stării de conştienţă, ± midriază, ± convulsii.
În cazul resuscitării cardio-respiratorii reanimatorul trebuie să aibă în vedere, înainte de iniţierea
oricăror manevre, respectarea unei reguli elementare: garantarea siguranţei victimei şi a propriei
sale siguranţe!
 
ATITUDINEA PRACTICĂ ÎN CAZUL STOPULUI CARDIO-RESPIRATOR
• Confirmarea opririi cardio-respiratorii
• Stare de conştienţă (răspuns la stimuli verbali, dureroşi)
• Prezenţa respiraţiei spontane (factor timp: starea pupilelor)
• Notarea momentului constatării stopului cardio-respirator
• Alertarea de către o altă persoană a serviciilor de urgenţă: nr. unic naţional 112
• Iniţierea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorie

ETAPELE RESUSCITĂRII CARDIO-RESPIRATORII

1. BASIC LIFE SUPPORT – Menţinerea primară a funcţiilor vitale = A, B, C

2
Airway (asigurarea permeabilităţii căilor aeriene superioare)
• Recunoaşterea obstrucţiei căii aeriene
• Managementul de bază şi avansat al căilor aeriene:
• Manevre de deschidere a căilor aeriene
• Intubaţia nazo şi orotraheală; masca laringiană; combitubul
• Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune pozitivă
• Cricotiroidostomia chirurgicală
Cauze comune de obstrucţie a căilor aeriene
• Poziţia capului – flexie
3
 • Sânge
• Vomismente
• Corpi străini
• Compresie extrinsecă:
• Hematoame ale gâtului
• Abcese ale gâtului
• Edem al pereţilor căilor aeriene
Precauţii în managementul căilor aeriene
Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în
timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene

MANEVRE DE DESCHIDERE A CĂILOR AERIENE

 MĂSURI NESPECIFICE
• Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal (menţinănd în ax capul şi trunchiul, în
cazul suspiciunii leziunilor coloanei vertebrale cervicale)
• Controlul şi curăţarea digitală (numai pentru îndepărtarea corpilor străini solizi vizibili) a
cavităţii bucale – îndepărtarea corpilor străini orofaringieni (cu pensa Magill)
• Hiperextensia capului + deschiderea gurii + ridicarea mandibulei
Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală → Subluxaţia
mandibulei
• Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui (sonda Yankauer, sonde flexibile)
• Întotdeauna se va administra oxigen în paralel cu manevrele de management al căilor aeriene

Adjuvanţii simpli ai căilor aeriene

 Calea orofaringiană (pipa Guedel): Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi (poate determina
apariţia vărsăturilor)
 Calea nazofaringiană: Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale şi fracturile de bază de
craniu

 MĂSURI SPECIALIZATE

MASCA LARINGIANĂ
AVANTAJE DEZAVANTAJE
• Se introduce repede şi uşor • Nu prezintă garanţie absolută împotriva
• Mărimi variate aspiraţiei
• Ventilaţie mai eficientă decât cu masca facială • Nu se recomandă în cazul în care este nevoie
• Se evită laringoscopia de o presiune foarte puternică
• Căile aeriene nu pot fi aspirate

COMBITUBUL
AVANTAJE DEZAVANTAJE
• Se introduce repede şi uşor • Există doar două mărimi
• Se evită laringoscopia • Pericol de ventilaţie prin lumen greşit
• Protejează împotriva aspiraţiei • Pericol de distrugere a balonaşelor la
• Se poate folosi dacă este nevoie de presiuni introducere
mari • Traumă la introducere

4
 • De unică folosinţă

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
AVANTAJE DEZAVANTAJE
• Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei • Necesită instruire specială şi experienţă
• Facilitează ventilaţia şi oxigenarea • Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă,
• Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene palat moale şi dur)
inferioare • Potenţial de exacerbare a unei leziuni de
• Asigură o cale de administrare a coloană cervicală
medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
• Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
• Protejează căile aeriene împotriva edemului şi
compresiei

     
Intubaţia nazotraheală se preferă la: pacienţii cu gât scurt şi gros

PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

• Aspirator pregătit şi funcţional
• Sondă rigidă Yankauer
• Sondă de aspiraţie flexibilă
• Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului (Diametrul canulei trebuie
să corespundă cu diametrul degetului mic)
• Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
• Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al
canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală
• Mandren şi seringă
• Verificarea echipamentului
• Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie
• Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
• Sistem de fixare al sondei (faşă, leucoplast)
• Stetoscop
Precauţii
Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului
pe mască şi balon
Linii directoare generale
• Trebuie efectuată cât mai precoce posibil
• Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală
• Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va
ventila pacientul cu mască şi balon
Complicaţii
• Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp
• Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului controlateral
• Pneumotoracele
• Hemoragie orofaringiană
• Leziuni de corzi vocale
• Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate în căile aeriene inferioare
• Vărsături – aspiraţie bronşică
• Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
Etapele intubaţiei endotraheale
• Pregătirea echipamentului
5
 • Preoxigenare
• Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
• Încetarea manevrei Sellick
• Ventilaţia
• Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaţiei (cele 7 puncte de ascultaţie)
• Plasarea capnografului
• Fixarea canulei de intubaţie
• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei
Reevaluarea pacientului intubat endotraheal
• Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului
• Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în
dreptul comisurii bucale
• Pulsoximetrie continuă
• Aspiraţie prin canula de intubaţie
• Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)

ASPIRAŢIA TRAHEO-BRONŞICĂ
• Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
• Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute
• Se vor utiliza mănuşi sterile
• Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula de intubaţie
• Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie
• Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10 secunde

CRICOTIROIDOSTOMIA CU AC
Indicaţii
• Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro sau nazotraheale
• Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

Tehnica
• Antiseptizarea zonei dacă starea pacientului o permite
• Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un
cateter i.v.)
• Fixarea acului şi oxigenare
• Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de
3-4 secunde, după care se va repeta ciclul
• Se poate ataşa un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon
• Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

CRICOTIROIDOSTOMIA CHIRURGICALĂ

Tehnica
• Antiseptizarea zonei dacă starea pacientului o permite
• Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene
• Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului
• Auscultaţia pulmonară şi abdominală
• Fixarea canulei
• Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

Breathing (asigurarea ventilaţiei asistate)

6
VERIFICAREA RESPIRAŢIEI
• Priviţi expansiunile toracelui
• Ascultaţi sunetul respiraţiei
• Simţiţi pe obraz aerul expirat
• Toate acestea nu trebuie să dureze mai mult de 10 secunde

MĂSURI NESPECIALIZATE
• Solicitaţi ajutor calificat
• Aplicaţi podul palmei în zona centrală a toracelui şi cealaltă mână deasupra
• Începeţi compresiunile toracice la o frecvenţă de 100/minut
• După efectuarea a 30 de compresiuni administraţi 2 ventilaţii; Sau resuscitare doar prin
compresiuni toracice, fără ventilaţie!

RESUSCITARE NUMAI PRIN COMPRESIUNI TORACICE

• Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de a administra ventilaţii gură-la-gură
• Compresiile vor fi aplicate fără întrerupere cu o frecvenţă de 100/minut
• Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea victimei numai dacă aceasta va
prezenta respiraţii normale

RESPIRAŢIA „GURĂ LA GURĂ”

• Pensaţi nasul victimei
• Ţineţi-i bărbia ridicată
• Inspiraţi adânc
• Încercaţi să aplicaţi cât mai etanş buzele pe cele ale victimei
• Expiraţi continuu (1 sec) în gura victimei
• Verificaţi dacă se expansionează toracele
• Păstraţi-i bărbia ridicată
• Verificaţi mişcările toracelui – verificarea revenirii toracelui
În cazul obstrucţiei căilor aeriene superioare, nu se face manevra Heimlich la pacientul inconştient!

VENTILAŢIA „GURĂ LA NAS”

• Dacă ventilaţia gură-la-gură este dificilă
• Dacă gura este serios lezată
• Victima este salvată de la înec
• Resuscitarea este făcută de un copil
• Motive estetice

VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ

• Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen
• Cauze estetice
• Scade potenţialul apariţiei infecţiilor / intoxicaţiilor
     
MĂSURI SPECIALIZATE

VENTILAŢIA – CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN ADJUVANŢII

CĂILOR AERIENE
Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la mască (2 resuscitatori) sau canula de intubaţie
Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat fără rezervor la 5 – 6 l/min. FiO2 50% şi cu
rezervor la 8 – 10 l/min FiO2 90%

Ventilaţia mecanică
    • Raport Compresiuni toracice / Frecvenţă ventilaţii = 30 compresiuni / 2 ventilaţii
    • Reevaluarea victimei
Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea victimei numai dacă aceasta va prezenta
respiraţii normale
7
Circulation (asigurarea circulaţiei prin masaj cardiac)

 MĂSURI NESPECIALIZATE:

 LOVITURA PRECORDIALĂ
• Stop cardiac monitorizat sau asistat
• Stop cardiac post administrare de Adenozină (Fosfobion®)

 MASAJUL CARDIAC EXTERN

• Aşezarea pacientului pe un plan dur, în decubit dorsal
• Reanimatorul – plasat lateral
• Se plasează podul unei palme la nivel mediosternal, cealaltă palmă aşezându-se peste
prima
• Cu coatele în extensie şi articulaţiile umărului şi pumnului blocate, reanimatorul
efectuează compresia toracică ritmică prin aplicarea propriei greutăţi pe toracele pacientului,
antrenând o compresie sternală de 4 cm
• Ritmul compresiunilor = 100 / min

 MĂSURI SPECIALIZATE:

 MASAJUL CARDIAC INTERN

• Toracotomie în spaţiul V i.c. stg.
• Depărtarea manuală (depărtător) a arcurilor costale
• Compresia ritmică a cordului între police, palmă şi celelalte degete ale reanimatorului
• Acelaşi ritm de compresiune

 Se continuă resuscitarea până:

• Soseşte ajutorul calificat şi preia manevrele de resuscitare
• Victima are semne vitale
• Salvatorul se epuizează

2. Advanced Life Support – Menţinerea avansată a funcţiilor vitale = D, E, F

   
Drugs (administrarea medicaţiei specifice)
Medicaţia resuscitării:  vasopresoare  antiaritmice  alte medicamente
     
1. VASOPRESOARE: sunt recomandate cu scopul de a creşte perfuzia cerebrală şi coronariană în
timpul manevrelor de resuscitare

 ADRENALINA
     • Indicaţii în resuscitare:
Este primul medicament folosit în resuscitarea cardio-pulmonară, folosit în toate ritmurile de stop
cardiac
     • Doza:
Doza iniţială
     - 1 mg administrat i.v.
     - 2-3 mg administrat prin sonda endotraheală diluat în 10 ml ser fiziologic
Se repetă dozele în cursul resuscitării la fiecare 3 – 5 min.
Nu există dovezi care să indice necesitatea administrării unor doze mai mari de adrenalină
Fiole 1 : 1.000 (Adrenalină 1 mg / 1 ml)

8
Dozele excesive de Adrenalină (≥ 1 mg) după revenirea circulaţiei spontane pot induce tahicardie,
ischemie miocardică, tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară
     • Atenţie
A nu se administra pe aceeaşi linie cu Bicarbonatul de Na!!

 NORADRENALINA / şi alte medicamente vasopresoare: folosite ca o alternativă la

adrenalină în tratamentul stopului cardiac
     
2. ANTIARITMICE

 AMIODARONA
     • Indicaţii în resuscitare:
FV / TV fără puls refractară la şoc
     • Doza:
Dacă FV / TV fără puls persistă şi după cel de-al treilea şoc se administrează Amiodarona
Doza = 300 mg diluat în 20 ml glucoză 5%, bolus i.v. (linie centrală sau periferică mare)

 XILINA (LIDOCAINA)
     • Indicaţii în resuscitare:
FV / TV fără puls refractară atunci când nu e disponibilă Amiodarona
    • Doze:
FV / TV fără puls refractară atunci când nu e disponibilă Amiodarona:
     - 100 mg i.v. (1-1,5 mg / kg)
     - dacă este necesar se poate administra adiţional un bolus de 50 mg
Doza totală să nu depăşească 3 mg / kg în prima oră de administrare
A se reduce doza la persoanele în vârstă sau cu afecţiuni hepatice!!

 MAGNEZIUL
    • Indicaţii în resuscitare:
FV refractară la defibrilare, asociat cu posibilă hipomagneziemie
Tahiaritmii ventriculare, asociat cu o posibilă hipomagneziemie
Torsada vârfurilor (AEP)
Intoxicaţii cu Digoxin
    • Doze:
În FV refractară la şocuri iniţial se administrează
     - 2g sulfat de magneziu i.v. periferic timp de 1-2 min
     - doza se poate repeta după 10-15 minute; doza totală maximă = 4 g
Fiole 10 ml concentraţie 20% (2 g / fiolă)
     
3. ALTE MEDICAMENTE

 ATROPINA
     • Indicaţii în resuscitare:
Asistolie
Activitate electrică fără puls (AEP) (ritmul pe monitor < 60 bătăi /min)
    • Doza:
Asistolie / AEP (ritmul < 60 bătăi /min)
3 mg i.v., în doză unică
6 mg prin canula traheală doză unică
    • Acţiuni:
Blochează activitatea vagală
Creşte automatismul sinusal
Creşte conducerea atrioventriculară

 AMINOFILINA
    • Indicaţii în resuscitare:
9
Asistolie
    • Doza:
240 – 500 mg (5 mg/kg) i.v. lent

 CALCIUL
    • Indicaţii în resuscitare:
Activitate electrică fără puls (AEP) cauzată de
     - hiperpotasemie
     - hipocalcemie
     - intoxicaţii cu blocante ale canalelor de calciu
    • Acţiuni:
Esenţial pentru contracţiile cardiace normale
Administrat în exces poate conduce la aritmii
Trigger al morţii celulelor în miocardul ischemic
Administrat în exces poate întârzia recuperarea cerebrală
    • Doze:
Doza iniţială de 10 ml de clorură de calciu de 10% (6,8 mmol) poate fi repetată la nevoie
A nu se administra imediat înainte sau după bicarbonatul de sodiu!!

 BICARBONATUL DE SODIU
     Indicaţii în resuscitare:
Acidoze metabolice grave (pH < 7,1)
Hiperkalemie
     Doza:
50 mmoli (50 ml de soluţie 8,4%) i.v. diluat
La nevoie, doza poate fi repetată după efectuarea gazelor arteriale
     Acţiuni:
Agent alcalinizant (măreşte nivelul pH-ului)
     Dar poate:
creşte producţia de dioxid de carbon
să scadă eliberarea de oxigen la ţesuturi
tulbura contractilitatea miocardului
provoca hipernatremie
interacţiona cu Adrenalina
     Medicamente utilizate după reluarea activităţii cardiace prin resuscitare:
Catecolamine (Adrenalină, Dopamină, Dobutamină)
Bicarbonat de sodiu
Antiaritmice
Soluţii macromoleculare şi hidroelectrolitice pentru menţinerea volemiei
     

Electrocardiograma
     Aport esenţial pentru:
Diagnosticul etiologic al opririi cardiace (asistolă, FV / TV fără puls, AEP)
Monitorizarea electrocardiografică în cursul resuscitării şi postresuscitare eficientă
     Se achiziţionează în cursul resuscitării cu ajutorul defibrilatorului
     ASISTOLA
     Se verifică:
Electrozi, cabluri
Poziţia padelelor şi contactul cu toracele
     FV / TV FĂRĂ PULS
     AEP (ACTIVITATEA ELECTRICĂ FĂRĂ PULS)
Semnele clinice ale stopului cardiac
Traseu ECG asociat în mod normal cu un debit cardiac
    
Fibrillation treatment (defibrilarea electrică)
10
     Indicaţie
Fibrilaţia ventriculară şi / sau tahicardia ventriculară susţinută fără puls periferic (documentate
electrocardiografic)
     Metodă
Administrarea directă a şocului electric extern asincron (ŞEE)
Defibrilatoare bifazice: primul ŞEE = 150 – 200 J; se creşte julajul la fiecare şoc următor cu câte 50
J; dacă pacientul reintră în stop cardio-respirator se reîncepe defibrilarea electrică cu ultimul şi cel
mai mare julaj atins
Defibrilatoare monofazice: primul ŞEE şi următoarele = 360 J
Câte un ŞEE după care se continuă cu MCE + ventilaţie
     Management
Evaluarea pulsului se face doar la apariţia pe monitor a unui ritm compatibil cu viaţa, şi eventual a
respiraţiilor spontane
Nu se verifică pulsul carotidian sau ritmul electric după ŞEE (ritmul electric se evaluează după încă
2 minute de MCE)
Dacă FV / TV fără puls a apărut de 5 minute nu se începe protocolul ce ŞEE ci cu 2 minute MCE +
ventilaţie; apoi ŞEE

11